Осмотр коленного сустава ортопедом

При осмотре коленных суставов в горизонтальном положении обращается внимание на положение заинтересованной конечности, которая при патологии коленного сустава чаще бывает полусогнутой, что уменьшает натяжение связок и сухожилий и облегчает страдание. При длительном пребывании конечности в таком положении развивается сгибательная контрактура вследствие сращения сухожилий и капсулы. Нефизиологичнос положение конечности, выраженная ее деформация свидетельствуют о травме, неправильно сросшемся переломе.

Величина и естественная конфигурация коленного сустава в разной степени меняется при всех видах патологии: переломы со смещением костных отломков, вывихи, все варианты воспаления, дегенеративно-дистрофические процессы, опухоли. По чаще всего это обусловлено накоплением в полости сустава жидкости (экссудат, транссудат, кровь, гной), а также отеком синовиальной оболочки или мягких тканей в окружности сустава. При скоплении большого количества жидкости растягивается фиброзная капсула и синовиальная оболочка, появляются выпячивания по обеим сторонам надколенника в виде подковы или седла лошади (рис. 178).

Рис. 178. Изменение контуров коленного сустава при накоплении в нем жидкости. Небольшое количество жидкости приводит к сглаживанию контура сустава с внутренней стороны надколенника, при большом количестве жидкости она скапливается в верхнем завороте, где возникает припухлость, напоминающая подкову или седло лошади (А). При осмотре сбоку полусогнутой ноги у здорового проксимальнее чашечки видно небольшое западение (Б1). Скопление жидкости 8 завороте или значительное утолщение стенок заворота сглаживает западение, либо в этом месте возникает выпячивание (Б2)

Если количество жидкости большое, и она накопилась быстро, то сустав приобретает шаровидную форму. При длительном выпоте в сустав в подколенной ямке может образоваться киста Бейкера. Припухлость мягких тканей в окружении сустава без выпота в сустав следует расценивать как проявление утолщения синовиальной оболочки при хроническом, синовите.

Конфигурация коленного сустава существенно меняется при разрыве собственной связки надколенника, при этом надколенник смещается кверху и на его месте возникает «дефект ткани». При поперечном переломе надколенника между его фрагментами заметен провал, который хорошо определяется палыгаторно.

Изменение очертаний коленного сустава возможно при вывихе надколенника, при осмотре согнутого колена он отсутствует в типичном месте и находится слева или справа от бедренной кости.

Контуры коленного сустава значительно изменяются при наличии бурсита (рис.179):

• при подкожном препателлярном бурсите над чашечкой вырисовывается опухоль, эластичная на ошупь;

• при поднадколенниковом бурсите по бокам сухожилия надколенника видны выпячивания, здесь же определяется флюктуация;

• при бурсите «гусиной лапки» (между сухожилиями портняжной, нежной и полуперепончатой мышц) опухолевидное образование находится на внутреннезадней стороне коленного сустава (рис. 180).

Рис. 179. Варианты бурсита области коленного сустава: А — вид спереди: 1 — преднадколенниковый бурсит; 2 — глубокий поднадколенниковый бурсит (располагается по обеим сторонам сухожилия надколенника, значительно не выступает); 3 — поверхностный подкожный) поднадколенниковый бурсит (располагается ниже надколенника над его сухожилием), Б — вид сбоку; 1 — подвижный препателлярный бурсит; 2 — подкожный  нфрапателлярный бурсит

Рис. 180. Локализация припухлости при бурсите «гусиной лапки» (А) и ее пальпация (Б). Припухлость располагается ниже медиального отдела суставной щели. При пальпации определяется болезненность, возможна флюктуация

Осматривая подколенную ямку в положении больного стоя и лежа на животе можно выявить три вида опухолевидных образований (рис. 181):

• медиально и чуть выше уровня суставной щели — место бурсита полуперепончатой мышцы, при сгибании колена опухоль становится мягкой на ощупь;

• на уровне суставной щели в центре подколенной ямки, нередко на обеих ногах, хорошо просматривается киста Бейкера, при длительной компрессии пальцами она становится более мягкой из-за оттока жидкости в полость сустава;

• чуть ниже суставной щели в центре — место расположения аневризмы подколенной артерии, при пальпации она пульсирует.

Рис. 181. Припухлости в подколенной ямке: 1 — сумка полуперепончатой мышцы; 2 — киста Бейкера; 3 — аневризма подколенной артерии

Покраснение коленного сустава — типичный признак воспалительного процесса любого генеза, оно всегда сочетается с болезненностью и отечностью. Покраснение может быть ограниченным, распространяться на весь сустав или быть на обоих суставах. Ограниченное одностороннее покраснение, сочетающееся с припухлостью и болезненностью, чаще бывает травматического генеза ушиб, разрыв связок, капсулы сустава, мениска, травматический бурсит. Распространенное покраснение одного или двух суставов свидетельствует об артрите.

Бледная окраска кожных покровов над суставом, сочетающаяся с его увеличением в объеме, болезненностью, наблюдается при туберкулезном поражении сустава («белая опухоль»), сифилитическом артрите, гидрартрозе.

Коленный сустав является излюбленным местом для различных кожных, подкожных образований и некоторых высыпаний. Они легко воспринимаются на глаз или выявляются пальпаторно. Здесь могут быть геморрагические точечные или сливные высыпания (пурпура), что характерно для системного аллергического васкулита — болезни Шенлсйна—Геноха. На коже коленных суставов и голеней часто локализуется центробежная кольцевидная эритема. Она имеет инфекциопно- или токсико-аллергическую природу, выглядит в виде розовых, слегка приподнимающихся над поверхностью кожи, безболезненных, кольцеобразных пятен до 3-5 см в диаметре с нормальной кожей в центре. Иногда она образует дуги, гирлянды.

При осмотре коленных суставов и голеней можно обнаружить узловую эритему, она также имеет токсико-аллергический генез, наблюдается при инфекционных заболеваниях. Узлы разной величины, достигающей порой нескольких сантиметров в диаметре, располагаются в толще кожи, имеют ярко-красный, синюшный или зеленовато-желтый цвет, плотные на ощупь, оолезпенны при пальпации, обычно локализуются на симметричных участках.

Под кожей колейных суставов могут располагаться ревматические узлы величиной от нескольких миллиметров до 2 см. Это плотные малоподвиленые, безболезненные образования. Они могут: располагаться и в суставных сумках, фасциях, апоневрозе, в периосте. Узлы при ревматоидном артрите — частый признак этой патологии.

Обычно они находятся под кожей, чаще подвижные, безболезненные, плотные при ощупывании, их величина колеблется от 3 мм до размеров величиной с грецкий орех, на каждом суставе их может быть по 2-3.

При осмотре коленного сустава можно выявить классический признак хронической подагры — тофусы. Они представляют собой локатьное тканевое скопление мочекислых соединений величиной от едва уловимых узелков до величины яблока. Тофусы могут располагаться на любой глубине — внутрикожно, подкожно и в более глубоких тканях. Они имеют белесовато-желтую окраску, плотность их может быть различной — от умеренной до каменистой, поверхность зерписто-шероховатая, они безболезненные, но в период обострения подагры становятся пурпурно-малиновыми и болезненными. Целостность тофуса иногда нарушается, через образовавшийся дефект начинает выделяться пастообразная масса мочекислых соединений.

Околосуставиые узловатости могут быть обусловлены сифилисом, саркоидозом. У подростков в области бугристости болынеберцовой кости возможна припухлость с покраснением, при пальпации она болезненна (рис. 182). Если припухлость эластичная, то это бурсит поверхностной инфрапателлярной сумки; если плотная, неподвижная — это болезнь Осгуда—Шлаттера.

Рис. 182. Пальпация бугристости большеберцовой кости. Проводится при вытянутой расслабленной конечности, либо при согнутой в колене до 90. Указательным или II и III пальцами правой руки отыскивается проксимальный край большеберцовой кости, а чуть ниже — ее бугристость

На коже коленных суставов и вблизи от них возмолены псориатические высыпания. Они представляют собой единичные или сливные папулезные образования, иногда напоминающие географическую карту. Папулы розового цвета, безболезненные, не зудящие, поверхность их покрыта серебристо-белыми чешуйками, которые легко снимаются, при этом обнажается просвечивающаяся легкоранимая пленка.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов

Опубликовал Константин Моканов

Стопа и все элементы ее сложной структуры – важный анатомический участок. Список возможных повреждений в этой небольшой зоне чрезвычайно обширный. Соответственно и осмотр должен быть развернутым, сосредоточенным на множестве пунктов. Столь же детальным должно быть и пальпирующее обследование стопы и соседних зон.

При обследовании стопы проверяется положение задней части и подвижность зоны носка (выявление возможного вывиха или перелома).

Учитываются опухоли и гематомы. С одной стороны, они указывают на участок травмирования. С другой стороны (особенно если расположены на икроножной мышце и вообще на голени), могут быть признаком так называемого компартментного синдрома – нарушения кровоснабжения мышц из-за повышенного тканевого давления на сосуды, что ведет к повреждению не только мышц, но и управляющих ими нервов.

Такие опухоли или места отечности могут указывать также на тромбоз, на разрыв бейкеровой кисты (бурсит подколенной ямки).

На участке от стопы до колена имеется около двух десятков зон пальпирования, обозначающих самые разные расстройства, функциональные нарушения, воспаления, равно как и указывающих на характер тех или иных травматических повреждений, от метатарсалгии (болевой синдром в среднем пальце ноги, признак ревматизма, артроза, подагры и других заболеваний) до перелома берцовых костей.

Пальпирование сопровождается различными тестами, цель которых – выявить функциональные нарушения в суставах и других зонах опорно-двигательного аппарата. Так, проверяется активная и пассивная подвижность суставов. Тест на сжатие (Sqiezze-Test), проводимый со свободно висящей голенью, ниже коленного сустава, позволяет выявить повреждение синдесмоза (мембранного соединения между берцовыми костями). Тест Томпсона, тоже на голени, только со стороны икры, позволяет выявить разрыв ахиллова сухожилия.

Осмотр коленного сустава

Область колена – это, с точки зрения внимательного ортопеда, целая вселенная, требующая пристального и многофакторного изучения. Достаточно сказать, что стандартизированная в немецкой спортивной медицине методика пальпирования коленного сустава подразумевает изучение семнадцати точек и зон. Практически столько же пальпируется при обследовании повреждений стопы и голени – а ведь это многократно больший анатомический регион, чем «одно-единственное» колено. А кроме того, если, например, выявлено повреждение мениска, то применяется целая система диагностических тестов для уточнения характера повреждения. Плюс дополнительная система тестов для определения целостности (или повреждений) связок. При обследовании менисков основным показателем является болевой симптом при надавливании или шевелении. При инспектировании связок врач фиксирует реакции на сгибание-разгибание, наклоны и повороты в различных направлениях и с различными углами. Этот комплекс действий позволяет выявить различные виды повреждений, от нарушения стабильности до разрыва связок. Выявляется и дислокация повреждений: связка надколенника, боковые связки, передняя крестообразная или задняя крестообразная связки.

Отдельный комплекс исследований необходим для надколенника (коленной чашечки), если возникли подозрения на его травмирование. Надколенник – это не просто элемент коленного сустава, но и уникальное анатомическое образование: самая крупная сесамовидная кость человеческого скелета. Сесамовидные кости образуются в толщах сухожилий, в местах, где сухожилия образуют суставные перемычки (запястья, стопы, колени). У сесамовидных костей две основные функции: они обеспечивают защиту сухожилий и сообщают суставу дополнительное плечо силы, поскольку дают рычаговую отводку сухожилию от центра сустава. Повреждение надколенника значительно нарушает функциональность коленного сустава.

Попутно проверяется тонус бедренной мускулатуры, сопряженной с коленным суставом.