Оссификат локтевого сустава лечение
Изобретение относится к области медицины, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении больных с нарушением функции локтевого сустава вследствие его гетеротопической оссификации. Продольный разрез выполняют по Кохеру. Дополнительно выполняют второй доступ по внутренней поверхности сустава кпереди от внутреннего надмыщелка плеча по проекции локтевого нерва на протяжении от дистальной трети плеча до деления его на ветви. Выделяют локтевой нерв из рубцов и оссификатов, берут на держалку. Выделяют плечевую артерию и срединный нерв под защиту элеваторов. Оссификат и его капсулу удаляют из двух доступов. Дополнительно проводят синовкапсулэктомию сустава. Локтевой нерв перемещают в ложе плечевой артерии и срединного нерва. Способ позволяет более полно восстановить движения в локтевом суставе на операционном столе и избежать рецидива оссификации. 2 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении больных с нарушением функции локтевого сустава вследствие его гетеротопической оссификации.
Одним из первых и наиболее полно описал гетеротопические оссификаты Логачёв К.Д. (Параоссальные оссификаты при травмах спинного мозга и позвоночника. Дисс., Харьков, 1959).
Известен «Способ хирургического лечения посттравматической гетеротопической оссификации тканей», изобретение №2253394, МПК 7 А61В 17/56, публ. 10.06.2005, Королев С.Б., Павлов Д.В., Горшунов Д.Е., Денисов В.М., Анфимов П.Е. Способ заключается в рассечении кожи, выделении и иссечении оссифицированных очагов, удалении патологических костных разрастаний, тщательного гемостаза и помещении в образовавшуюся полость рассеченного продольно аллотрансплантата периферического нервного ствола, консервированного раствором формалина. В качестве примера приводится оперативное лечение локтевого сустава с хорошим отдаленным результатом.
Недостатки:
— нет унифицированного доступа для иссечения любых оссификатов локтевого сустава;
— нет профилактики рубцового сдавления локтевого нерва.
Подробно описал способы консервативного и оперативного лечения оссификатов в своей монографии А.А.Корж (Гетеротопические травматические оссификации. — М., 1963, с.219-232). Способ оперативного лечения гетеротопических оссификатов включает продольный разрез по передневнутренней поверхности локтевого сустава, рассечение мягких тканей, иссечение оссификата, включая его капсулу, тщательный гемостаз, дренирование. После удаления оссификата стенки образовавшейся полости сближают и ушивают или заполняют полость мышечно-фасциальным лоскутом на ножке. Все костные осколки должны быть тщательно убраны. Иммобилизация конечности 8-10 дней. Лечебная физкультура.
Недостатки:
— нет оптимального оперативного доступа, позволяющего удалить оссификат любых размеров и локализации;
— не проводится артротомия и артролиз сустава, что в некоторых случаях не позволяет добиться полного восстановления функции конечности;
— иссечение капсулы оссификата не является достаточной для профилактики рецидива оссификации;
— не предусмотрена профилактика рубцового сдавления локтевого нерва.
Задача изобретения состоит в совершенствовании способа оперативного лечения оссификатов локтевого сустава, позволяющего за счет модификации доступа тотально удалить оссификат любых размеров и локализации, восстановить функцию сустава и осуществить профилактику сдавления локтевого нерва, улучшить условия для манипуляций в зоне операции.
Поставленная задача достигается тем, что при способе оперативного лечения оссификатов локтевого сустава выполняют продольный разрез по поверхности локтевого сустава, рассечение мягких тканей, иссечение оссификата с его капсулой, гемостаз, дренирование. Продольный разрез выполняют по Кохеру и дополнительно выполняют второй доступ по внутренней поверхности сустава кпереди от внутреннего надмыщелка плеча по проекции локтевого нерва на протяжении от дистальной трети плеча до деления его на ветви. Выделяют локтевой нерв из рубцов и оссификатов, берут на держалку. Выделяют плечевую артерию и срединный нерв под защиту элеваторов. Оссификат и его капсулу удаляют из двух доступов. Дополнительно проводят синовкапсулэктомию сустава, локтевой нерв перемещают в ложе плечевой артерии и срединного нерва.
Новизна изобретения состоит в том, что:
— продольный разрез выполнили по Кохеру. Он позволяет широко вскрыть сустав, что обеспечивает лучший обзор и манипулирование в ране.
— Дополнительно выполняют второй доступ по внутренней поверхности сустава кпереди от внутреннего надмышелка плеча по проекции локтевого нерва на протяжении от дистальной трети плеча до деления его на ветви. Этот доступ позволяет манипулировать на локтевом нерве и защитить магистральные кровеносные сосуды, а также обнажить недоступные при наружном доступе участки оссификатов.
— Выделяют его из рубцов и оссификатов и берут на держалку. Эти лечебные мероприятия позволяют устранить сдавление нерва и также защитить нерв от повреждений в ходе операции.
— Выделяют плечевую артерию и срединный нерв под защиту элеваторов, что повышает безопасность проведения операции при удалении оссификатов.
— Оссификат и его капсулу удаляют из двух доступов, что позволяет улучшить условия для манипуляций в зоне операции под контролем зрения, тотально удалить оссификат, более тщательно очистить рану от мелких фрагментов, что является профилактикой появления рецидива оссификата.
— Дополнительно проводят синовкапсулэктомию сустава. При оссификации капсула сустава обычно вовлекается в процесс и сама может служить источником оссификатов, что может быть дополнительной причиной для рецидива оссификата после его удаления. Кроме того, удаление измененной капсулы сустава позволяет более полно восстановить объем движений в суставе.
— Локтевой нерв перемещают в ложе плечевой артерии и срединного нерва. Это является профилактикой вовлечения его в рубцовый процесс.
Совокупность существенных признаков изобретения нами не найдена в доступных нам источниках информации, следовательно, изобретение соответствует критерию «новизна».
Изобретение позволяет получить новый технический результат, заключающийся в повышении качества оперативного вмешательства путем тотального удаления оссификата, более тщательной очистки раны от мелких фрагментов, удаления как капсулы оссификата, так и капсулы сустава из двух доступов. Способ позволяет более полно восстановить движения в локтевом суставе на операционном столе и избежать рецидива оссификации. Профилактируется вовлечение нерва в рубцово-спаечный процесс. Обеспечивается более безопасное проведение оперативного вмешательства.
Изобретение поясняется рентгенограммами, представленными на Фиг.1 и 2.
На Фиг.1 изображен анкилозированный локтевой сустав вследствие его оссификации.
На Фиг.2 изображен локтевой сустав после операции.
Способ осуществляется следующим образом. Положение больного на операционном столе лежа на спине, больная рука отведена на приставном столике. Осуществляется двухсторонняя артротомия локтевого сустава: по наружной поверхности доступом по Кохеру, а затем по внутренней поверхности. По наружной поверхности проводится артротомия с использованием доступа Кохера разрезом 8 см и послойным рассечением мягких тканей. Артротомия по внутренней поверхности осуществляется разрезом 8 см в проекции локтевого нерва, кпереди от внутреннего надмыщелка плеча. Разрез выполняется на протяжении локтевого нерва от дистальной трети плеча до деления его на ветви. Выделяется нерв из рубцов и оссификатов, берется на держалку. Выделяют плечевую артерию и серединный нерв под защиту элеваторов. Этим мы обезопасили выполнение манипуляций по удалению оссификата. Выделяются оссификаты, проводится их радикальное иссечение вместе с капсулой оссификата. Так как это удаление проводится из двух доступов, то под контролем зрения мы получаем возможность тотального и тщательного удаления всех оссификатов. При работе остеотомом образуются мелкие фрагменты, которые мы имеем возможность тщательно удалить. Для профилактики рецидива оссификации выполняется тотальная синовкапсулэктомия сустава, после чего становится возможным восстановить полный объем движений в суставе на операционном столе. Выполняем гемостаз. Сустав дренируем окончатым дренажем. Локтевой нерв перемещаем в ложе плечевой артерии и срединного нерва, для профилактики вовлечения в рубец (транспозиция локтевого нерва). Раны зашивают послойно наглухо, накладывают гипсовую повязку до заживления раны.
Пример: Больной Ц., 49 лет, находился на лечении в отделении нейрохирургии по поводу: травматическая болезнь головного мозга, тетрапарез, гетеротопический оссификат, внесуставной анкилоз левого локтевого сустава, сдавление локтевого нерва (Фиг.1). Больному показано оперативное лечение: иссечение оссификата, восстановление функции локтевого сустава.
Положение больного на операционном столе лежа на спине, больная рука отведена на приставном столике. Доступом по Кохеру, широко вскрыт локтевой сустав, мобилизована наружная поверхность оссификатов. Доступ по внутренней поверхности локтевого сустава кпереди от внутреннего надмыщелка плеча по проекции локтевого нерва на протяжении от дистальной трети плеча до деления его на ветви. Нерв сдавлен в рубцах и частично оссификате. Проведен невролиз, нерв взят на держалку. Выделена и мобилизована плечевая артерия и срединный нерв под защиту элеваторов. При ревизии выявлено, что оссификат имеет истинное сращение с плечевой и локтевой костью, образуя внесуставной анкилоз. Радикально иссечь оссификат из одного доступа было бы невозможно. Проведено тотальное удаление оссификата и его образовавшихся мелких фрагментов. Оссификат удален полностью (Фиг.2). Проведена тотальная синовкапсулэктомия, восстановлен полный объем движений в суставе. Гемостаз. Локтевой нерв перемещен в ложе плечевой артерии и срединного нерва для профилактики вовлечения в рубец (транспозиция локтевого нерва). Сустав дренирован окончатым дренажем. Раны зашита послойно наглухо, наложена гипсовая повязка на 10 дней до заживления раны.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Иммобилизация прекращена после снятия швов, проведено восстановительное лечение (физиолечение, ЛФК). Через 3 недели объем движений в суставе 155-60°. Осмотрен через 1 год: движения в суставе сохранены, рецидива оссификации не выявлено.
Результат: применение данного способа оперативного лечения оссификатов локтевого сустава позволяет тотально иссечь оссификат любых размеров и локализаций, что повышает качество выполнения операции. Также улучшить качество проведения операции за счет тщательной очистки раны от мелких фрагментов. Восстановить в суставе полный объем движений на операционном столе. Устранить сдавление локтевого нерва и вовлечение его в спаечный процесс. Более полно устранить причины, приводящие к рецидиву оссификации.
Данным способом было прооперировано 28 больных. Осложнений не отмечено.
Способ оперативного лечения оссификатов локтевого сустава, включающий продольный разрез по поверхности локтевого сустава, рассечение мягких тканей, иссечение оссификата с его капсулой, гемостаз, дренирование, отличающийся тем, что продольный разрез выполняют по Кохеру и дополнительно выполняют второй доступ по внутренней поверхности сустава кпереди от внутреннего надмыщелка плеча по проекции локтевого нерва на протяжении от дистальной трети плеча до деления его на ветви, выделяют его из рубцов и оссификатов, берут на держалку, выделяют плечевую артерию и срединный нерв под защиту элеваторов, оссификат и его капсулу удаляют из двух доступов, дополнительно проводят синовкапсулэктомию сустава, локтевой нерв перемещают в ложе плечевой артерии и срединного нерва.
Источник
Анатомо-функциональные особенности локтевого сустава
Локтевой сустав имеет следующие особенности анатомии и функции, определяющие высокую частоту развития его посттравматических контрактур:
1) ткани, покрывающие заднюю поверхность сустава, имеют минимальную толщину (кожа, минимальное количество подкожной жировой клетчатки и капсула сустава); в связи с этим рубцовые изменения тканей в данной зоне приводят к развитию контрактуры;
2) при полном сгибании в локтевом суставе венечный отросток локтевой кости входит в венечную ямку плечевой кости, а при полном разгибании локтевой отросток входит в ямку локтевого отростка; при образовании рубцов и (или) оссификатов в этих анатомических углублениях движения в локтевом суставе резко ограничиваются;
3) в области локтевого сустава отмечается высокая частота образования посттравматических параоссальных оссификатов, простое удаление которых малоэффективно вследствие возникновения рецидивов.
Все отмеченные особенности определяют, с одной стороны, высокую частоту развития контрактур локтевого сустава, а с другой — низкую эффективность использования традиционных методов лечения (изолированное применение аппаратов внешней фиксации, редрессация, артропластика).
Основные патогенетические факторы, определяющие тяжесть контрактуры локтевого сустава
Формированию посттравматической контрактуры локтевого сустава способствуют многие патогенетические факторы, учет которых лежит в основе разработки эффективной схемы лечения для каждого пациента (схема 29.2.1).
Схема 29.2.1. Основные патогенетические факторы, влияющие на образование посттравматических контрактур локтевого сустава и выбор метода лечения.
••••-» — сопутствующие операции, выполняемые по показаниям.
Патологические изменения капсулы локтевого сустава
Следует различать два принципиально различных процесса, лежащих в основе развития нарушения растяжимости капсулы локтевого сустава: 1) вторичные дегенеративно-дистрофические изменения, возникающие при продолжительной иммобилизации локтевого сустава, и 2) рубцовые изменения капсулы вследствие ее прямой травмы.
Постиммобилизационные контрактуры локтевого сустава. Даже при отсутствии прямых повреждений капсулы локтевого сустава при его продолжительной иммобилизации относительно быстро развивается ее сморщивание, что определяет и ограничение пассивных движений. Такие постиммобилизационные контрактуры возникают при переломах плеча или предплечья и более легко поддаются консервативному лечению. В наиболее сложных случаях значительной эффективностью обладают аппараты внешней фиксации, которые позволяют медленно перевести суставные поверхности из одного крайнего положения в другое, что резко уменьшает болевой синдром.
В то же время следует учитывать степень изменений окружающих сустав тканей и, в частности, возможности трехглавой мышцы плеча к восстановлению ее нормальной длины. При длительном существовании контрактуры часто необходимо удлинение сухожилия мышцы, что создает условия для стойкого увеличения объема движений в суставе.
Прямые повреждения капсулы локтевого сустава. Прямое рубцевание капсулы суставаменее доброкачественный процесс, который крайне отрицательно влияет на функцию конечности Чаще всего оно является следствием закрытых вывихов и переломовывихов в локтевом суставе, а также результатом прямой травмы.
Тем не менее при отсутствии повреждения суставных поверхностей и зарастания венечной ямки (или ямки локтевого отростка) консервативные методы лечения дают неплохие результаты, особенно у молодых больных. При более стойких контрактурах использование аппаратов внешней фиксации позволяет во многих случаях увеличить объем движений в суставе. Однако после снятия аппарата достигнутое улучшение функции может быть быстро утрачено, что определяется степенью рубцовых изменений околосуставных тканей и состоянием трехглавой мышцы плеча.
Рубцовые изменения кожного покрова
Одной из частых причин контрактур локтевого сустава являются рубцовые изменения кожи на задней поверхности локтевого сустава. В этом случае в рубцовые процессы часто вовлекается задний отдел суставной капсулы, что приводит к образованию разгибательной контрактуры. При этом удаление рубцово-измененных тканей и их замещение кожно-фасциальным лоскутом могут привести к увеличению объема движений. Выполнение этой процедуры часто включает капсулотомиго и удлинение сухожилия трехглавой мышцы плеча.
Рубцовые изменения кожи на передней поверхности сустава не столь опасны в связи со значительной толщиной мягких тканей, а удлинение ограничивающих функцию кожных рубцов может стать ключом к эффективному решению проблемы. При обширных рубцовых процессах и значительном дефиците кожи может потребоваться пересадка сложных лоскутов.
Зарастание локтевых ямок
Зарастание локтевых ямок является частым следствием внутрисуставных переломов мыщелка плечевой кости, а также переломовывихов костей предплечья. Заполнение венечной и задней локтевой ямок рубцовой тканью или оссификатами создает механическое препятствие для венечного и(или) локтевого отростков.
Клинический опыт свидетельствует о том, что простое удаление рубцов и оссификатов с формированием локтевых ямок, к сожалению, не дает хороших результатов из-за рецидива процесса. Решение проблемы возможно лишь при создании в этих естественных костных углублениях полноценной биологической среды путем пересадки хорошо кровоснабжаемых тканей.
Образование параоссальных оссификатов
Образование параоссальных оссификатов встречается при обширной травме окружающих сустав мягких тканей.
Причина гетеротопического образования очагов костной ткани до сих пор точно не установлена, однако их частое сочетание с наличием внутрисуставных оссификатов свидетельствует о сходстве их патогенеза.
Удаление оссификатов может стать сложной операцией, особенно при вовлечении в процесс сосудов и нервов.
Отмечено, что простое удаление оссификатов часто сопровождается развитием рецидивов. Есть все основания предполагать, что важную роль в активации процессов гетеротопического костеобразования играют ранние движения в локтевом суставе, сопровождающиеся травматизацией молодой соединительной ткани в околосуставном пространстве.
Наш опыт свидетельствует о том, что эффективность выполняемых операций может быть существенно повышена путем иссечения рубцово-измененных тканей с их замещением хорошо кровоснабжаемыми тканями, имеющими, в отличие от рубцов, высокую растяжимость. Другим важным условием успеха являются ранние послеоперационные движения в локтевом суставе, травматичность которых минимизируется при использовании аппаратов внешней фиксации.
Обходное анкилозирование локтевого сустава. При формировании параоссальных оссификатов может происходить обходное анкилозирование локтевого сустава, когда плечевая и (чаще) локтевая кости синостозируются при сохранении суставных поверхностей в нормальном состоянии. В области задней локтевой ямки этот процесс может сопровождаться окостенением сухожилия трехглавой мышцы. Все это расширяет масштабы реконструктивной операции и повышает значение пересадки в зону дефекта хорошо кровоснабжаемых тканей.
Развитие туннельного (компрессионно-ишемического) синдрома проксимального локтевого канала и невропатий локтевого нерва
В связи с расположением локтевого нерва в узком и длинном проксимальном локтевом канале развитие околосуставных рубцовых процессов часто сопровождается нарушением его проводимости (полным или частичным). Особенно часто это происходит при переломах внутренней части мыщелка и внутреннего надмыщелка плечевой .кости. Поэтому транспозиция локтевого нерва на переднюю поверхность локтевого сустава является частым элементом реконструктивных операций, проводимых в данной зоне.
В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Опубликовал Константин Моканов
Источник