Операция на коленный сустав при тромбозе
Ранее считалось, что ожирение, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность и хроническая венозная недостаточность повышают риски при эндопротезировании крупных суставов. Однако последние научные исследования доказали обратное. Оказывается, нет четкой взаимосвязи между частотой развития тромбозов и наличием у пациентов сопутствующей патологии.
Это значит, что тромбоэмболические осложнения возникают отнюдь не потому, что человек страдает варикозом или имеет лишний вес.
Основным фактором риска является нарушение свертываемости крови, которое возникает в ходе операции. При этом адекватная своевременная профилактика позволяет предупредить развитие тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).
В чем опасность операции при варикозе
Операции по замене крупных суставов (коленного, тазобедренного) сопряжены с высоким риском тромбозов. По данным разных авторов, вероятность развития тромбоэмболических осложнений у разных пациентов колеблется в пределах 3,4-50%. Причем в 0,7-30% случаев тромбоз сопровождается тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), которая в 1-3% случаев приводит к летальному исходу.
Основной причиной тромбоза являются функциональные изменения в системе гемостаза, а именно — преобладание свертываемости крови над процессами фибринолиза. Гиперкоагуляция развивается в результате массивного повреждения костных и мягких тканей в ходе хирургического вмешательства. Причем у пациентов с варикозом и хронической венозной недостаточностью она более выражена, чем у мужчин и женщин без сопутствующей сосудистой патологии.
В связи с этим пациенты с варикозом и ХВН относятся к группе высокого риска тромбоэмболических осложнений. По данным некоторых авторов, вероятность возникновения тромбоза у них составляет 40-70%. Однако причиной этого являются не сами болезни, а сопутствующие изменения в системе гемостаза, которые имеются у таких пациентов.
Фото ноги с тромбозом.
Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.
Узнать подробнее
Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.
Узнать подробнее
Можно ли делать эндопротезирование с варикозом
Варикоз и хроническая венозная недостаточность не являются противопоказаниями к эндопротезированию. Однако при их наличии могут возникнуть определенные сложности во время и после операции. Ведь пациенты с сосудистой патологией больше остальных рискуют получить тромбоэмболические осложнения в раннем послеоперационном периоде.
И тем не менее при варикозе и ХВН оперироваться можно. Главное — делать это в хорошей клинике, где используются адекватные алгоритмы обследования и тактики ведения данной категории пациентов.
Что делать, если отказали врачи
Перед операцией врачи обязательно обследуют каждого пациента и оценивают риски. При высокой вероятности осложнений в операции могут отказать. В таком случае следует искать клинику и специалиста, который согласится выполнить эндопротезирование. Но нужно быть готовым к тому, что перед операцией придется пройти курс лечения. А в послеоперационном периоде — курс сосудистой терапии и тромбопрофилактики по схеме высокого риска.
При индивидуальном подходе и адекватной профилактике риск тромбоэмболических осложнений будет сведен к минимуму. А послеоперационный период и восстановление пройдут максимально успешно.
Как исключить тромбоз
Чтобы провести эффективную профилактику тромбоза, врачам необходимо сначала оценить риск его развития. Как мы уже сказали, сопутствующие заболевания не являются факторами, определяющими появление осложнений. Так как же оценить возможные риски?
Большую роль в прогнозировании играют такие показатели:
- фибринолитическая активность крови;
- скорость оседания эритроцитов (СОЭ);
- количество эритроцитов в периферической крови;
- показатель гематокрита;
- этаноловый тест.
Большое значение в оценке рисков также имеет обследование ангиохирурга и ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) сосудов нижних конечностей. На основании результатов этих исследований можно с высокой вероятностью спрогнозировать послеоперационные осложнения еще на этапе подготовки к операции. После этого специалисты могут с большей эффективностью подобрать схему профилактики и тактику ведения больного.
Пациентам с патологией вен нижних конечностей требует особенно тщательная подготовка к эндопротезированию. Более того, в связи с высоким риском им необходим индивидуальный подход. Им подбирают оптимальную схему тромбопрофилактики (парентеральные + пероральные антикоагулянты), а также назначают курс сосудистой терапии. В некоторых случаях больным выполняют санирующую флебэктомию, что позволяет значительно снизить вероятность тромбоэмболии.
Отметим, что эндопротезирование коленных суставов сопряжено с большим риском, чем замена ТБС. И в этом случае требуются еще более тщательное планирование и подготовка.
Меры предосторожности после
Для профилактики тромбозов крайне важно ношение компрессионного белья подходящего класса компрессии. Чулки всегда подбирает специалист, учитывая степень варикоза и стадию венозной недостаточности. Компрессионное белье требуется носить в течение как минимум 30 дней после операции.
Итоги
Наличие варикоза и ХВН не должно быть поводом для отказа от эндопротезирования. Ведь операция является единственным способом, который позволяет избавиться от хронических болей и вернуться к привычному образу жизни. Так что оперироваться в любом случае необходимо.
Но, поскольку операция может быть сопряжена с рисками, делать ее следует только в хорошей клинике. При выборе учреждения следует поинтересоваться, как там оценивают возможные риски и какие схемы профилактики используют. Очень важно, чтобы в раннем послеоперационном периоде там проводилась адекватная тромбопрофилактика.
Не менее важно и ношение подходящего компрессионного белья после хирургического вмешательства.
Источник
Тромбоз подколенной вены возникает при закупорке сосуда кровяным сгустком, состоящим из слипшихся друг с другом тромбоцитов. Патологический процесс характеризуется нарушением кровообращения в мягких тканях, застоем крови и появлением болевого синдрома.
Помимо дискомфорта заболевание может привести к возникновению осложнений. Последние могут привести к миграции тромба вверх по сосудам с последующей закупоркой коронарных, легочных и мозговых артерий. В такой ситуации возникает риск для жизни пациента.
Какие вены под коленом сзади подвержены поражению?
Тромб может сформироваться во всех венозных сосудах, локализующихся вблизи подколенной ямки. Помимо одноименной вены кровяной сгусток образуется в:
- ветви бедренной вены;
- большой и малой подкожной вене;
- мелких ветвях подколенной вены.
Скопление тромбоцитов ухудшает кровоток, осложняет двигательную активность и сгибание ноги в коленном суставе. В некоторых случаях тромб образуется в подколенной артерии, приводя к ишемии мягких тканей в подколенной ямке и икроножной мышцы.
Причины возникновения
Тромбообразование в подколенной вене возникает в редких случаях. Точные причины развития патологии не установлены. Поэтому выделяют ряд факторов, приводящих к формированию кровяного сгустка:
- Варикозная болезнь.
- Хирургическая операция.
- Злокачественные новообразования.
- Гиподинамия, длительный постельный режим.
- Аутоиммунные заболевания, сердечно-сосудистые патологии: васкулит, тромбофлебит.
- Длительный прием гормональных препаратов, пероральных контрацептивов.
- Инфекционные болезни.
При отсутствии физической активности мышцы, нервы и сосуды подвергаются дистрофии. В результате процесс кровоснабжения мягких тканей нарушается, что приводит к застою крови и формированию тромба. Такая ситуация характерна при переломе ног в области коленного сустава, когда движение затруднено в связи с наложением гипса и бинтов.
Симптомы и признаки
Тромбоз под коленом в некоторых случаях принимают за боли опорно-двигательного аппарата. Из-за этого пациенты не обращаются за медицинской помощью и проводят неправильное лечение в домашних условиях. В результате общее состояние больного постепенно ухудшается, повышается риск осложнений. Чтобы избежать возникновения неприятных последствий, следует ознакомиться со специфическими симптомами тромбоза:
- распирающая боль, которая усиливается по мере развития патологического процесса, особенно во время движений;
- отек колена с тыльной стороны;
- чуть ниже места подколенной ямки кожа приобретает бледный, голубоватый оттенок;
- кожный покров приобретает нехороший блеск, натягивается;
- больной ощущает тяжесть в ноге;
- появляются симптомы лейкоцитоза: при небольших ушибах на коже развиваются сильные гематомы;
- постепенно появляется острая боль в колене, которая усиливается в вечернее время.
Состояние подколенной вены ухудшается в течение 24 часов. К концу 2 дня сосуд наливается кровью, расширяется и начинает выступать под кожей.
Как выглядит тромбоз подколенных вен: фото
60-70% пациентов не ощущает развитие патологии на начальных стадиях. Прогрессирующее заболевание внешне выглядит как красные пятна на коже, которые появляются над местом пораженного сосуда. При этом ощущается тянущая распирающая боль. В течение суток после образования тромба область под коленом отекает вследствие застоя крови и выхода плазмы в мягкие ткани.
В месте тромбообразования можно отметить гиперемию — при прикосновении кожа горячая. В области голени и стоп, наоборот, холодная. Под коленом начинают набухать другие сосуды. Они формируют плотные узелки под кожей. Функции пораженного сосуда начинают брать на себя другие вены, нагрузка на которые постепенно увеличивается.
Может ли рассосаться сам?
Если причиной развития тромба является инфекционное или системное заболевание, то после полного выздоровления кровяной сгусток может рассосаться самостоятельно. В такой ситуации вязкость крови повышается вследствие внешних факторов, приводящих к слипанию тромбоцитов. После восстановления реологических свойств крови агрегация кровяных пластинок снижается, что приводит к расщеплению тромба.
Диагностика
Диагностические процедуры делятся на лабораторные и инструментальные исследования. В первую группу входят следующие тесты:
- Клинический и биохимический анализ крови. В ходе исследования врач получает информацию о свертываемости крови и активности тромбоцитов. При повышенной агрегации кровяных пластинок подтверждается возможность тромбообразования.
- Коагулограмма. Процедура позволяет правильно подобрать препараты для рассасывания кровяного сгустка.
На основании полученных данных из результатов анализов, флеболог принимает решение о необходимости проведения инструментальной диагностики. Наиболее информативной методикой является УЗДС – ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов. Процедура позволяет определить:
- наличие атеросклероза;
- состояние клапанного аппарата;
- диаметр подколенной вены;
- степень эластичности венозного сосуда;
- уровень разрушения эпителиальной ткани;
- наличие тромба и его размеры;
- длина сосуда и протяженность патологического процесса.
Для оценки скорости кровотока проводят метод Доплера или УЗДГ. Допплерография выявляет место прикрепления сгустка тромбоцитов, устанавливает уровень сужения просвета сосуда. УЗДГ и УЗДС проводят с введением контрастного вещества.
В некоторых случаях проводят венографию. После введения контраста врачи делают рентгеновские снимки. Процедура позволяет определить анатомические особенности в подколенной вены, выявляет точную локализацию крупных тромбов.
В домашних условиях наличие тромба можно проверить с помощью тонометра. Манжету прибора для измерения давления нужно наложить на больную голень, после чего начать нагнетать воздух. Когда показатель тонометра достигнет 100 мм рт. ст., больной при наличии кровяного сгустка в подколенной вене начнет жаловаться на появление острой боли. При отсутствии тромба в сосуде пациент спокойно переносит давление 165 мм рт. ст.
Дифдиагностика с варикозом
При варикозной болезни общий анализ крови покажет повышенный уровень лейкоцитов. Увеличение активности иммунной системы возникает вследствие воспаления венозной стенки. При тромбозе такой проблемы нет.
Варикоз характеризуется развитием сосудистой стенки под кожей. При тромбе место поражения краснеет и приобретает блеск, но под кожным покровом не выступают синие и фиолетовые вены. Кроме того, при расширении вен больной практически не ощущает боли.
Точный диагноз устанавливают с помощью УЗДС. Ультразвуковое сканирование помогает определить состояние венозных сосудов нижних конечностей и при наличии тромба исключает наличие варикозной болезни.
Лечение
При возникновении тромба в подколенной вене проводится консервативное лечение при отсутствии риска тромбоэмболии коронарных, церебральных и легочных артерий. В ходе терапии больному следует придерживаться следующих правил:
- Соблюдать постельный режим в течение 3-7 дней. При этом пораженную ногу необходимо зафиксировать выше уровня тела и замотать в эластичный бинт.
- Носить компрессионные чулки. Они помогают нормализовать кровоток и предупредить рецидив заболевания.
- Вовремя принимать медикаменты в дозировке, назначенной лечащим врачом.
Прибегать к народным методам лечения допускается после получения разрешения флеболога или ангиохирурга. При этом категорически запрещается самостоятельно отменять прием препаратов и отказываться от физиолечения.
При отсутствии риска миграции тромба назначают лекарства для перорального применения, которые подбираются для каждого пациента индивидуально. При выписке рецепта врач ориентируется на общее состояние пациента, степень выраженности патологии и факторы риска. Обычно принимают антикоагулянты, ангиопротекторы, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), венотоники и тромболитические средства.
Если тромбоз перерастает в тромбофлебит на фоне инфекционного процесса, врачи назначают антибактериальную терапию. Для снижения отечности могут выписать препараты для наружного применения: Лиотон, Гепариновую мазь.
При низкой эффективности медикаментозной терапии проводят хирургическую операцию. Последняя позволяет избежать миграции тромба в другие сосуды тела. При тромбозе подколенной вены используют несколько методик:
- Тромбэктомия. Процедура проводится неинвазивно, поэтому мягкие ткани не разрезают. Микрохирург делает прокол, в который помещает оснащенный инструментами эндоскоп. Тромб перемещают по ходу сосуда к проколу, откуда его вытаскивают. Если удалить сгусток механическим способом невозможно, в вену помещают сетку или тромболитик. С помощью препарата производят местное растворение тромба.
- Флебэктомия. Операция предполагает полное удаление пораженной вены и отличается высокой травматичностью. Поэтому реабилитационный период может занять несколько месяцев. Процедура проводится при тромбе большого размера, который полностью закупоривает просвет сосуда. Флебэктомия осуществляется при невозможности удаления и растворения кровяного сгустка.
- Установка кава-фильтра. В подколенную вену вводят кава-фильтр, в который попадают сгустки крови и тромб. После его установки назначают прием антикоагулянтов. Процедура проводится при высоком риске миграции тромба.
Мелкие ветви подколенной вены, закупоренные тромбом, прижигают в ходе лазерной коагуляции или запаивают специальным веществом при склеротерапии.
Осложнения и прогноз
Тромбоз подколенной вены при неправильном или отсутствующем лечении может привести к развитию тяжелых осложнений:
- Тромбофлебит. Сосудистые стенки в такой ситуации воспаляются, плазма начинает выходить в мягкие ткани. В результате жировая клетчатка в подколенной ямке отекает, что затрудняет ходьбу и сгибание больной ноги в колене.
- Миграция тромба. При получении травм, повышении артериального давления и воздействии других внешних факторов тромб может расколоться на несколько более мелких сгустков. Последние вместе с циркулирующей кровью могут попасть в ствол легочной артерии, церебральные или коронарные сосуды. В зависимости от того, какой сосуд они закупорят, развивается дыхательная и сердечная недостаточность, ишемия головного мозга. В такой ситуации повышается риск инсульта и инфаркта.
- Гангрена. При длительном застое крови нарушается внутриклеточный обмен веществ, продукты жизнедеятельности не удаляются из клеток. В результате мягкие ткани начинают погибать. Возникают флегмоны, абсцессы, постепенно развивается сепсис. Гнойные процессы приводят к некрозу мягких тканей на фоне нарушенного кровообращения. В результате развивается гангрена, требующая срочной ампутации пораженной конечности.
При правильном лечении медикаментами на начальной стадии тромбообразования можно избежать развития неприятных последствий. В такой ситуации есть благоприятный прогноз на выздоровление.
Происходит полное восстановление двигательных функции, нормализуется кровоснабжение тканей и работа коленного сустава.
Тяжелую патологию можно устранить в ходе хирургического вмешательства. После флебэктомии возможно нарушение работы мышц и сустава. В результате появляется хромота, несмотря на нормализацию местного кровотока.
После выздоровления необходимо продолжать терапию антикоагулянтами, чтобы предупредить возникновение рецидива. Тромбоз подколенной вены может развиться при повышенной свертываемости крови. Патология приводит к нарушению кровообращения в икроножной мышцы.
При закупорке сосуда возникает застой крови, при котором продукты жизнедеятельности и углекислый газ не удаляется из клеток. Такая ситуация может привести к некрозу мягких тканей, поэтому важно как можно быстрее диагностировать заболевание и назначить прием медикаментов. В тяжелой ситуации пораженную вену могут удалить.
Источник
30.10.2011
Осложнения после замены сустава
В обновленных клинических руководствах, выпущенных Американской академией хирургов-ортопедов (AAOS), содержатся рекомендации, направленные на уменьшение вероятности образования тромбов после операций по эндопротезированию тазобедренного и коленного суставов.
Новое руководство предполагает использование профилактических процедур и советует регулярно проводить скрининг пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, с применением ультразвукового изображения.
«Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов — прогрессивные медицинские процедуры, помогающие восстановить функции суставов и минимизировать боль. Тем не менее, одним из возможных осложнений, которым наиболее всего обеспокоены хирурги-ортопеды, является венозная тромбоэмболия», — пишет Джошуа Джейкобс, доктор медицинских наук из Rush University Medical Center в Чикаго.
Тромбоэмболические заболевания включают в себя две группы: тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), возникающую в результате отрыва тромба от стенки вены и заноса его током крови в систему легочной вены. В большинстве случаев ТЭЛА протекает в легкой степени и клинически не проявляется. При средней степени тяжести у пациента отмечаются одышка, боль в груди, кашель, головокружение.
В очень редких случаях после эндопротезирования коленного или тазобедренного сустава у пациента может развиться массированная ТЭЛА, что чаще всего приводит к летальному исходу. ТГВ может протекать как бессимптомно, так и с жалобами пациента на боли в ногах и их отек.
Цель хирурга-ортопеда предотвратить, насколько это возможно, возникновение ТЭЛА и ТГВ после тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов.
Известно, что при отсутствии профилактики тромбоз глубоких вен встречается у 37% пациентов. У большинства из них ТГВ протекает бессимптомно, и не требует дополнительного лечения. Недавние исследования, проведенные в Дании, показали, что лишь 0,7% прооперированных по поводу эндопротезирования тазобедренного сустава и 0,9% пациентов, перенесших эндопротезирование коленного сустава, нуждаются в госпитализации из-за тромбоза глубоких вен в первые три месяца после операции.
«Изучив все имеющиеся данные научных исследований, мы разработали рекомендации, которые призваны помочь практическим врачам в профилактике этих потенциально опасных осложнений», — сказал Джейкобс.
Среди превентивных мер, проанализированных экспертами на безопасность и эффективность, находятся механические устройства сжатия, предназначенные для улучшения кровотока в ногах после операции, а также медикаментозная терапия. Медикаментозная терапия включает в себя антикоагулянты, которые обычно называют разбавителями крови, и аспирин, препятствующий свертыванию крови путем воздействия на тромбоциты.
Рабочая группа также внесла предложения для проведения будущих исследований, чтобы возместить пробелы, которые не смог заполнить исчерпывающий и систематический обзор медицинской литературы. Дальнейшие исследования должны разработать оптимальную стратегию для предотвращения венозной тромбоэмболии наиболее безопасным и эффективным способом.
Этапы подготовки пациентов к операции тотального эндопротезирования
В настоящее время ученые предлагают следующие рекомендации для врачей по подготовке пациентов к операции тотального эндопротезирования коленного или тазобедренного суставов:
- Пациентам нужно прекратить прием антитромбоцитарных препаратов, таких как антикоагулянты, аспирин и клопидогрель (Плавикс), из-за повышенного риска потери крови во время хирургического вмешательства, связанного с действием этих лекарств.
- Пациенту следует обсудить сроки прекращения приема каких-либо лекарств со своим лечащим врачом.
- Существуют дополнительные факторы риска развития ТГВ или ТЭЛА, которые врач должен активно выявлять до назначения операции.
- Пациенты могут иметь право выбора метода анестезии при операции эндопротезирования суставов. При этом следует учитывать, что региональные методы анестезии не оказывают влияние на возникновение тромбоза глубоких вен, однако они увеличивают величину кровопотери.
Исследователи также предложили рекомендации по уходу за пациентами, перенесшими тотальное эндопротезирование тазобедренного или коленного суставов:
- Обследование пациентов после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей не должно быть рутинным. В послеоперационном периоде показано выполнение доплерографии (УЗИ, которое показывает, как кровь движется по артериям и венам).
- Пациенты должны получать антикоагулянтную терапию (если они не имеют медицинских противопоказаний, таких как нарушение свертываемости крови или активное заболевание печени) и/или механические устройства сжатия после операции по эндопротезированию тазобедренного или коленного сустава.
- После эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава, пациентам рекомендовано встать с постели и начать ходить, как можно раньше.
Существует, однако, недостаточно данных, чтобы рекомендовать какую-либо конкретную стратегию профилактики и ее длительность. Пациентам необходимо обсудить продолжительность и вид профилактического лечения со своим врачом.
Ссылки по теме:
- Осложнения после операции на позвоночнике
- Осложнения при ортопедических операциях
- Ошибки и осложнения при стабилизирующих операциях на позвоночнике
Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru
Также стоит почитать:
Медицинские центры, врачи
Опросы, голосования
Источник