Ошибки эндопротезирования тазобедренного сустава

В современной оперативной ортопедии эндопротезирование является широко применяемым методом лечения тяжелыхтравм и заболеваний тазобедренного сустава. Однако с увеличением числа этих вмешательств неизбежно растет и количество осложнений.

Цель данной работы — анализ неудовлетворительных исходов при выполнении различных видов эндопротезирований тазобедренных суставов.

За период с 1994 по 2006 год в клинике эндопротезирования Донецкого НИИ травматологии и ортопедии было выполнено 390 тотальных и 290 однополюсных эндопротезирований тазобедренного сустава у 608 больных. Применялись цементные и бесцементные имплантаты производства Howmedica, Biomet, Zimmer, Инмед, DePuy. При однополюсном эндопротезировании использовались эндопротезы типа Austin Moore и Thompson. В данном исследовании критерием неудовлетворительного результата первичного эндопротезирования являлся факт выполнения ревизионного вмешательства любого характера.

Результаты эндопротезирования были признаны неудовлетворительными у 33 больных (34 операции), что составило 4% от общего числа первичных вмешательств. Мужчин было 14, женщин — 19. Их средний возраст составлял 51,6±2,5 года. Предоперационная величина индекса Harris равнялась 45,4 ± 3,6 единицы.

Показаниями к первичному эндопротезированию были: коксартроз- 19 человек (в том числе диспластический — 5 человек, посттравматический — 4 человека), перелом или ложный сустав шейки бедренной кости — 10 человек, застарелый переломо-вывих в тазобедренном суставе — 3 человека, опухоль проксимального отдела бедренной кости — 1 человек. При этом 21 больному выполнялось тотальное цементное эндопротезирование, 2 пациентам — тотальное бесцементное и еще 2 — гибридное эндопротезирование тазобедренного сустава. Восьми больным проведена однополюсная гемиртропластика.

Развившиеся осложнения были разделены на 4 группы. В первую вошли 16 больных с различными гнойно-воспалительными процессами (ГВП) в зоне вмешательства, во вторую 8 пострадавших с явлениями асептической нестабильности (АН) одного или обоих компонентов протеза, третью составили 6 пациентов с протрузией (ПДВ) дна вертлужной впадины после однополюсного эндопротезирования, четвертую — 3 человека с вывихами бедренного компонента (ВБК).

Следует отметить, что по характеру развития ГВП первая группа была неоднородна. Так собственно инфекционный процесс имел место только у 8 пациентов и развился в сроки от 1 до 70 месяцев. При этом в одном случае — после перелома диафиза ниже ножки протеза и лечения аппаратом внешней фиксации, в 2 случаях — на фоне болезни Гоше. У всех этих больных имплантаты были удалены. У остальных 5 пострадавших выполнялась фистулосеквестрэктомия, позволившая купировать гнойный процесс в области эндопротеза. У 8 пациентов это было проявлением АН одного или обоих компонентов, а позднее обращение в клинику привело к тому, что на фоне имевших место очагов дремлющей инфекции (цистита, пиелонефрита, тонзиллита, гепатита, гематогенного остеомиелита) ГВП перекинулся на зону имплантации эндопротеза.

Анализ пациентов второй группы показал, что у 5 из 8 человек имела место АН вертлужного компонента. При этом у 2 больных она развилась через 8 месяцев и была связана с применением отечественного протеза фирмы ИНМЕД, биомеханические свойства которого не соответствуют требованиям, предъявляемым к устройствам данного типа. Еще у 2 пациентов АН привела к повторным вмешательствам в сроки 12 и 23 месяца и была обусловлена тяжелыми параартикулярными изменениями, связанными с основным заболеванием, — в одном случае наблюдался диспластический коксартроз, в другом — обширная гетеротопическая оссификация в связи с неоднократными предыдущими вмешательствами.

В остальных наблюдениях АН вертлужного или обоих компонентов сроки ревизий составили от 45 до 132 месяцев. Основной ошибкой, приведшей к развитию осложнений в третьей группе больных, был неадекватный выбор имплантата, так как возраст и активность этих пациентов требовали использования тотальных цементных или бесцементных протезов. Всем им было проведено ревизионное тотальное эндопротезирование, улучшившее качество их жизни. Осложнения в виде вывихов бедренного компонента в четвертой группе было обусловлено использование протеза фирмы ИНМЕД, о конструктивных недостатках которого говорилось выше.

Таким образом, основными тактическими ошибками при проведении эндопротезирования тазобедренного сустава являлись: неправильный выбор имплантата; превышение показаний к проведению эндопротезирования у отдельных больных; погрешности в техники, связанные с тяжестью процесса в области предполагаемой операции; неадекватный психосоциальный анализ пациентов, которым предполагается операция.

Худобин В.Ю., Вакуленко В.М., Вакуленко А.В., Лобанов Г.В.

Донецкий НИИ травматологии и ортопедии, Украина

Опубликовал Константин Моканов

Как показывают исследования, осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава развиваются у 1 % молодых людей и у 2,5 % пожилых пациентов. Несмотря на мизерную вероятность развития негативных последствий, они могут коснуться любого, а особенно тех, кто не соблюдал в строгости программу реабилитации.

К осложнениям после эндопротезирования тазобедренных суставов приводят неправильный постоперационный уход и режим физической активности после выписки из стационара. Вторая причина это ошибки врача-хирурга. И третья, это неполноценное предоперационное обследование, в результате которого не были вылечены скрытые инфекции(гланды, цистит и т.д.) На успех лечения влияет квалификация медперсонала, где пациент получал высокотехнологичную медицинскую помощь – хирургическое и реабилитационное лечение.

Статистика осложнений в процентах

Операция по установке протеза ТБС является единственным методом, который «ставит» пациента на ноги, избавляет от изнурительных болей и ограниченной трудоспособности, позволяет вернуться к здоровой физической активности. Неприятные патологические ситуации, связанные с имплантацией, возникают нечасто, о чем должен быть проинформирован пациент. Согласно проводимым рандомизированным контролируемым исследованиям, получены следующие данные:

• вывих головки протеза развивается примерно в 1,9 % случаев;
• септический патогенез – в 1,37 %;
• тромбоэмболия – в 0,3 %;
• перипротезный перелом возникает в 0,2 % случаев.

Они развиваются не по вине хирурга, а самого пациента, который не продолжил реабилитацию или не придерживался особенного физического режима уже по окончании восстановления. Ухудшение состояния происходит уже дома, когда нет того внимательного контроля со стороны врачей, что был в клинике.

Ни один специалист-ортопед даже с богатым и безупречным опытом работы, не может на 100 % предугадать, как поведет себя конкретный организм после таких сложных манипуляций на костно-мышечной системе, и дать пациенту полнейшую гарантию, что все пройдет гладко и без эксцессов.

Дифференцирование боли: норма или нет

Боли после эндопротезирования тазобедренного сустава будут наблюдаться в раннем периоде, ведь организм пережил серьезнейшую ортопедическую операцию. Болезненный синдром в течение первых 2-3 недель является естественной ответной реакцией организма на недавно перенесенную операционную травму, что не считается отклонением.

Пока операционная травма не заживет, мышечные структуры не придут в норму, пока кости вместе с эндопротезом не станут единым кинематическим звеном, человек будет испытывать какое-то время дискомфорт. Поэтому назначают хорошее обезболивающее средство, которое помогает и легче перенести раннюю болезненную симптоматику, и лучше сконцентрироваться на лечебно-реабилитационных занятиях.

Болевые ощущения должны быть дифференцированы и обследованы: что из них – норма, а что – реальная угроза. Это может сделать оперировавший хирург. Задача пациента – при любых некомфортных признаках оповещать врача-ортопеда.

Главные факторы риска

Хирургическое вмешательство, не исключает осложнения, причем серьезные. Особенно если были допущены ошибки в интра- и/или постоперационный период. Даже малые погрешности в ходе операции или в течение реабилитации увеличивают вероятность неудовлетворительной артропластики ТБС. Существуют еще факторы риска, которые повышают предрасположенность организма к послеоперационным последствиям и нередко становятся их причиной:

• преклонный возраст человека;
• тяжелое сопутствующее заболевание, например, сахарный диабет, артрит ревматоидной этиологии, псориаз, красная волчанка;
• любое предшествующее оперативное вмешательство на «родном» суставе, направленное на лечение дисплазий, переломов бедренной кости, коксартрозных деформаций (остеосинтез, остеотомия и пр.);
• реэндопротезирование, то есть повторная замена ТБС;
• локальные воспаления и гнойные очаги в анамнезе пациента.

Отметим, что после замены тазобедренных суставов осложнениям больше подвержены люди пожилых лет, а особенно те, кому за 60. У пожилых пациентов кроме основного заболевания, имеются сопутствующие патологии, которые могут усложнить течение реабилитации, например, снизить резистентность к инфекции. Имеются сниженный потенциал репаративно-восстановительных функций, слабость мышечно-связочной системы, остеопорозные признаки и лимфовенозная недостаточность нижних конечностей.

Понятие и способы лечения последствий

Симптомы осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава для лучшего восприятия будут представлены ниже в таблице. Быстрое обращение к врачу при первых подозрительных признаках поможет избежать прогрессирования нежелательных явлений, а в отдельных ситуациях сохранить имплантат без ревизионной операции. Чем запущеннее станет клиническая картина, тем сложнее она будет поддаваться терапевтической коррекции.

Вывихи и подвывихи эндопротеза

Негативный эксцесс возникает в первый год после протезирования. Это лидирующее по распространенности патологическое состояние, при котором происходит смещение компонента бедра по отношению к вертлужному элементу, вследствие чего наблюдается разобщение головки и чашки эндопротеза. Провокационный фактор – чрезмерные нагрузки, погрешности в подборе модели и установке имплантата (дефекты угла постановки), использование заднего хирургического доступа, травматизм.

В группу риска входят люди с переломами шейки бедра, дисплазией, нейромышечными патологиями, ожирением, гипермобильностью суставов, синдромом Элерса, пациенты старше 60 лет. Также особо уязвимы к вывиху лица, перенесшие в прошлом хирургию на естественном ТБС. Вывих нуждается в безоперационном вправлении или открытым способом. При своевременном обращении вправить эндопротезную головку удается закрытым способом под наркозом. Если запустить проблему, возможно, врач назначит повторную операцию с целью переустановки эндопротеза.

Парапротезная инфекция

Второе по частоте явление, характеризующееся активизацией тяжелых гнойно-воспалительных процессов в районе установленного имплантата. Инфекционные антигены заносятся интраоперационно через недостаточно стерильные хирургические инструменты (редко) или после вмешательства по кровеносному руслу перемещаются от любого проблемного органа, имеющего болезнетворно-микробную среду (часто). Плохая обработка раневой зоны или слабое заживление (при диабете) также способствует развитию и размножению бактерий.

Гнойный очаг пагубно воздействует на прочность фиксации эндопротеза, вызывая его расшатывание и нестабильность. Гноеродная микрофлора трудно поддается лечению и, как правило, предполагает снятие имплантата и проведение повторной установки спустя продолжительное время. Основный принцип лечения – тест на установление вида инфекции, долгая антибиотикотерапия, обильный лаваж раны антисептическими растворами.

Тромбоэмболия (ТЭЛА)

ТЭЛА – критическая закупорка ветвей или главного ствола легочной артерии оторвавшимся тромбом, который образовался после имплантации в глубоких венах нижней конечности из-за низкого кровообращения, ставшего следствием ограниченной подвижности ноги. Виновники тромбоза – отсутствие ранней реабилитации и необходимого медикаментозного лечения, длительное пребывание в обездвиженном состоянии.

Перекрытие просвета легких опасно летальным исходом, поэтому больного немедленно госпитализируют в реанимационное отделение, где, учитывая тяжесть тромботического синдрома: введение тромболитиков и препаратов, уменьшающих свертываемость крови, НМС и ИВЛ, эмболэктомию и пр.

Перипротезный перелом

Это – нарушение целостности бедренной кости в зоне ножки при нестабильном и стабильном протезе, возникающее интраоперационно или в любой момент после операции (через несколько дней, месяцев или лет). Переломы чаще происходят по причине сниженной плотности костных тканей, но могут быть следствием некомпетентно произведенной разработки костного канала перед установкой искусственного сочленения, неверно выбранного способа фиксации. Терапия в зависимости от вида и тяжести повреждения заключается в использовании одного из методов остеосинтеза. Ножку, если на то заменяют на более подходящую по конфигурации.

Невропатия седалищного нерва

Невропатический синдром – это поражение малоберцового нерва, входящего в структуру большого седалищного нерва, которое может быть спровоцировано удлинением ноги после протезирования, давлением образовавшейся гематомы на нервное образование, реже – интраоперационным повреждением вследствие неосторожных действий хирурга. Восстановление нерва выполняется посредством этиологического лечения оптимальным методом хирургии или при помощи физической реабилитации.

Симптоматика в таблице

Профилактические меры

Осложнения после протезирования тазобедренного сустава гораздо легче предупредить, чем потом заниматься трудоемким и продолжительным лечением, чтобы от них избавиться. Неудовлетворительное развитие ситуации может свести к нулю все старания хирурга. Терапия не всегда дает положительный эффект и ожидаемый результат, поэтому в ведущих клиниках предусмотрена комплексная периоперативная программа профилактики всех существующих последствий.

На предоперационном этапе выполняется диагностика на предмет инфекций в организме, заболеваний внутренних органов, аллергии и пр. При обнаружении воспалительных и инфекционных процессов, хронических болезней в стадии декомпенсации операционные мероприятия не начнутся до тех пор, пока выявленные очаги инфекций не будут вылечены, венозно-сосудистые проблемы не сократят до допустимого уровня, а другие недуги не приведут в состояние стабильной ремиссии.

Если имеется предрасположенность к аллергическим реакциям, этот факт исследуется и берется во внимание, так как от него зависит выбор медикаментов, материалов эндопротеза и вида анестезии. На оценке состояния здоровья внутренних органов и систем, возрастных критериев и веса строится весь хирургический процесс и дальнейшая реабилитация. Чтобы минимизировать до предела риски осложнений после протезирования тазобедренных суставов, профилактику проводят до и в момент процедуры, после операции, включая отдаленный период. Комплексный профилактический подход:

• медикаментозная элиминация инфекционного источника, полная компенсация хронических недугов;
• назначение за 12 часов определенных доз низкомолекулярных гепаринов для предупреждения тромботических явлений, противотромбозная терапия продолжает осуществляться еще некоторый срок после хирургии;
• применение за пару часов до предстоящей замены ТБС и на протяжении нескольких дней антибиотиков широкого спектра действия, активных в отношении обширной группы болезнетворных микроорганизмов;
• безупречное в техническом плане проведение оперативного вмешательства, при этом с минимальной травматичностью, не допуская значительных кровопотерь и появления гематом;
• подбор идеальной протезной конструкции, которая полностью совпадает с анатомическими параметрами настоящего костного соединения, в том числе корректная ее фиксация под правильным углом ориентации, что в будущем гарантирует стабильность имплантата, его целостность и отличную функциональность;
• ранняя активизация подопечного с целью недопущения застойных процессов в ноге, атрофии мышц и контрактур, включение с первых суток занятий ЛФК и процедур физиотерапии (электромиостимуляция, магнитотерапия и пр.), дыхательной гимнастики, а также качественный уход за операционной раной;
• информирование больного обо всех возможных осложнениях, разрешенных и недопустимых видах физической активности, мерах осторожности и необходимости регулярно выполнять упражнения лечебной физкультуры.

Пациент должен осознавать, что не только от степени профессионализма докторов зависит итог операции и успешность восстановления, но и себя самого. После протезирования тазобедренного сустава обойти стороной нежелательные осложнения реально, но исключительно при безукоризненном соблюдении рекомендаций специалистов.