Операция на локтевом суставе контрактура
Основными принципами реконструктивных операций при контрактурах локтевого сустава являются:
— иссечение (рассечение) рубцовых тканей и рубцово-измененных структур, ограничивающих движения в локтевом суставе;
— устранение механических препятствий, ограничивающих перемещение суставных поверхностей;
— восстановление оптимальной длины сухожилия трехглавой мышцы плеча при ее постиммобилизационном укорочении;
— создание полноценной биологической среды в области передней и задней локтевых ямок, а также на месте удаленных оссификатов и внесуставных рубцов;
— восстановление полноценного кожного покрова;
— лечение и профилактика компрессионных и дистракционных повреждений локтевого нерва в проксимальном локтевом канале.
Доступы при операциях по поводу контрактур локтевого сустава
Из большого разнообразия возможных доступов наиболее часто используют задний и передневнутренний доступы, что создаст возможность открытого вмешательства на элементах передней и задней локтевых ямок (рис. 29.3.1).
Рис. 29.3.1. Линии доступов (пунктир) к передней и задней локтевым ямкам и их расширение (точки) при одновременной транспозиции локтевого нерва (объяснение в тексте).
Для вмешательства на задней локтевой ямке используют задний доступ с рассечением (и часто с удлинением) сухожилия трехглавой мышцы плеча. При выполнении этого доступа учитывают близкое расположение локтевого нерва, входящего в верхний локтевой канал. При необходимости транспозиции локтевого нерва линия доступа может быть удлинена.
Для доступа к передней локтевой ямке предпочтительно использовать передневнутренний доступ, который предполагает отделение мышц-сгибателей от места прикрепления к внутренней части мыщелка плечевой кости. Это обеспечивает широкий подход к передней поверхности локтевого сустава, но может потребовать идентификации и мобилизации расположенных в этой зоне магистральных сосудов и срединного нерва.
Данный доступ легко обеспечивает и транспозицию локтевого нерва на переднюю поверхность плеча.
Пересадка кожно-фасциальных лоскутов при обширных рубцовых изменениях кожи
Наиболее часто хирург стоит перед необходимостью восстановления полноценного кожного покрова задней поверхности сустава. Для этого могут быть использованы следующие комплексы тканей, имеющие относительно равномерную и небольшую толщину:
1) лучевой лоскут на центральной сосудистой ножке способен перекрыть любую зону локтевого сустава, однако может оказаться недостаточным для замещения значительных по величине дефектов, расположенных на его задней поверхности;
2) локтевой лоскут на центральной сосудистой ножке может быть использован для замещения дефектов тканей, расположенных на задневнутренней поверхности локтевого сустава; в то же время возможности его применения ограничены из-за трудностей выделения сосудистой ножки в верхней трети предплечья;
3) свободный окололопаточный лоскут способен замещать значительные по величине дефекты тканей и может оказаться предпочтительным при необходимости включения в комплекс тканей островковых мышечных лоскутов, имеющих значительную дугу ротации; эти лоскуты могут сыграть важную роль в пломбировке пространств в области локтевых ямок;
4) свободный лучевой (локтевой) лоскут с соседнего предплечья обладает исключительными возможностями для формирования сложных поликомплексон тканей с заданным расположением их отдельных частей;
5) наружный лоскут плеча на периферической сосудистой ножке может быть перемещен на наружную, переднюю и заднюю поверхности локтевого сустава.
Следует подчеркнуть, что пересадку комплекса тканей выполняют после завершения манипуляций в полости сустава и окончательного определения деталей последующей реконструкции.
Размеры кожной части лоскута определяют в положении почти полного сгибания предплечья.
Удлинение (пластика) сухожилия трехглавой мышцы плеча
Удлинение сухожилия трехглавой мышцы плеча является почти обязательным элементом операции, выполняемой при выраженном разгибательном компоненте контрактуры локтевого сустава и длительных сроках ее существования.
Рассечение сухожилия осуществляют Z-образно на расстоянии 5—6 см от верхушки локтевого отростка.
В результате этого открывается хороший обзор задней поверхности сустава и создаются условия для эффективной операции на задней локтевой ямке.
Удлиненное сухожилие сшивают в положении полного сгибания конечности в локтевом суставе (максимальное растяжение трехглавой мышцы плеча).
При вовлечении сухожилия трехглавой мышцы в параоссальный оссификат и его окостенении весь конгломерат удаляют и выполняют пластику сухожилия прочным сухожильным трансплантатом.
Последний проводят в поперечном канале, сделанном вблизи вершины локтевого отростка. На стороне мышцы трансплантат фиксируют к сс апонсвротическому растяжению в положении полного сгибания предплечья и максимального растяжения трехглавой мышцы (рис. 29.3.2).
Рис. 29.3.2. Схема пластики сухожилия трехглавой мышцы плеча.
TM — трехглавая мышца плеча; СТ — сухожильный трансплантат; ЛО — локтевой отросток.
Устранение внутрисуставных механических препятствий
Механические препятствия устраняют на открытом суставе. Операция включает в себя удаление экзостозов и внутрисуставных свободных тел, углубление венечной ямки и ямки локтевого отростка, при необходимости — резекцию венечного отростка.
Эффективность проведения данного этапа операции оценивают по степени восстановления пассивных движений в локтевом суставе при том важном условии, что они достаточно свободные.
Создание полноценной биологической среды в околосуставных тканях
Создание полноценной биологической среды в околосуставной зоне требует пересадки хорошо кровоснабжаемых тканей и может выполняться в различных вариантах в зависимости от масштабов поражения тканей. Наилучшим донорским источником, используемым для этого, является лучевой лоскут предплечья на центральной сосудистой ножке. Он обеспечивает хирургу возможность решения почти любых задач, связанных с заполнением дефектов тканей сложной конфигурации.
Лучевой лоскут может включать значительный по размерам фасциально-жировой островок (островки), фрагменты мышечной ткани различного размера с удобным для каждого конкретного случая расположением их сосудистой ножки.
Наконец, в комплекс тканей может быть включен участок кожи, устраняющий натяжение на линии кожных швов в области передней и внутренней поверхностей локтевого сустава (рис. 29.3.3).
Рис. 29.3.3. Схема этапов реконструктивной операции при контрактуре локтевого сустава.
а — резко ограниченный объем движений в суставе (Д) вследствие наличия оссификатов (О) в задней и передней локтевых ямках; б — восстановление нормального объема движений в суставе после удаления оссификатов; в — состав сформированного полилоскута. 1 — фасциально-жировой лоскут; 2 — кожно-фасциальный лоскут; 3, 4 — мышечные лоскуты, г — расположение элементов лоскута после его перемещения (объяснение в тексте).
При сочетании рубцовых изменений кожи на задней поверхности локтевого сустава с заращением задней локтевой ямки может быть осуществлена пересадка двухдолевого окололопаточного кожно-фасциально-мышечного и фасциально-жирового лоскутов. Комплекс тканей может быть сформирован в бассейне подлопаточных сосудов на конечных ветвях (горизонтальной и нисходящей) огибающей лопатку артерии.
Его фасциально-жировой (-мышечный) фрагмент может быть использован для более точной пломбировки дефектов тканей на задней поверхности сустава, и в частности, расположенных под сухожилием трехглавой мышцы плеча (рис. 29.3.4).
Рис. 29.3.4. Схема реконструкции локтевого сустава при его разгибательной контрактуре.
а — ограничение сгибания и разгибания в локтевом суставе вследствие Рубцовых изменений тканей его задней поверхности и образования оссификата в ямке локтевого отростка; б — свободный двухостров-ковый кожно-фасциальный (2) и фасциально-жировой (1) окололопаточный лоскут; в — после удаления оссификата и удлинения сухожилия трехглавой мышцы задняя локтевая ямка заполнена фасциальнс-жировым лоскутом (1), а дефект кожи и капсулы сустава — кожно-фасциальным лоскутом (2) (объяснение в тексте). Д —сохраненный объем движений
Использование аппарата внешней фиксации
Наложение аппарата внешней фиксации является завершающим этапом операции. Целью его являются;
— надежная фиксация конечности Б послеоперационном периоде;
— защита пересаженных тканей от внешнего сдавления;
— дозированная разработка движений в суставе в послеоперационном периоде после стихания острых воспалительных процессов.
Аппарат чаще всего состоит из четырех опор: два кольца на предплечье, одно кольцо и одно полукольцо — на плечо.
Конструкцию соединяют шарнирами на уровне локтевого сустава.
После периода полной иммобилизации (5—7 дней) начинают дозированные движения конечности в аппарате. Они заключаются в том, что вначале предплечье за несколько этапов переводят в положение разгибания и фиксируют в нем на несколько часов. Затем положение конечности меняют на сгибательное. Режим последующей смены положения конечности определяется индивидуально.
Аппарат снимают при том важном условии, что после разъединения шарниров пациент способен к полному объему пассивных (активных) движений в суставе при стабильном сохранении их объема.
В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
При контрактуре локтевого сустава движения в сочленении значительно ограничиваются. Для патологического состояния характерны нарушения сгибания, разгибания, болезненные ощущения, деформирование сустава. Часто возникают трудности при развороте предплечья. При развитии комбинированной контрактуры движения ограничены во всех направлениях. Патология возникает в результате травмирования сустава, деструктивно-дегенеративных изменений в хрящевых и костных тканях, формирования рубцов после оперативного вмешательства, нарушения иннервации, длительной иммобилизации.
Разница в амплитуде движения.
Для диагностирования патологического состояния измеряется объем движений, проводится рентгенография, КТ, МРТ. В терапии контрактуры используются консервативные методики, в том числе физиопроцедуры и ЛФК. При развитии серьезных осложнений пациентам показана хирургическая операция.
Характерные особенности патологии
Важно знать! Врачи в шоке: «Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует…» Читать далее…
Локтевой сустав отличается сложным анатомическим строением. Он образован суставными поверхностями сразу 3 костей. Подвижность сочленения обеспечивает соединение плечевой и локтевой костей, а также костной лучевой головкой. В свою очередь, последняя структура надежно крепится к вырезке локтевой кости. Для нормального функционирования локтя необходима слаженная работа лучелоктевого, плечелоктевого и плечевого суставов. Они представляют собой единое образование с общей синовиальной сумкой и полостью.
У человека с нормальным состоянием здоровья локтевой сустав полноценно сгибается (40°), разгибается (180°), поворачивается вверх (супинация) и вниз (пронация) при развороте предплечья. Амплитуда движений может незначительно варьироваться.
При контрактуре локтевого сустава эти параметры снижаются из-за произошедших негативных изменений в анатомических структурах сочленения. Ограничение движение провоцируют:
- врожденные недоразвитые кости, мышечные волокна, гиалиновые хрящи, укороченные мышцы;
- образование рубцов, как бы стягивающих суставную полость;
- нарушение целостности поверхностей костей, формирующих сустав;
- сморщивание фасций, разрастание межмышечных соединительных тканей, частично замещающих собой мышечные ткани.
Чем труднее сгибается и разгибается локоть, тем выше степень тяжести контрактуры. На последней стадии движения в сочленении почти отсутствуют. Такое патологическое состояние становится причиной потери работоспособности и инвалидизации.
Классификация
В ортопедической и травматологической практике контрактуры локтевого сустава подразделяются на группы в зависимости от их происхождения. Причиной артрогенных, миогенных, дерматогенных и десмогенных патологий становятся перерождение тканей, стягивание сочленения соединительнотканными рубцами. В основе классификации контрактур, развившихся в результате травмирования, лежат особенности патологии:
- первая стадия диагностируется у пациентов примерно через 2-4 недели после получения травмы. Пострадавший сам ограничивает движения в локте, стараясь избежать болезненных ощущений. Нередко к этому приводит и неврологическое нарушение — человек боится навредить себе, нагружая сочленение. Контрактура на первой стадии легко поддается консервативной терапии, практически не вызывает осложнений;
- вторая стадия выявляется спустя 1-2 месяца после травмирования. В полости сустава уже начали изменяться соединительные ткани, запущен спаечный процесс и образование рубцов;
- третья стадия обнаруживается у пациента по прошествии нескольких месяцев. Движения ограничены из-за формирования грубоволокнистого соединительнотканного тяжа и его стягивания.
Видео-доклад о посттравматических осложнениях локтевого сустава:
Контрактуры также бывают сгибательными, при развитии которых у человека возникают сложности при попытке разогнуть сустав, и разгибательными, характеризующимися нарушением сгибания. Иммобилизационные контрактуры — тяжелые последствия долгого нахождения локтя в неподвижном состоянии, нередко сопровождаются посттравматическим артрозом локтевого сустава. Появление неврогенных контрактур провоцируют патологии, поражающие вегетативную или (и) центральную нервную систему.
Причины
Самая распространенная причина развития посттравматической контрактуры — это отсутствие или неправильное сопоставление фрагментов кости после перелома для обеспечения лучшего сращения. В таких случаях сустав просто не способен полноценно сгибаться и разгибаться из-за наличия механического препятствия. Результатом тяжелого травмирования становятся обширное кровоизлияние в суставную полость, а также нарушение целостности суставной капсулы. Патологические процессы провоцируют формирование фиброзных спаек, осложненных развитием воспалительного процесса в мягких тканях.
Трещина кости.
Причиной иммобилизационных контрактур чаще всего становятся переломы. Причем необязательно травмируется локтевое сочленение. Важной частью терапии переломов плеча, предплечья, руки становится обездвиживание. Во время иммобилизации локоть надолго фиксируется в одном положении, что негативно влияет на состояние хрящевых тканей и связочно-сухожильного аппарата. Нарушение функционирования локтя провоцируют и такие патологии:
- артриты, протекающие на фоне скапливания в суставной полости гнойного экссудата;
- обширные ожоги;
- глубокие раны.
Неврогенные контрактуры — последствия травмирования или прогрессирования патологий головного мозга. Человек не может сгибать или разгибать руку в локте при поражении периферических нервов. Причиной нарушения функционирования сустава становятся врожденные аномалии: искривление кисти, вывих лучевой головки, сращение локтевой и лучевой костей. При остеоартрозе изменения хрящевых и костных тканей редко приводят к возникновению выраженной контрактуры.
Клиническая картина и диагностика
Симптоматика патологии настолько ярко выражена, особенно контрактуры локтевого сустава после перелома, что врач может выставить диагноз только на основании внешнего осмотра и жалоб пациента. В области локтя иногда возникает слабая отечность, ощущается мышечное напряжение. Боль в локте не носит постоянный характер, нередко появляется только утром и исчезает в течение дня. Но она часто усиливается после серьезных физических нагрузок. Пациент жалуется на скованность движений, тугоподвижность, невозможность развернуть руку при изменении положения предплечья. При контрактуре средней и высокой степени тяжести больной принимает вынужденное положение тела, как бы стараясь оградить руку от внешнего негативного воздействия.
«Врачи скрывают правду!»
Даже «запущенные» проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим…
>
Для уточнения диагноза врач изучает анамнез пациента. Подтверждением становится наличие в нем предшествующих травм, воспалительных или дегенеративных суставных заболеваний локтя. Проводится и ряд инструментальных исследований:
- рентгенография для оценки состояния хрящевых и костных тканей;
- МРТ или КТ для обнаружения изменений в соединительнотканных структурах (связках, мышцах, сухожилиях).
Может потребоваться дальнейшее обследование при установлении неврогенного происхождения контрактуры. В этом случае пациенту выписывается направление к неврологу не только для диагностики, но и для последующего лечения.
Основные виды терапии
Практикуется комплексный подход к терапии суставной тугоподвижности. Проводится одновременное устранение контрактуры и патологии, послужившей причиной ее развития. В отдельных случаях сначала приступают к лечению основного заболевания, а только затем занимаются терапией тугоподвижности.
Фармакологические препараты
Лекарственные средства назначаются пациентам только в качестве симптоматической терапии. Для устранения болей используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в таблетках. Это Найз, Ибупрофен, Ортофен, Кеторол, Диклофенак, Нимесулид. Для предупреждения изъязвления их активными ингредиентами слизистой желудка они комбинируются с ингибиторами протонной помпы: Омезом, Ультопом, Нольпазой. Если болевой синдром выражен слабо, то системные НПВП заменяют их наружными формами:
- Фастумом;
- Вольтареном;
- Артрозиленом.
При острых болях, нередко сопровождающихся отеком и воспалением, проводятся блокады с глюкокортикостероидами. С помощью пункции в полость сустава вводятся растворы Дексаметазона, Дипроспана, Триамцинолона, Гидрокортизона. Их могут сочетать с анестетиками Лидокаином или Новокаином. Глюкокортикостероиды при длительном применении разряжают костные ткани, поэтому использование гормональных препаратов продолжается 1-3 дня.
Физиотерапевтические процедуры
Воздействие на сустав физических факторов позволяет ускорить выздоровление пациента, особенно в сочетании с другими методами лечения. Положительные эффекты суммируются, что приводит к улучшению кровообращения в локте, ослаблению болей, рассасыванию отеков, купированию воспалительного процесса. Врач может назначить комбинацию следующих физиотерапевтических мероприятий:
- электрофорез с НПВП, глюкокортикостероидами, анальгетиками;
- магнитотерапию;
- лазеротерапию;
- ударно-волновую терапию;
- аппликации с озокеритом и парафином;
- бальнеолечение.
Контрактуры, спровоцированные вялыми параличами, на начальной стадии хорошо поддаются терапии гальванизацией. При проведении процедуры на локтевой сустав воздействуют постоянным электрическим током с небольшим напряжением. Несколько сеансов гальванизации нормализуют мышечный тонус, восстанавливают иннервацию, стабилизируют объем движений в суставе.
Хирургическое вмешательство
Если консервативная терапия, проводимая в течение нескольких месяцев, не привела к устранению тугоподвижности, пациента готовят к операции. Хирургическое вмешательство показано и при обнаружении неправильно сросшихся после перелома костных осколков, сформировавшегося крупного соединительнотканного тяжа. Метод проведения операции зависит от причины контрактуры и развившихся осложнений. Костные отломки, служащие механическим препятствием, удаляют, а рубцы иссекают. Для восстановления оптимального функционирования суставных структур удаленные ткани замещают трансплантатами, взятыми у самого больного или донора. Если локтевой сустав сильно разрушен, или рубцовое перерождение нельзя устранить пересадкой тканей, то проводится эндопротезирование.
Лечебная гимнастика и физкультура
ЛФК при контрактуре локтевого сустава — один из самых эффективных методов лечения, особенно при незначительной тугоподвижности. Терапия с помощью регулярного выполнения движений с малой амплитудой имеет широкую доказательную базу. Тренироваться можно сразу после ослабления болезненных ощущений и купирования воспалительного процесса. Позитивно воздействуют на состояние локтя такие упражнения:
- лечь, сначала поочередно, а затем одновременно сгибать руки в локтях, дотрагиваясь пальцами до плеч;
- в положении лежа плавно поднимать и опускать прямые руки;
- сесть на табурет, согнуть руки в локтях, отводить их в стороны на максимально возможное расстояние;
- в положении сидя заводить руки поочередно за спину, пытаясь дотронуться до противоположной лопатки;
- стать ровно, положить ладони на плечи, подтягивать колено к противоположному локтю.
В ЛФК контрактуры практикуется механотерапия, или выполнение упражнений с помощью специальных аппаратов или механизмов. Такой метод лечения способствует разработке локтевого сустава, удлинению мышц и связок.
Избавиться от контрактуры народными средствами нельзя. Они не содержат ингредиентов, способных растворять грубые соединительные ткани, рассасывать рубцы. Лечение патологии настоями и травяными компрессами усугубит проблему, станет напрасной потерей времени. Незначительное ослабление симптоматики народными средствами часто становится причиной затягивания визита к врачу и развития необратимых изменений в тканях.
Похожие статьи
Как забыть о болях в суставах?
- Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
- Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
- Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
- Но судя по тому, что Вы читаете эти строки — не сильно они Вам помогли…
Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от боли в суставах существует! Читать далее >>>
загрузка…
Источник