Операция вайнштейна плечевого сустава
.jpg)
Привычные вывихи плеча как осложнение травматических вывихов встречаются сравнительно часто и по различным статистическим данным составляют от 2 до 38%. Возникают они чаще всего вследствие погрешностей при вправлении свежих вывихов, особенно при недиагностированных сопутствующих повреждениях в области сустава, а также при нарушении принципов восстановительного лечения, среди которых важное значение имеют несоблюдение срока иммобилизации и ранняя физическая нагрузка.
Рецидивирующий вывих плеча, как правило, возникает под влиянием самых незначительных причин. Часто повторяющиеся рецидивы делают больного раздражительным, нередко напряженным и осторожным в процессе труда, а иногда просто беспомощным. Диагностика базируется на данных анамнеза и жалоб больного на часто беспричинно повторяющиеся вывихи. Из клинических признаков заслуживают внимание симптомы Вайнштейна и Голяховского. Первый характеризуется ограничением активных и пассивных ротационных движений заинтересованного плеча кнаружи, вследствие ретракции и рубцового изменения подлопаточной мышцы, второй — ограничением подвижности плеча на крайних пределах его движений, вследствие выраженных рубцовых изменений в мягких тканях пораженного сустава.
Лечение привычных вывихов плеча только хирургическое. Оно направлено на предотвращение рецидивов вывиха при полном сохранении функции верхней конечности и нацелено на имеющийся анатомический дефект как причину часто повторяющихся вывихов. И, несмотря на то, что к настоящему времени предложено около 200 различных хирургических методов и их модификаций, после которых процент рецидивов сохраняется все же высоким и нередко достигает до 55, при выборе наиболее рационального метода следует исходить из принципа устранения диссоциации взаимомышечного си-нергизма и укрепления передне-нижнего отдела капсулы плечевого сустава.
Операция Зайделя основана на перерезке сухожилия подлопаточной мышцы для создания взаимомышечного равновесия и укреплении передне-нижнего отдела капсулы широкой фасцией бедра. Продольным разрезом от акромиального отростка по передне-внутренней поверхности плеча через дельтовидную мышцу обнажается капсула сустава. При наружной ротации плеча подлопаточную мышцу у места ее прикрепления к малому бугорку плечевой кости пересекают поперечно. Взятую из бедра фасциальную ленту длиной до 10 см и шириной до 3 см вначале одним своим концом фиксируют к капсуле сустава у нижнего полюса суставной впадины, а затем по мере постепенно осуществляемой внутренней ротации плеча ленту укладывают на поверхность капсулы в косом направлении — снизу вверх и изнутри кнаружи и фиксируют к капсуле на всем протяжении до верхне-наружного края разделенной дельтовидной мышцы. Затем свободный конец фасциальной ленты подводят под ее мышечный пучок и укрепляют к плечевому отростку лопатки. Послойные швы на рану. Отводящая гипсовая повязка. Иммобилизацию устраняют при достижении самостоятельных более активных движений, которые с возрастающей силой показаны с 10—12-го дня после операции. Средний срок нетрудоспособности с учетом тяжести выполняемого труда равен 1,5 мес (рис. 188).
188. Операция Зайделя при привычном вывихе плеча:
1 — подлопаточная мышца у малого бугра отсечена; фасциальная лента укреплена у нижне-внутреннего угла капсулы сустава,
2 — последняя пришита к передней поверхности капсулы, проведена под внутренний край дельтовидной мышцы и фиксирована к акромиальному отростку лопатки
Операция Вайнштейна преследует цель оперативного удлинения подлопаточной мышцы и перемещение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча на переднюю поверхность головки плечевой кости. Операцию выполняют из переднего доступа по борозде между дельтовидной и большой грудной мышцами, которые широко разводятся. Продольно рассекают глубокую фасцию и кнутри смещают короткую головку двуглавой мышцы и клюво-плечевую. Вскрывают межбугорковую борозду и обнажают сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, которое при наружной ротации плеча перебрасывают через малый бугорок кнутри и укладывают впереди головки плеча. Верхнюю часть его фиксируют к проксимальному отрезку 2-образно рассеченной подлопаточной мышцы, а нижнюю — к малому бугорку. Подлопаточную мышцу сшивают с удлинением над этим сухожилием. Послойные швы на рану. Мягкая повязка на 7 дней. После снятия швов назначают лечебную гимнастику. Операцией достигается свыше 96% успешных результатов (рис. 189).
189. Схема операции Вайнштейна при привычном вывихе плеча: 1 — линия рассечения m.subscapularis, 2 — мышца рассечена, длинная головка двуглавой мышцы перемещена внутрь; 3 — m.subscapularis, сшита с удлинением, сухожилие длинной головки подшито к ней
Операция Андреева преследует цель создания мышечного утолщения у переднего края суставного отростка, ограничивающего выхождение головки плеча кпереди. Оперативный доступ косой, от верхушки клювовидного отростка до нижнего края .передней стенки суставной впадины. От клювовидного отростка отсекают сухожилия короткой головки двуглавой мышцы и клюво-плечевой мышцы. Через сформированный сверху вниз тоннель позади подлопаточной мышцы проводят отсеченные мышцы и снова их фиксируют на прежнее место к клювовидному отростку. Послойные швы на рану. Верхнюю конечность фиксируют к туловищу на 10— 12 дней и по истечении этого срока приступают к физиотерапии и лечебной гимнастике (рис. 190).
Операция Бойчева преследует ту же цель, что и операция Андреева, но отличается тем, что вместе с клюво-плечевой мышцей и короткой головкой двуглавой мышцы от клювовидного отростка отсекают и наружную часть малой грудной мышцы, так как последняя в значительной степени препятствует рецидиву вывиха.
Операция Гендерсона преследует цель создания сухожильной связки между акромиальным отростком лопатки и плечом. Эполетообразным разрезом обнажают дельтовидную мышцу и ключично-акромиальное сочленение. В акромиальном отростке и большом бугре плечевой кости после расслойки дельтовидной мышцы просверливают по каналу, в который проводят сухожилие длинной малоберцовой мышцы, взятое на половину его толщины, туго натягивают и концы его сшивают. Послойное закрытие раны. Покой на 10—12 дней достигается прибинтовыванием конечности к туловищу, затем приступают к функциональному лечению (рис. 191).
190. Операция Андреева при привычном вывихе плеча: 1 — короткая головка двуглавой и клюво-плечевой мышц от клювовидного отростка отсечены, 2 — они проведены через тоннель подлопаточной мышцы, 3 — фиксация их на прежнее место
191. Операция Гендерсона при привычном вывихе плеча: 1 — сухожилие длинной малоберцовой мышцы проведено через каналы ;в акромиальном отростке и бугре плечевой кости, 2 — туго натянутое и укрепленное сухожилие служит подвешивающей связкой
Операция Банкарта отличается простотой и надежностью результатов. Передняя артротомия. Вертикально рассекают подлопаточную мышцу. Наружный край капсулы сустава фиксируют к переднему краю суставной впадины лопатки через предварительно сделанный костный канал. Рассеченную подлопаточную мышцу сшивают по типу двубортного пальто (рис. 192).
192. Техника операции Банкарта по поводу привычного вывиха плеча:
1 — подлопаточная мышца рассечена, наружный край капсулы фиксирован к переднему краю суставной впадины.
2 — подлопаточная мышца сшита по типу двубортного пальто
Атлас травматических вывихов. М.И. Синило, 1979
Еще статьи на эту тему:
— Операции при вывихах плеча
— Операции на суставах надплечья
— Хирургия суставов при травматических вывихах
Источник
Вывих плеча – один из типов травмирования плечевого сустава. На первый взгляд может показаться, что патология такого рода поражает только спортсменов или людей, чья жизнь связана с тяжёлыми и опасными физическими нагрузками. На самом деле, эта точка зрения ошибочна.
Травмирование, в том числе вывих, суставного аппарата плеча – состояние, при котором соединение поверхностей его элементов разрывается. Даже незначительные нагрузки, мощный удар, неудачное падение, подъём тяжелого груза, лёгкая зарядка или партия в пляжный волейбол с друзьями могут стать причиной появления вывиха в плече. В результате, поражённый чувствует сильную боль, а подвижность сустава и конечности ощутимо ограничивается.
Устройство плечевого сустава, причины появления вывихов
Плечевой сустав представляет собой систему, связывающую верхнюю конечность человеческого тела с плечевым поясом туловища, а именно с лопаткой.
В формировании сустава участвует шаровидная головка плечевой кости – элемента, образующего скелет руки. С ней сочленяется суставная впадина – вогнутая зона лопатки, имеющая вид ямки с плоским дном. По краю окружности ямки находится суставная губа, образованная хрящевой тканью. Этот элемент предусмотрен для увеличения площади впадины без ограничения подвижности головки сустава. Кроме того, губа сустава смягчает сотрясения и толчки при движении головки, выступая как амортизатор.
Между костным краем головки сустава к суставной впадине крепится капсула – она охватывает плечевую головку и заканчивается на анатомической шейке.
От основания клювообразного отростка в суставную капсулу как бы вплетается плотный пучок волокон – он играет роль дополнительной связки суставных поверхностей.
Укрепление и поддержание элементов сустава происходит, большей частью, за счёт мышечного корсета. Связывать их между собой плотными прочными связками было бы нецелесообразно, так как рабочая подвижность плеча достигается именно за счёт свободного вращения суставной головки во впадине на лопатке.
Вывих подразумевает, что нормальное состояние сустава нарушено, и его элементы находятся на местах, которые не соответствуют их обычному расположению. Структурные части сустава смещаются, сдвигаются или вовсе покидают предназначенное им место (это касается, в основном, суставной головки).
Основные причины появления вывиха плеча заболевания сустава, физические нагрузки, удары, падения, воспалительные процессы, неестественное вращение конечности.
Симптомы и виды вывихов плечевого сустава
Вывих плеча в остром состоянии достаточно просто определить по его проявлениям:
- постоянному болевому синдрому;
- образованию отёчности в области плеча;
- скованности сустава, нарушению его двигательной функции;
- утрате чувствительности плечом и рукой;
- если вывих значительный, доктор может прощупать деформацию суставного аппарата.
В зависимости от того, как именно нарушена система элементов сустава, различают передний, нижний и задний вывих.
Первый из перечисленных считается самым часто встречающимся. При переднем вывихе, головка плечевой кости смещается вперёд, в сторону клювовидного отростка или ключицы. Нижний вывих подразумевает смещение головки вниз, из-за чего человек не может опустить руку. Задний тип травмы человек может получить, падая вперёд на вытянутые руки. В этом случае, в суставном аппарате происходит отрыв суставной губы от впадины.
Что такое привычный вывих плеча
Для некоторых людей, испытавших на себе эту неприятную травму, становится обычным состояние, когда сначала, после проведённого лечения суставной аппарат приходит в норму. Поражённый соблюдает все требования реабилитационного периода, оберегает плечо от нагрузок, выполняет все требования доктора. Кажется, что травма позади, выздоровление наступило, и можно снова возвращаться к нормальному образу жизни.
Однако как только человек нагружает выздоровевшее плечо обычным режимом своей жизнедеятельности, сустав снова поражает вывих.
Если у больного развивается патология под названием “привычных вывих плеча”, при любой нагрузке или резком движении у него будут возникать вывихи после однажды вылеченного вывиха. Первопричина такого состояния в большинстве случаев – повреждение суставной губы, из-за которого составные элементы сустава не могут нормально закрепляться по отношению друг к другу.
Методы лечения привычного вывиха
Доктор, к которому обычно обращаются пациенты с такой травмой – травматолог или хирург. Эти специалисты, проведя первичный осмотр и опрос пациента, определив у него состояние привычного вывиха, могут назначить схемы лечения, которые основываются на консервативной терапии или осуществлении хирургического вмешательства.
Консервативное лечение, чаще всего, малоэффективно при привычном вывихе. Если их количество у больного не превышало двух-трёх случаев, можно попробовать курсы массажа в сочетании с комплексом лечебной физкультуры. На время осуществления такого типа лечения необходимо принять меры для ограничения абдукции и наружной ротации в суставе.
Если консервативные методы не дают результата, а вывихи повторяются, единственным действенным способом избавиться от них становится хирургическое вмешательство. Такой способ нацелен на устранение причины постоянно рецидивирующего вывиха, с условием максимального сохранения подвижности сустава. Таким способом можно добиться предотвращения рецидивов патологии.
Основные типы операций на плечевом суставе
Лечение патологии насчитывает до 200 разновидностей оперативного вмешательства в суставной аппарат. В общем, все виды операций при привычном плечевом вывихе можно поделить на 4 основные группы:
- укрепляющие суставную капсулу;
- пластические вмешательства на мышцах и сухожилиях;
- костно-пластические процедуры со вживлением трансплантатов;
- смешанные типы операций.
Показания и процесс подготовки к операции
Назначению оперативного вмешательства такого характера обычно предшествует установление диагноза и количества рецидивов вывиха, обследование состояния сустава и степени его поражения. Так, направление пациента на такую операцию возможно при соблюдении нескольких условий:
- наличия у него подтверждённого многократно повторяющегося вывиха сустава плеча;
- неэффективности консервативных способов лечения.
Соответственно, показанием к операции является привычный плечевой вывих – такой, что повторяется постоянно при любых типах нагрузок на сустав.
Подготовительные мероприятия включают в себя сдачу некоторых анализов, которые необходимы доктору для правильного планирования применения анестезии, а также для выбора техники осуществления операции. Так, хирург может направить пациента на сдачу общего анализа крови, коагулограммы и биохимии крови.
На момент назначения операции у доктора на руках должны быть актуальные результаты рентгенографии или МРТ поражённого сустава.
Вмешательство может проходить с использованием нескольких видов обезболивания, а именно местного или общего наркоза, поэтому накануне, за 8-10 часов пациенту нужно воздерживаться от приёма пищи и жидкости.
Как происходит хирургическая процедура: современные методы артроскопии
Хирургические операции на суставах, по возможности, проводятся посредством артроскопии. Артроскопией обозначается способ доступа хирурга к операционному полю. Он исключает необходимость проделывания крупных разрезов, соответственно, и существенного травмирования тканей. Кроме того, он больше, чем классическая открытая операция, учитывает особенности сложного устройства суставного аппарата.
Процесс оперирования выглядит таким образом: пациента закрепляют на кушетке или в специальном кресле. Он должен принять максимально удобное положение, а для полного обеспечения неподвижности его дополнительно фиксируют валиками и ремнями.
После введения анестезии, хирург обрабатывает операционное поле в соответствии с требованиями асептики. Когда наркоз подействует, доктор производит небольшой надрез и через него вводит в плечо артроскоп – гибкую полую трубку с чувствительной оптикой.
Для того, чтобы хирург имел лучший обзор поля деятельности, через трубку в сустав нагнетается стерильная жидкость, из-за чего он несколько раздувается, и его становится проще рассмотреть. Несколько небольших надрезов проделываются для того, чтобы ввести через них инструменты и канюли.
Проделав необходимые манипуляции, доктор извлекает артроскоп и весь свой инструментарий, обрабатывает надрезы, накладывает на них швы или специальные пластыри.
Основные техники вмешательства в плечевой сустав
Наиболее часто в хирургии суставов плеча медики прибегают к нескольким способам вмешательства, которые названы в честь хирургов, их предложивших – операции по Зайделю, по Банкарту, по Вайштейну, по Бойчеву, Андрееву, Латарже или Гендесону.
Оперирование по Зайделю
Такое лечение основано на перерезании сухожилия подлопаточной мышцы – таким образом хирург добивается взаимомышечного равновесия. Кроме того, этот способ даёт возможность укрепить передне-нижний отдел капсулы. Её удаётся обнажить посредством на нанесения продольного иссечения передне-внутренней плечевой поверхности, от акромиального отростка до дельтовидной мышцы.
Если у пациента отмечается наружная ротация плеча, разрез подлопаточной мышцы проделывается поперечным способом в зоне, где она крепится к малому бугорку плечевой кости. Фасциальный лоскут из бедра берётся в размерах до 10 сантиметров в длину и до 3 сантиметров в ширину. Эту фасцию сперва фиксируют к капсуле в месте нижнеполюсной зоны впадины сустава одним из концов, а далее постепенно укладывают на капсулу снизу вверх и изнутри кнаружи в косом направлении. Фасцию фиксируют к капсуле по всей длине вплоть до наружного верхнего края рассечённой дельтовидной мышцы, после чего свободный конец ленты подводится под мышечный пучок фасции, и закрепляется в области плечевого отростка лопатки.
Рана зашивается послойно, а далее на неё накладывается отводящий гипс – таким способом удаётся достичь иммобилизации сустава на время выздоровления и восстановления.
Примерно через полтора месяца заканчивается период послеоперационной реабилитации.
Операция Банкарта
В этом случае укрепление капсулы производится за счёт перемещения на передний участок головки сустава длинной головки двуглавой мышцы. Подлопаточная мышца при этом удлиняется. Такой тип хирургии считается малоинвазивным, и даёт возможность качественно укрепить суставной аппарат, осуществив повторную фиксацию повреждённой губы сустава. Используя специальные якоря, из капсулы сустава формируется новая губа, после чего она фиксируется на кости якорными фиксаторами. Определённые в ходе операции разрывы двуглавой мышцы или самой губы подлежат удалению.
Операция Вайнштейна
В процессе хирург осуществляет удлинение подлопаточной мышцы, и перемещает сухожилие длинной головки двуглавой плечевой мышцы на переднюю поверхность головки кости. Доступ для операции формируется по борозде, разделяющей большую грудную и дельтовидную мышцы, при этом их необходимо развести в стороны. Глубокую фасцию подвергают продольному иссечению, после чего смещают короткую головку двуглавой мышцы и клюво-плечевую по направлению внутрь.
Межбугорковая борозда подлежит вскрытию – таким способом обнажают сухожильную часть длиной головки двуглавой мышцы. При наружной ротации плеча, его перебрасывают через малый бугорок по направлению внутрь, и укладывают перед плечевой головкой. Верхняя часть сухожилия фиксируется в зоне проксимального отрезка иссечённой подлопаточной мышцы, нижняя прикрепляется к малому бугорку. Подлопаточная мышца сшивается с осуществлением её удлинения над использованным сухожилием. Рана зашивается, на неё накладывают мягкую повязку. Спустя неделю доктор снимает швы, а после этого пациенту необходимо постепенно начинать занятия лечебной гимнастикой.
Оперативное вмешательство по Бойчеву
Его производят для создания утолщения в области переднего края суставного отростка. Таким образом, от клювовидного отростка отсекаются сухожилия короткой головки двуглавой мышцы и клюво-плечевой мышцы, а также наружная область малой грудной. Сверху вниз оформляется тоннель, через который отсечённые мышцы проводят за подлопаточной. Далее их фиксируют на своём месте, укрепляя на клювовидный отросток.
После наложения швов, человеку необходимо обеспечить полное обездвиживание верхней конечности на 10-12 дней.
Операция Андреева
Её суть аналогична предыдущему алгоритму операции, за исключением того, наружная часть малой грудной мышцы в этом случае не подлежит отсечению.
Операция Латарже
Её назначают, если у пациента отмечается потеря костной доли переднего края суставной впадины на лопатке. Операция производится с перемещением клювовидного отростка и зафиксированной на нём мышцы до передне-нижнего края суставной впадины. В этом месте он подлежит фиксации. Так удаётся восполнить недостающую костную массу в этом месте. Операция по Латарже считается одной из наиболее эффективных – она проходит успешно в 97-98% случаев.
Операция Гендерсона
Назначается для оформления сухожильной связки между плечом и акромиальным отростком. Разрез в этом случае имеет эполетоподобную форму – через него обнажается ключично-акромиальное сочленение и дельтовидная мышца. После расслойки мышцы, в акромиальном отростке и большом костноплечевом бугре производят сверление по каналу, в который проводится сухожилие длинной малоберцовой мышцы. Сухожилие берется длиной примерно в половину его толщины. Его туго натягивают, а концы сшивают. После наложения швов, требуется обеспечить полный покой конечности на 10-12 дней.
Особенности реабилитационного периода
Восстановление после операции любого типа имеет одно общее требование – реабилитация в первое время происходит только при условии полного обездвиживания сустава. В некоторых случаях, уже на следующую день можно понемногу двигать рукой в кисти, локтевом и лучезапястном суставе.
Если конечность должна быть обездвижена полностью, на неё налагают такую повязку, которая фиксирует её к туловищу и не позволяет ею шевелить. Примерно через 1-3 недели сам сустав постепенно возвращается к двигательной активности. Полное восстановление происходит в период до трёх месяцев. Всё это время человеку необходимо заниматься специальной лечебной физкультурой, при необходимости – посещать физиопроцедуры.
Для спортсменов и работников, чья деятельность связана с интенсивными физическими нагрузками, возврат к обычному образу жизни может занять до года.
Если у человека диагностирован и подтверждён привычный вывих плеча, операция – единственный реально действенный способ от него избавиться. Медицине известно множество схем оперативного лечения патологии – некоторые считаются более успешными и малоинвазивными, другие, судя по отзывам хирургов, уже устарели и используются значительно реже. Тип и алгоритм хирургического вмешательства, в первую очередь, зависят от типа травмы и причин, её провоцирующих.
Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru
Источник