Осложнения эндопротезирования локтевого сустава
Эндопротезирование локтевого сустава — хирургическое вмешательство, восстанавливающее функции данного отдела опорно-двигательного аппарата при запущенных формах заболеваний.
Во время операции используются импланты 2 типов:
- силиконовые бесшарнирные;
- металлические шарнирные.
Эндопротез локтевого сустава крепится с помощью медицинского цемента или специальных устройств. Применение металлических имплантов может способствовать развитию некроза. Ортопеды постоянно ищут конструкции, которые отличались бы достаточной надежностью и стабильностью и не вызывали бы опасных осложнений. Последнему требованию отвечает бесшарнирный силиконовый протез. Однако в медицинской практике применяются оба типа конструкций.
Показания и противопоказания к операции
Замена локтевого сустава чаще всего назначается при:
- остеоартрозе различного происхождения;
- ревматоидном артрите.
Другие показания к хирургическому вмешательству определяются лечащим врачом.
Операция не проводится:
- При острых инфекционных заболеваниях.
- Значительном разрушении костных тканей или их несостоятельности.
- Протез нельзя устанавливать при повреждении нервных корешков локтевого сустава, разрыве и растяжении мышечных волокон, недоразвитии костей, снижении их плотности при остеопорозе.
- Противопоказанием считается предшествовавший артродез, обеспечивающий стабильность и отсутствие болевого синдрома.
- При наличии ран и трещин на коже увеличивается риск присоединения бактериальных инфекций.
Технология эндопротезирования
Операция длится около 120 минут. Стоимость вмешательства — около 150 тысяч рублей. В области локтевого сустава делается разрез, мягкие ткани послойно раздвигаются. Локтевую и лучевую кости зачищают. С помощью специального инструмента рассверливают костномозговые ходы. Отверстия должны совпадать с размерами ножек протеза. При бесцементном способе фиксации их сразу вбивают в подготовленные пазы, при цементном — сначала покрывают специальным веществом. Тотальное эндопротезирование не подразумевает замены головки лучевой кости.
На следующие сутки после операции можно начинать выполнение специальных упражнений. На ранних этапах нагрузки на сустав будут минимальными, через несколько дней после исчезновения болевых ощущений, приступают к совершению активных движений.
Дополнительно назначается электростимуляция мышц. Через 5–7 дней после операции пациента выписывают из стационара. Пораженную конечность рекомендуется поддерживать косыночной повязкой. Электростимуляция продолжается, добавляется массаж плечевой зоны и предплечья. Через 2 недели назначается бальнеотерапия.
Эндопротезирование — достаточно эффективное хирургическое вмешательство. Многие пациенты, испытывающие боли и чувство скованности в суставе, отмечают значительное улучшение состояния и восстановление подвижности.
Последствия операции
После эндопротезирования осложнения возникают крайне редко, особенно те, что связаны с нарушением функций сердечно-сосудистой системы. Наличие хронических патологий может увеличивать риск. Результаты хирургического вмешательства зависят от нескольких факторов.
100% гарантии успеха не может дать ни один хирург, однако улучшения в виде снижения интенсивности болевого синдрома и восстановления требуемого объема движений наблюдается всегда.
Осложнения могут возникать как во время, так и после операции. Некоторые их них являются показаниями к повторному хирургическому вмешательству или удалению протеза.
Присоединение инфекции может наблюдаться при любой операции. Заболевание обнаруживается у 5% пациентов в первый год после эндопротезирования. После тотальной замены локтевого сустава инфекции возникают при проникновении бактерий с током крови. Источником заражения может являться кариозный зуб, органы мочеполовой системы, поврежденная кожа. Для предотвращения подобных последствий в течение 2 лет после замены сустава перед любым вмешательством рекомендуется принимать антибиотики.
После установки локтевого эндопротеза может начаться разрушение кости, контактирующей с устройством. Процесс, называемый остеолизисом, основывается на реакции организма на пластиковые и металлические детали устройства, контакте между частями импланта и костным цементом, соприкосновении подвижной поверхности кости с протезом.
Несостоятельность конструкции обнаруживается при несоблюдении рекомендаций врача в послеоперационный период:
- оказании повышенных физических нагрузок на сустав;
- раннее начало выполнения активных движений.
Для снижения риска возникновения подобного осложнения необходимо четко следовать всем предписаниям ортопеда.
По мере износа эндопротеза может потребоваться его полная или частичная замена. Аллергические реакции на используемые материалы развиваются крайне редко. При наличии склонности к подобным заболеваниям необходимо проконсультироваться с врачом. Быстрый износ протеза может являться результатом неправильного размещения его компонента. Имплант приобретает патологическую подвижность при неправильном цементировании.
Со стороны сердечно-сосудистой системы осложнения операции включают в себя:
- тромбообразование;
- снижение АД;
- развитие острой сердечной недостаточности.
В редких случаях они приводят к летальному исходу. Возможно травмирование мышечных тканей, костей и нервных окончаний при производстве разреза и установке протеза.
Источник
Каковы риски хирургической операции на локтевом суставе?
Эндопротезирование локтевого сустава стало достаточно успешным вмешательством за последние годы. Многие пациенты, страдавшие от боли в локтевом суставе и других симптомов артрита ощутили значительное улучшение после операции, включая восстановление объема движений. Вместе с развитием медицины, результаты подобных операций продолжают становиться лучше. Уровень постоперационных осложнений после эндопротезирования локтевого сустава низок. Серьезные осложнения, как то инфицирование локтевого сустава, возникают лишь в 5.0% случаев. Осложнения в виде сердечного приступа или инсульта возникают еще реже. Безусловно, наличие хронических заболеваний может увеличить потенциальный риск возникновения осложнений.
Любая хирургическая операция несет в себе риски и потенциальные возможности к качественному улучшению состояния. Ваши индивидуальные результаты будут зависеть от многих факторов, и восстановление потребует определенного времени. 100% гарантии успеха операции быть не может, но улучшение может быть в виде снятия болевого синдрома и возвращение утраченного объема движений.
Осложнения могут последовать во время и после хирургического вмешательства. Некоторые из них могут потребовать дополнительной операции или удаления имплантата.
Итак, возможные осложнения включают в себя:
Инфекция
Инфицирование – риск любой хирургической операции. Согласно последним данным, инфекция развивается у порядка 5.0% пациентов в первые 2 года после операции. После операции тотального эндопротезирования локтевого сустава, наиболее часто инфекционные осложнения вызываются бактериями путем передачи с кровотоком. Входными воротами инфекции могут быть кариозное поражение, инфекции мочеполового тракта или, например, инфекционные поражения ногтевого ложа.
Для предотвращения подобных осложнений, в течение первых 2 лет после операции нужно принимать антибиотики перед любой стоматологической процедурой или иным вмешательством для того, чтобы предотвратить попадание бактерий в кровоток. Для решения подобного вопроса вам необходимо проконсультироваться с лечащим врачом-ортопедом.
Остеолизис
Часть кости, прилежащая к имплантату, может разрушиться (процесс, называемый остеолизисом) в результате реакции вашего организма на:
- Прямой контакт с металлическими и пластиковыми компонентами имплантата
- Контакт между компонентами имплантата локтевого сустава и костного цемента
- Контакт между компонентами имплантата локтевого сустава и подвтжными поверхностями естественной кости
Несостоятельность имплантата
Обычно в случаях возникновения несостоятельности имплантата причины следующие:
- Чрезмерная физическая активность пациентов после операции
- Чрезмерные ожидания пациентов после операции
Для минимизации подобных рисков необходимо четко следовать инструкциям вашего лечащего врача.
Другие риски
- Удаление или замещение системы эндопротеза или его компонентов могут потребоваться с течением времени.
- Редко, но могут возникнуть реакции аллергии на компоненты имплантата. Если вы являетесь аллергиком, необходимо сообщить об этом доктору
- Преждевременный износ имплантата может быть результатом неправильного позиционирования (установки) его компонентов.
- Компоненты имплантата могу разноситься (расшататься) вследствие неправильной техники цементирования.
- Заболевания ССС в привязке к использованию техники цементирования в эндопротезировании включают риск обрахования тромбов, пониженное АД, возникновение сердечного приступа и, в редких случаях, смертельный исход.
- Возможны повреждения нервных пучков, мышц или костей в ходе операции.
В каких случаях эндопротезирование локтевого сустава противопоказано
- Инфекция в настоящем или прошлом
- Недостаточное количество сохранной кости или ее несостоятельность
- Поврежденные нервные окончания в области локтевого нерва
- Поврежденные мышечные пучки в области локтевого нерва
- Недоразвитие костей локтевого сустава
- Значительное снижение массы костной ткани (остеопороз)
- Предшествующий артродез локтевого сустава и, вследствие этого, его стабильность и отсутствие болевого синдрома.
- Наличие ревматоидного артрита и анамнеза наличия повреждений кожи (увеличенный риск возникновения инфекционных осложнений).
Как подготовиться к операции?
Какие вопросы следует задать врачу?
Эндопротезирование локтевого сустава – противопоказания
Источник
Локтевой сустав довольно уязвим и может пострадать даже при небольшой травме. Это происходит из-за того, что в его состав входят фактически три взаимосвязанных сустава:
- Плечелоктевой
- Плечелучевой
- Проксимальный лучелоктевой
Эндопротезирование локтевого сустава редко требуется из-за ревматоидного артрита, артроза, опухолей или врожденных дефектов. Именно переломы, особенно сложные, могут привести к контрактурам, оссификации, ложным суставам и анкилозу и, как следствие, к операции.
Операция по замене локтевого сустава
Когда показано эндопротезирование
- Чаще всего хирургическое вмешательство применяют после тяжелого оскольчатого перелома локтя
- Показанием к операции может стать и поздняя стадия деформирующего артроза, чаще всего посттравматического, когда объем движения резко суживается
- Также эндопротезирование локтевого сустава показано, если больного мучат постоянные боли неврогенной природы, излечить которые консервативно не удается
- Показанием может стать функциональные нарушения в локте, мешающие профессиональной деятельности
Последнее более относится к спортивным травмам.
Исследования в разных возрастных группах больных показали эффективность замены сустава приблизительно в 70% случаев.
Как выглядит эндопротез локтевого сустава
В состав локтевого эндопротеза входят плечевой и локтевой компоненты связанного типа, которые комбинируются друг с другом
Примеры эндопротезов
Изделие российского производства Эндосервис:
- Четыре типоразмера
- Лево- и правосторонний плечевой компоненты
- Соединение шарнирное с блокировкой винтовым фиксатором
- Способ крепления — цементный
- При сложных переломах, требующих замены участков костей, изготавливают индивидуальные протезы
Эндопротез Koоnrad — Mоrrey (фирма Зиммер)
- Три типа размера
- Различные длины ножек
- Лево- и правосторонний локтевой компоненты
- Способ крепления — цементный и бесцементный
- Шарнирное соединение с блокиратором на защелке
Подготовка к операции
Диагностика
- Рентгенография в двух проекциях
- Компьютерная томография
- Электронейромиография (если это необходимо)
- Коагулограмма крови
- ЭКГ
Когда операция противопоказана
Замена локтевого сустава противопоказана:
- При обострениях ревматоидного артрита или его осложнениях
- Любом воспалительном процессе или генерализованной инфекции
- Выраженном остеопорозе
- Сердечно-сосудистой, легочной, почечной недостаточности третьей степени и ниже
- Декомпенсированном сахарном диабете
Ход операции по замене сустава
Операция на больном локтевом суставе проходит под эндотрахеальным наркозом.
- Положение больного — на животе, рука отводится в сторону
- Рука выше локтя перетягивается жгутом
- По задней поверхности локтя делаются надрезы
- Локтевой нерв выделяется и фиксируется резиновой держалкой
- Рассекаются фасции и сухожилия трехглавой мышцы плеча
- Выделяются локтевой отросток, мыщелки плеча и костные отломки
- Производят остеотомию локтевого отростка и вскрытие сустава плечевой кости
- Выполняют остеотомию сустава и удаление отломков
- Если головка лучевой кости сильно повреждена, то делают ее резекцию
- Костные каналы вскрываются и разрабатываются рашпилями
- Производится примерка шаблонов локтевого и плечевого компонента эндопротеза с временным креплением и проверки объема движения
- Методом цементной или бесцементной фиксации устанавливаются части эндопротеза
- Локтевой нерв ушивается в отдельном ложе, чтобы предотвратить его повреждение металлическими конструкциями
- Рана зашивается, а на поверхность выводится дренажная трубка, которая обычно удаляется на второй день
- Локоть фиксируется в разогнутом положении при помощи мягкой повязки на пять дней
Лучше воочию посмотреть:
Видео: Замена локтевого сустава
Реабилитация локтевого сустава
Статические упражнения (без движения в самом суставе) нужно выполнять фактически сразу после операции.
В них включается:
- Сжатие и разжатие пальцев кисти рук
- Шевеление пальцами
- «Ходьба» пальцами по поверхности
После снятия повязки переходят к дозированным движения в локтевом суставе с постепенным усложнением к концу третьей недели:
- Упражнения с помощью реабилитолога
- Сгибание локтя под прямым углом
- Ротация (вращение) наружу и внутрь
- Те же самые упражнения больной выполняет самостоятельно при помощи здоровой руки
- Затем переходят к сгибанию разгибанию руки на максимально возможный угол в положениях сидя и лежа
- Позже подключаются силовые упражнения на тренажере
- Очень хорош комплекс ЛФК с гимнастической палкой:
- Встать к стене спиной, подложив между больным локтем и поверхностью стены свернутое в рулон полотенце
- Берем в руки жезл и, расположив его параллельно полу, сгибаем и разгибаем руки в локте
- Выполняем вращение кистью, держащей жезл, внутрь и наружу (большой палец при этом отводится вверх)
- Можно разрабатывать локоть, используя нехитрые приспособления и тренажеры:
- Снять сверху предмет с крючка
- Подтягивать руку при помощи веревки на блоке
- Кручение ручки тренажера и т. д.
Полный комплекс упражнений с наглядной демонстрацией — в ссылке в самом конце статьи.
Помимо ЛФК, полезно для стимуляции кровообращения в суставе и быстрого заживления делать массаж предплечья, плеча и кисти
Осложнения после операциях на локте
- Редко, примерно в 5% случаев, после вживления протеза может произойти инфицирование:
- Занесение инфекции во время самой операции практически исключается, так как весь медицинский инструмент и сами протезы стерильно чисты.
- Однако, если в крови имеется хронический инфекционный процесс, например, по вине урогенитального заболевания или неудачно проведенного зубного протезирования, то это может спровоцировать воспаление в суставных тканях, окружающих локтевой протез.
В течение года после эндопротезирования лучше не планировать никаких «потрясений» для зубов.
- При необходимости экстренной операции любого рода (с кем ни бывает!) обязательно нужно рассказать хирургу о суставном протезе
- Антибактериальная профилактика перед хирургическим вмешательством необходима в течение двух лет после эндопротезирования
- Остеолиз — довольно часто осложнение после замены сустава:
- Прилегающая к компонентам сустава костная ткань разрушается
- Причинами остеолиза могут быть туберкулез, ревматоидный артрит, остеопороз, костные метастазы и другие заболевания, связанные с инфекциями, аутоиммунными и внутриобменными факторами
- Переломы эндопротеза
Такое случается, увы, тоже и по таким причинам:- Протез просто исчерпал свой ресурс (прошло 10 — 20 лет): все рано или поздно изнашивается и ломается
- Вставлен бракованный имплант
- Типоразмер компонентов и их формы оказались слишком далеки от реальной анатомии сустава (то ли примерка шаблонов неудачна)
- Больной повторно травмировал локоть или подверг его недопустимой нагрузке:
например, поднял 50 кг, так как понадеялся на сверхпрочность «железной руки»
После таких нерадостных событий никакой «ремонт» протеза, конечно, невозможен, и нужно
ревизионное протезирование. Что это такое, читайте в другой статье.
Видео: Упражнения с эластичной лентой для реабилитации локтевого сустава
Оценка статьи:
(95 оценок, среднее: 4,78 из 5)
Загрузка…
Источник
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Прохоренко В.М.
1, 2
Александров Т.И.
1
Чорний С.И.
1
Слободской А.Б.
3
1 ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России
2 ФГБОУ ВО «НГМУ» Минздрава России
3 ГУЗ «Областная клиническая больница»
В статье представлен собственный опыт 365 случаев эндопротезирования локтевого сустава вследствие травматического воздействия. Проведен анализ наблюдений в сфере тотального эндопротезирования локтевого сустава, результаты анализа дифференцированы в зависимости от характера и длительности травматического воздействия. На основании собственных наблюдений сформулирован алгоритм послеоперационного ведения пациентов с привлечением специалистов восстановительного лечения, неврологов и нейрохирургов. Представлены показания и противопоказания к выполнению эндопротезирования локтевого сустава. Описана взаимосвязь проблем, характерных для пациентов, которым выполнено тотальное эндопротезирование, с длительностью травмы, состоянием сустава и результатами органосохраняющих оперативных вмешательств. Представлены клинические примеры лечения пациентов с травмой локтевого сустава. На основании анализа литературных данных и собственного более чем тридцатилетнего опыта отмечены позитивные стороны примененного метода эндопротезирования локтевого сустава. Приведены отдаленные результаты эндопротезирования локтевого сустава.
локтевой сустав
эндопротезирование
внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза плечевой кости
контрактура локтевого сустава
1. Chalidis B., Dimitriou C., Papadopoulos P. Total elbow arthroplasty for the treatment of insufficient distal humeral fractures. A retrospective clinical study and review of the literature // Injury. 2009; 40(6): 582-590.
2. Bachman D., Cil A. Current concepts in elbow arthroplasty // EFORT Open Reviews. 2017; 2(4): 83-88. DOI: 10.1302/2058-5241.2.160064.
3. Асланова С.У. О хирургическом лечении посттравматических контрактур локтевого сустава / С.У. Асланова, Д.А. Еримбетов, А.М. Мухамедиев // Современные методы лечения больных с травмами и осложнениями: материалы всерос. науч.-практ. конф. – Курган, 2006. – С. 40-41.
4. Бабовников А.В. Клинико-диагностический алгоритм ведения пациентов с переломами локтевого сустава / А.В. Бабовников, Д.А. Пряжников, С.Ф. Гнетецкий // Остеосинтез и эндопротезирование: тез. докл. междунар. Пирогов. науч.–практ. конф. – М., 2008. – С. 11.
5. Lenoir H., Micallef J.P., Djerbi I. et al. Total elbow arthroplasty: Influence of implant positioning on functional outcomes // Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2015; 101 (6): 721-727.
6. Панков И.О. Осложнения и исходы при лечении переломов дистального суставного конца плечевой кости // Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения – профилактика и лечение: материалы Междунар. конгр. – М., 2004. – С. 124.
7. Каллаев Н.О. Сравнительные результаты оперативного лечения около- и внутрисуставных переломов дистального конца плечевой кости / Н.О. Каллаев, Т.Н. Каллаев, М.М. Омаров // Остеосинтез и эндопротезирование: тез. докл. междунар. Пирогов. науч.–практ. конф. – М., 2008. – С. 82.
8. Barthel P.Y., Mansat P., Sirveaux F. et al. Is total elbow arthroplasty indicated in the treatment of traumatic sequelae? 19 cases of Coonrad-Morrey(®) reviewed at a mean follow-up of 5.2 years // Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2014; 100 (1): 113-118. doi: 10.1016/j.otsr.2013.10.012.
9. Jenkins P.J., Watts A.C., Norwood T. et al. Total elbow replacement: outcome of 1,146 arthroplasties from the Scottish Arthroplasty Project // Acta Orthopaedica. 2013; 84 (2):119-123. DOI: 10.3109/17453674.2013.784658.
10. Науменко Л.Ю., Носивец Д.С. Сравнительная характеристика методов оперативного лечения при переломах дистального метаэпифиза плечевой кости / Л.Ю. Науменко, Д.С. Носивец // Травма. – 2009. – Т. 10. – № 3. – С. 301-307.
11. Прохоренко В.М., Слободской А.Б. Эндопротезирование локтевого сустава: монография. – Новосибирск: Наука, 2010. – С. 141.
12. Tian W., He C., Jia J. Total elbow joint replacement for the treatment of distal humerus fracture of type c in eight elderly patients // International Journal of Clinical and Experimental Medicine. 2015; 8 (6):10066-10073.
13. Linn M.S., Gardner M.J., McAndrew C.M. et al. Is primary total elbow arthroplasty safe for the treatment of open intra-articular distal humerus fractures? // Injury. 2014; 45(11):1747-1751. DOI: 10.1016/j.injury.2014.07.017.
14. Эндопротезирование локтевого сустава / А.Б. Слободской, В.М. Прохоренко, А.Г. Дунаев и др. // Гений ортопедии. – 2011. – № 3. – С. 61-65.
Лечение при тяжелых переломах костей, образующих локтевой сустав, преодоление их последствий, а также борьба с целым рядом заболеваний, приводящих к серьезным деструктивным изменениям в локтевом суставе, является одной из наиболее трудных задач современной травматологии и ортопедии. Это связано со сложностью анатомии и биомеханики локтевого сустава, склонностью его к гетеротопической оссификации, быстрому развитию тугоподвижности, вплоть до контрактур и анкилозов, а также к развитию трофических расстройств [1-4].
Внутрисуставные повреждения локтевого сустава составляют 15-20% всех переломов верхней конечности и относятся к одним из наиболее тяжелых повреждений костей конечностей. Лечение пациентов с такими повреждениями проходит значительно труднее, чем с повреждениями верхней конечности других локализаций, а в плане прогноза это наиболее неблагоприятные переломы [4-6]. Неблагоприятные исходы при лечении таких переломов составляют от 9 до 45,5%, инвалидизация достигает 12-20% [7-10].
Даже полная адаптация отломков, выполненная закрытым или открытым путем, и применение различных современных методов фиксации не всегда приводит к хорошей функции и не гарантирует отсутствие последующих осложнений [1; 4; 11].
Метод эндопротезирования локтевого сустава внедрен в практику для сохранения стабильности и подвижности сустава. Данный метод хирургической помощи относится к артропластической операции. Впервые в мире эндопротезирование локтевого сустава осуществил Robinean в 1925 году у больного с ревматоидным артритом [11].
Основные задачи при эндопротезировании локтевого сустава: устранить боль, восстановить функцию, восстановить стабильность.
Показаниями для эндопротезирования локтевого сустава являются:
— контрактуры локтевого сустава с рентгенологически подтвержденной утратой суставной щели;
— анкилозы вследствие закрытых и открытых переломов, ожога, специфических и неспецифических воспалительных заболеваний, тяжёлой черепно-мозговой травмы;
— застарелые вывихи предплечья, осложнённые параартикулярными оссификатами;
— «болтающийся» локтевой сустав, развившийся после первичного травматического дефекта или резекции локтевого сустава по поводу воспалительных или травматических изменений, а также после ранее проведенной артропластики.
Противопоказаниями к эндопротезированию локтевого сустава являются:
— выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, препятствующие проведению полноценного обезболивания, физиотерапевтического лечения;
— наличие очага инфекции в организме больного;
— отсутствие функции мышц сгибателей или разгибателей предплечья [12; 13].
В Новосибирском НИИТО накоплен опыт клинического наблюдения патологии локтевого сустава в течение более чем 30 лет. В работе использованы эндопротезы локтевого сустава фирмы ЭСИ (авторская разработка В.М. Прохоренко), а также эндопротез фирмы Zimmer (рис. 1). Во всех случаях использовался связанный тип имплантатов с цементной интрамедуллярной фиксацией.
А 
Б
Рис. 1. Виды эндопротезов локтевого сустава, применяемые в Новосибирском НИИТО:
ЭСИ (А); эндопротез фирмы Zimmer (Б)
Цель исследования: анализ 365 случаев эндопротезирования локтевого сустава при внутрисуставных (бесперспективных случаях) переломах, последствий травмы и хирургического лечения области локтевого сустава.
Материал и методы
В 141 случае к нам обращались пациенты с внутрисуставными переломами дистальной трети плечевой и (или) проксимальной трети локтевой кости. Оперативное лечение в объеме эндопротезирования было выполнено в плановом порядке, после предварительного обследования. Во всех случаях данной группы оперативное лечение в объеме реконструкции и накостного остеосинтеза не представлялось перспективным ввиду обширности травмы костной структуры и незначительной величины костных фрагментов. Интраоперационно были удалены все нежизнеспособные костные фрагменты, после чего выполнялось стандартное первичное эндопротезирование локтевого сустава. Объем движений в локтевом суставе по Марксу составлял 5-0-150. Учитывая сохранность стереотипа движений, данная группа пациентов благоприятно реагировала на оперативное лечение с восстановлением объема движений 0-0-150 в послеоперационном периоде (рис. 2).
Рис. 2. Тотальное эндопротезирование при внутрисуставном переломе дистального метаэпифиза плечевой кости
В 56 случаях оперативное лечение выполнялось на измененном локтевом суставе, после перенесенного травматического повреждения. Пациентам данной группы проводилось консервативное лечение и длительный этап реабилитационных мероприятий, не имеющий положительного эффекта. Особенностью данной группы является многоплоскостная деформация плечевой или локтевой костей, патологический стереотип движения. Всем пациентам выполнялось первичное эндопротезирование, по возможности с минимальной резекцией костной ткани. Однако из-за длительного порочного положения локтевого сустава интраоперационно мы сталкивались с выраженной ретракцией мышц, корректируемой за счет дополнительного опила плечевой кости. В послеоперационном периоде пациентам данной группы требовалась помощь специалистов отделения восстановительного лечения, увеличивалась и продолжительность реабилитационного периода. На контрольном осмотре через год у пациентов данной группы сохранялось ограничение движения в локтевом суставе в объеме 0-10-140. Данный объем движений является неполным, но достаточным для самообслуживания и улучшения качества жизни (рис. 3).
Рис. 3. Тотальное эндопротезирование при посттравматическом кубартрозе
В 168 случаях в нашу клинику обращались пациенты, перенесшие оперативные вмешательства на локтевом суставе. По нашим наблюдениям, выбор металлоконструкций не являлся определяющим с точки зрения хирургического разрешения проблемы перелома плечевой и (или) локтевой кости. К данной группе мы отнесли пациентов с металлоконструкциями (спицы, винты, накостные пластины и т.д.) и с удаленной металлоконструкцией. Характерными особенностями данной группы стали:
— огромное количество рубцовой ткани в области локтевого сустава,
— нейропатия одного или нескольких периферических нервов,
— гипертрофированные или втянутые кожные рубцы,
— остеолиз с формированием ложного сустава или обширные костные разрастания со стойкой контрактурой.
Интраоперационно, помимо необходимости удаления металлоконструкции, возникала необходимость выполнять кожную пластику, невролиз, костную пластику. В 3 случаях во время обработки костно-мозгового канала мы столкнулись со склерозной перестройкой костной ткани, потребовавшей дополнительно к эндопротезированию выполнить канатный остеосинтез. Объем движений во время операции достигал 0-0-150. В послеоперационном периоде пациентам требовалась помощь неврологов, специалистов отделения восстановительного лечения и терпение для достижения удовлетворительного результата. Однако через год на контрольном осмотре отмечалось ограничение движений в локтевом суставе (0-30-110) и необходимость нейрохирургической коррекции (рис. 4).
Рис. 4. Тотальное эндопротезирование при «болтающемся» локтевом суставе
Послеоперационное ведение пациентов. В первые послеоперационные сутки оперированная конечность должна находиться в возвышенном положении. Основным фиксирующим устройством является косыночная повязка. После удаления дренажа, через одни сутки пациенту назначается ЛФК для разработки пальцев кисти и плечевого сустава. Во время перевязки пациенту разрешается выполнять качательные движения в локтевом суставе. В первые двое суток наиболее эффективным является «Криотур», оказывающий противоотечное действие на мягкие ткани. В раннем послеоперационном периоде применение массажа, УВЧ, тепловых процедур на область оперированного локтевого сустава противопоказано в связи с большим риском развития гетеротопической параартикулярной оссификации.
На третьи-пятые сутки, после уменьшения отека и болевого синдрома, к движениям пальцами кисти и движениям в плечевом суставе добавляется изометрическое напряжение сгибателей и разгибателей в области плеча. Наряду с изометрическими упражнениями хорошо зарекомендовала себя аппаратная разработка локтевого сустава. Бережно и аккуратно осуществляя движения в локтевом суставе, аппарат препятствует фиброзу окружающих имплантат мягких тканей (рис. 5).
Рис. 5. Аппаратная разработка локтевого сустава
После шестых суток начинается активная гимнастика оперированного сустава. Активная разработка локтевого сустава не подразумевает резких и осевых нагрузок. Движения для активной разработки должны быть постепенными и плавными. Сразу после операции допускается назначение физиотерапевтического лечения с целью уменьшения отека, анальгезии, максимальной релаксации мышечно-связочного аппарата оперированной конечности. В этой связи показано применение магнитотерапии, лазеротерапии, воздействие на биологически активные точки верхней конечности. С целью профилактики развития оссификатов и контрактур, после спадания отека целесообразно назначение электрофореза с лидазой и другими ферментными препаратами.
Обсуждение и результаты
Оценка результатов лечения больных после эндопротезирования локтевого сустава проводилась по «Оценке хирургии локтя» (American elbow surgeons assessment & ASES, R.R. Richards et al., 1994). Тест позволяет оценить выраженность болевого синдрома, амплитуду движений в локтевом суставе, состояние сустава, силу руки и повседневную жизненную активность. Максимальное число баллов (100) по этой шкале соответствует нормальному состоянию локтевого сустава [14].
Из 365 оперированных больных отдаленные результаты изучены у 320, что составляет 87,6%. Хорошие и отличные результаты были отмечены у 286 человек (89,4%). Удовлетворительные результаты отмечены у 20 пациентов (6,2%), которые сохранили трудоспособность, хотя и перешли на более легкую работу. У 14 пациентов (4,4%) результаты операции признаны неудовлетворительными в связи с развитием послеоперационных осложнений различного характера и необходимостью ревизионных хирургических пособий. В одном случае в раннем послеоперационном периоде возникла инфекция области хирургического вмешательства. Пациенту выполнялись санационные перевязки, хирургическая обработка раны, однако инфекционный процесс купирован не был, и пациенту было выполнено удаление эндопротеза. Второй этап хирургического лечения стал возможен только после купирования инфекционного процесса.
Заключение
Локтевой сустав является одним из самых сложных суставов человеческого тела. Никто не сомневается в том, что локтевой сустав является функциональным ключом верхней конечности. Нарушение функции любого из составляющих локтевой сустав сочленений ведет к ограничению функции смежных сегментов, прежде всего ограничивает возможности такого сегмента, как кисть. Эндопротезирование локтевого сустава зарекомендовало себя, как эффективный способ восстановления мобильности утраченного локтевого сустава. Практический опыт обосновывает необходимость расширения показаний к выполнению эндопротезирования при многофрагментарных внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза плечевой и проксимальной трети локтевой костей (С2-3 по классификации АО).
Библиографическая ссылка
Прохоренко В.М., Александров Т.И., Чорний С.И., Слободской А.Б. ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА ПРИ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМАХ И ПОСЛЕДСТВИЯХ ТРАВМ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 5.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=26967 (дата обращения: 20.08.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)