Оперативные доступы к коленного сустава

Техника парапателлярного доступа к коленному суставу

а) Основные показания:

• Аллоартропластика

• Синовэктомия

• Артродез

• Расширение минимально инвазивных доступов

б) Положение пациента и разрез при медиальном парапателлярном доступе к коленному суставу. Пациент лежит на спине с вытянутыми, свободно накрытыми ногами. Разрез кожи начинается на 5 см проксимальнее края надколенника, примерно посредине, и идет по дуге на 1 см медиальнее внутреннего края надколенника в дистальном направлении, чтобы затем снова пройти с медиальной стороны у связки надколенника к бугристости большеберцовой кости.

Если необходима экспозиция «гусиной лапки» (pes anserinus) и медиального сухожильно-связочного аппарата, то разрез можно продлить в дистальном направлении. Подкожный слой отделяют вперед и назад, затем выделяют поднадколенниковую ветвь подкожного нерва.

Медиальный парапателлярный доступ.

Разрез кожи может идти дугообразно медиальнее надколенника или в продольном направлении над надколенником (левое колено).

Возможно продление для выделения «гусиной лапки» или медиального капсульно-связочного аппарата.

в) Выделение коленного сустава. Медиальный удерживатель наколенника рассекается на 2 см медиальнее края надколенника. Затем тупо отводят ножницами суставную капсулу от удерживателя и сухожилия четырехглавой мышцы. Аппарат вытяжения коленного сустава усиливают на уровне проксимального края надколенника закрепляющими нитями, чтобы обеспечить корректное закрытие удерживателя. Затем рассекают сухожилие четырехглавой мышцы на несколько миллиметров латеральнее захождения медиальной широкой мышцы бедра.

Примерно на 2 см проксимальнее медиальной суставной щели открывается суставная капсула. При рассечении синовиальной капсулы в дистальном направлении следует учитывать место прикрепления переднего рога мениска. Теперь коленная чашка может удерживаться латерально и поворачиваться на 180°.

Если вывих коленной чашки и ее поворот в латеральном направлении невозможны, следует продлить разрез сухожилия четырехглавой мышцы и капсулы сустава в проксимальном направлении. При повторных вмешательствах иногда необходимо выполнить релиз в области жирового тела Гоффа (corpus adiposum infrapatellare) и латеральной суставной капсулы, чтобы получить возможность достижения полного вывиха и ротации надколенника.

Затем коленный сустав сгибается под прямым углом, что обеспечивает обзорную экспозицию медиального и латерального мыщелка бедренной кости, межмыщелковой ямки с обеими крестовидными связками, медиального и латерального менисков и плато большеберцовой кости.

Отведение поднадколенниковой ветви подкожного нерва. Рассечение медиального удерживателя надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы. Надколенник и сухожилие надколенника рассекают продольно для более центрального доступа к суставу при аллоартропластике.

1. Бугристость большеберцовой кости

2. Надколенник

3. Медиальная широкая мышца бедра

4. Медиальный продольный удерживатель надколенника

5. Медиальный поперечный удерживатель надколенника

6. Поднадколенниковая ветвь подкожного нерва


Выделение капсулы коленного сустава под медиальной широкой мышцей бедра и сухожилием четырехглавой мышцы.

Место прикрепления медиальной широкой мышцы бедра маркируют нитями.

Рассечение сухожилия четырехглавой мышцы в проксимальном направлении.

1. Медиальная широкая мышца бедра

2. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра

3. Суставная капсула, синовиальная перепонка

4. Медиальная верхняя артерия и вена колена


Состояние после вскрытия капсулы коленного сустава и вывиха надколенника латерально, коленный сустав выпрямлен.

1. Надколенная поверхность бедренной кости

2. Латеральный мыщелок бедренной кости

3. Медиальный мыщелок бедренной кости

4. Надколенник

5. Поднадколенное жировое тело

6. Суставная капсула, синовиальная перепонка

7. Суставная капсула, фиброзная оболочка


Состояние после сгибания коленного сустава под прямым углом. Вид с вентральной стороны. Надколенник ротирован кнаружи и вывихнут.

1. Медиальный мыщелок бедренной кости

2. Латеральный мыщелок бедренной кости

3. Надколенник

4. Большеберцовая кость

5. Задняя крестообразная связка

6. Передняя крестообразная связка

7. Связка надколенника

8. Медиальный мениск

9. Латеральный мениск

10. Поднадколенное жировое тело

11. Поднадколенная синовиальная складка

12. Крыловидная складка

г) Расширение доступа. Для выделения «гусиной лапки» и медиальной части суставной капсулы до угла полуперепончатой мышцы разрез продлевается от бугристости большеберцовой кости на 5 см дистальнее. Разрез кожи в проксимальной трети соответствует медиальному парапателлярному доступу. После рассечения подкожного слоя сначала идентифицируют поднадколенниковую ветвь подкожного нерва и накладывают лигатуры. Медиальную артротомию выполняют обычным способом на 2 см медиальнее внутреннего края надколенника через удерживатель.

Затем поднимается слой под поднаколенниковой ветвью, нерв поднимают и рассекают под ним фасцию и место прикрепления «гусиной лапки». При необходимости разрез можно продлить в проксимальном направлении до сухожилия четырехглавой мышцы. Коленный сустав при откидывании операционного стола можно согнуть на 90°. В таком положении удобно выделяется фасция с сухожилиями поверхностной «гусиной лапки» в дорсальном направлении, чтобы получить обзорную экспозицию медиальной суставной капсулы. При отслоении поверхностной «гусиной лапки» от большеберцовой кости необходимо пощадить расположенное под ней место прикрепления медиальной боковой связки.

При необходимости можно осмотреть и заднюю часть коленного сустава с медиальной стороны. Капсулу коленного сустава открывают наискосок за задней внутренней боковой связкой и вставляют крючок Лангенбека. С помощью этого разреза в целом достигается хороший обзор задневнутреннего угла медиального мениска, задней капсулы коленного сустава и глубоких порций медиальной связки. Если потребуется выделить прикрепление задней крестообразной связки к большеберцовой кости, то рассечение капсулы можно продлить в медиальном направлении вдоль бедренной кости, причем одновременно рассекается и часть медиальной головки икроножной мышцы.

При этом разрезе не должно быть повреждено сухожилие большой приводящей мышцы. Сохраняют и проходящий над ним суставной нерв колена и ветви верхней средней артерии колена.

д) Анатомия. Так называемый задневнутренний суставной или полуперепончатый угол имеет особое значение для функции коленного сустава. Задняя часть медиальной суставной капсулы динамически стабилизируется полуперепончатой мышцей. У этой мышцы пять мест прикрепления, направление тяги для них зависит от сгибания сустава: рефлекторная часть под медиальной боковой связкой проходит к большеберцовой кости при сгибании обеспечивает стабилизацию от наружной ротации. Прямое медиальное прикрепление к большеберцовой кости обеспечивает напряжение задней капсулы при положении разгибания. Косая подколенная связка — продолжение сухожилия полуперепончатой мышцы в заднюю суставную капсулу.

Еще два волокнистых тяжа идут, с одной стороны, в заднюю медиальную коллатеральную связку (заднюю косую связку), с другой стороны, в апоневроз подколенной мышцы.

Артротомии в задневнутренней части сустава можно выполнять как спереди, так и сзади от задней внутренней коллатеральной связки. Эта бедренно-большеберцовая связка тесно связана с задневнутренним углом медиального мениска. Задний рог мениска стабилизируется этой связкой. Дополнительную динамическую стабилизацию эта связка получает также и от ответвлений сухожилия полуперепончатой мышцы.

Расширение разреза дистально для выделения поверхностной «гусиной лапки» и медиального капсульно-связочного аппарата.

Рассечение сухожилия четырехглавой мышц, медиального удерживателя надколенника и поверхностной «гусиной лапки» под поднаколенниковой ветвью.

1. Надколенник

2. Связка надколенника

3. Бугристость большеберцовой кости

4. Медиальный поперечный удерживатель надколенника

5. Медиальная широкая мышца бедра

6. Поверхностная «гусиная лапка»

7. Медиальная головка икроножной мышцы

8. Поднадколенниковая ветвь подкожного нерва


Состояние после отделения поверхностной «гусиной лапки» от большеберцовой кости. Задние участки суставной капсулы были открыты за верхней внутренней боковой связкой. Осторожно: сохранить верхнюю среднюю артерию колена и суставной нерв колена.

1. Медиальный мыщелок бедренной кости

2. Медиальный мениск

3. Связка надколенника

4. Медиальный удерживатель надколенника

5. Внутренняя боковая связка коленного сустава

6. Медиальная широкая мышца бедра

7. Подколенная мышца

8. Сухожилие большой приводящей мышцы

9. Сухожилие полуперепончатой мышцы

10. Поверхностная «гусиная лапка»

11. Медиальная верхняя артерия и вена колена

12. Поднадколенниковая ветвь подкожного нерва

13. Суставной нерв колена


Расширенное открытие задневнутренних порций суставной капсулы отведением медиальной головки икроножной мышцы для выделения задней крестообразной связки.

1. Медиальный мыщелок бедренной кости

2. Медиальный мениск

3. Задняя крестообразная связка колена

4. Задняя менискобедренная связка

5. Медиальный удерживатель надколенника

6. Наружная коллатеральная связка

7. Медиальная широкая мышца бедра

8. Икроножная мышца, медиальная головка

9. Сухожилие большой отводящей мышцы

10. Сухожилие полуперепончатой мышцы

11. Поверхностная «гусиная лапка»

12. Медиальная верхняя артерия и вена колена

13. Поднадколенниковая ветвь подкожного нерва

14. Суставной нерв колена


Анатомия. Медиальный капсульно-связочный аппарат коленного сустава.

1. Медиальная широкая мышца бедра

2. Сухожилие большой приводящей мышцы

3. Полуперепончатая мышца

4. Икроножная мышца, медиальная головка

5. Медиальный мыщелок бедренной кости

6. Медиальный мыщелок большеберцовой кости

7. Медиальный мениск

8. Поверхностная «гусиная лапка»

9. Задняя медиальная коллатеральная связка

10. Медиальная коллатеральная связка

11. «Медиальная связка капсулы»

12. «Колпачок» мыщелка

е) Ушивание раны. Суставную капсулу, медиальную головку икроножной мышцы и отделенную «гусиную лапку» сшивают узловыми швами. Обычно перед закрытием раны рекомендуется убрать жгут и выполнить гемостаз.

ж) Альтернативный вариант разреза кожи. Выделение коленного сустава через медиальное парапателлярное рассечение капсулы можно комбинировать с латеральным парапателлярным разрезом кожи. Латеральный парапателлярный разрез кожи предпочтительнее для таких вмешательств как синовэктомия, артропластика или пластика связок, потому что при этом в меньшей степени повреждаются кровоснабжение и иннервация кожи и подкожного слоя на передней поверхности колена. Пре- и инфрапателлярная иннервация кожи идет в основном с медиальной стороны. Латеральный разрез кожи может быть прямым или дугообразным, начиная с 5 см проксимальнее верхнего латерального полюса надколенника до бугристости большеберцовой кости.

Для щадящей диссекции медиального кожного лоскута рекомендуется следующее: после рассечения подкожного слоя по ходу разреза разделяется расположенная под ним фасция. Медиальный кожный лоскут отделяется субфасциально в медиальном направлении. Если соблюдать такой порядок, то достаточно надежно оберегаются сосуды и нервы медиальной стороны, проходящие в основном вне фасции. Медиальная артротомия выполняется обычным способом после рассечения удерживателя надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы. Из этого разреза при необходимости можно выполнить также латеральную парапателлярную артротомию, латеральный релиз или латеральные реконструкции связок.

Латеральный парапателлярный разрез может быть прямым или дугообразным (левый коленный сустав).


После рассечения фасции субфасциально отводится медиальный кожный лоскут.

1. Надколенник

2. Сухожилие четырехглавой мышцы

3. Связка надколенника

4. Фасция


Парапателлярное рассечение разгибательного аппарата (по выбору с медиальной или латеральной стороны)

1. Надколенник

2. Сухожилие четырехглавой мышцы

3. Связка надколенника

— Читайте далее «Техника короткого медиального доступа к коленному суставу»