Ошибки при узи тазобедренного сустава
Проблемы и источники ошибок при УЗИ тазобедренных суставов.
Савинова О. В.
Тартуская Университетская больница, Эстония.
Ультразвуковое обследование тазобедренных суставов получило широкое распространение во многих странах. Хотя 20 лет назад на заре разработки этого метода австрийским ортопедом Рейнхардом Графом [1] достаточным было подтверждение наличия или отсутствия вывиха бедра, то в наше время требования к диагностике намного повысились. Уже на первых неделях жизни ребенка следует разграничить вызревшие или незрелые, нормально развивающиеся и не требующие терапии суставы от еще центрированых, но с самого начала нуждающихся во врачебном вмешательстве и, конечно, от децентрированных суставов. Удовлетворительное решение поставленных задач и своевременное начало адекватного лечения возможны лишь при точном стандартизированном обследовании тазобедренных суставов.
Журнал «Новости лучевой диагностики» подробно рассматривал методику УЗИ диагностики тазобедренных суставов [2]. Задачей данной статьи является анализ источников возможных диагностических проблем.
Автор безмерно благодарна профессору Графу и коллективу австрийской региональной больницы Штольцальпе за возможность участвовать в базовом и завершающем курсах УЗИ диагностики тазобедренных суставов в 2000–2001 годах, а также за разрешение использовать материалы многолетнего коллективного опыта применения передовой методики для подготовки данной статьи [3–5].
Источниками возможных диагностических проблем по анализу опыта ежегодных курсов в региональной больнице Штольцальпе [3] являются:
а) Неверная плоскость УЗИ сканирования (наклоны и повороты датчика).
б) Неправильная методика обследования.
в) Ошибки в инерпретации.
А. Неверная плоскость УЗИ сканирования.
Основополагающим пунктом в методике Графа является изучение тазобедренного сустава точно в средней его части (разделение тазобедренного сустава на вентральный, средний и дорсальный отделы условно и связано с биомеханикой сустава). Именно эта область впоследствии несет нагрузку, а поэтому является наиболее репрезентативной. Пунктами координат для проводимых измерений являются (Рис. 1):
1. Нижний край подвздошной кости в вертлужной впадине.
2. Ость подвздошной кости в средней части вертлужной впадины.
3. Суставная губа.
Если хотя бы одна из названных структур искажена или отсутствует, то диагностика становится невозможной, т.к. изучаемые костные структуры в вентральной части вертлужной впадины развиты слабее, а в дорзальной они более массивны.
Нижний край подвздошной кости — первая и наиболее важная координата измерений. Он может отсутствовать лишь на сонограммах с децентрироваными суставами, когда датчик в поисках сместившейся головки бедренной кости покидает среднюю часть вертлужной впадины. При обследовании децентрированных суставов принципиально важны не измерения углов, а направление смещения хрящевой части: краниально (тип III) или каудально (тип IV) (Рис. 2).
Вторая по важности координата измерений это ость подвздошной кости в средней части вертлужной впадины. На сонограмме подвздошная кость имеет четкий параллельный краю датчика контур на протяжении по меньшей мере 1 см перед суставной щелью. Однако если при установке второй координаты утерян нижний край подвздошной кости, то сонограмма, сохраняя сходство с правильной, становится абсолютно непригодной (Рис. 3).
Третий важный пункт измерений — это суставная губа, ввиду своей миниатюрности она может быть видна лишь при отсутствии наклона датчика:
1. Наклон в вентродорзальном направлении — сонограмма напоминает стандартную, но оценка костного угла и проведение основной линии невозможны: контур ости подвздошной кости расширен, нечеток, нижний край подвздошной кости «смазан».
2. Наклон в дорзовентральном направлении — контур подвздошной кости искривлен, как при дорзальном повороте датчика, но корригирующий поворот в противоположную сторону ситуацию не спасает.
3. Наклон в краниокаудальном направлении — нижний край подвздошной кости отсутствует — сонограмма непригодна.
4. Наклон в каудокраниальном направлении — самый неприятный в диагностическом отношении вариант наклона датчика, так как угол Альфа уменьшается при этом на величину наклона датчика. Чтобы не представить здоровый сустав больным, стоит обращать внимание на костно-хрящевую границу шейки бедра. Нечеткость или отсутствие этой границы указывают на наклон датчика в каудокраниальном направлении.
Б. Неправильная методика обследования.
К сожалению, часто недооценивается факт, что методика обследования должна быть изучена и доведена до автоматизма на кукле. Впоследствии при хорошей организации обследования и достаточной подготовленности персонала на сонографирование одного сустава уходит не более 1 минуты (Рис. 4, 5).
Наиболее частые методические ошибки:
1. В раздевалке нет пеленального стола, у матери недостаточно времени, чтобы спокойно раздеть и подготовить ребенка к обследованию.
2. Врач не забирает ребенка у матери. Она укладывает его сама — обычно неправильно. При этом врач теряет время на перекладывание малыша.
3. Обследование проводится врачом сидя, его руки не имеют опоры, ребенок лежит на кушетке — не правильно. Рекомендуется обследовать стоя, ребенок лежит на высоком столе в укладочном приспособлении.
4. Обследование должно проводиться без помощи, чему способствует специальное приспособление для укладки. Придерживание ног ребенка провоцирует у него защитную реакцию и беспокойство, а также обуславливает легкую внутреннюю ротацию бедра, вправляющую головку бедра при его нестабильности и небольшой дислокации [3].
Пункты 1–4 служат для ускорения обследования и уменьшения нервозности ребенка. Никакие отвлекающие прикармливания, соска, подогретый гель, хорошая аппаратура не компенсируют методических недостатков. В норме дети при обследовании не плачут. Если это происходит, то принципиально не стоит искать причину в ребенке.
В. Ошибки в интерпретации.
Залогом успешной интерпретации сонограмм является знание анатомии и соноанатомии тазобедренного сустава (Рис. 6).
Наиболее часто за суставную губу ошибочно принимается связки, вплетающиеся в капсулу сустава, или ее складка (Рис. 7).
Вторая по частоте ошибка — ошибочное определение костного выступа. По определению Графа костный выступ (эркер) — это переход от вогнутости к выпуклости (от конкавитета к конвекситету) и начинать искать его надо от нижнего края подвздошной кости в краниальном направлении. При поисках в обратную сторону эркер ошибочно определяется в большинстве случаев выше (Рис. 8). Встречается также ошибочное определение нижнего края подвздошной кости, особенно на некачественных сонограммах. Нижний край подвздошной кости должен быть представлен в виде четкой структуры, разграниченной с другими анатомическими образованиями суставной впадины (Рис. 9).
Проблема ядра головки бедренной кости.
В отличие от рентгенснимков ядро бедренной кости на сонограмме не имеет диагностической ценности, так как оно располагается часто вне центра головки. Высказывание «Ядро заметно латерализировано» в корне неверно. Следует отмечать лишь наличие или отсутствие оссификации.
Сонограммы и рентгенснимок сделанные в одно и тоже время трудно сравнивать — на снимке часто еще можно диагностировать дисплазию, но сонограмма показывает уже вызревание сустава до I типа!
Может ли тип I ухудшиться?
«Вызревший» стабильный тазобедренный сустав может дислоцироваться:
1. При нейромускулярном дисбалансе (церебальный паралич, менингомиелоцеле и др.);
2. После коксита;
3. Ввиду ошибочного диагноза: первичный диагноз тип I был неверным. К сожалению, эта причина в повседневной практике наиболее частая.
Важно помнить, что тазобедренные суставы вызревают неравномерно: в первые 4-6 недель вызревание очень быстрое, в последующие 6 недель — хорошее, а после 12 недели их развитие становится замедленным. Поэтому постановка точного диагноза должна быть возможно более ранней, а терапия учитывать степень патологических изменений и возрастной потенциал созревания суставов.
Источник
Врач назначил УЗИ тазобедренного сустава у ребенка: показания, достоверность, ошибкиВ соответствии с приказом МЗ при достижении новорожденным одного месяца жизни осуществляется профилактический осмотр врачом ортопедом на предмет выявления вероятных патологий в области тазобедренных суставов. После визуального осмотра младенца травматолог либо ортопед назначает проведение обследования области тазобедренных суставов посредством УЗИ, которое повторяют по достижении ребенком 3-х и 6-ти месячного возраста. Самое раннее прохождение узи суставов (1 месяц) поможет выявить сложные формы дисплазии, нуждающиеся в немедленном лечении. В последующие месяцы, когда начнет формироваться костная головка, необходим неустанный контроль по формированию тазобедренных суставов, поскольку раннее и главное своевременное выявление патологий означает положительный результат, то есть полное излечение посредством консервативных методов, то есть физиотерапии, отводящих шин, специально разработанного массажа, употребления витаминных (В) и кальциевых препаратов. Поздняя диагностика (6 месяцев и более) патологии в развитии тазобедренных суставов ребенка является недопустимой, поскольку влечет за собой тяжелые осложнения, во избежание чего необходимо посещать специалиста в строго установленные сроки. Запоздалое лечение ребенка, уже начавшего ходить (1,5 г.), может предполагать даже оперативное вмешательство. Практически 98% вывихов, приобретенных при рождении, устраняется бесследно, если благодаря УЗИ проведена ранняя диагностика и своевременная терапия.
Существует определенная категория родителей, не придающих значение слабым проявлениям дисплазии. К сожалению, став взрослыми, вчерашние детишки в дееспособном молодом возрасте ощутят последствия нелеченой в детстве дисплазии в виде деформирующего артроза соответствующей области, то есть тазобедренных суставов. Чтобы обезопасить младенца от развития возможной дисплазии в период до визита к специалисту и обследования с помощью УЗИ, следует применять широкое пеленание, специальный массаж, прием Д3 с 3-ей недели и в месяц — к врачу и на УЗИ, поскольку внешне-визуальный осмотр недостаточен для точной диагностики. Видимы, как правило, исключительно тяжелые формы — укорочение одной из конечностей, наружная ротация одного из колен.
Чаще всего дисплазия фиксируется у недоношенных малышей. Также, показанием для обследования посредством УЗИ на предмет патологии может быть многоплодная беременность, неврологические отклонения, ягодичное либо тазовое предлежание. Если родителям показалось, что присутствует визуальная ассиметрия складок кожи на ягодицах, одна из ножек короче другой, ограничено отведение бедра либо в момент отведения слышны характерные пощелкивания, наблюдается гипертонус ножек, необходимо незамедлительное назначение УЗИ. Для детей старше года в случаях покраснения суставов, при травмах коленей либо позвоночника, отеках и болях, также требуется ультразвуковое исследование, которое не подразумевает специальной подготовки ребенка. Единственное, что нужно — одеть малыша таким образом, чтобы в момент обследования можно было легко освободить от элементов одежды тазобедренную область. Этот нюанс особенно актуален для зимы. В случае выявления дисплазии, повторное обследование проводят спустя 1- 1,5 месяца. Ультразвуковое исследование области тазобедренных суставов помогает специалистам получать данные, исключающие либо уточняющие предполагаемый диагноз, что позволяет избавлять малышей от ненужной терапии. Наиболее оптимальный возраст младенца для проведения УЗИ — от 4-х до 6-ти недель от рождения. Повторная подобная процедура рекомендуется при 3-х месяцах, когда сформируется ядро окостенения и впадина. На современном этапе диагностический метод УЗИ при выявлении дисплазии у малышей считается наиболее безопасным, достоверным и точным, но он эффективен в применении лишь до года, поскольку в дальнейшем формируется костная головка, не пропускающая ультразвук. — Вернуться в оглавление раздела «Профилактика заболеваний» Автор: Искандер Милевски Для вашего ознакомления рекомендуем следующие материалы на нашем сайте:
|
Источник
Савинова О. В.
Тартуская Университетская больница, Эстония.
Ультразвуковое обследование тазобедренных суставов получило широкое распространение во многих странах. Хотя 20 лет назад на заре разработки этого метода австрийским ортопедом Рейнхардом Графом [1] достаточным было подтверждение наличия или отсутствия вывиха бедра, то в наше время требования к диагностике намного повысились. Уже на первых неделях жизни ребенка следует разграничить вызревшие или незрелые, нормально развивающиеся и не требующие терапии суставы от еще центрированных, но с самого начала нуждающихся во врачебном вмешательстве и, конечно, от децентрированных суставов. Удовлетворительное решение поставленных задач и своевременное начало адекватного лечения возможны лишь при точном стандартизированном обследовании тазобедренных суставов.
Журнал «Новости лучевой диагностики» подробно рассматривал методику УЗИ диагностики тазобедренных суставов [2]. Задачей данной статьи является анализ источников возможных диагностических проблем.
Автор безмерно благодарна профессору Графу и коллективу австрийской региональной больницы Штольцальпе за возможность участвовать в базовом и завершающем курсах УЗИ диагностики тазобедренных суставов в 2000–2001 годах, а также за разрешение использовать материалы многолетнего коллективного опыта применения передовой методики для подготовки данной статьи [3–5].
Источниками возможных диагностических проблем по анализу опыта ежегодных курсов в региональной больнице Штольцальпе [3] являются:
а) Неверная плоскость УЗИ сканирования (наклоны и повороты датчика).
б) Неправильная методика обследования.
в) Ошибки в интерпретации.
^
Основополагающим пунктом в методике Графа является изучение тазобедренного сустава точно в средней его части (разделение тазобедренного сустава на вентральный, средний и дорсальный отделы условно и связано с биомеханикой сустава). Именно эта область впоследствии несет нагрузку, а поэтому является наиболее репрезентативной. Пунктами координат для проводимых измерений являются (Рис. 1):
1. Нижний край подвздошной кости в вертлужной впадине.
2. Ость подвздошной кости в средней части вертлужной впадины.
3. Суставная губа.
Рис. 1. Сонограмма тазобедренного сустава I типа с тупым костным выступом.
1 — нижний край подвздошной кости,
2 — «затупленный» костный выступ и выше ость, подвздошной кости,
3 — суставная губа,
4 — складка капсулы сустава.
Если хотя бы одна из названных структур искажена или отсутствует, то диагностика становится невозможной, т.к. изучаемые костные структуры в вентральной части вертлужной впадины развиты слабее, а в дорзальной они более массивны.
Нижний край подвздошной кости — первая и наиболее важная координата измерений. Он может отсутствовать лишь на сонограммах с децентрированными суставами, когда датчик в поисках сместившейся головки бедренной кости покидает среднюю часть вертлужной впадины. При обследовании децентрированных суставов принципиально важны не измерения углов, а направление смещения хрящевой части: краниально (тип III) или каудально (тип IV) (Рис. 2).
Рис. 2а, б. Примеры децентрированных суставов.
(а, Слева) Тип IIIа. 8 недельный тазобедренный сустав. Костное развитие плохое, костный выступ плоский, хрящевая крыша смещена краниально, ее структура однородна.
1 — cуставная губа,
2 — костный выступ.
(б, Справа) Тип IV. Смещенная хрящевая крыша сдавлена между головкой бедра и подвздошной костью.
1 — прогиб капсулы сустава,
2 — сдавленная, смещенная каудально хрящевая крыша,
3 — жировые ткани в вертлужной впадине.
Вторая по важности координата измерений это ость подвздошной кости в средней части вертлужной впадины. На сонограмме подвздошная кость имеет четкий параллельный краю датчика контур на протяжении по меньшей мере 1 см перед суставной щелью. Однако если при установке второй координаты утерян нижний край подвздошной кости, то сонограмма, сохраняя сходство с правильной, становится абсолютно непригодной (Рис. 3).
Рис. 3а, б, в. Примеры качественных и непригодных сонограмм тазобедренных суставов.
(а, Слева) Сонограмма новорожденного, 7.5 MHz. Все структуры представлены правильно.
1 — нижний край подвздошной кости,
2 — ость подвздошной кости,
3 — суставная губа.
(б, Справа) Тот же сустав, что и в предыдущем снимке. Полностью непригодная сонограмма.
1 — нижний край подвздошной кости малозаметен,
2 — ость подвздошной кости слегка изогнута назад (прогиб силуэта подвздошной кости и закругление костного выступа).
Рис. 3в. Примеры качественных и непригодных сонограмм тазобедренных суставов. Тазобедренный сустав 2 недельного младенца. Нижний край подвздошной кости (1) представлен не как четкое, ясно ограниченное эхо, а «смазан». Непригодная в целом сонограмма, хотя ость (2) и суставная губа (3) имеют правильный вид.
Третий важный пункт измерений — это суставная губа, ввиду своей миниатюрности она может быть видна лишь при отсутствии наклона датчика:
1. Наклон в вентродорзальном направлении — сонограмма напоминает стандартную, но оценка костного угла и проведение основной линии невозможны: контур ости подвздошной кости расширен, нечеток, нижний край подвздошной кости «смазан».
2. Наклон в дорзовентральном направлении — контур подвздошной кости искривлен, как при дорзальном повороте датчика, но корригирующий поворот в противоположную сторону ситуацию не спасает.
3. Наклон в краниокаудальном направлении — нижний край подвздошной кости отсутствует — сонограмма непригодна.
4. Наклон в каудокраниальном направлении — самый неприятный в диагностическом отношении вариант наклона датчика, так как угол Альфа уменьшается при этом на величину наклона датчика. Чтобы не представить здоровый сустав больным, стоит обращать внимание на костно-хрящевую границу шейки бедра. Нечеткость или отсутствие этой границы указывают на наклон датчика в каудокраниальном направлении.
^
К сожалению, часто недооценивается факт, что методика обследования должна быть изучена и доведена до автоматизма на кукле. Впоследствии при хорошей организации обследования и достаточной подготовленности персонала на сонографирование одного сустава уходит не более 1 минуты (Рис. 4, 5).
Рис. 4а, б, в. Методика обследования правого тазобедренного сустава.
(а, Слева) Верное положение ребенка: ножки слегка изогнуты, но не выходят за края укладочного приспособления. Линеарный датчик, удерживаемый прямыми пальцами, ставится строго вертикально вдоль оси тела на область большого вертела бедренной кости. Схема движений датчика при поисках нижнего края подвздошной кости: «Вперед — назад, вперед — назад, тихо — тихо — стоп».
(б, Справа) После оценочного взгляда на экран, если ость подвздошной кости изогнута, то производится легкий коррекционный поворот датчика. Надпись вверху рисунка: поворот датчика дорзально, надпись внизу рисунка: поворот датчика вентрально.
Рис. 4в. .Методика обследования правого тазобедренного сустава. Типичный чрезмерный дорзальный поворот датчика — ость «убегает» от поверхности датчика (приближение ости подвздошной кости к нему означало бы излишний вентральный поворот).
Рис. 5а, б. Продолжение обследования. Схема движений и коррекции положения датчика такие же, как и при обследовании правого тазобедренного сустава. (а) Поворот ребенка на другой бок. Если держать ребенка по-матерински, то повернуть его на другой бок, чуть приподняв в узкой укладке, сложно. Этот способ — одна рука охватывает левую руку ребенка, во второй между пальцами зажаты его щиколотки — обеспечивает быстрый и надежный поворот малыша. (б) Слева правильное положение рук и датчика при обследовании левого сустава.
Ошибки на рисунке справа: согнутые пальцы левой руки сжимают бедро ребенка, датчик наклонен дорзовентрально и краниокаудально.
^
1. В раздевалке нет пеленального стола, у матери недостаточно времени, чтобы спокойно раздеть и подготовить ребенка к обследованию.
2. Врач не забирает ребенка у матери. Она укладывает его сама — обычно неправильно. При этом врач теряет время на перекладывание малыша.
3. Обследование проводится врачом сидя, его руки не имеют опоры, ребенок лежит на кушетке — не правильно. Рекомендуется обследовать стоя, ребенок лежит на высоком столе в укладочном приспособлении.
4. Обследование должно проводиться без помощи, чему способствует специальное приспособление для укладки. Придерживание ног ребенка провоцирует у него защитную реакцию и беспокойство, а также обуславливает легкую внутреннюю ротацию бедра, вправляющую головку бедра при его нестабильности и небольшой дислокации [3].
Пункты 1–4 служат для ускорения обследования и уменьшения нервозности ребенка. Никакие отвлекающие прикармливания, соска, подогретый гель, хорошая аппаратура не компенсируют методических недостатков. В норме дети при обследовании не плачут. Если это происходит, то принципиально не стоит искать причину в ребенке.
^
Залогом успешной интерпретации сонограмм является знание анатомии и соноанатомии тазобедренного сустава (Рис. 6).
Рис. 6. Сонограмма тазобедренного сустава 3 месячного ребенка.
1 — Большая ягодичная мышца,
2 — Средняя ягодичная мышца,
3 — Малая ягодичная мышца,
4 — Суставная губа,
5 — Капсула сустава,
6 — Головка бедренной кости,
7 — Ядро оссификации головки бедренной кости,
8 — Костно-хрящевая граница шейки бедренной кости,
9 — Нижний край подвздошной кости,
10 — Костный выступ,
11 — Сухожилие прямой мышцы бедра,
12 — Контур ости подвздошной кости.
Наиболее часто за суставную губу ошибочно принимается связки, вплетающиеся в капсулу сустава, или ее складка (Рис. 7).
Рис. 7. Структуры хрящевой части крыши сустава.
1 — Складка капсулы,
2 — Суставная губа более эхогенна и расположена внутри, снаружи — менее эхогенная капсула с подвздошнобедренной связкой,
3 — Гипоэхогенное пространство между подвздошнобедренной связкой и сухожилием прямой мышцы бедра,
4- Сухожилие прямой мышцы бедра,
5 — Внутренняя поверхность гиалиново-хрящевой части крыши сустава.
Вторая по частоте ошибка — ошибочное определение костного выступа. По определению Графа костный выступ (эркер) — это переход от вогнутости к выпуклости (от конкавитета к конвекситету) и начинать искать его надо от нижнего края подвздошной кости в краниальном направлении. При поисках в обратную сторону эркер ошибочно определяется в большинстве случаев выше (Рис. 8). Встречается также ошибочное определение нижнего края подвздошной кости, особенно на некачественных сонограммах. Нижний край подвздошной кости должен быть представлен в виде четкой структуры, разграниченной с д
ругими анатомическими образованиями суставной впадины (Рис. 9).
Рис. 8а, б. Определение костного выступа и линии хрящевой крыши.
(а, Слева) Схема правильных поисков костного выступа (эркера).
(б, Справа) Линия хрящевой крыши.
1 — правильная линия,
2 — неправильно определенный костный выступ и неправильная линия угла бета.
Рис. 9а, б. Определение края подвздошной кости и линии костной крыши.
(а, Слева) Линия костной крыши.
1 — правильная линия,
2 — ошибочно определенный край подвздошной кости и неправильная линия угла альфа.
(б, Справа) Сонограмма тазобедренного сустава новорожденного с хорошо определяющимися структурами вертлужной впадины.
1 — поперечная связка вертлужной впадины,
2 — связка головки бедра,
3 — жировые ткани,
4 — у-образный хрящ,
5 — внутренняя поверхность гиалиново-хрящевой части вертлужной впадины.
^
В отличие от рентгенснимков ядро бедренной кости на сонограмме не имеет диагностической ценности, так как оно располагается часто вне центра головки. Высказывание «Ядро заметно латерализировано» в корне неверно. Следует отмечать лишь наличие или отсутствие оссификации.
Сонограммы и рентгенснимок сделанные в одно и тоже время трудно сравнивать — на снимке часто еще можно диагностировать дисплазию, но сонограмма показывает уже вызревание сустава до I типа!
^
«Вызревший» стабильный тазобедренный сустав может дислоцироваться:
1. При нейромускулярном дисбалансе (церебральный паралич, менингомиелоцеле и др.);
2. После коксита;
3. Ввиду ошибочного диагноза: первичный диагноз тип I был неверным. К сожалению, эта причина в повседневной практике наиболее частая.
Важно помнить, что тазобедренные суставы вызревают неравномерно: в первые 4-6 недель вызревание очень быстрое, в последующие 6 недель — хорошее, а после 12 недели их развитие становится замедленным. Поэтому постановка точного диагноза должна быть возможно более ранней, а терапия учитывать степень патологических изменений и возрастной потенциал созревания суставов.
Источник