Операция гомана при эпикондилите локтевого сустава
Операция Гохмана при эпикондилите плеча и ее эффективностьВ 1926 г. на немецком ортопедическом конгрессе в Кельне известный хирург-ортопед Гохман (Hohmann) доложил о предложенной им операции, проведенной с успехом у четырех больных с застарелым, безуспешно до него леченным, хроническим наружным эпикондилитом. Операция Гохмана технически чрезвычайно проста, может быть проведена в хирургическом кабинете поликлиники. Техника этой простой операции состоит в следующем: под местной анестезией кожи и подкожной клетчатки 0,5%-ным раствором новокаина (10—15 мл) в области наружного надмыщелка проводится маленький дугообразный разрез длиной около 3 см, обращенный выпуклостью кнаружи. После разведения краев раны обнажается надмыщелок и спереди от него делается надрез (насечка) волокон сухожилий мышц. Этот надрез проводится у самой кости (надмыщелка), не затрагивая ее, и не превышает 1—2 см. При этом не разрушаются все прикрепления разгибателей на месте их отхождения. Однако ограниченное, особенно болезненное типичное место на передней поверхности надмыщелка освобождается от мышечной тяги. При этом совершенно исключается опасность вскрытия сустава и повреждения кровеносных сосудов и нервов. Накладывать глубокие швы нет надобности. Нужно только наложить поверхностные швы. Боли в области надмыщелка исчезают обычно сразу после операции и не возобновляются. Довольно быстро (через 7—12 дней) восстанавливается сила кисти, которая до этого очень долго была почти бессильной. В 1930 г. Гохман сообщил о 12 дополнительных наблюдениях над оперированными им по этому способу больными с хроническим эпикондилитом. У 11 из них было достигнуто быстрое и стойкое излечение.
В 1931 г. May сообщил о 3 больных с тяжелым хроническим эпикондилитом, быстро излеченных этой операцией. Из 3 больных, оперированных May, один до заболевания занимался тяжелым физическим трудом (клепальщик), а два спортсмена много лет, почти ежедневно, играли в теннис и гольф. Стойкое заболевание эпикондилитом вынудило клепальщика сменить специальность, а спортсменов отказаться от любимой игры. Длительное консервативное лечение у всех трех больных оказалось безуспешным. После операции рабочий вернулся к своей профессии, а спортсмены — к спорту. Чрезвычайно интересны сравнительные данные результатов консервативного и оперативного лечения, приводимые Грисманом (Griesmann). Комментируя эту сводку, Грисман указывает, что улучшения при консервативном лечении эпикондилита весьма нестойки, а рецидивы очень часты. Кроме того, при лечении операцией Гохмана трудоспособность полностью восстанавливается через 3—4 недели, а при консервативном лечении, даже в лучшем случае, гораздо позже. Большой интерес представляет работа Гломма (Qlomm), ученика May. В этой работе прослежены не только непосредственные, но и отдаленные результаты 33 операций, выполненных но Гохману. Из 33 больных (каменщиков, слесарей, сверловщиков, строительных рабочих, служащих) 30 после операции оказались трудоспособными и жалоб не предъявляли. Ланге в курсе ортопедических и хирургических операций выделяет операцию Гохмана как основной способ хирургического лечения эпикондилита. В капитальной монографии по хирургии локтевого сустава Вустман весьма положительно отзывается об операции Гохмана и отвергает другие операции, как неоправданные. В отечественной литературе хирургическое лечение эпикондилита освещено крайне недостаточно (М. А. Элькин, А. В. Евсюкова, Я. Д. Шохман, Т.С. Жевахова). — Также рекомендуем «Примеры тактики лечения наружного эпикондилита плеча и трудоспособность при нем» Оглавление темы «Лечение эпикондилита плеча»:
|
Источник
Латеральный эпикондилит (Локоть теннисиста)
Выраженный болевой синдром в области наружной поверхности локтевого сустава, как правило в области латерального надмыщелка плечевой кости, называется латеральным эпикондилитом. Врачи около 150 лет назад установили прямую взаимосвязь между игрой в большой теннис и развитием латерального эпикондилита. Поэтому в повседневной жизни эту болезнь часто называют «локтем теннисиста».
«Локоть теннисиста» встречается как у женщин, так и у мужчин, обычно в возрасте от 30 до 50 лет. Часто эти люди ведут активный образ жизни или же длительно выполняют однотипную работу, связанную с постоянным вращением кисти и предплечья. В последнее время появились новые консервативные и оперативные методы лечения латерального эпикондилита, о которых мы и расскажем в этом разделе. Применение современных методов лечения в нашей клинике позволило получить множество положительных результатов, даже у пациентов, которые имели стойкий болевой синдром в течение долгого времени. В статье мы также кратко коснемся вопросов анатомии локтевого сустава, факторов, способствующих развитию эпикондилита, а также способов профилактики заболевания.
АНАТОМИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА И ПРИЧИНЫ БОЛЕЗНИ
+
Локтевой сустав — это достаточно сложный по строению сустав. Основная функция локтевого сустава — изменение положения кисти в пространстве. Локтевой сустав образуют три кости: плечевая, локтевая и лучевая.
Благодаря сложной геометрии сустав обладает большой подвижностью.
На нижнем конце плечевой кости расположены два надмыщелка (медиальный и латеральный). На русский язык медиальный переводится как внутренний, а латеральный — как наружный.
Вообще надмыщелок — это особый выступ кости, обычно расположенный возле сустава, к которому крепятся мышцы и сухожилия.
К латеральному надмыщелку прикрепляются несколько мышц-разгибателей, участвующих в движениях предплечья и кисти.
Точная причина развития латерального эпикондилита до сих пор не выяснена. Иногда боль в области надмыщелка развивается спонтанно, иногда после незапланированной непривычной длительной нагрузки. Некоторые ученые связывают развитие болезни с постоянной перегрузкой и микроповреждениями места крепления мышц-разгибателей к надмыщелку в результате профессиональной деятельности и спорта.
СИМПТОМЫ ЛАТЕРАЛЬНОГО ЭПИКОНДИЛИТА
+
Наиболее частой жалобой является боль в области наружной поверхности локтевого сустава. Обычно боль связана с нагрузкой, при которой требуется что-то с усилием удерживать в руке. Больные иногда отмечают снижение силы захвата и подъема кистью различных предметов.
ДИАГНОСТИКА ЭПИКОНДИЛИТА
+
Диагноз латерального эпикондилита основывается на подробном сборе анамнеза и тщательном клиническом осмотре. При ощупывании почти всегда отмечается боль в области латерального надмыщелка. При проведении специальных провокационных тестов, во время которых врач поворачивает предплечье и сгибает кисть, отмечается усиление болевого синдрома.
Рентгенологические изменения в локтевом суставе обычно отсутствуют. Хотя иногда возможно увидеть кальцификаты в области прикрепления сухожилий мышц-разгибателей к латеральному надмыщелку. Магнитно-резонансная томография может стать источником информации о внутрисуставной патологии, наличии сопутствующих повреждений хряща и связок локтевого сустава.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭПИКОНДИЛИТА
+
Большинство пациентов с латеральным эпикондилитом отмечает улучшение после консервативного лечения. Консервативные мероприятия включают в себя снижение уровня физической активности, применение противовоспалительных и обезболивающих препаратов, физиотерапию, инъекции глюкокортикоидов и использование ортезов.
В последние годы также практикуется инъекции в очаг воспаления латерального надмыщелка обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) и применение ударно-волновой терапии на локтевой сустав.
Консервативное лечение, как правило, помогает 75-80% пациентов.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛАТЕРАЛЬНОГО ЭПИКОНДИЛИТА
+
Если, несмотря на проводимое лечение, боль в наружных отделах локтевого сустава сохраняется, то мы обычно рекомендуем своим пациентам оперативное вмешательство.
Хирургические операции при эпикондилите можно разделить на открытые, то есть с разрезами, и эндоскопические. В нашей клинике мы отдаем предпочтение эндоскопической, или артроскопической методике.
По нашему опыту, артроскопические операции на локтевом суставе более безопасны и имеют высокий уровень положительных результатов в будущем.
Кроме этого, артроскопия дает нам возможность оценить и устранить и другие проблемы внутри локтевого сустава. Восстановление трудоспособности после артроскопической операции и реабилитация обычно проходит в значительно более сжатые сроки, чем при открытых вмешательствах.
Операция выполняется под регионарной или общей анестезией. Через микроразрез кожи в полость локтевого сустава вводится артроскоп. Картинка с артроскопа передается на мониторы в операционной. Перемещая артроскоп по локтевому суставу, хирург может подробно оценить состояние внутрисуставных структур.
Во время диагностической артроскопии для выполнения отдельных манипуляций в локтевой сустав через несколько микроразрезов вводятся специальные инструменты. В ходе операции под прямым визуальным контролем производится удаление патологически измененных тканей в области латерального надмыщелка, то есть мы устраняем непосредственную причину эпикодилита.
Для операций на суставах в нашей клинике используется новейшее инновационное оборудование: шейвер и аблятор.
Шейвер — это специальный прибор, который при работе как бы «сбривает» и удаляет из сустава дегенеративно измененные ткани.
Аблятор также является уникальным аппаратом, который на электроде, введенном в полость сустава, локально генерирует холодную плазму. Под воздействием холодной плазмы можно не только деликатно устранить поврежденные ткани из локтевого сустава, но также обработать участки измененного суставного хряща, сгладить его края, способствуя тем самым его регенерации.
Швы после операции снимают через 10 дней. Фиксация сустава после операции не требуется. После купирования болевого синдрома больной полностью возвращается к обычному образу жизни, работе и спорту. По нашим данным и зарубежному опыту, удовлетворительный результат после артроскопической операции при латеральном эпикондилите достигает 85-90%.
ПОЧЕМУ ВАМ НЕОБХОДИМО ЛЕЧИТЬСЯ У НАС
+
Для того чтобы минимизировать повреждение здоровых тканей во время операций на суставах, мы широко и успешно применяем артроскопические технологии.
Чтобы гарантировать нашим пациентам безопасность и качество, мы пользуемся только проверенными и надежными методиками лечения, а также сертифицированными импортными расходным материалами и имплантами. Наша клиника предоставляет практически все медицинские услуги в сфере травматологии и ортопедии. Приходите лечиться к нам, и мы обязательно вам поможем.
Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии
ПРИМЕРЫ ОПЕРАЦИЙ НА ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ ВЫПОЛНЕННЫХ В НАШЕЙ КЛИНИКЕ
+
Первичная консультация врача травматолога-ортопеда, к.м.н. — 1500 рублей
- Изучение истории заболевания и жалоб пациента
- Клинический осмотр
- Выявление симптомов заболевания
- Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
- Установление диагноза
- Назначение лечения
Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно
- Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
- Постановка диагноза
- Назначение лечения
Артроскопическая операция на локтевом суставе при эпикондилите — 49000 рублей
- Пребывание в клинике
- Анестезия
- Артроскопия локтевого сустава
- Расходные материалы
* Анализы для операции в стоимость не входят
Внутри- и околосуставное введение, «блокады» глюкокортикоидами (без стоимости препарата) — 1000 рублей
- Местная анестезия
- Локальное введение расствора глюкокортикоида (Дипроспан)
PRP-терапия, плазмолифтинг при заболевания и травмах локтевого сустава — 4000 рублей (одна инъекция)
- Консультация специалиста, к.м.н.
- Взятие крови
- Приготовление обогащенной тромбоцитами плазмы в специальной пробирке
- Введение обогащенной тромбоцитами плазмы в пораженную область
Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно
- Клинический осмотр после операции
- Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
- Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
- Внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты (при необходимости)
- Снятие послеоперационных швов, перевязка
Источник
Лечение.
Консервативное лечение.
Независимо от основной причины вызвавшей эпикондилит консервативное лечение бывает успешно в 95 % случаев. Начально консервативное лечение включает покой (косыночная повязка), холод (лед – по 10-15 минут 3-4 раза в день) в первые дни. После уменьшения интенсивности болей – тепло, местно мази и гели с противовоспалительными средствами (Вольтарен эмульгель, Долобене). Подключают ЛФК, массаж, физиотерапию с ультразвуком, ионофорезом, электростимуляцией. Эффективность ультразвука увеличивается при сочетании с кортикостероидами.
Лечебная гимнастика в остром периоде направлена на уменьшение болевого синдрома, отека, мышечного спазма. Применяются упражнения на растяжение: кистью здоровой руки медленно сгибают кисть больной до появления чувства натяжения и легкой боли в области локтя, задерживают в этом положении на 10-15 секунд, медленно покачивая кисть. Эти упражнения выполняют по три подхода 5-6 раз в день. При стихании болей переходят к упражнениям направленным на укрепление соответствующих мышц. Для профилактики применяют современные различные ортопедические «фиксаторы» (бандаж).
Наряду с этим используют лазеротерапию, криотерапию, рентгенотерапию, экстракорпоральную ударно-волновую терапию.
Но основным средством терапевтического воздействия при эпикондилите являются местные блокады стероидов. После анестезии 1% раствором лидокаина в место прикрепления сухожилия к кости вводят один из кортикостероидов (дипроспан, метилпреднизолон, триамцинолон, кеналог). Рекомендуют применять инъекции кортикостероидов не более 3 раз с интервалом 7-10 дней.
Многочисленные исследования показали высокую эффективность данного метода лечения особенно, когда он применяется в раннем периоде.
Оперативное лечение.
Если длительное (6 – 12 месяцев) консервативное лечение не приносит положительного эффекта, решается вопрос об оперативном вмешательстве.
Чаще всего выполняют тенотомию разгибателей (операция по G.Hohmann и различные модификации).
Операция Гомана при наружном эпикондилите плеча.
Зона оперативного вмешательства не содержит важных анатомических образований, повреждение которых вызвало бы какие-либо тяжелые последствия для конечности. Операция, дающая, как правило, прекрасные ближайшие и отдаленные результаты, незаслуженно мало применяется поликлиническими врачами.
При пальпации наружного надмыщелка плечевой кости определяется твердое дно, прикрытое плечелучевой мышцей, располагающейся поверхностно на наружной стороне плеча. Она начинается от наружного края плечевой кости и межмышечной перегородки. Вплотную к ней примыкает плечевая мышца. Несколько сзади от нее расположен лучевой короткий разгибатель кисти (запястья). Он начинается от наружного надмыщелка плеча и фасции предплечья, срастаясь с соседними мышцами.
В зоне операции находится фасция предплечья, начало плечелучевой мышцы и короткого лучевого разгибателя кисти (запястья).
В области наружного надмыщелка плеча проводят дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 3- 4 см, обращенный выпуклостью кзади. После разведения краев раны крючками к ране предлежит фасция предплечья и начало указанных двух мышц. После повторного прощупывания дна наружного надмыщелка поперечным, слегка дугообразным разрезом пересекают фасции предплечья и волокна плечелучевой мышцы вплоть до надкостницы. Этим разрезом надмыщелок освобождается от мышечной тяги, а функция разгибателей при этом не страдает. Кровотечение чаще всего прекращается временной тампонадой раны. В отдельных случаях может понадобиться лигирование сосудов. Пересеченные фасция предплечья и волокна указанных мышц не ушиваются. На кожу накладывают узловатые швы.
После операции применяют иммобилизацию до снятия швов (8 – 10 дней), затем начинают занятия ЛФК постепенно увеличивая объем движений и величину нагрузок.
При операции Garden применяют Z-образное удлинение на 1-1,5 см сухожилие короткого разгибателя кисти. Цель операции – уменьшение напряжения сухожилия m. extensor carpi radialis brevis.
При операции Nirschl (Robert P. Nirschl – один из ведущих специалистов по спортивной медицине в США) проводят фасциотомию в сочетании с тендопериостеотомией в области латерального надмыщелка.
Техника выполнения операции Nirschl (модификация).
— делают дугообразный разрез длиной 5 см над латеральным надмыщелком;
— рассекают глубокую фасцию по ходу кожного разреза и разводят ее. Идентифицируют длинный лучевой разгибатель запястья (m. extensor carpi radialis longus) и начало разгибателя пальцев (m. extensor digitorum), который частично перекрывает начало короткого лучевого разгибателя запястья (m. extensor carpi radialis brevis), лежащего несколько глубже;
— выделяют короткую часть объединенного сухожилия;
— удаляются патологически измененные участки сухожилия, патологические грануляции и возможные кальцификаты;
— если болезненный процесс распространяется на начало разгибателя пальцев, эта часть также может быть иссечена. Нет причины непосредственно проникать в сустав, если дооперационная оценка не указывает на внутрисуставные процессы, такие как свободное тело, дегенеративные изменения сустава, выпот, или изменения синовиальной оболочки.
— производится декортикация небольшого участка латерального надмыщелка костными кусачками или остеотомом, заботясь о том, чтобы не проникнуть в сустав и не повредить суставной хрящ;
— подшивают остающееся нормальное сухожилие к фасции или надкостнице, или фиксируют его к надмыщелку нерассасывающимися швами через отверстия в надмыщелке, сделанными с помощью дрели. Использование якорных швов при фиксации сухожилия, по сообщениям, было успешным, но вряд ли это необходимо.
— узловатыми рассасывающимися швами, накладываемыми на длинный лучевой разгибатель запястья и разгибатель пальцев, прикрывают место фиксации к кости короткого лучевого разгибателя запястья;
— закрывают кожный разрез внутрикожным швом (нейлон 4-0) и полосками специального лейкопластыря.
A. Кожный разрез. B. Начало extensor carpi radialis longus и extensor digitorum и их идентификация. C. Осмотр и выявление патологии сухожилий. D. Декортикация остеотомом. (Из Nirschl RP, Pettrone F: Tennis elbow. The surgical treatment of lateral epicondylitis, J Bone Joint Surg 61A:832, 1979; B redrawn from Boyd HB, McLeod AC Jr: Tennis elbow, J Bone Joint Surg 55A:1183, 1973.)
Реабилитация после операции Nirschl.
Фиксирующая шина удаляется в течение первой недели после операции и начинается лечебная гимнастика. Напряженная активность может быть возобновлена в рамках боли через 8 – 10 недель, а к полной нагрузке можно возвратиться приблизительно через 3 месяца.
Медиальный эпикондилит.
При медиальном эпикондилите поражается место прикрепления m. pronator teres, m. flexor carpi radialis и m. flexor carpi ulnaris к медиальному надмыщелку плеча при чрезмерных повторных сгибательных и вращательных движениях. Медиальный эпикондилит («локоть игрока в гольф») встречается гораздо реже, чем латеральный, и составляет только 5% всех тендопатий области локтевого сустава.
Характерным симптомом медиального эпикондилита является боль над медиальным надмыщелком, иррадиирующая вниз по предплечью. Она усиливается при движениях и уменьшается во время отдыха. Пациенты обычно указывают на постепенное развитие заболевания.
Боль при пальпации локализуется на 1-2 см дистальнее медиального надмыщелка. Она усиливается при сгибании кисти с сопротивлением, особенно при пронации предплечья (симптом Томсена). Наличие боли при напряженной пронации предплечья свидетельствует о том, что имеется патология в области прикрепления m. pronator teres (симптом Велша). Возможно незначительное уменьшение объема движений в локтевом суставе.
Лечение медиального эпикондилита проводится по тем же принципам, что и при латеральном.
Pages: 1 2
Источник