Операция тазобедренный сустав что делать как лечить
Хирургическое вмешательство, в ходе которого врач удаляет изъеденный артритом участок бедренного сустава, заменяя его искусственным имплантатом, состоящим из пластиковых и металлических комплектующих, называют эндопротезированием. Операция дает продолжительный терапевтический эффект и показана, если консервативные методы лечения не облегчают состояние больного.
Последняя стадия коксартроза правого тазобедренного сустава (на снимке слева): операция необходима и как можно быстрее. Левый сустав — в хорошем состоянии.
Первая операция по замене тазобедренного сустава была произведена в Германии хирургом Темистоклсом Глаком в 1891 году. В качестве искусственной бедренной головки использовалась слоновья кость, закрепленная при помощи цинковых винтов, гипса и клея.
Как делают эндопротезирование?
Важно знать! Врачи в шоке: «Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует…» Читать далее…
Выполнение процедуры происходит с использованием традиционных или малоинвазивных методов. Главное отличие – длина разреза.
Современная тенденция — подбор наименее инвазивной техники проведения операции: удается добиться уменьшения площади рубцовой ткани, снижения болезненности после операции, сокращения реабилитационного периода.
Процесс хирургического вмешательства можно разделить на два этапа:
- удаление поврежденного участка;
- установка биосовместимого имплантата.
План будущей операции составляется на основании предварительно проводимых лабораторно-диагностических обследований. Протез подбирается индивидуально, исходя из пола, возраста, веса и стиля жизни пациента.
Где делают такие операции?
Процедура не относится к числу технически сложных, но ее проведение требует большого опыта от хирурга и отличного оснащения клиники. К сожалению, малое количество отечественных медучреждений, помимо столичных, могут похвалиться выдающимися успехами в этой области. Поэтому к подбору клиники стоит подойти с максимальной серьезностью.
Высоко ценится опыт и достижения клиник Германии, Австрии, Швейцарии, Израиля, правда, стоимость замены сустава в них достаточно высока. Альтернативный вариант — чешская медицина. Центры эндопротезирования этой страны известны современным оснащением, опытными хирургами, отличными реабилитационными программами.
При подборе медучреждения получите ответы на следующие вопросы:
- Сколько операций выполнено?
- Каков процент успеха?
- Применяются ли малоинвазивные методики?
- Сколько длится реабилитация?
- Занимается ли клиника реабилитационным восстановлением пациентов?
Длительность процедуры замены сустава бедра
Продолжительность процедуры составляет от одного до трех часов. Все время операции пациент пребывает под общим наркозом. Если сделать его невозможно, выполняется спинальная анестезия.
Операционная, в которой меняют суставы, похожа на мастерскую, только очень стерильную и высокотехнологичную.
Противопоказания
Процедура эндопротезирования безопасна и подходит большей части пациентов. Однако существует группа пациентов, которым она противопоказана: это больные с хроническими формами различных заболеваний, ожирением, активной формой артрита, при которой противопоказаны дополнительные нагрузки, неминуемые во время операции.
Полнота — не противопоказание, просто к полному человеку требуется больше внимания от персонала клиники и анестезиолога. Таким пациентам часто говорят: иди худей. Но когда каждое движение причиняет боль, это невозможно.
Решение о наличии показаний к проведению процедуры замены бедренного сустава принимаются хирургом на основании детального изучения истории болезни, результатов лабораторно-диагностических исследований. Дополнительно врач может рекомендовать альтернативные либо аналогичные методы лечения.
Пример двух удачно проведенных операций. Левый сустав заменен по технологии поверхностного протезирования, а правый — по технологии тотальной замены. Оба метода имеют свои плюсы и минусы.
Альтернативные методики лечения включают:
- комплексы упражнений для наращивания мышц в области бедра;
- использование вспомогательных средств передвижения (ходунков, тростей, костылей);
- прием медикаментов, уменьшающих болевой синдром и воспаление;
- прием нестероидных препаратов;
- остеотомию – выполнение надреза на кости, смещение нагрузки.
Часто пациенты соглашаются на уколы плазмы, гиалуроновой кислоты и прочих веществ, которые не помогают никогда.
Какая должна быть подготовка перед процедурой эндопротезирования?
Если речь не об экстренной процедуре замены тазобедренного сустава, например, в результате несчастного случая, то у пациентов до операции есть нескольких недель на подготовку.
Рекомендации врачей на этот период включают:
- уменьшение веса;
- улучшение физического состояния. Попросите хирурга показать вам оптимальный комплекс упражнений для наращивания необходимой мышечной массы;
- отказ от приема других медикаментов, в том числе разжижающих кровь;
- подготовка жизненного пространства.
Очень внимательно относитесь к своему здоровью: лучше сделать лишнее обследование, чем не сделать нужное.
Меры, упрощающие прохождение послеоперационного периода: обсудите с близкими возможность помощи в выполнении домашних дел в течение первых 1-2 недель после возвращения домой; договоритесь о транспортировке вас из больницы; обеспечьте комфорт. В том месте, где вы проводите больше всего времени, поставьте пульт, телефонный аппарат, мусорное ведро, аптечку с необходимыми лекарствами, кувшин с водой; часто используемые предметы поставьте на уровне вытянутой руки; запаситесь полуфабрикатами (замороженные супы, овощи и т. п.).
Насадка на унитаз обеспечит безопасный угол сгибания ТБС во время сидения. С поручнями легче вставать и садиться. Но будьте осторожнее: они не очень хорошо зафиксированы.
Возьмите в клинике буклеты с описанием предстоящей операции, задайте все интересующие вопросы.
Стоимость операции по замене тазобедренного сустава
| Страна | Цена, от … |
| Германия, евро | 15500 |
| Израиль, USD | 26000 |
| США, USD | 40000 |
| Чехия, евро | 11000 |
| Россия (Москва) | 25000-410000 |
Таблица 1. Сколько стоит замена тазобедренного сустава в разных странах
Сравнение классического способа разреза (слева) и малоинвазивного (справа). Слева размер разреза преувеличен, но он все равно минимум в два раза длиннее малоинвазивного.
Применение малоинвазивных методик — способ существенно сэкономить на стоимости операции (до 30%) за счет укороченного восстановительного периода, уменьшения времени пребывания в стационаре, меньшем приеме обезболивающих препаратов.
Учитывайте, что указанная в таблице сумма отражает далеко не все расходы. Помимо этого, потратиться придется на:
- контрольные визиты к врачу, сопутствующие им анализы, обследования до и после процедуры;
- физиотерапевтические процедуры;
- услуги специализированных реабилитационных центров;
- покупку обезболивающих, антибиотиков, витаминов и других препаратов.
Последствия замены тазобедренного сустава
«Врачи скрывают правду!»
Даже «запущенные» проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим…
>
Сразу после операции спектр доступных движений будет ограничен. Во время постельного режима подушка или другое специальное приспособление фиксируют бедро в правильном положении. В первые послеоперационные дни в тело пациента помещают дренажные трубки для отвода жидкости из прооперированной зоны и катетер для отвода мочи, пока он самостоятельно не сможет передвигаться до санитарной комнаты. От боли, дискомфорта и в качестве профилактики тромбоза, развития инфекций назначаются специальные препараты.
Первые дни после операции ноги помещаются в компрессионные чулки во избежание осложнений тромбозного характера.
Период реабилитации и связанные с ним обязательные физические нагрузки начинаются уже на второй день после хирургического вмешательства. Дополнительно назначается комплекс мероприятий по профилактике застоя жидкости в легких.
В течение месяца после операции в состоянии покоя между ног всегда должен быть валик.
На второй послеоперационный день большинство прооперированных уже в состоянии сидеть на кровати, передвигаться с посторонней помощью.
Поскольку обновленный сустав имеет более ограниченный диапазон доступных движений, чем здоровый, физиотерапевт подскажет, как скорее перестроиться, адаптироваться к повседневной жизни, чтобы предотвратить возможные осложнения и повреждение имплантата.
Возможные осложнения
Успехом заканчивается примерно 95-98% операций по эндопротезированию тазобедренного сустава. Однако риск осложнений, как и при других видах хирургических вмешательств, все же присутствует.
Изучите возможные осложнения, прежде чем давать свое согласие на проведение описываемой процедуры:
- вывих и ослабление бедренного соединения. Вывихнутый сустав ставится на место под наркозом;
- инфицирование. Первый признак такого осложнения – высокая температура, покраснение, отечность прооперированной зоны. Прием антибиотиков – обязательный элемент послеоперационного периода. Однако в 1 случае из 200 заражение все же наступает, тогда имплантат удаляется, инфицированная зона зачищается, затем устанавливается новый протез;
- тромбоз. Меры по предотвращению образования сгустков крови включают ношение компрессионных чулок, инъекции гепарина или других препаратов, разжижающих кровь;
- износ сустава. Как и естественный сустав, протез изнашивается. Увеличивают этот риск игнорирование предписаний врача, отсутствие физической активности, лишний вес и другие факторы. Керамические и металлические имплантаты менее подвержены истиранию;
- легочная эмболия. Образуется, если сгусток крови отрывается и поднимается в легкое. Дыхание затрудняется, возникает риск коллапса.
Одно из самых частых осложнений — инфекционный процесс в области установленного импланта. Стрелками указаны помутнения, которых быть не должно.
На левой части снимка — вывих импланта ТБС, а на правой — его повторная установка. Обратите внимание: вертлужный компонент усилен шурупом и дополнительной краевой опорой, предотвращающей вывих (отмечено стрелкой).
Очень редко могут происходить расколы керамических компонентов импланта.
Необходимость реабилитации
Программа реабилитационных мероприятий насыщенна, неподготовленному человеку она может показаться чрезмерной. Однако рекомендованный врачом комплекс действий тщательно просчитан и необходим к исполнению.
Необходимость прохождения реабилитационной программы обусловлена рядом причин:
- избежать риска возврата ограничения подвижности (контрактуры);
- научить протезированную конечность выполнять движения с той же амплитудой, что и до заболевания;
- в противном случае затраченные средства и пройденные испытания пройдут впустую.
Работу над собой не стоит прекращать ни по возращению домой, ни через любое время после него. Только ежедневные усилия, умеренные физически нагрузки, превращающиеся в стиль жизни, дадут результат.
Упражнения на подвесах очень эффективны.
Рекомендуется проводить реабилитационный период в специализированных центрах, где реабилитологи разрабатывают индивидуальную программу занятий и физиопроцедур для каждого пациента, следят за ее соблюдением, контролируют прогресс. В медучреждениях больным оказывают также всестороннюю психологическую поддержку, проводят тренинги, помогающие в адаптации.
Операция по замене тазобедренного сустава: отзывы
Эндопротезирование бедренного сустава – достаточно простая операция, переносимая пациентами даже легче, чем аналогичная процедура на колене, поэтому ее стоимость во многих клиниках ниже, а период пребывания в стационаре – короче.
Менее чем через месяц после замены пациент с искусственным суставным соединением бедра сможет уже самостоятельно себя обслуживать, передвигаться без посторонней помощи, используя для этого простейшие вспомогательные механизмы (трость и т. п.).
Однако с реальными историями пациентов все обстоит гораздо сложнее. Люди, оставившие свои отзывы на профильных форумах, рассказывают леденящие душу истории. Разнятся мнения о медучреждениях, как отечественных, так и зарубежных, оперирующего и обслуживающего персонала, специфики послеоперационного периода, реабилитации и последующей жизни с имплантатом в теле.
Доля негативных отзывов значительно выше. Возможно, это вызвано известным общечеловеческим желанием делиться своей бедой, но умалчивать об успехах. Бывшие пациенты рассказывают о занесенных инфекциях, некомпетентных врачах, неоправданных надеждах и т. п.
Однако существует официальная статистика, согласно которой:
- осложнения сопровождают лишь 2% операций эндопротезирования;
- в 90 случаях из 100 при соблюдении всех необходимых рекомендаций, достаточной физической активности, контроле веса и системы питания к конечности, перенесшей протезирование, возвращается практически полный диапазон доступных ранее движений;
- установив качественный имплантат, 90-95% пациентов носят свой протез около 10 лет, более 85% — 15 лет, а 70% не меняют его в течение всей оставшейся жизни.
Артроскопия тазобедренного сустава
Одной из эффективных альтернатив эндопротезированию является тазобедренная артроскопия – процедура, в ходе которой врач-ортопед, выполнив небольшой надрез, вводит в бедро миниатюрную оптоволоконную камеру. Выполняется операция для диагностики и лечения некоторых заболеваний. Проводится она в условиях амбулатории, отзывы пациентов говорят о ее легкой переносимости.
Артроскопия ТБС — наглядный пример.
Когда описываемая техника только появилась, она использовалась исключительно в диагностических целях, однако ныне спектр ее применения существенно расширился. При наличии показаний артроскопия назначается для:
- подтверждения диагноза;
- удаления свободных тел;
- устранения мышечных разрывов;
- заживления связок и сухожилий;
- установки крепежных элементов при переломах на поверхности сустава.
Благодаря миниатюрности артроскопа и других инструментов размеры разрезов существенно меньше, чем при традиционных методах вмешательства. Пациенты легче и быстрее восстанавливаются, возвращают себе утраченную подвижность.
Стоимость артроскопии в Москве
Цена на данную процедуру в Москве зависит от престижности, уровня и аппетитов медучреждения. В среднем она составляет около 35000 рублей.
Реабилитация
Процесс восстановления пациентов, перенесших артроскопию, проходит достаточно быстро. В зависимости от специфики вмешательства, выписка происходит в течение 1-2 дней после него. Однако при появлении осложнений пребывание в стационаре может быть продлено на срок до месяца.
На картинке указан коленный сустава, а статья — о тазобедренном, но реабилитация в обоих случаях совпадает на 90%.
Период полной реабилитации занимает от 21 дня до 4 месяцев. Ускорить возврат к привычной жизни поможет соблюдение следующих рекомендаций:
- прием курса антибиотиков снизит риск инфицирования;
- первые дни пациенту необходим полный покой;
- прооперированному суставу нужна надежная фиксация;
- некоторое время после процедуры рекомендовано ношение компрессионного белья и эластичных бинтов;
- в первые дни двигательная активность должна быть сведена к минимуму;
- отказ от приема горячих ванн;
- на ближайшие месяцы стоит забыть о походах на пляж и в солярий.
Реабилитационная программа зависит от типа перенесенной процедуры. В ряде случаев не требуется даже простейшая физиотерапия, например, при санации. Некоторым пациентам приписывается ряд простейших домашних упражнений.
Разновидности имплантов ТБС. На фото — полностью керамическая пара трения (справа вторая) и комбинированная — керамика+полиэтилен (первая слева). Это часто используемые типы.
Врачи в состоянии избавить пациентов от множества заболеваний, считающихся ранее приговором к инвалидности. Процедура эндопротезирования во многих случаях — единственное решение, помогающее избавиться от болей, ограниченности движений. Однако ее результативность зависит от желания и силы воли самого пациента. Его усердие в соблюдении предписанного режима, необходимой двигательной активности, мер осторожности влияет на продолжительность и итог реабилитационного периода. Немалую роль играет также психологический настрой и вера в успех. Поэтому настраивайтесь на лучшее и будьте здоровы!
Хотите практический совет? Купите велотранежер, только удобный, и крутите педали каждый день до конца жизни — это идеальная нагрузка для всего организма.
Похожие статьи
Как забыть о болях в суставах?
- Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
- Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
- Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
- Но судя по тому, что Вы читаете эти строки — не сильно они Вам помогли…
Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от боли в суставах существует! Читать далее >>>
загрузка…
Источник
В ряду заболеваний опорно-двигательной системы коксартроз выделяется медленным течением и серьезными осложнениями. Запущенная форма болезни, наступающая в 3 стадии, ведет к инвалидности, если не прибегнуть к операции. Для восстановления двигательных функций проводится эндопротезирование, операция артроза тазобедренного сустава, при которой проводится замена сустава протезом. Показанием к проведению оперативного вмешательства служит полное разрушение хряща.
ВАЖНО ЗНАТЬ!
Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в СУСТАВАХ?
Прочитайте статью, где я рассказал КАК Я ВЫЛЕЧИЛ СУСТАВЫ c помощью четырех растений и советской технологии 83го года
Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава
Эндопротезирование относится к сложным видам операций и требует от врача высокой профессиональной подготовки. В России такие операции проводятся в специализированных клинических центрах, расположенных в Смоленске, Санкт-Петербурге и Москве.
Во время операции проводится вскрытие суставной сумки. Хирург оценивает степень поражения и тщательно удаляет все разрушенные ткани. Затем в бедренную кость вставляется имплантат, который и послужит человеку здоровым суставом.
Согласно статистике, 95% пациентов, прошедших эндопротезирование тазобедренного сустава, полностью восстанавливают двигательные способности и возвращаются к обычной жизни.
Для понимания особенностей лечения артроза тазобедренного сустава операцией, следует посмотреть на его строение.
Сустав представляет собой шарообразное тело, которое способно вращаться в трех направлениях: по вертикальной, сагиттальной и фронтальной оси. Состоит он из бедренной и подвздошной костей. При этом головка бедренной кости входит в специальную впадину, расположенную на подвздошной кости.
Головка и внутренняя поверхность впадины покрыты хрящевой тканью, обеспечивающей их гладкое скольжение. При ее разрушении обе части сустава начинают тереться друг о друга и теряют двигательные функции. При протезировании происходит замена одной или двух частей. О том, как принимают решение об операции, можно посмотреть здесь:
Основные виды эндопротезирования
Выбор вида протезирования зависит от объема разрушений сустава. Сегодня проводится два вида операций:
- Однополюсная, когда в суставе заменяют только головку бедренной кости.
- Двухполюсная, при которой замене подлежат, и головка бедренной кости, и вертлюжная впадина.
Тактика и стратегия оперативного вмешательства разрабатываются хирургом с учетом общего состояния пациента, установленной степени разрушений, клинических показаний.
Материалы и способы крепления имплантатов тазобедренного сустава
Главное требование, которое предъявляется к имплантатам тазобедренного сустава – это полное соответствие с человеческим суставом, данным нам природой. Эффективность протеза зависит и от высокой степени его подвижности. На подвижность и долговечность протеза влияют материал, из которого он выполнен, и способ его крепления.
Если все требования по качеству, надежности и функциональности имплантата соблюдены, он способен нормально функционировать в течение 10-20 лет
.
По истечении заявленного срока эксплуатации, или при раннем износе протеза, необходима повторная операция по эндопротезированию. Решение о ее проведении принимает лечащий врач, проведя необходимое обследование. Видео операции эндопротезирования:
Материалы имплантатов
ВАЖНО ЗНАТЬ!
Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в СУСТАВАХ?
Прочитайте статью, где я рассказал КАК Я ВЫЛЕЧИЛ СУСТАВЫ c помощью четырех растений и советской технологии 83го года
Современная медицина предлагает пациентам сразу несколько видов протезов тазобедренного сустава. У каждого из них есть свои особенные характеристики, но оптимальный выбор делает специалист. Рассмотрим все материалы:
- Металл–пластик. Имплантат в таком исполнении подходит для мужчин и женщин, в жизни которых нет активных занятий спортом и тяжелого физического труда. Металлопластик часто ставят пожилым людям, когда нет необходимости в длительной ревизии сустава из-за его износа. К сожалению, у такого протеза небольшой срок службы.
- Металл-металл. Протез обладает самым долгим сроком эксплуатации и высокой прочностью. Оптимален для установки пациентам мужского пола, ведущих активный образ жизни. Металлические имплантаты нельзя ставить беременным женщинам, поскольку ионы металла могут навредить плоду.
- Керамика-керамика. Такой протез может быть установлен пациентам обоего пола и разного возраста. Керамика нетоксична и достаточно долговечна, она наиболее близка по составу природному суставу. Однако керамические протезы стоят очень дорого и не каждому человеку по карману.
- Керамика-пластмасса. Самый недорогой материал. Как правило, его выбирают для установки пожилым пациентам. Протез не отличается долговечностью, поэтому его не ставят молодым людям, которым трудно отказаться от быстрого ритма жизни. Имплантат быстро изнашивается, что ведет к новой операции.
Способы крепления
В эндопротезировании применяются два метода крепления имплантатов тазобедренного сустава:
- Бесцементное крепление. Принцип крепления называют «эффектом врастания», когда костная ткань подгоняется под эндопротезы и самостоятельно в них врастает. Часто используется для установки пациентам молодого возраста, у которых велика вероятность быстрого износа протеза и требуется быстрая и легкая его замена.
- Цементное крепление. Протез закрепляется в проблемной области специальным цементом, изготовленным из особого полимерного материала. Оптимальный вариант для людей, ведущих тихую, размеренную жизнь.
В некоторых случаях может быть использован гибридный тип крепления, при котором чашка протеза крепится путем врастания, а его ножки закрепляют на цемент.
Поэтапное проведение процедуры
Когда установлен артроз 3 степени тазобедренного сустава и операция неизбежна, начинается процесс подготовки пациента к сложной процедуре. Врач беседует с больным, объясняет ему возможные риски и осложнения. Во время операции может произойти тромбирование сосудов, большая кровопотеря, вывих эндопротеза после его установки.
Общая тактика лечения выглядит так:
- Первое, что делается в плане подготовки к эндопротезированию, это тщательный подбор размера протеза. Выбирается материал и способ крепления.
- За два дня до процедуры больного госпитализируют и проводят полное обследование.
- Продолжительность операции по эндопротезированию может составлять 1-3 часа.
- Во время операции хирург удаляет омертвевшие и разрушенные ткани хряща и сустава. Затем монтирует имплантат.
После операции пациенту назначается прием противовоспалительных препаратов. Уже через день после эндопротезирования больному разрешают легкую активность в постели. На второй день, оценив состояние пациента, врач может позволить делать статические движения и приседания. Постепенная разработка сустава продолжается и после выписки из стационара.
Как проходит послеоперационный период?
Больной находится в стационаре 2 недели, которые необходимы для безопасного восстановления после операции. Если за время нахождения в стационаре все проходило нормально, пациента выписывают. Составляется домашний курс реабилитации.
Практика показывает, что риски возникновения осложнений после эндопротезирования составляют 15 % от всех проведенных операций.
Вернувшись домой, человеку следует строго соблюдать рекомендации врачей и находится под постоянным наблюдением специалистов. Важно грамотно рассчитывать физические нагрузки. Желательно, чтобы процесс восстановления проходил под присмотром инструктора-реабилитолога.
Меры предосторожности после эндопротезирования тазобедренного сустава
Соблюдение определенных правил позволяет правильно и безопасно пройти курс реабилитации и успешно вернуться к обычной жизни. В послеоперационный период придерживайтесь следующих правил:
- Не сгибайте бедро больше чем на 90 градусов.
- Не давайте полную нагрузку имплантату по оси.
- Старайтесь не садиться на низкую мягкую мебель (диваны, кресла).
- В положении «сидя» нельзя закидывать ногу на ногу. Удерживайтесь от резких и порывистых движений, совершая какие-то бытовые действия.
- Выполняя упражнения восстановительной физкультуры, следите за тем, чтобы ваши ноги не пересекались («ножницы») и не соединялись.
- Перед занятием ЛФК нельзя принимать обезболивающие средства, чтобы не перегрузить сустав.
- Во время отдыха и сна ложитесь на здоровый бок, ноги разделите валиком или подушкой. Спите на спине, используя разграничительную подушку, которую укладывайте между ног.
Прогрессивные методы восстановления тазобедренного сустава
Эндопротезирование – это сложная полостная операция. Однако при 3 степени артроза тазобедренного сустава без операции по эндопротезированию можно обойтись, если вовремя заняться лечением недуга.
Сегодня успешно проводятся операции с эндоскопическим доступом. Артроскопия проводится щадящим методом, когда в районе бедра делаются несколько надрезов на коже. В разрезы вводят специальные оптические и эндоскопические инструменты. Весь процесс транслируется на монитор, на который выводятся хирургические манипуляции. В большом разрешении показывается все поле работы хирурга.
Для проведения таких операций требуется высокое профессиональное мастерство хирурга. Врачу надо удалить остеофиты, придать суставу естественную анатомическую форму, зашить суставную губу, ввести в сустав коллагеновый биоматрикс, заменяющий поврежденные ткани хряща.
Артроскопия дает высокие положительные результаты, легко переносится пациентами, и позволяет полностью восстановить двигательные функции сустава. Малоинвазивное вмешательство не требует длительного нахождения пациента в стационаре.
Источник