Оперативный доступ к тазобедренному суставу
Оперативные доступы к тазобедренному суставу можно условно разделить на передние, передненаружные, наружные и задние.
а) Передний доступ (Смит-Петерсен, Smith—Petersen) начинается в промежутке между портняжной и прямой мышцами бедра латерально и мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра медиально и проходит кпереди от средней ягодичной мышцы. После отделения точки прикрепления прямой мышцы бедра, обнажается капсула сустава.
Это обеспечивает достаточный доступ для многих операций — открытого вправления вывиха бедра у новорожденных и различных видов остеотомий таза. Однако он не идеален для больших реконструктивных вмешательств у взрослых.
Передний доступ к тазобедренному суставу при гнойном артрите и гнойнике в подвздошной ямке
б) Передненаружный доступ (по Ватсон-Джонс, Watson-Jones) также проходит кпереди от среднеягодичной мышцы, но кзади от сухожилия мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. Он обеспечивает разумный доступ к суставу с минимальным отсечением мышц от точек прикрепления, но проходит через среднюю ягодичную мышцу, что затрудняет вправление бедра.
Недостатком наружного доступа является то, что средняя и малая ягодичная мышцы перекрывают обзор вертлужной впадины. Проблемы с отводящими мышцами решаются путем (1) оттягивания их кверху и кзади (не идеальный выход из положения) или (2) путем разъединения мышечных волокон и подъема интактной передней порции от большого вертела (прямой наружный доступ Хардинга (Hardinge)) или (3) путем остеотомии большого вертела и смещением его вверх с прикрепляющимися к нему отводящими мышцами (как при доступе Чарнлей (Charnley) при тотальном эндопротезировании.
Это обеспечивает отличный доступ, но могут возникнуть проблемы при фиксации фрагмента большого вертела на место.
Боковой доступ к тазобедренному суставу.
а — разрез; б — вскрытие капсулы с отсечением большого вертела.
в) Задний доступ самый прямой. Расщепляется передняя порция большой ягодичной мышцы, выделяются ротаторы по задней поверхности сустава, седалищный нерв безопасно отодвигается под основной массой задней порции большой ягодичной мышцы. После отделения коротких ротаторов, появляется непосредственный доступ к суставу. Многие хирурги предпочитают его при эндопротезировании.
У него два небольших недостатка. Затруднена ориентация, особенно при установке тазового компонента эндопротеза. Частота вывихов в послеоперационном периоде повышена.
г) Планирование. Реконструктивные вмешательства в области тазобедренного сустава требуют тщательного планирования перед операцией. Для проведения измерений и расчета необходимых углов полезно расчертить рентгенограммы в прямой проекции. При наиболее сложных случаях необходима трехмерная КТ.
Задний доступ к тазобедренному суставу.
а — разрез; б — рассечение фасции большой ягодичной мышцы; в — рассечение ротаторов бедра и вскрытие капсулы.
— Читать далее «Показания, методика и этапы межвертельной остеотомии тазобедренного сустава»
Оглавление темы «Болезни тазобедренного и коленного суставов»:
- Симптомы бурсита, тендинита тазобедренного сустава и его лечение
- Оперативные доступы к тазобедренному суставу
- Показания, методика и этапы межвертельной остеотомии тазобедренного сустава
- Показания, методика и этапы артродеза тазобедренного сустава
- Показания, методика и этапы эндопротезирования тазобедренного сустава
- Особенности прикладной анатомии тазобедренного сустава
- Причины боли в коленном суставе и его обследование
- Причины деформации коленных суставов и их лечение
- Симптомы разрыва мениска коленного сустава и его лечение
- Симптомы кисты мениска коленного сустава и ее лечение
Источник
Техника переднего доступа к тазобедренному суставуа) Основные показания:
б) Положение пациента и разрез для переднего доступа к тазобедренному суставу. Пациент лежит на спине, отграничение операционного поля обеспечивает возможность движения конечности. Разрез кожи начинается в самой высокой точке гребня подвздошной кости (подвздошный бугорок) и проходит латеральнее него до верхней передней верхней подвздошной ости, а от нее еще на 15 см по прямой в дистальном направлении. Разрез должен проходить латеральнее гребня подвздошной кости, чтобы предотвратить послеоперационное сращение кожи и гребня подвздошной кости. После рассечения кожи и подкожного слоя фасцию разделяют по прямой над напрягателем широкой фасции. Такой метод позволяет пощадить латеральный кожный нерв бедра, проходящий через фасцию между портняжной мышцей и напрягателем широкой фасции. Теперь диссекция ведется в слое между напрягателем широкой фасции с одной стороны и портняжной мышцей с другой стороны, обе мышцы смещают. Затем напрягатель широкой фасции, малая и средняя ягодичные мышцы отделяются от подвздошной кости одним слоем. в) Выделение суставной капсулы тазобедренного сустава. Отслоение напрягателя широкой фасции и ягодичных мышц от гребня подвздошной кости должно выполняться по возможности поднадкостнично. У детей для этого предварительно расщепляется хрящевой гребень. Проходящую там надкостницу легко отделить распатором от гребня подвздошной кости. У взрослых диссекция сложнее. Ягодичную фасцию рассекают иногда вплоть до большого седалищного отверстия. Затем вставляется ретрактор Хомана, которым можно ретрагировать ягодичные мышцы. Большой изогнутый ретрактор Хомана можно установить между вентральными порциями капсулы и прямой мышцей живота. Суставную форму открывают Т-образно. Для более широкой экспозиции суставной сумки тазобедренного сустава, прежде всего с дистальной стороны, необходимо лигировать и пересечь восходящие ветви латеральной артерии, огибающей бедренную кость. После открытия суставной сумки тазобедренного сустава можно установить широкие ретракторы Хомана за шейкой бедра. Вывих головки возможен путем сгибания, отведения и наружной ротации ноги.
г) Ушивание раны. После сшивания суставной сутки ягодичные мышцы и напрягатель широкой фасции фиксируют узловыми швами у гребня подвздошной кости. В заключение закрывают фасцию над напрягателем широкой фасции. д) Примечание. Передний доступ описывался Smith-Petersen, Hueter, Callahan, Fahey и другими. При некоторых вмешательствах, например, при остеотомии таза по Киари этот доступ должен дополняться отделением портняжной и подвздошной мышц от верхней передней ости или от подвздошной ямки. Это лучше всего выполняется отделением указанных мышц слущиванием. Salter использовал для остеотомии разрез, проходящий почти по прямой от гребня подвздошной кости до паха. Tonnis рекомендовал в качестве доступа при оперативном лечении врожденного вывиха бедра разрез в паховой области.
— Перейти в раздел статей по «травматологии» Оглавление темы «Оперативные доступы к тазобедренному суставу.»:
|
Источник
Техника заднего доступа по Kocher-Langenbeck к тазобедренному суставу
а) Основные показания:
• Переломы вертлужной впадины с вовлечением задней колонны, задней стенки и поперечные переломы, в комбинации с передним доступом при переломах колонн
• Удаление внутрисуставных костных фрагментов
Задний доступ к тазобедренному суставу.
Укладка и направление разреза кожи.
б) Положение пациента и разрез для заднего доступа по Kocher-Langenbeck к тазобедренному суставу. Операцию можно проводить при укладке пациента на живот или на бок, в обоих случаях обеспечивается возможность движения конечности. Разрез кожи начинается несколько каудальнее большого вертела по оси бедра, следуя в каудальном направлении, а затем по дуге выше вертела в дорзальном направлении, с ориентиром на заднюю верхнюю подвздошную ость. После выделения широкой фасции ее рассекают продольно несколько дорзальнее вертела.
Большую ягодичную мышцу разводят по ходу волокон до появления ягодичного нервно-сосудистого пучка. Необходима особая осторожность, поскольку нижний ягодичный нерв иннервирует вентральную часть большой ягодичной мышцы.
Затем выполняется рассечение вертельной сумки, идентифицируется седалищный нерв, проще всего по его прохождению по квадратной мышце бедра. На нерв не следует накладывать лигатуру, его необходимо щадить в течении всей операции. Можно уменьшить натяжение нерва сгибанием коленного сустава. После выделения тазово-вертельных мышц («короткие наружные ротаторы») их отделяют на 1-2 см от места прикрепления у вертела. При этом ни в коем случае нельзя повредить медиальную огибающую бедренную кость артерию.
Она определяется у краниального края квадратной мышцы бедра. После перевязки концов сухожилий их отделяют от капсулы бедренного сустава до седалищной вырезки. Затем рассекается дорзальная суставная сумка и выделяется головка бедра. Для лучшего обзора можно вставить винт Шанца в шейку бедра над безымянным бугорком и с его помощью вызвать подвывих.
в) Ушивание раны. Короткие наружные ротаторы при закрытии раны фиксируют на заднем крае большой ягодичной мышцы. Затем сшивают подвздошно-большеберцовый тракт и полностью закрывают рану.
г) Риски. К возможным осложнениям доступа относятся повреждения седалищного нерва, медиальной огибающей бедренную кость артерии и возникающая в результате этого недостаточность кровоснабжения головки бедра, а также повреждения нижнего ягодичного нерва с развитием атрофии большой ягодичной мышцы.
д) Достижение широкой экспозиции. Если необходима широкая экспозиция тазобедренного сустава, можно выполнить двухуровневую вертельную остеотомию сдвига (разворот вертела по Mercati). Для этого выделяется место прикрепления латеральной широкой мышцы бедра у вертела. Выполняется плоская поэтапная сагиттальная остеотомия.
При отведении выполняется дальнейшая мобилизация как в краниально-медиальном направлении относительно средней ягодичной мышцы, так и в дистально-медиальном направлении под латеральной широкой мышцей бедра. Тогда при сгибании в тазобедренном суставе можно сместить всю мышцы в вентральном направлении. После циркулярной капсулотомии и введения винта Шанца в безымянной бугорок можно поднять головку бедра из сустава. Тем самым достигается практически полная экспозиция вертлужной суставной поверхности.
Для восстановления кортикальных слоев достаточно двух винтов для малых фрагментов.
На ротированной внутрь ноге пересекаются тазово-вертельные мышцы («короткие наружные ротаторы»):
1. Нижняя близнецовая мышца
2. Верхняя близнецовая мышца
3. Внутренняя запирательная мышца
4. Грушевидная мышца
5. Малая ягодичная мышца
6. Средняя ягодичная мышца
7. Большая ягодичная мышца
8. Квадратная мышца бедра
9. Латеральная широкая мышца бедра
10. Широкая фасция
11. Седалищный нерв
После отведения коротких наружных ротаторов в дорзальном направлении Т-образно рассекают суставную сумку тазобедренного сустава:
1. Капсула тазобедренного сустава
2. Большой вертел
3. Большая ягодичная мышца
4. Средняя ягодичная мышца
5. Малая ягодичная мышца
6. Грушевидная мышца, близнецовые мышцы, внутренняя запирательная мышца, наружная запирательная мышца
7. Квадратная мышца бедра
8. Латеральная широкая мышца бедра
При открытом тазобедренном суставе шейку бедра для лучшего обзора можно обойти двумя изогнутыми ретракторами Хомана. При необходимости выполняется остеотомия большого вертела (пунктирная линия):
1. Латеральная широкая мышца бедра
2. Большой вертел
3. Средняя ягодичная мышца
4. Головка бедра
5. Край вертлужной впадины
После двухуровневой остеотомии весь костный массив с местом прикрепления средней ягодичной мышцы и латеральной широкой мышцы смещают в вентральном направлении:
1. Тело бедренной кости
2. Латеральная широкая мышца бедра
3. Средняя ягодичная мышца
4. Головка бедра
С помощью винта Шанца, введенного из безымянного бугорка в шейку бедра,
при каудо-латеральном вытяжении может произойти частичный хирургический вывих бедра,
после чего значительно улучшаются условия для полноценного осмотра сустава:
1. Вертлужная впадина
— Перейти в раздел статей по «травматологии»
Оглавление темы «Оперативные доступы к тазу и тазобедренному суставу.»:
- Техника разреза для доступа к лобковому симфизу и тазовому кольцу
- Техника переднего доступа к задним отделам тазового кольца (заднему тазовому полукольцу)
- Техника разреза для заднего доступа к крестцу
- Техника латерального малоинвазивного доступа для трансподвздошно-крестцовой установки винтов
- Техника разреза для доступа к седалищной и лобковой костям
- Техника подвздошно-пахового доступа по Leturnel к тазобедренному суставу
- Техника заднего доступа по Kocher-Langenbeck к тазобедренному суставу
Источник
Техника переднелатерального доступа к тазобедренному суставу
а) Основные показания:
• Тотальное эндопротезирование
• Субтотальное эндопротезирование
• Переломы шейки бедра
• Эпифизиолиз головки бедра
• Остеотомии шейки бедра
б) Положение пациента и разрез для переднелатерального доступа к тазобедренному суставу. Пациента укладывают на спине с маленькой подушкой под ягодицами. Разрез кожи начинается примерно на 2-3 см ниже и на ширину ладони кзади от верхней передней ости и ведется в дистальном направлении по латеральной поверхности большого вертела.
Разрез выполняется несколько дугообразно с отклонением на несколько сантиметров в области большого вертела и далее по латеральной поверхности бедра в дистальном направлении. После рассечения подкожного слоя выделяется переход между напрягателем широкой фасции бедра и расположенной под ней ягодичной мускулатурой. Широкая фасция рассекается параллельно разрезу кожи в проксимальном направлении.
Разрез должен идти между мышечными долями напрягателя широкой фасции и большой ягодичной мышцы. После этого тупо разделяют пространства между ягодичной мускулатурой и напрягателем широкой фасции. Дорзальную часть фасции отводят назад ретрактором Хомана, вентральную крючком Лангенбека. На переднем крае средней ягодичной мышцы обычно находится сосудистый пучок, идущий к напрягателю широкой мышцы, его необходимо лигировать и пересечь.
Конечность сгибают и ротируют кнаружи, для выделения суставной сумки устанавливают крючки Хомана.
Переднелатеральный доступ к тазобедренному суставу.
Линия разреза.
в) Выделение суставной капсулы тазобедренного сустава. Распатором Кобба отделяют переднюю часть суставной капсулы от фасции и мышц. Вначале распатором выделяется слой между прямой головкой и передней стенкой вертлужной впадины. Здесь устанавливается широкий изогнутый ретрактор Хомана. После этого тем же инструментом отделяют слой между суставной капсулой и подвздошно-поясничной мышцей. Устанавливают острый ретрактор Хомана.
Сухожильное прикрепление средней и малой ягодичных мышц у большого вертела отсекается с дистальной стороны на коротком расстоянии до появления расположенной под ним капсулы. После выделения проксимальных порций сумки распатором в этом месте также устанавливается прямой ретрактор Хомана. Суставную сумку тазобедренного сустава можно открыть Т-образным разрезом. Теперь можно провести вывих головки в приведении и наружной ротации.
д) Ушивание раны. При закрытии раны важно восстановление отведенных средней и малой ягодичных мышц.
Разделение широкой фасции параллельно разрезу кожи между напрягателем широкой фасции и большой ягодичной фасцией.
1. Латеральная широкая мышца бедра
2. Широкая фасция (большеберцовый тракт)
Широкая фасция отведена. Диссекция между напрягателем широкой фасции и средней ягодичной мышцей.
Расположенные здесь обычно сосудистые анастомозы лигируют или коагулируют.
1. Напрягатель широкой фасции
2. Малая ягодичная мышца
3. Латеральная широкая мышца бедра
4. Большая ягодичная мышца
5. Средняя ягодичная мышца
6. Широкая фасция
7. Большой вертел
е) Риски. Достаточно проксимально между средней ягодичной мышцей и напрягателем широкой фасции в поперечном направлении проходит ветвь верхнего ягодичного нерва,иннервирующего одноименную мышцу. В этом месте нерв может быть поврежден или пересечен во время операции, что повлияет на функцию напрягателя широкой фасции.
На рисунках ниже показано положение дорзального ретрактора Хомана и его расстояние до седалищного нерва. При дистальной установке и одновременной максимальной ротации конечности кнаружи нерв может быть поврежден.
На рисунке ниже показано положение ретрактора Хомана на переднем крае вертлужной впадины и его близость к нервно-сосудистому пучку. При чрезмерной тяге среднего, расположенного с вентральной стороны, ретрактора возникает опасность растяжения бедренного нерва, особенно если этот ретрактор введен не под мышцу, а установлен на мышцу кончиком. Неправильная установка этого ретрактора может вызвать также повреждения бедренной артерии или глубокой артерии бедра.
Слишком глубокое введение дистального ретрактора или установка на мышцу дистальнее сопряжены с риском повреждения медиальной огибающей бедренную кость артерии.
ж) Примечание. Свободный край средней ягодичной мышцы, особенно с проксимальной стороны, примыкает к напрягателю широкой фасции и даже соединяется с ней в направлении верхней передней подвздошной ости межмышечным апоневрозом. Примерно на уровне вертела обе мышцы вновь располагаются отдельно. Прямо перед большим вертелом находится угол между средней ягодичной мышцей, промежуточной широкой мышцей бедра и напрягателем широкой фасции, заполненный рыхлой соединительной тканью или жировой тканью. Эта область служит прямым доступом к проксимальной трети бедренной кости и к шейке бедра.
Частичное отслоение средней и малой ягодичных мышц от большого вертела не рекомендуется, чтобы не повредить ягодичные мышцы слишком сильной тягой крючка. Если адекватное выделение суставной капсулы тазобедренного сустава при таком доступе не достижимо, можно выполнить дополнительное рассечение ягодичных мышц у большого вертела или же, в редких случаях, остеотомию большого вертела (доступ по Charnley).
Выделение суставной капсулы тазобедренного сустава ретрактором по переднему краю вертлужной впадины, медиальнее прямой мышцы бедра облегчается отделением отражающей головки места присоединения прямой мышцы бедра.
Выделение передней суставной капсулы тазобедренного сустава. Ретракторы Хомана установлены с вентральной, каудальной и краниальной стороны. Осторожно: верхний край доступа ограничен пересекающим его верхним ягодичным нервом.
1. Прямая мышца бедра
2. Подвздошно-поясничная мышца
3. Латеральная головка четырехглавой мышцы
4. Грушевидная мышца
5. Средняя ягодичная мышца
6. Малая ягодичная мышца
7. Сумка большого вертела
8. Подвздошно-бедренная связка
9. Верхние ягодичные сосуды
10. Верхний ягодичный нерв
Средняя ягодичная мышца отделена и отведена от большого вертела, чтобы показать ход верхнего ягодичного нерва.
Красной стрелкой указано место, где нерв может быть поврежден во время операции.
1. Средняя ягодичная мышца
2. Малая ягодичная мышца
3. Напрягатель широкой фасции
4. Латеральная широкая мышца бедра
5. Промежуточная широкая мышца бедра
6. Верхний ягодичный нерв
а — Схематическое изображение положения дорзального ретрактора Хомана относительно седалищного нерва при ротации конечности кнутри.
б — Схематическое изображение положения дорзального ретрактора Хомана относительно седалищного нерва при ротации конечности кнаружи: при близком расположении ретрактора нерв может быть поврежден.
Расположение двух вентральных и дистального ретракторов Хомана при передне-боковом выделении суставной капсулы тазобедренного сустава.
Осторожно: риск повреждения бедренного нерва при перерастяжении и вероятность повреждения бедренной артерии и глубокой артерии бедра.
При слишком глубоком положении ретракторов может быть повреждена латеральная артерия огибающая бедренную кость.
1. Подвздошная мышца
2. Большая поясничная мышца
3. Подвздошно-поясничная мышца
4. Малая поясничная мышца
5. Паховая связка
6. Подвздошно-лобковая дуга
7. Наружная подвздошная артерия
8. Бедренная артерия
9. Глубокая артерия бедра
10. Латеральная артерия огибающая бедренную кость
11. Медиальная артерия огибающая бедренную кость
12. Бедренный нерв
— Читайте далее «Техника малоинвазивного переднелатерального доступа к тазобедренному суставу»
Оглавление темы «Оперативные доступы к тазобедренному суставу.»:
- Техника переднего доступа по Stoppa к вертлужной впадине
- Техника подвздошного доступа по Judet
- Техника доступа по Judet к вертлужной впадине (тазобедренному суставу)
- Техника дорзального доступа по Ganz с трохантеоростеотомией к тазобедренному суставу
- Техника заднего малоинвазивного доступа к тазобедренному суставу
- Техника трансглютеального доступа по Bauer к тазобедренному суставу
- Техника малоинвазивного трансглютеального доступа к тазобедренному суставу
- Техника переднелатерального доступа к тазобедренному суставу
- Техника малоинвазивного переднелатерального доступа к тазобедренному суставу
- Техника переднего доступа к тазобедренному суставу
Источник