Опух локтевой сустав и температура
Почему болит и опухает локоть? Причина этого состояния будет представлена далее. Также мы расскажем вам о том, как следует лечить это патологическое явление, и какими симптомами оно может сопровождаться.
Общая информация
Локоть опухший периодически беспокоит многих людей. Если такое состояние не причиняет особого дискомфорта, то большинство из них не обращает на него никакого внимания. Но нередко такое явление сопровождается значительным ограничением трудоспособности и двигательной активности человека. В этом случае следует обязательно обратиться к специалисту, так как речь может идти о развитии довольно серьезных патологий.
Прежде чем рассказать вам о том, о каком заболевании может говорить локоть опухший, следует отметить, что локтевой сустав образуется путем сочленения локтевой, лучевой и плечевой костей. Как известно, поверхности этих суставных элементов покрыты хрящом, способствующим плавному и мягкому движению руки.
Таким образом, локтевой сустав относится к сложносоставным частям тела. Отчасти это связано с тем, что в его полости находится еще 3 мелких сустава, именуемых так: лучелоктевой, плечелоктевой и плечелучевой.
Основные причины припухлости локтя
Почему локоть покраснел и опух? С чем связано такое патологическое явление?
Болевые ощущения в этой части тела могут возникать по множеству разных причин. Условно они разделятся на:
- Поражения костей и суставных хрящей (например, травмы, хондрокальциноз, артрит, подагра, артроз, хондроматоз синовиальный, остеофит локтя, опухоль сустава).
- Поражения мышечно-связочной системы (например, тендинит, бурсит, эпикондилит, синдром кубитального канала, фасциит диффузный).
- Поражения ССС и НС (неврит, межпозвоночные грыжи, нейротрофическая артропатия, остеохондроз позвоночника, инфаркт миокарда, гемофилия).
Рассмотрим особенности некоторых заболеваний более подробно.
Травмы
Если у вас опух сустав локтя, то это может говорить о получении какой-либо травмы.
- Вывих локтевого сустава возникает в результате нарушения взаимного расположения и соответствия суставных поверхностей. К общим симптомам такого патологического состояния относят покраснение кожных покровов, интенсивные болевые ощущения, припухлость, отечность и изменение естественных форм сустава.
- Подвывих – проявляется внезапной болью в руке и локте, а также ограничением движений в локтевом суставе. Чаще всего такую травму получают дети.
- Перелом – выражается весьма интенсивно. Движения в руке практически полностью ограничиваются, и сустав резко меняет свою естественную форму. Очень часто такое явление сопровождается кровоподтеками, вызванными разрывом кровеносных сосудов.
- Контрактура ишемическая возникает вследствие нарушения артериального кровотока в руке из-за повреждений сосудов или же сдавливания их нарастающим отеком. Симптомами этого состояния являются: нарастающая боль, не снимаемая анальгетиками, похолодание участка конечности, резкое побледнение кожи на руке, быстро нарастающий отек пальцев, нарушение чувствительности кожи, исчезновение или ослабление пульса.
Артрит и артроз
Иногда локоть опухший свидетельствует о развитии серьезных заболеваний.
Артритом называют воспалительное поражение сустава, возникшее из-за ревматизма, псориаза, красной волчанки системной, аутоиммунных патологий и нарушений обмена веществ. Такое состояние сопровождается болевыми ощущениями не только в локтевом суставе, но и в других сочленениях.
Что касается артроза, то это дегенеративно-дистрофическая болезнь сустава. При ней неприятные ощущения не столь интенсивны, как, например, при артрите. На ощупь локоть почти безболезненный. При этом никакого покраснения и повышения местной температуры кожи не наблюдается.
Разрыв сухожилий
Боль в локте и руке при разрыве сухожильного аппарата возникает нередко. При такой патологии у больного наблюдаются уменьшения силы сгибания в локте, нарушение активных движений, изменение формы мышц по сравнению со здоровой конечностью, болевой синдром и отечные явления.
Тендинит
Такое заболевание сопровождается воспалением сухожилий. Общим симптомом этой патологии является боль в локте, возникающая в результате активных движений. Также у пациента краснеют кожные покровы и увеличивается их температура над зоной воспаления. Кроме того, при тендините наблюдается заметная припухлость в области воспаленного сухожилия.
Бурсит
Локоть опух, покраснел и горячий – что это может быть? Такие симптомы нередко свидетельствуют о развитии бурсита. Это воспаление околосуставной сумки (соединительнотканной), которое сопровождается скоплением жидкости (экссудата) в ее полости.
Основным симптомом бурсита является появление в области локтя подвижной и округлой припухлости, имеющей довольно мягкую консистенцию. Такая припухлость очень болезненна при ощупывании. Со временем она приобретает красный или даже темно-багровый цвет, а также становится очень горячей.
Неврит
Боль в локте при неврите, или так называемом воспалении локтевого нерва носит монотонный и ноющий характер, а также очень часто сопровождается онемением пальцев руки и нарушением чувствительности. Такое заболевание может возникнуть вследствие травм руки, переохлаждения, сдавливания нерва в узких областях, его трения о костные структуры и прочего.
Локоть, опухший при неврите, характеризуется неловкостью при движении кистью, а также мышечной слабостью в верхней конечности.
Остеохондроз и грыжа позвоночника
Что делать, если болит и опухла рука выше локтя? В первую очередь необходимо обратиться к квалифицированному доктору. Как правило, такие симптомы возникают вследствие повреждения позвонков шейно-грудного отдела. При этом болезненные ощущения отмечаются не только в области локтевого сустава, но и распространяются по лопаткам, шее и всей руке в целом.
Причиной болевых ощущений и припухлости может стать ущемление нервных волокон при остеохондрозе или межпозвоночной грыже. Кроме упомянутых признаков для такой патологии характерно развитие атрофии двуглавой мышцы плеча, нарушение сгибания в локте и потеря кожной чувствительности в области предплечья.
Опухоль локтевого сустава
Первыми симптомами злокачественного образования являются быстрая утомляемость, слабость, спонтанное повышение температуры тела, потеря веса и аппетита. Также для опухоли в локтевом суставе характерно появление боли. Сначала она не имеет выраженной интенсивности, однако в процессе развития патологии болевые ощущения становятся постоянными, упорными и усиливающимися, в том числе по ночам. Такие симптомы не поддаются воздействию обезболивающих средств.
Опухолевое образование можно обнаружить визуально. Пораженное место заметно припухает. Также ограничивается подвижность сустава.
Лечение
Теперь вам известны основные причины развития припухлости локтевого сустава. Так что делать, если у вас сильно опух локоть, температура кожи в месте поражения заметного повысилась и возникли другие неприятные симптомы? Как лечить такое состояние? Как правило, диагностика боли в руке не вызывает затруднений у опытных врачей. Это связано с тем, что локтевой сустав хорошо доступен для проведения осмотра и прочих диагностических процедур.
Терапию припухлости и боли в локте следует доверять только профессионалам. Ведь лишь квалифицированный доктор может легко выявить причину развития этого патологического состояния, поставить правильный диагноз и назначить адекватное лечение. При этом следует отметить, что терапия подобного явления может включать в себя применение обезболивающих и противовоспалительных препаратов, а также иглоукалывание, массаж и прочие физиопроцедуры.
Если у пациента нет возможности обратиться к специалисту в ближайшее время, то для улучшения состояния можно принять следующие меры:
- Опухший и болезненный локтевой сустав следует зафиксировать в наиболее комфортном положении руки.
- При невозможности согнуть или разогнуть верхнюю конечность из-за ее припухлости или боли, а также неспособности вытянуть ее вперед следует прекратить все действия, вызывающие неприятные ощущения.
- Для прекращения внутреннего кровотечения, устранения отека и уменьшения болевого синдрома к области пораженного участка можно приложить лед.
Такие действия существенно облегчат состояние пациента, что даст возможность спокойно дождаться консультации доктора.
Источник
Из этой статьи вы узнаете: причины, почему может появиться опухоль на локтевом суставе, что делать, если сустав опух, горячий, покраснел, болит или без боли. Характеристика болезней, которые могут сопровождаться отеком на локте, описаны их диагностирование и лечение.
Автор статьи: Нивеличук Тарас, заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности «Лечебное дело».
Дата публикации статьи: 09.05.2019
Дата обновления статьи: 19.01.2020
Содержание статьи:
- Основные причины опухоли на локте
- Как определить заболевание по отеку и его свойствам
- Бурсит
- Эпикондилит
- Травмы локтевого сустава
- Артрит
- Тендинит
- Синовиальный хондроматоз
- Опухоль локтя как проявление онкологии
- Прогноз при отеке сустава
- Первоисточники информации, научные материалы по теме
Достаточно часто на прием врача приходят пациенты с жалобами на опухоль локтя. Преимущественно речь идет об увеличении размеров сустава, а не наличии новообразований, крайне редко появляющихся в этой области.
Отек локтя возникает по разным причинам. Самые частые из них – последствия травмы и воспаления.
Увеличенный объем локтя левой или правой руки может свидетельствовать:
- о накоплении жидкости в структурах, связанных с суставом (например, при бурсите – воспалении околосуставной сумки);
- об отеке мягких тканей.
Подобная опухоль может являться причиной боли и ограничения подвижности локтевого сустава.
Опасность этого состояния зависит от того, какие причины его вызывают:
- в одних ситуациях отек проходит бесследно, почти не создавая неудобств пациенту (например, при тендинитах или растяжении связок);
- в других – болезнь может почти полностью ограничить подвижность локтевого сустава и быть невосприимчивой к лечению. К этому могут привести синовиальный хондроматоз или злокачественное новообразование.
В зависимости от причин, которые вызвали появление отека локтя, этой проблемой могут заниматься травматологи или ревматологи.
Основные причины опухоли на локте
Для понимания причин увеличения локтя в объеме нужно базовое минимальное знание о его строении.
Локтевой сустав – соединение 3 костей, между которыми расположена суставная щель с синовиальной жидкостью. Полость сустава ограничена капсулой, состоящей из прочной фиброзной ткани.
Строение локтевого сустава. Нажмите на фото для увеличения
Возле сустава локтя размещены бурсы (синовиальные сумки) – герметичные карманы с жидкостью. Они уменьшают трение, возникающее между костями и сухожилиями мышц, предотвращая таким образом дегенеративные процессы. Вокруг сустава локтя также находятся связки и другие мягкие ткани.
Нажмите на фото для увеличения
Локоть может опухать при увеличении объема любой из этих структур. Самые частые причины этого явления – травмирование или воспалительные процессы.
Примеры патологий с общим признаком – распуханием локтя:
- Бурсит.
- Эпикондилит.
- Травмирование локтевого сустава.
- Артриты.
- Тендинит.
Намного реже локоть опухает из-за злокачественных образований или синовиального хондроматоза (доброкачественная хрящевая опухоль).
Злокачественная опухоль локтя
Как определить заболевание по отеку и его свойствам
Сустав распухает по различным причинам, поэтому до того, как лечить этот симптом, нужно определить заболевание, вызвавшее его.
| Симптомы | Вероятный диагноз |
|---|---|
Локоть распух Болевые ощущения отсутствуют | Бурсит |
Припухшая область и кожа над ней покраснела На ощупь стала горячей и резко болезненной | Артрит – подагрический или инфекционный |
Локоть распух сразу после удара или падения Локоть деформирован, вокруг него появились кровоизлияния | Травма – вывих или перелом |
Локоть распух Похрустывание при движении в суставе Ограничение подвижности | Остеоартроз |
Рука распухла в локте из-за поднятия тяжелых предметов | Растяжение связок |
Бурсит
Бурсит локтевого сустава – воспаление в околосуставной сумке, которая находится рядом с локтевым отростком (на задней локтевой поверхности).
В норме бурса имеет плоскую форму, но когда она воспалена, ее стенки утолщаются, внутри нее накапливается больше синовиальной жидкости.
Эти изменения приводят к увеличению объема околосуставной сумки, что приводит к появлению шишки на задней поверхности локтевого сустава под кожным покровом.
Болезнь может начаться по следующим причинам:
- Травма – мощный удар по локтю способен спровоцировать выработку избыточной жидкости в бурсе.
- Долгое давление. Риск развития бурсита есть у тех, кто долго опирает голову на руку, а локоть находится на твердой поверхности. Обычно болезнь прогрессирует постепенно, на протяжении нескольких месяцев. Чаще всего локоть опухает без боли. Эта причина особенно распространена у студентов, бурсит у них чаще поражает локтевой сустав на левой руке.
- Инфекционный процесс. Если травма нарушает целостность кожи, внутрь околосуставной сумки могут попадать бактерии и провоцировать начало гнойного бурсита. В этой ситуации стенки бурсы начинают вырабатывать избыток жидкости, она краснеет и болит.
- Подагра (накопление в суставах кристаллов мочевой кислоты), ревматоидный артрит (аутоиммунное поражение суставов).
Отек – главный симптом бурсита. На задней части локтя нет большого количества подкожной клетчатки и мышц, поэтому опухоль сразу заметна.
На начальных стадиях боли может не быть, она появляется лишь тогда, когда стенки бурсы начинают растягиваться под давлением. Опухоль может вырасти до таких размеров, что начинает ограничивать подвижность локтя.
При прогрессировании гнойного бурсита на коже возникает покраснение, она становится горячей. Если отсутствует своевременное лечение, инфекция может переходить на весь локоть и попасть в кровоток, спровоцировав опасное осложнение – сепсис, который также называют «заражение крови».
Врачу для установления верного диагноза обычно бывает достаточно сделать осмотр пациента. Чтобы исключить наличие других патологий, которые могут привести к подобным симптомам, проводят рентгенографию локтевого сустава.
Гнойный бурсит локтя
Методы лечения бурсита
Лечение бурсита локтевого отростка назначается в зависимости от причины его появления.
При инфекционном бурсите проводится забор гнойной жидкости из сумки посредством пункции. Это помогает облегчить симптомы болезни, а у врача появляется образец жидкости для лабораторного обследования.
Одновременно с этим врач назначает антибиотики (чаще всего цефалоспорины или защищенные пенициллины), предотвращающие прогрессирование инфекции.
Если причина бурсита не в инфекции, его лечат с помощью таких методов:
- Налокотники – позволяют защитить локоть от дальнейшего повреждения.
- Изменение физической активности – надо ограничить прямое давление на распухший сустав.
- Медикаментозная терапия – для уменьшения отека и облегчения других признаков бурсита часто используют НПВС с выраженным противовоспалительным действием (индометацин, диклофенак, ибупрофен).
Если симптомы бурсита не облегчаются при такой терапии за 3–4 недели, врач может сделать пункцию околосуставной сумки. Он удаляет из нее жидкость и вводит кортикостероиды – противовоспалительные лекарства, которые эффективно облегчают боль и снижают отечность. Для внутрисуставного введения используют гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон, бетаметазон, триамцинолон.
При неэффективности консервативного лечения врач может назначить хирургическое удаление пораженной бурсы. Спустя 3 месяца после оперативного вмешательства у пациентов обычно восстанавливается нормальная околосуставная сумка, так как ее стенки способны к регенерации.
Проведение пункции при гнойном бурсите
Эпикондилит
Эпикондилит – повреждение сухожилий, которые присоединяются к надмыщелкам плечевой кости.
Латеральный эпикондилит. Бордовым цветом отмечено повреждение сухожилий
Эпикондилит может быть:
- латеральным – страдают сухожилия, присоединяющиеся к латеральному надмыщелку;
- медиальным – поражаются сухожилия, присоединяющиеся к медиальному надмыщелку.
Нажмите на фото для увеличения
Заболевание является результатом реакции костно-мышечной системы на повторяющиеся повреждения сухожилий, которые присоединяются к надмыщелкам.
Эти повреждения приводят к утолщению сухожилий и нарушению их структуры, из-за чего развивается воспаление и появляются симптомы эпикондилита.
Повторяющаяся нагрузка на сухожилия локтя может наблюдаться при занятиях теннисом, гольфом, фехтованием, греблей. Именно поэтому латеральный эпикондилит называют «локтем теннисиста», а медиальный – «локтем гольфиста».
Эпикондилит проявляется болями, которые локализуются над пораженными надмыщелками.
При латеральном эпикондилите боль размещается по боковой локтевой поверхности, при медиальном – по внутренней.
Возникновение болевых ощущений провоцируют движения в локтевом суставе и предплечье, вызывающие сокращение мышц, чьи сухожилия были повреждены. А над больной областью появляется болезненная опухоль локтевого сустава.
Врач для установления диагноза после осмотра может назначить прохождение магнитно-резонансной томографии или рентгенографии локтевого сустава, чтобы понять, чем лечить болезнь.
Лечение эпикондилита начинается с ограничения той деятельности, из-за которой появилась болезнь.
Для борьбы с болью и отеком применяют нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, диклофенак, ибупрофен, кеторолак, нимесулид), а в сложных случаях – инъекции кортикостероидов (гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон, бетаметазон, триамцинолон) в болезненную область около локтя.
Для успешной реабилитации после острого периода эпикондилита большую помощь оказывает лечебная физкультура, упражнения которой направлены на усиление мышц предплечья.
Упражнения на мышцы предплечья для реабилитации после эпикондилита. Нажмите на фото для увеличения
Травмы локтевого сустава
Травмирование локтя – одна из частых причин возникновения опухоли на суставе. Это вывихи, растяжения и разрывы связок, переломы костей.
Перелом локтевого сустава
Обычно они развиваются вследствие удара по локтю или неудачного падения на руку.
Основные проявления:
- Боли в локтевом суставе.
- Отекание мягких тканей, окружающих его.
- Ограниченность подвижности локтя и его деформация.
- Появление кровоизлияний.
Врач устанавливает верный диагноз по рентгенографии локтевого сустава. Иногда нужны магнитно-резонансная томография или ультразвуковое исследование.
Лечение травм локтевого сустава выбирается в зависимости от их вида:
- Вывих – проводится вправление костей с дальнейшим обездвиживанием (иммобилизацией) руки в гипсе. В сложных ситуациях предпочтительно хирургическое вмешательство.
- Перелом – возможно консервативное лечение (обездвиживание руки в гипсе) или хирургическое (фиксация отломков кости пластиной или винтами).
- При разрыве связок или их растяжении нужно обеспечить руке покой (обездвиживание, гипс). В сложных случаях проводят реконструкцию связок с помощью хирургических методов.
Для снятия боли и отека при травме локтя применяют НПВС, если их эффекта недостаточно — наркотические анальгетики.
Процесс наложения гипса на локтевой сустав
Артрит
Артрит – группа воспалительных болезней, способных поразить любой сустав, включая колено или локоть.
В эту группу входит более 100 видов болезней, из которых самые распространенные:
- остеоартрит – разрушение суставного хряща, на фоне которого возникло воспаление сустава;
- ревматоидный артрит.
Здоровый сустав и пораженный артритом на примере коленного сустава. Нажмите на фото для увеличения
Примеры других возможных видов артрита: септический, подагрический.
Основные симптомы артрита:
- Болезненность пораженного локтя.
- Отекание мягких тканей вокруг сустава.
- Ограниченная подвижность сустава.
При ревматоидном, подагрическом и септическом артритах кожный покров вокруг больных суставов может становиться красным и горячим на ощупь.
Диагноз устанавливается путем осмотра. Для его подтверждения используются дополнительные обследования:
- инструментальные методы – рентгенография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование;
- лабораторные методы – определение ревматоидного фактора, антинуклеарного фактора, мочевой кислоты и других показателей в анализе крови.
Врачи лечат артрит в зависимости от типа заболевания. В основном лечение заключается в изменении активности и в назначении медикаментозной терапии.
Для облегчения боли и снятия припухлости сустава чаще всего используют нестероидные препараты (индометацин, диклофенак, ибупрофен), имеющие противовоспалительный эффект.
Тендинит
Тендинит – воспалительный процесс в сухожилиях, развивающийся вследствие их острого повреждения (травмы).
Симптомы тендинита:
- боль или дискомфортность в области локтя, которые становятся сильнее при сокращении пораженной мышцы;
- отек и краснота кожи над патологическим очагом.
Обычно врачу для установления верного диагноза достаточно осмотра. Но для исключения других патологических процессов локтевого сустава могут понадобиться МРТ, рентгенография или УЗ-исследование.
Лечение тендинита предусматривает:
- Минимизацию нагрузки на больной сустав.
- Прием НПВС с целью облегчения боли и уменьшения отека (индометацин, диклофенак, ибупрофен, кеторолак, нимесулид).
Если воспаление долгое и протекает тяжело, проводятся:
- инъекции кортикостероидов (гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон, бетаметазон, триамцинолон) рядом с поврежденными сухожилиями;
- ударно-волновая терапия (улучшение процессов восстановления тканей под действием низкочастотных звуковых волн).
Иногда для того, чтобы болезнь была вылечена, могут понадобиться и хирургические методы лечения.
Синовиальный хондроматоз
Синовиальный хондроматоз – патология, поражающая синовиальную оболочку и связки. Синовиальная оболочка покрывает изнутри суставную капсулу, а связки проходят через сустав. При хондроматозе синовиальная оболочка патологически разрастается, создавая хрящевые узелки. Эти узелки иногда отрываются от оболочки, после чего начинают свободно плавать внутри сустава.
Рентген снимок сустава при синовиальном хондроматозе. A – коленный сустав, B – локтевой. Нажмите на фото для увеличения
Со временем они могут затвердевать или окостеневать, повреждая при движениях мягкий суставный хрящ и вызывая остеоартроз.
Точная причина этого заболевания неизвестна, оно может затронуть любой сустав.
Самые распространенные симптомы синовиального хондроматоза:
- боли в пораженном суставе;
- опухание локтя;
- ограниченность движений.
Обычно боль при синовиальном хондроматозе длится месяцами и даже годами. Она не облегчается физическими упражнениями и инъекциями кортикостероидов.
Другие признаки:
- Скопление жидкости в полости сустава.
- Щелчки или хруст, возникающие при движении.
Симптомы синовиального хондроматоза идентичны признакам остеоартроза, поэтому для обнаружения узелков и установления верного диагноза необходимо дополнительное исследование: рентгенография, компьютерная или магнитно-резонансная томография.
Лечение оперативное, при операции удаляют узелки из полости сустава. Иногда эту операцию дополняют частичным или полным иссечением синовиальной оболочки.
Опухоль локтя как проявление онкологии
Злокачественные новообразования костей и мягких локтевых тканей нечасты. Они могут спровоцировать боль и появление опухоли на локте, высокую температуру тела и интоксикацию.
Болевой синдром носит тупой и распирающий характер, он ухудшается ночью. Увеличение локтя в объеме не прекращается, опухоль на ощупь плотная и болезненная.
Для установления верного диагноза необходимы дополнительные лабораторные и инструментальные процедуры:
- рентгенография;
- компьютерная или магнитно-резонансная томография;
- биопсия опухоли.
Лечение злокачественных новообразований локтевой области зависит от вида и размеров рака. Оно может включать: хирургические операции, химиотерапию и лучевую терапию.
Прогноз при отеке сустава
Если у человека опух локтевой сустав, прогноз для его качества жизни, трудоспособности и возможности полного восстановления напрямую зависит от причины проблемы и способа ее устранения.
Например, онкологические болезни в области локтя несут опасность для жизни пациента, а нетяжелые травмы специалисты полностью вылечат в большинстве случаев.
Первоисточники информации, научные материалы по теме
- Бурсит локтевого сустава. Клинические рекомендации АТОР, 2013.
https://mzur.ru/upload/%D0%91%D1%83%D1%80%D1%81%D0%B8%D1%82%20%D0%BB%D0%BE%D0%BA%D1%82%D0%B5%D0%B2%D0%BE%D0%B3%D0%BE%20%D1%81%D1%83%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B2%D0%B0.pdf - Болезни суставов. Пропедевтика, дифференциальный диагноз, лечение. Ивашкин В. Т., Султанов В. К.
- Эхографическое исследование локтевого сустава у детей в норме и при травматических повреждениях. Литературный обзор. Королева Н. Ю.
https://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v10/papers/korol_v10.htm - Острый болевой синдром при повреждениях и заболеваниях области локтевого сустава. Бойков В. П., Чермаков К. С.
https://www.fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=357157 - Лечение повреждений области локтевого сустава. А. В. Скороглядов, 2015.
https://sechenov.ru/upload/222331.pdf - Боль в локте: руководство по диагностике и первой помощи. Elbow pain: a guide to assessment and management in primary care. Mustafa Javed et al.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4617264/
Загрузка…
Источник