Операция на плечевой сустав по бристоу
В настоящее время передне-нижняя нестабильность плечевого сустава, ассоциированная с мягкотканными повреждениями, устраняется артроскопической техникой, и клинические результаты не отличаются от таковых после открытых вмешательств.
Существует зависимость результатов лечения рецидивирующей передней нестабильности от величины костного дефекта суставной впадины лопатки. Костные дефекты могут влиять на результат артроскопических манипуляций с мягкими тканями, направленных на устранение нестабильности плечевого сустава. См. фото 1-2.
При хронической передней нестабильности часто имеется эрозия гленоида, которой сопутствует повреждение головки плечевой кости Хилла-Сакса (В 1940 г. два американских врача рентгенолога, Harold Arthur Hill (1901–1973г.г.) и Maurice David Sachs (1909–1987г.г) описали импрессионный перелом заднелатерального отдела головки плечевой кости, позднее ставший эпонимом). Уровень переломов края гленоида или костной эрозии при рецидивирующей передней нестабильности плечевого сустава колеблется от 8% до 90%.
Причина повреждения – импакция задневерхнего отдела головки плечевой кости на передненижний край гленоида при вывихе. См. фото 3.
Фото 3.1
Фото 3.2
Тяжёлые костные повреждения (костный дефект и/или обширные повреждения Хилла-Сакса) – именно они обеспечивают неудовлетворительный результат артроскопического лечения по Банкарту и являются истинным препятствием на его пути.
Лучевые исследования показывают, что дефект суставной впадины лопатки – вывих плеча – может приводить к большому количеству различных повреждений. Костные дефекты при рецидивирующей передней нестабильности могут встречаться от 11% до 90% случаев. В дополнение к переломам, возникшим в результате авульсии нижней суставно-плечевой связки, костные аномалии суставной впадины лопатки, связанные с передней нестабильностью, включают в себя костный дефект гленоида в передненижнем отделе и мягкотканные повреждения капсулы, манжеты ротаторов. Стабильность плечевого сустава уменьшается по мере увеличения костного дефекта.
Большинство авторов сходятся на мнении, что тяжелые костные повреждения при нестабильном плечевом суставе приводят к неудачным попыткам артроскопического лечения повреждения Банкарта.
Из истории операции Латарже (Latarjet)
В 1954 году Михаэль Латарже описал операцию для стабилизации плечевого сустава с использованием клювовидного отростка лопатки и объединённого сухожилия. При операции Латарже выполняется транспозиция большей части клювовидного отростка в качестве костного трансплантата, размеры которого обычно составляют 2-3 см в длину.
Эффективность метода обеспечивается двойным механизмом: эффект костного блока достигается за счет клювовидного отростка, который увеличивает размер суставной впадины, а поддерживающий эффект – за счет низведения и перекрещивания сухожилия подлопаточной мышцы и объединённого сухожилия.
Костно-пластическую операцию Latarjet при вывихе плеча с большой потерей костной ткани чаще всего выполняют открытым способом, т.е. через большой операционный разрез. Эта операция достаточно сложна в техническом плане, имеет высокий риск повреждения нервных стволов конечности, поэтому большинство ортопедов предпочитают открытый вариант ее исполнения.
В декабре 2003 года известный французский ортопед Laurent Lafosse впервые выполнил эту операцию полностью артроскопической техникой, т.е. через небольшие проколы кожи. См. фото 4.
Фото 4
Клиническое обследование
Пациенты с передней нестабильностью плечевого сустава и костными дефектами могут описывать различные механизмы повреждения. Часто к таким повреждения относится форсированная наружная ротация при отведении руки до 90°. Похожая ситуация происходит при падении на вытянутую отведенную руку.
Пациенты, нуждающиеся во вправлении вывиха, скорее всего, имеют повреждение места прикрепления связок, в то время как при рецидивах увеличивается частота костных дефектов. У пациентов, самостоятельно вправивших впервые возникший вывих, имеется патологически растянутая капсула, увеличение ротаторного интервала, гипермобильность при отсутствии костных повреждений.
Клинический осмотр
Нестабильность плечевого сустава редко диагностируется без анамнестических данных, полученных от пациента. Тест предчувствия вывиха – “страх вывиха” – следует выполнять во всех направлениях для подтверждения диагноза.
Необходимо оценить гипермобильность сустава. Признак передней гипермобильности – наружная ротация руки, расположенной вдоль тела, превышает 85°. Гипермобильность следует отличать от нестабильности. Под нестабильностью понимается симптоматическое чрезмерное смещение. Хирургический подход осуществляется в направлении нестабильности, а не во всех направлениях гипермобильности. Гипермобильность является одним из противопоказаний к открытому или артроскопическому выполнению операции Латарже.
Нижняя нестабильность определяется по тесту Gagey. Считается положительным, если отведение на стороне поражения при фиксированной врачом лопатке превышает отведение на здоровой стороне на 20°.
В условиях значительного дефекта костной ткани гленоида переднее смещение может привести к вывиху плеча.
Визуализация
Стандартная рентгенография при нестабильности должна включать исследование в передне-задней проекции в трёх положениях ротации (внутренняя, нейтральная, наружная).
Использование КТ с трёхмерной реконструкцией или МРТ позволяет измерить величину дефекта.
Для выявления повреждения мягких тканей и определения их состояния необходимо выполнение МР- или КТ-артрограмм.
см. фото 5-6-7.
Фото 5, 6, 7
Лечение привычного вывиха плеча
Консервативное лечение:
В течение 6 недель необходимо избегать дистракции плечевого сустава. Необходима постоянная иммобилизация плеча поддерживающей повязкой в положении наружной ротации в течении 6 недель. По мере снижения интенсивности болевого синдрома – реабилитация плечевого пояса (укрепление дельтовидной и лопаточных мышц, вращательной манжеты).
Оперативное лечение:
Редкое осложнение после артроскопический операции Латарже – это миграция винта. В данном случае удаление металлоконструкции не требуется, т.к. Пересаженный костный блок прирос и функция полностью восстановилась.
Хирургическое лечение окажется эффективным у пациентов, перенёсших вывих в результате значительной травмы и не имеющих общей гипермобильности связочного аппарата. Рецидив является ведущим осложнением передней стабилизации плечевого сустава. Кандидатами на костно-пластические операции являются пациенты со значительным дефицитом костной ткани гленоида.
Артроскопическая операция Латарже
При данной операции горизонтальная часть клювовидного отростка перемещается на передний край суставной впадины лопатки горизонтально, перекрывая зону от 2-3 часовой отметки до 5-6 часовой.
Клювовидный отросток перемещается через щель-сплит в сухожилии подлопаточной мышцы и фиксируется к передненижней части гленоида 2 винтами. Механизм стабилизации заключается в восстановлении костной структуры, аргументации и обеспечении динамического мышечно-сухожильного поддерживающего эффекта, который становится возможным за счет прохождения объединённого сухожилия над нижней частью сухожилия подлопаточной мышцы.
Кроме того, подшивание нижней и средней суставно-плечевой связок одним комплексом с суставой губой кпереди от пересаженного костного блока с использованием якорей (операция Банкарта) обеспечивает экстраартикуляцию костного блока и винтов. Это профилактирует контакт головки плеча с костным блоком, а значит препятствует развитию артроза сустава.
Таким образом, комбинация артроскопической операции Латарже и операции Банкарта в одной операции на данный момент развития хирургической техники является наиболее сложным в техническом плане и наиболее перспективным методом лечения привычного вывиха плеча с большой потерей костной ткани.
См. видео Артроскопическая операция Латарже.
Показания для выполнения артроскопической операции Латарже
- Дефицит костной ткани в передненижнем отделе суставной впадины лопатки.
- Плохое состояние связочного аппарата.
- Хирургическая ревизия.
- Занятия экстремальными видами спорта.
Читайте также
- Повреждение Банкарта
- Вывих плеча
- Реабилитация после операций Банкарта и Латарже
Источник
Операция Латарже и восстановление
Небольшая предыстория.
Моя сестра несколько раз вывихнула одно и то же плечо в течение пары лет. Как мы знаем «где тонко там и рвётся», поэтому любое пусть и незначительное падение могло привести к вывиху после того, как плечо было вывихнуто впервые. В результате, плечу потребовалась операция, для восстановления его функций, т.к. самостоятельно восстановить свои функции мышцы, связки и, тем более, немного повреждённая костная ткань уже не могли.
Уже после операции оказалось, что литературы по пост-операционной реабилитации на русском языке нет. Лечащий врач талантливый хирург посоветовал зарубежный источник, содержащий большое количество информации по восстановлению функций плечевого сустава полезной для тех, кто подвергся подобной операции.
Перевод части материала я и привожу здесь. Надеюсь, эта информация поможет всем, кто восстанавливается после операции Латарже.
Сергей Озеров
Операция Латарже-Бристоу
Источник: https://shoulderdoc.co.uk/article.asp?article=912
Данная операция в основном выполняется в случаях потери части костной ткани у суставной впадины лопатки (как результат трещины суставной впадины лопатки или многократного вывиха плеча, приводящего к истиранию передней части впадины).
Сама операция была впервые описана французским хирургом Мишелем Латарже в 1954 году. Также используются схожие операции, такие как операция Бристоу в Великобритании и операция Бойчева в России. Однако в мировом масштабе именно операция Латарже стала наиболее популярной благодаря низкому проценту осложнений и великолепным результатам.
Операция предполагает перемещение клювовидного отростка (лопатки) с прикрепленными к нему мышцами к дефектной области над передней частью суставной впадины. Происходит замещение недостающей костной ткани, а перемещённая мышца также действует как дополнительная мышечная поддержка, предотвращающая дальнейшие вывихи. Данная операция имеет высокую долю успеха (процент осложнений менее 1%) и это благодаря «тройному эффекту», описанному Дидье Патте. Элементы данного эффекта:
- Увеличение или полное восстановление поверхности контакта суставной впадины;
- Соединенное сухожилие стабилизирует сустав, когда рука отводится в сторону или очень сильно поворачивается, усиливая нижний и передненижний капсул сустава;
- Восстановление капсула сустава.
Этот тройной эффект делает операцию Латарже невероятно успешной.
Операция
Существует несколько вариаций оригинальной техники, описанной Латарже.
Одна из них разработана Джо ДеБиром (Joe DeBeer). Благодаря ней увеличивается контактная поверхность сустава и улучшается стабильность сустава. Главное преимущество: решение проблем костной и мягкой тканей с уверенной фиксацией, что способствует ранней активной реабилитации.
Другая техника описана Уолшом и Буало (Walch & Boileau).
Операция Бристоу (Bristow procedure) достаточно редка в настоящее время, но всё же может проводиться.
БОЛЬ
При проведении операции, как правило, используется местная анестезия. Это означает, что непосредственно после операции плечо и рука могут быть малочувствительными несколько часов. После плечо может сильно болеть и Вам могут потребоваться обезболивающие препараты, чтобы справиться с болью.
Прикладывание пакетов со льдом может снизить болевые ощущения. Заверните колотый лёд или замороженный зеленый горошек во влажную тряпку и приложите к плечу на 15 минут. Обязательно закройте рану куском целлофана из рулона, чтобы это место осталось сухим.
РАНА
У Вас будет хирургический надрез в передней части плеча. Шов рассасывается и обычно удаляется или срезается после 3 недель. Держите рану сухой до тех пор, пока шов не затянется. Обычно это занимает 2 недели.
СОН
В первые 3 недели Вам следуем спать с повязкой-слингом. Вам может быть не комфортно спать, если Вы ляжете на оперированную руку. Мы рекомендуем Вам лежать на спине или противоположном боку, как Вам удобнее. Обычные подушки могут использоваться для большего комфорта и поддержки.
Если Вы лежите на боку, то одна подушка слегка согнутая под Вашей шеей может дать достаточно поддержки. Одна подушка, сложенная пополам, хорошо поддержит руку спереди, а подушка, подложенная под спину, не даст Вам скатиться на больное плечо во сне (см. рис).
Если Вы лежите на спине, используйте подушку, прошитую в середине (подушку «бабочку»), или используйте сложенную подушку для поддержки шеи. Поместите другую подушку под плечо оперированной руки для поддержки (см. рис).
Повседневные дела
В течение первых 6 недель все повседневные дела, такие как одевание, приготовление и употребление пищи, должны выполняться Вашей здоровой рукой.
Занятия прочими видами деятельности и спортом
Ваш доктор должен посоветовать, когда можно будет вернуться к обычному ритму жизни. Это, обычно, зависит от спортивной формы человека и периода времени, необходимого для восстановления плечевых мышц при помощи физиотерапии.
Ниже приведёны примерные сроки (по прошествии которых можно будет заняться той или иной активностью):
Плавание | Брасс | 6 недель |
Гольф | 3 месяца | |
Контактные виды спорта | Включая футбол, восточные единоборства, теннис, скалолазание, катание на лошади | 3 месяца |
Вождение
Вы не сможете водить как минимум 8 недель (2 месяца). Ваш хирург должен подсказать как скоро Вам будет можно начать.
Возвращение на работу
Возвращение на работу будет зависеть от рода Вашей деятельности. Проконсультируйтесь с врачом по поводу конкретных сроков.
Пост-операционная реабилитация и упражнения для восстановления
Библиография
- De Beer JF., Roberts C. Glenoid Bone Defects — Open Latarjet with Congruent Arc Modification. Orthop Clin N Am. 2010; 41: pp407-415
- Allain J., Goutallier D., Glorian C. — Long term results of the Latarjet procedure for the treatment of anterior instability of the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1998; 80: pp841-852
- Bradley-Edwards T., Walch G. — The Latarjet procedure for recurrent anterior shoulder instability: rationale and technique. Operative techniques in Sports Medicine. 2002; 10(1): pp25-32
Источник
25 марта 2015
В декабре прошлого года мне сделали операцию Латарже по исправлению привычного вывиха плеча. Хотя я знаю немало людей, могущих похвастать таким диагнозом, никто из них не решался собственно на операцию, так что кому-то личные впечатления могут быть интересны.
Суть проблемы
Вывих плеча — коварная травма. Руку обычно сразу же вправляют на место, кажется, что ничего серьезного не произошло, пострадавший продолжает жить полноценной жизнью и уже забывает о травме, но проходит месяц-два и в невинной бытовой ситуации вывих повторяется. Дальше все идет по накатанной. По разным данным частота рецидивов после первого вывиха плеча составляет до 80%, а после повторного — наверное все 95. В конце концов доходит до того плечо начинает выпадать во сне, в транспорте, просто при попытке поднять руку.
У меня ситуация была не настолько печальной. Три года назад я особо неудачно упал во время покатушек на сноуборде и заработал первый вывих. Плечо даже не пришлось вправлять, оно само встало на место через пару минут, а врачи сказали особо не переживать по этому поводу. Но за последующие два с половиной года травма давала о себе знать больше десяти раз: при падениях, нырянии в воду, на тренажерах, при подтягивании на перекладине, конечно же на сноуборде. Хотя нестерпимой боли не ощущалось, плечо разбалтывалось все больше, и в конце концов было принято решение оперироваться.
Сразу предупреждаю, что тут будет много дилетантского описания научных процессов, потому студентов-медиков попрошу сразу удалиться.
Суть операции Латарже
Когда суставная губа плечевого сустава отрывается от лопаточной кости и не прирастает, впоследствии плечо все время норовит выскочить в образовавшуюся дырку. Это и называется привычным вывихом. Существует две основных операции для таких случаев. Самая распространенная — операция Банкарта, при которой суставную губу при помощи специальных якорей фиксируют к кости. Такую процедуру выполняют артроскопическим способом, то есть через небольшие отверстия и не оставляя шрамов.
Однако рентген показал, что у меня случай чуть более серьезный. От многократных вывихов слегка раскрошился участок лопатки, обеспечивающий фиксацию плеча, и малой кровью обойтись уже было нельзя. Потому рекомендация врача — пересаживать часть клювовидного отростка лопатки вместе с прилегающей мышечной тканью бицепса к поврежденной поверхности, таким образом увеличив “посадочную” площадь. Это и есть операция Латарже. На ютубе есть масса роликов с процессом операции, например вот этот. Слабонервным — ни в коем случае не открывать.
Лучшее место в Минске, чтобы делать сложные ортопедические операции, — это РНПЦ травматологии и ортопедии на Кижеватова, а лучший врач для операций на плечах — это Александр Марксович Пипкин. Такое мнение, во всяком случае, высказал ряд авторитетных источников, и я им доверился.
Собственно, личный опыт
Из палаты меня увезли около полудня 4 декабря, сперва вкололи проводниковую анестезию в шею (на редкость неприятная штука, надо сказать), а затем и отправили под наркоз. Очнулся я часа через два-три уже в фиксирующей повязке. Проводниковая анестезия полностью парализует выбранную часть тела примерно на 6 часов, и это очень кстати, поскольку сразу после того, как тебе сначала разрезали все мышцы, а потом распилили кость и вкрутили титановые болты, может быть немного больно. К вечеру чувствительность вернулась, и вопреки интернетовских отзывам обошлось без мучительной боли.
Вообще, у меня получилась в целом образцово-показательная реабилитация. На следующий день после операции я поехал домой, первые несколько дней перед сном пил обезболивающие, а через неделю уже вышел на работу, хотя больничный мне в поликлинике охотно, если не сказать принудительно, продлевали еще полтора месяца.
Интернет в один голос утверждал, что начинать пассивные упражнения нужно едва ли не сразу после операции, но мой хирург безапелляционно приказал не снимать повязку месяц. Я его, конечно, послушал, но в душ через пару недель все же начал ходить без повязки.
Через месяц после операции я получил разрешение больше не носить повязку и начал постепенно разрабатывать плечо. В первые дни невозможно было поднять или отвести руку от туловища в принципе, даже при помощи второй руки или гравитации, но за две недели объем движений вернулся процентов на 70. Поначалу при многих движениях плечо скрипело как старая телега, но постепенно все нормализовалось. Через два месяца после операции я начал делать базовые упражнения с гантелями, а через три — пошел в тренажерный зал.
С момента операции прошло три с половиной месяца. По словам хирурга, на полное восстановление уйдет месяцев 6-7, и при резких движениях я все же ощущаю некоторый дискомфорт, но в остальном пожаловаться особо не на что. Я осторожно жму штангу, катаюсь на велосипеде, играю в боулинг и в целом особо ни в чем себе не отказываю, о перенесенном напоминает разве что 10-сантиметровый шрам на плече. Объем движений восстановился на добрых 90 процентов, мышцы быстро наросли обратно и с каждым днем я чувствую себя все увереннее.
Операцию Латарже делают в том числе профессиональным спортсменам, большинство из которых после этого возвращается к прежним показателям. Рецидивы после такой операции встречаются редко (по разным источникам от 1 до 5 процентов случаев), так что если вы боитесь хирургического вмешательства в этом вопросе — лучше не затягивайте. Худшее, что может случиться, — это повторный вывих, да и то маловероятно, а отказ от операции может привести, скажем, к артрозу вследствие истирания плечевой кости во время вывихов.
Потому — дерзайте. Это не так страшно.
апдейт от 22.08.2016:
За полтора года рецидивов не было. Операция несколько меняет отношение к своему телу, и его уже не воспринимаешь как должное. Становишься менее беспечным и более осмотрительным, меньше кдаешься во всякий экстрим, и организм говорит за это спасибо. Объем движений остался на уровне 90% от дооперационного, и несколько дней в году плечо может поднывать, но жить вообще не мешает. На тренажерах довольно быстро дошел до прежних цифр.
До операции опытные люди мне говорили, что плечо все-таки не будет как новое, и так оно и вышло. Но на мой взгляд это не должно отпугнуть от процедуры (так как плюсы все-таки значительно перевешивают), просто нужно быть к этому готовым.
апдейт от 08.08.2018
Три с половиной года — полет нормальный! Недавно почувствовал боли в плече при движении. Неделю так отходил, в надежде что пройдет, но не прошло. Сделал рентген, оказалось что выпал один из фиксирующих якорей и болтается в суставной сумке, впиваясь во все подряд. Поскольку свою функцию он уже выполнил и кость приросла, дальнейшей необходимости в нем нет. По словами хирурга, такие вещи случаются и страшного в этом ничего нет, тем не менее меня оперативно уложили на операцию и болт вытащили. Плечо побаливает, но уже вечером после операции мог им более-менее свободно двигать. Придется недельку-другую поберечься, а потом можно будет возвращаться к прежнему ритму. Дали всего два дня больничного (включая операционный день), а на плече добавилось еще два шрама. 🙂
Делитесь своим опытом в комментариях, шарьте пост в соцсетях, и заходите почитать другие посты в блоге!
Comments
comments
Источник