Описание рентгенограмм при эндопротезировании коленных суставов

27.07.2018

Лучевая диагностика осложнений после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов

В современной травматологии и ортопедии много внимания уделяется патологии крупных суставов, которая сопровождается снижением качества жизни пациентов, их временной нетрудоспособностью и инвалидизацией

Проанализированы результаты лучевых исследований (n = 78) пациентов с осложнениями после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. Для их диагностики использовались цифровая стандартная и микрофокусная рентгенография, мультиспиральная компьютерная томография и ультразвуковое

исследование. Большинство осложнений после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов были установлены при помощи стандартной рентгенографии. Однако стандартная рентгенография не всегда предоставляет необходимую информацию о состоянии костной ткани и мягкотканных структур.

Сопоставление различных лучевых методов, применяемых для контроля результатов эндопротезирования суставов нижней конечности (коленного или тазобедренного), свидетельствует о необходимости использования комплексного обследования пациентов

Актуальность

В современной травматологии и ортопедии много внимания уделяется патологии крупных суставов, которая сопровождается снижением качества жизни пациентов, их временной нетрудоспособностью и инвалидизацией [1, 5].

Лечение тяжелых повреждений, приобретенных или врожденных заболеваний тазобедренного и коленного суставов, методом эндопротезирования позволяет в короткие сроки достигнуть стойкого положительного реабилитационного эффекта и существенно повысить функциональные возможности заинтересованной конечности [4].

Параллельно с увеличением количества операций эндопротезирования суставов растет и количество осложнений. Проблема профилактики осложнений и их негативных последствий является сегодня чрезвычайно актуальной [2]. Наиболее частыми и значимыми осложнениями считаются вывихи компонентов эндопротеза, перипротезные переломы [3]. Признаки этих осложнений достоверно диагностируются при помощи стандартной рентгенографии.

Но существует еще одна большая группа осложнений, включающая асептическую нестабильность компонентов эндопротеза: посттравматический остеомиелит, гематомы и гетеротопическую оссификацию, —выявление которых по результатам рентгенографии вызывает значительные трудности, и должен применяться комплексный подход в выборе методов лучевой диагностики [6].

Однако роль различных лучевых методик в выявлении неблагоприятных последствий и осложнений эндопротезирования суставов изучена недостаточно. Требуется усовершенствование системного подхода в выборе метода лучевой диагностики для более ранней и точной диагностики осложнений после эндопротезирования крупных суставов.

Материалы и методы

Работа основана на анализе клинико-лабораторных и лучевых исследований 78 пациентов с осложнениям после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов, находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ «Городская клиническая больница (ГКБ) No 59» и ГБУЗ «Городская клиническая больница No 15 им. О. М. Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы. В группу обследованных пациентов вошли 25 мужчин и 53 женщины в возрасте от 20 до 87 лет. Средний возраст пациентов составил 59,8 года. Отмечалось преобладание пациентов в возрасте от 60 до 80 лет.

При подозрении на различные виды послеоперационных осложнений проведена цифровая рентгенография в двух проекциях, позволившая оценить качество технического исполнения имплантации, пространственное положение компонентов эндопротеза, проанализировать изменение структуры пара протезной костной ткани и сравнить полученные результаты с данными предыдущих исследований [6].

Цифровая рентгенография была выполнена на аппаратах Diagnost 56 (Philips, Голландия) с применением оцифровщика CR-30X (Agfa HealthCare N. V., Бельгия) и КРДЦ-Т20/Т2000-«Ренекс» с последующей цифровой обработкой изображения с помощью дигитайзера CR 35-X (Agfa HealthCare N. V., Бельгия).

При необходимости проведения фистулографии применялись йодсодержащие водорастворимые рентгеноконтрастные средства (РКС) (ультравист, урогафин), вводимые при помощи шприца и катетера.

Спиральная компьютерная томография проводилась на аппарате Somatom Sensations (Siemens, Германия).

Пациента укладывали для исследования в положение лежа на спине с поднятыми вверх руками. Технические условия съемки: коллимация толщиной слоя 1,2 мм в аксиальной проекции с последующим построением мультипланарных реконструкций. Цифровая микрофокусная рентгенография проводилась на аппарате «Пардус 2.0» (Россия).

Результаты и их обсуждение

Наибольшую группу осложнений среди пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, составили вывихи компонентов эндопротеза (рис. 1) (n = 16; 20,5 %).

Анализ литературы и собственных наблюдений показал, что существует 3 основные причины вывиха компонентов эндопротеза:

1 — нарушение техники установки элементов эндопротеза;

2 — нарушение пациентом ортопедического режима;

3 — слабость параартикулярных мышц оперируемого сустава [2].

Диагностика вывихов после тотального эндопротезирования суставов (ТЭПС) при стандартной цифровой рентгенографии не вызывала затруднений (рис. 2, а, б).

Вторыми по частоте встречаемости (n = 15; 19,2 %) были процессы, обуслоленные рассасыванием костной ткани на границе «кость — протез», которые принято называть асептической нестабильностью компонентов эндопротеза. Клинически она проявлялась болевым синдромом различной степени выраженности, сопровождалась декомпенсацией статодинамической функции (на рушением опороспособности конечности), общей неудовлетворенностью результатами операции, что приводило к необходимости ревизионной артропластики.

Различали прогрессирующее (в виде
ограниченных участков резорбции костной ткани) и истинное расшатывание эндопротеза (при полной мобилизации его компонентов) [4].

Наличие зон резорбции вокруг бедренного компонента эндопротеза, занимающие более 50 % длины контакта на границе «кость — протез», позволяло предположить прогрессирующую асептическую нестабильность и являлось прямым показанием к реэндопротезированию (рис. 3).

По сведениям ведущих мировых центров ортопедии, через 5–10 лет после операции ревизионное эндопротезирование показано в 25–60 % случаев от общего количества выполненных операций. Эти показатели практически не имеют тенденции к снижению, несмотря на постоянное совершенствование конструкций, материалов, техники операции и варианта фиксации эндопротеза [6].

Ревизионное или реэндопротезирование выполняется в изначально неблагоприятных условиях метаболизма кости, что, в свою очередь, может явиться причиной нарушения ее адаптивной перестройки после повторного оперативного вмешательства (рис. 4, а, б).

Значительную часть среди обследованных пациентов составили больные с инфекционными осложнениями в мягких тканях (n = 15; 19,2%) без вовлечения в процесс кости (рис. 5, а, б).

При развитии воспалительного процесса в костной ткани (остеомиелите) его рентгенологические признаки проявлялись значительно позже клинических. Картина воспалительной деструкции характеризовалась наличием участков разрежения костной ткани вокруг металлоконструкции с нечеткими контурами, сопровождалась склеротическими изменениями окружающей кости и периостальной реакцией (рис. 6,а, б).

Хронический остеомиелит отмечался в 15,3 % (n = 12) случаев. Такие современные методы лучевой диагностики, как мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонасная томография (МРТ), обладают высокой чувствительностью в диагностике остеомиелита, но, к сожалению, после эндопротезирования имеют ряд ограничений. Использование СКТ при исследовании структуры костной ткани в месте соприкосновения с крупными имплантатами затруднено из-за наличия артефактов. Поэтому основным методом оценки костной структуры при подозрении на инфекционный процесс, развившийся после эндопротезирования, должна быть цифровая рентгенография.

Потеря костной массы, в особенности при ревизионных эндопротезированиях, часто является предпосылками для повышения риска развития парапротезных переломов.

По времени возникновения парапротезные переломы могут быть как интра-операционными, так и послеоперационными, возникающими в раннем периоде после хирургического вмешательства (до 2 нед), позднем (от 2 нед до 3 мес) и отдаленном послеоперационном периоде (более 3 мес). Парапротезные переломы были выявлены у 14 (18 %) пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (рис. 7).

ТЭПС достаточно травматичная операция. Довольно часто может сопровождаться нарушением кровоснабжения оперированной конечности (вследствие тромбозов), образованием межмышечных гематом в параартикулярных тканях. Послеоперационные гематомы были обнаружены у 4 (5,2 %) пациентов. Методом выбора в данной группе пациентов было ультразвуковое исследование (рис. 8).

В 94,8 % случаев осложнения послеоперационного периода были выявлены при помощи цифровой стандартной рентгенографии. Возможности МСКТ в послеоперационном периоде были ограничены появлением артефактов от металлической части компонентов эндопротеза. Однако с применением специальных более мягких фильтров обработки изображений возможно снизить количество артефактов, оценить состояние парапротезной кости (рис. 9,а, б).

Первым этапом исследования во всех послеоперационных периодах являлась стандартная рентгенография (рис. 10).

При выявлении показаний, таких, как изменения в контралатеральном суставе, необходимость определения состояния костной ткани вокруг пластиковой чашки, костного цемента, назначалась МСКТ.

Постпроцессорная обработка и 3D-реконструкция изображений с применением специальных программ для металлоконструкций позволяет понять пространственное положение компонентов эндопротеза и предоставить объективную картину для работы травматологов (рис. 11, а, б).

Микрофокусную рентгенографию
(МФРГ) с прямым увеличением изображения использовали как уточняющую методику для более детализированной оценки состояния парапротезной костной ткани.

На аппарате «Пардус 2.0», ввиду его конструктивных особенностей, можно было обследовать только коленные суставы. МФРГ тазобедренных суставов выполнить не удалось ввиду невозможности укладки пациента.

По сравнению со стандартными микрофокусные рентгенограммы коленного сустава, выполненные после ТЭПС, позволяли более детально оценить локализацию, протяженность и конфигурацию зон и участков структурной перестройки парапротезной кости (рис. 12,а, б).

Выводы

1. У 74 пациентов из 78 (94,8 %)
осложнения после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов были выявлены при помощи традиционного рентгенографического метода.

2. Сопоставление различных лучевых методов, применяемых для контроля результатов эндопротезирования суставов нижней конечности (коленного или тазобедренного), свидетельствует о необходимости использования комплексного обследования пациентов.

3. Наиболее объективную информацию о структурных изменениях парапротезной кости дает ЦМФР, но ее использование ограничено техническими трудностями для исследования области тазобедренного сустава.

4. Ультразвуковое исследование предпочтительно для изучения состояния мягких тканей и малоинформативно при оценке костных структур.

Ю.И. Румянцев

ГБОУ ВПО » Московский государственный медико-стомотологический университет им. А.И.Евдокимова»Минздравсоцразвития России,кафедра лучевой диагностики

Список литературы

1.Абельцев В. П. Десятилетний опыт эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2002. No 1. С. 54–57.

2.Ахтямов И. Ф., Гарифуллов Г. Г., Кова-ленко И. Н. и др. Новые способы профилактики интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава // Там же. 2010. No 1. С. 25 – 28.

3.Ахтямов И. Ф., Кузьмин И. И. Ошибки и осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава: Руководство для врачей. Казань, 2006. С. 160.

4.Васильев А. Ю., Семизоров А. Н., Егорова Е. А. и др. Лучевые методы исследования при эндопротезировании тазобедренного сустава. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 135 с.

5.Зайцева О. П. Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава: Дис. … канд. мед. наук. / Рос. науч. центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г. А. Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной мед. помощи. М., 2009. 160 с.

6.Карякина Е. В., Персова Е. А. Асептическая нестабильность эндопротеза тазобедренного сустава у больных коксартрозом // Сарат. науч.-мед. журн. 2009. Т. 5. No 3. С. 375–378.

7. Duncan C., Masri B. A. Fractures of the femur after hip replacement // Instr. Course Lect. 1995. No 44. P. 293

Теги: эндопротезирование
234567
Начало активности (дата): 27.07.2018 19:53:00
234567
Кем создан (ID): 989
234567

Ключевые слова: 
осложнения после эндопротезирования, лучевая диагностика, тазобедренный сустав, коленный сустав
12354567899