Операция на тазобедренный сустав варфарин
8 октября 2018614,1 тыс.
То, благодаря чему варфарин спасает жизнь и сохраняет здоровье, является и его недостатком. Снижая свертываемость крови, варфарин увеличивает риск кровотечений не только от бытовых травм, но и от хирургических вмешательств, которые, возможно, могут понадобиться пациентам, принимающим варфарин. Но, на самом деле, все не так страшно, как может показаться на первый взгляд.
Прикрытие гепарином при плановой хирургической операции
Для того, что минимизировать как риск кровотечений, так и риск тромбоэмболий, перед некоторыми оперативными вмешательствами пациенты переводятся с удобного для приема, но плохо управляемого варфарина на неудобный (потому как инъекционный), но хорошо управляемый гепарин. После отмены варфарина МНО приходит в норму за 3-6 дней. Следует заметить, что норма в данном случае понятие относительное: при небольших вмешательствах достаточно достижения МНО 1,5 при вмешательствах, предполагающих средний уровень кровопотери не более 1,3, при больших операциях нужно дождаться нормального МНО (0,85-1,15). Все это время профилактика тромбоэмболий проводится гепарином. Опять же, в зависимости от вмешательства и от вида, гепарин отменяется за 6-12-24 часов до операции. После операции, когда врачи уверены что риск послеоперационного кровотечения сведен к минимуму, вновь начинаются инъекции гепарина одновременно с приемом варфарина. По достижении целевого МНО гепарин отменяется. Вот так выглядит подготовка к операции у пациентов принимающих варфарин:
Экстракция (удаление) и лечение зубов
Данное вмешательство не требует какой-либо подготовки. Отмена варфарина не требуется. Необходимо убедиться в том, что значение МНО не превышает терапевтический диапазон. В случае кровоточивости можно использовать 5% водный раствор аминокапроновой кислоты для полоскания полости рта до 4 раз в день в течение одного-двух дней. Следует избегать приема аспирина, других нестероидных противовоспалительных средств и ингибиторов ЦОГ-2. Отмена варфарина без прикрытия гепарином для удаления зуба влечет за собой ~1% риск тромбоэмболических осложнений.
Эндоскопические вмешательства
При предполагаемом эндоскопическом вмешательстве врач оценивает два параметра: риск кровотечений от процедуры и риск тромбоэмболических осложнений, в связи с которыми пациент принимает варфарин. Примеры процедур высокого риска кровотечений:
- Полипэктомия или эндоскопическая резекция
- Коагуляция или иное тепловое воздействие на ткань
- Эндоскопическая сфинктеротомия
- Дилатация (расширение) стриктур (сужений)
- Эндоскопическая гастростомия
- Эндоскопическая биопсия паренхиматозных органов
Примеры процедур низкого риска кровотечений:
- Диагностические гастродуаденоскопия, рекотороманоскопия, колоноскопия (с биопсией или без)
- Ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
- Стентирование желчных путей без сфинктеротомии
Состояния и заболевания с высоким риском тромбоэмболий:
- Фибрилляция предсердий, связанная с пороком сердца (в том числе после протезирования митрального клапана)
- Фибрилляция предсердий, связанная с застойной сердечной недостаточностью или фракцией выброса левого желудочка 35 процентов
- Фибрилляция предсердий, с тромбоэмболическими событиями в анамнезе
- Фибрилляция предсердий, связанная с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, или возраст 75 лет
- Механические клапаны в митральной позиции
- Механические клапаны у пациентов, с тромбоэмболическими событиями в анамнезе
- Коронарное стентирование в течение одного года
- Острый коронарный синдром
- Чрезкожное вмешательство на коронарных артериях без стентирования (баллонная ангиопластика)
Состояния и заболевания с низким риском тромбоэмболий:
- Тромбоз глубоких вен
- Хроническая или пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, которая не связана с пороком сердца
- Биопротезы клапанов
- Механические клапаны в аортальной позиции
Соотнося риск кровотечений от процедуры и риск тромбоэмболических осложнений у конкретного пациента, врач порекомендует соответствующую тактику действий. Если процедура соотносится с низким риском кровотечений, то отмены варфарина она не требуется. При высоком риске кровотечений, подготовка проводится под прикрытием гепарина.
Экстренное хирургическое вмешательство
Если у пациента возникла ситуация, требующая экстренного хирургического вмешательства, то основная задача врачей — нейтрализовать действие варфарина. Для этого используются препараты витамина К (в РФ не зарегистрированы препараты витамина К, использование провитамина К, викасола, для данных целей не оправдано) и свежезамороженная плазма. После нейтрализации варфарина проводится экстренное хирургическое вмешательство.
Источник
Последнее обновление статьи 21.07.2019
Многие пациенты с мерцательной аритмией вынуждены принимать Варфарин для разжижения крови. Разумеется, такое лечение повышает риск кровотечения даже в повседневной жизни. Если же возникает необходимость хирургического вмешательства, то этот риск становится еще более существенным и поэтому возникает потребность в временном прекращении лечения. Однако, это касается не всех операций, некоторые малые оперативные процедуры, в том числе стоматологические, могут быть безопасно выполнены без отмены препарата. Чуть далее мы поговорим об этом подробнее.
Как правильно отменить Варфарин.
Отмена препарата всегда сопряжена с высоким риском инсульта, поэтому отставить человека без защиты до, во время или после операции нельзя. Для этого используют замену в виде коротко-действующих инъекционных антикоагулянтов. Например Клексан, последнюю инъекцию которого можно сделать за 12 часов до операции и возобновить лечение сразу после окончания вмешательства, если нет активного кровотечения.
Стандартная схема перехода на Клексан выглядит так: за 5-7 дней до операции, вместо очередной дозы Варфарина, делается инъекция Клексана. Далее препарат продолжают вводить подкожно каждые 12 часов. За день до операции проверяют МНО. Если МНО ниже 1,5, то риск кровотечения не высокий и хирурги смело могут приступать к работе. Когда врач сочтет, что опасность кровотечения миновала, то дают следующую дозу Клексана, но уже вместе с Варфарином (обычно в той же дозе что и была до отмены). Далее проводят ежедневные анализы на МНО и как только целевой уровень (2,0-3,0) будет достигнут, инъекции отменяют. Обычно на это уходит от 3 до 7 дней.
Теперь, что касается процедур при которых нужно или не нужно отменять Варфарин. Разделим их на три группы:
- Стоматологические процедуры
- Гастроэнтерологические процедуры
- Хирургические процедуры.
Стоматологические процедуры (при условии, что МНО ниже 3-3,5)
| ПРОЦЕДУРА | РЕКОМЕНДАЦИЯ |
| Все виды местной анестезии | Отмена не требуется |
| Удаление зубного налета, камней и пятен | Отмена не требуется |
| Реставрация зубов при условии, что зуб сохранен выше уровня десны | Отмена не требуется |
| Удаление нерва и пломбировка канала | Отмена не требуется |
| Слепки зубов и подгонка протезов | Отмена не требуется |
| Простое удаление зуба (от 1 до 3) | Обычно не требуется |
| Прямые или непрямые реставрации если зуб поврежден ниже уровня десны | Обычно не требуется |
| Вскрытие и дренирование флюса | Обычно не требуется |
| Сложное удаление зубов | Часто необходима отмена |
| Удаление более 3 зубов одновременно | Часто необходима отмена |
| Хирургическое удаление зуба | Часто необходима отмена |
| Поднятие десен | Часто необходима отмена |
| Хирургические процедуры на периодонте, в том числе подготовка к имплантации | Часто необходима отмена |
Гастроэнтерологиеские процедуры при условии, что МНО ниже 3-3,5.
Процедуры которые не требуют отмены Варфарина
- Гастроскопия (ФГДС)
- Колоноскопия (без биопсии)
- Эндоскопическое ультразвуковое исследование
Процедуры которые требуют отмены Варфарина
- Эндоскопия с проведением дилатации пищевода или кишечника
- Колоноскопия с удалением полипов
- Биопсия кишечника
- Гастростомия
Хирургические процедуры
Здесь сложно дать четкие рекомендации ввиду огромного количества операций. С большой вероятностью хирург не согласится оперировать человека принимающего варфарин без его отмены. Возможно какие-то мелкие вмешательства, типа удаления подкожного жировика или дренирование фурункула можно провести с МНО до 2,0-3,0, но более операции, особенно полостные, требуют временной отмены препарата.
Источник
Пациенты, перенесшие эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава, представляют собой категорию лиц с высоким риском развития венозных тромбоэмболических осложнений, поскольку данный вид оперативного вмешательства вызывает существенные прокоагулянтные изменения в системе гемостаза. Тенденция к гиперкоагуляции сохраняется не менее 6 недель после операции, что требует длительного приема антикоагулянтных препаратов в послеоперационном периоде (О. Е. Dahl, G. Andreassen, 1995; R. Hull, G. F. Pineo, 2001). В ортопедических стационарах для профилактики тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования крупных суставов традиционно используют низкомолекулярные гепарины. Наибольшее применение в качестве пролонгированной антикоагулянтной профилактики у пациентов после выписки из хирургического стационара нашли препараты — антагонисты витамина К, в частности варфарин, имеющий удобную для прЩма таблетированную форму выпуска.
Целью работы была оценка адекватности используемых малых доз варфарина для профилактики тромбоэмболическихосложнений при эндопротезировании крупных суставов.
В исследование вошли 63 пациента (19 мужчин и 44 женщины) в возрасте от 20 до 77 лет, перенесшие первичное эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава. Антитромботическую медикаментозную профилактику проводили низкомолекулярным гепарином эноксапарином в дозе 40 мг в течение 14 дней. За 3 дня до окончания курса гепаринопрофилактики пациентам назначался варфарин в дозе 2,5 мг в сутки.
Уровень снижения факторов свертывания определяли на 14-22 сутки после операции с использованием Международного нормализованного отношения (MHO), которое рассчитывалось автоматически после определения протромбинового времени на коагулометре СА-50 (Sysmex, Япония) реактивами фирмы Roche. Активацию свертывания определяли по уровню растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), проводили также определение субстрата фибринообразования фибриногена.
В результате обследования у 49 (77,8 %) пациентов MHO было меньше 1,4, что свидетельствовало о незначительном снижении факторов свертывания. Возраст 20 (40,8 %) пациентов был старше 60 лет; 36 (73,4 %) из них — женщины. Нужно отметить, что у 15 (23,8 %) пациентов, MHO которых не достигало профилактического уровня (2-2,5), наблюдалась выраженная активация свертывания в тесте РФМК и повышенный уровень субстрата фибринообразования — фибриногена, что свидетельствовало о сохранении протромботического состояния у данных пациентов. Данным пациентам была проведена коррекция дозы антикоагулянта. У 14 (23,2 %) пациентов уровень снижения факторов свертывания соответствовал профилактическому. 12 (85,7 %) пациентов данной группы были моложе 60 лет; 12 (85,7 %) из них — женщины.
Таким образом, использование в антитромботической профилактике низких фиксированных доз варфарина не исключает возможности сохранения тромбофилического состояния, в особенности у пациентов пожилого и старческого возраста, что обусловливает необходимость лабораторного контроля использования препаратов — антагонистов витамина К в малых фиксированных дозах.
Е. В. Рейно, И. П. Антропова, А. В. Осипенко
ФГУ «Уральский НИИ травматологии и ортопедии им. В. Д. Чаклина Росмедтехнологий», г. Екатеринбург
Источник
В приведенном ниже тексте довольно схематически описываются варианты возможных действий врачей, которые основываются на учете ряда факторов, связанных с течением заболевания у конкретного пациента. Принятие решения об отмене варфарина, отмене с применением других антикоагулянтов, сохранении приема требует от врача высокой компетенции. Поэтому цель статьи не участие пациента в процессе принятия решения, а в понимании им необходимости описанных мероприятий.
Любая хирургическая операция сопровождается кровотечением. Объем кровотечения зависит от вида и техники выполнения операции, а так же от состояния системы свертывания крови оперируемого пациента.
Варфарин – одно из наиболее часто используемых средств профилактики тромбозов у тех, кто склонен к образованию тромбов (страдает фибрилляцией предсердий, имеет искусственный клапан сердца, болен тромбофлебитом вен нижних конечностей и т.д.). Применение варфарина спасает жизнь путем уменьшения свертываемости крови, однако создает угрозу для жизни в случае необходимости хирургической операции. Пониженная свертываемость крови в этом случае оборачивается вероятностью тяжелого и даже смертельного кровотечения.
При подготовке к хирургическом у лечению пациента, принимающего варфарин, хирург и анестезиолог решают сложную задачу такого изменения степени свертывания крови пациента, чтобы не дать развиться тромбозу, но и не получить серьезного кровотечения во время операции.
Коротко о принятии решения:
При низком риске крвотечения
Небольшие операции, например в стоматологии, могут выполняться без прекращения использования варфарина.
При высоком риске кровотечения учитывается риск тромбоза:
При низком риске тромботических осложнений
- прекратить варфарин за 5 дней до операции,
- возобновить прием варфарина после операции, как только станет возможен прием пероральных лекарственных средств
При высоком риске тромботических осложнений
- остановить прием варфарина за 4 дня до операции и начать введение низкомолекулярного гепарина в терапевтических дозах,
- остановить применение низкомолекулярного гепарина за 12-18 часов до операции,
- возобновить применение низкомолекулярного гепарина через 6 часов после операции (оценив степень достижения остановки послеоперационного кровотечения),
- возобновить прием варфарина, как только станет возможен прием пероральных лекарственных средств,
- прекратить применение низкомолекулярного гепарина, когда МНО достигнет 2,0
Подробная схема отмены варфарина
День | Низкий риск | Высокий риск |
-5 | Прекратить варфарин | |
-4 | Без антикоагулянтов | Прекратить варфарин: — измерить МНО — начать нефракционированный гепарин в полной дозе при пребывании пациента в стационаре и низкомолекулярный гепарин при амбулаторном режиме — продолжить до дня -1 |
-1 | Прекратить низкомолекулярный гепарин за 12 часов до операции и нефракционированный гепарин за 6 часов до операции | |
+1 | Начать варфарин, как только станет возможен пероральный прием лекарств в предоперационной поддерживающей дозе | Как только достигнут гемостаз, обычно через 6 часов после операции: — возобновить применение низкомолекулярного или нефракционированного гепарина — возобновить варфарин, как только станет возможен пероральный прием лекарств в предоперационной поддерживающей дозе |
Оценка риска тромботических осложнений
Низкий риск | Высокий риск | |
Фибрилляция предсердий и/или кардиомиопатия | Без инсульта или системных тромбоэмболий в последние 12 месяцев | С инсультом или системными тромбоэмболиями в последние 12 месяцев |
Биологический протез клапана сердца | Более чем 3 месяца после установки | В первые 3 месяца после установки |
Протезы | Сосудистые шунты | Механические протезы клапанов сердца |
Венозный тромбоз | Более чем три месяца от события, состояние гиперкоагуляции не подтверждено | В первые три месяца после события или при повторных венозных тромбозах |
Системные артериальные эмболии | Единичное событие | Повторные события |
Два фактора низкого риска = высокий риск | ||
Наш комментарий
Лечащий хирург может изменить приведенную схему, согласуясь со своим опытом и индивидуальными особенностями пациента.
Добавить комментарий или задать вопрос
Источник
То, благодаря чему варфарин спасает жизнь и сохраняет здоровье, является и его недостатком. Снижая свертываемость крови, варфарин увеличивает риск кровотечений не только от бытовых травм, но и от хирургических вмешательств, которые, возможно, могут понадобиться пациентам, принимающим варфарин. Но, на самом деле, все не так страшно, как может показаться на первый взгляд.
Прикрытие гепарином при плановой хирургической операции
Для того, что минимизировать как риск кровотечений, так и риск тромбоэмболий, перед некоторыми оперативными вмешательствами пациенты переводятся с удобного для приема, но плохо управляемого варфарина на неудобный (потому как инъекционный), но хорошо управляемый гепарин. После отмены варфарина МНО приходит в норму за 3-6 дней. Следует заметить, что норма в данном случае понятие относительное: при небольших вмешательствах достаточно достижения МНО 1,5 при вмешательствах, предполагающих средний уровень кровопотери не более 1,3, при больших операциях нужно дождаться нормального МНО (0,85-1,15). Все это время профилактика тромбоэмболий проводится гепарином. Опять же, в зависимости от вмешательства и от вида, гепарин отменяется за 6-12-24 часов до операции. После операции, когда врачи уверены что риск послеоперационного кровотечения сведен к минимуму, вновь начинаются инъекции гепарина одновременно с приемом варфарина. По достижении целевого МНО гепарин отменяется. Вот так выглядит подготовка к операции у пациентов принимающих варфарин:
Экстракция (удаление) и лечение зубов
Данное вмешательство не требует какой-либо подготовки. Отмена варфарина не требуется. Необходимо убедиться в том, что значение МНО не превышает терапевтический диапазон. В случае кровоточивости можно использовать 5% водный раствор аминокапроновой кислоты для полоскания полости рта до 4 раз в день в течение одного-двух дней. Следует избегать приема аспирина, других нестероидных противовоспалительных средств и ингибиторов ЦОГ-2. Отмена варфарина без прикрытия гепарином для удаления зуба влечет за собой ~1% риск тромбоэмболических осложнений.
Эндоскопические вмешательства
При предполагаемом эндоскопическом вмешательстве врач оценивает два параметра: риск кровотечений от процедуры и риск тромбоэмболических осложнений, в связи с которыми пациент принимает варфарин.
Примеры процедур высокого риска кровотечений:
- Полипэктомия или эндоскопическая резекция
- Коагуляция или иное тепловое воздействие на ткань
- Эндоскопическая сфинктеротомия
- Дилатация (расширение) стриктур (сужений)
- Эндоскопическая гастростомия
- Эндоскопическая биопсия паренхиматозных органов
Примеры процедур низкого риска кровотечений:
- Диагностические гастродуаденоскопия, рекотороманоскопия, колоноскопия (с биопсией или без)
- Ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
- Стентирование желчных путей без сфинктеротомии
Состояния и заболевания с высоким риском тромбоэмболий:
- Фибрилляция предсердий, связанная с пороком сердца (в том числе после протезирования митрального клапана)
- Фибрилляция предсердий, связанная с застойной сердечной недостаточностью или фракцией выброса левого желудочка <35 процентов
- Фибрилляция предсердий, с тромбоэмболическими событиями в анамнезе
- Фибрилляция предсердий, связанная с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, или возраст > 75 лет
- Механические клапаны в митральной позиции
- Механические клапаны у пациентов, с тромбоэмболическими событиями в анамнезе
- Коронарное стентирование в течение одного года
- Острый коронарный синдром
- Чрезкожное вмешательство на коронарных артериях без стентирования (баллонная ангиопластика)
Состояния и заболевания с низким риском тромбоэмболий:
- Тромбоз глубоких вен
- Хроническая или пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, которая не связана с пороком сердца
- Биопротезы клапанов
- Механические клапаны в аортальной позиции
Соотнося риск кровотечений от процедуры и риск тромбоэмболических осложнений у конкретного пациента, врач порекомендует соответствующую тактику действий. Если процедура соотносится с низким риском кровотечений, то отмены варфарина она не требуется. При высоком риске кровотечений, подготовка проводится под прикрытием гепарина.
Экстренное хирургическое вмешательство
Если у пациента возникла ситуация, требующая экстренного хирургического вмешательства, то основная задача врачей — нейтрализовать действие варфарина. Для этого используются препараты витамина К (в РФ не зарегистрированы препараты витамина К, использование провитамина К, викасола, для данных целей не оправдано) и свежезамороженная плазма. После нейтрализации варфарина проводится экстренное хирургическое вмешательство.
Источник