Операции на коленном суставе у детей
Рассказывает к.м.н., детский хирург, руководитель Центра артрологии и реабилитации детей с повреждениями и заболеваниями суставов Детской городской клинической больницы №9 им. Г.Н. Сперанского Елена Григорьевна Плигина.
Коленный сустав – самый крупный в организме человека и наиболее часто подверженный травмам. Почти каждый ребенок хоть раз в жизни падал и разбивал коленку, но в случае, если падение будет более серьезным, ребенок может получить травму коленного сустава.
Какой диагноз могут поставить ребенку, который повредил колено?
«Гемартроз коленного сустава» — по сути не является диагнозом, но указывает на повреждение внутренних структур коленного сустава. Это может быть разрыв капсулы сустава, крестообразных связок, мениска, вывих, подвывих надколенника, травма суставного хряща, повреждение жирового тела и другие повреждения.
«Посттравматический синовит коленного сустава» — заболевание, при котором происходит воспаление внутренней оболочки, покрывающей полость сустава. Это также предварительный диагноз, который свидетельствует о неблагополучии в суставе. Основные жалобы пациента с таким диагнозом – боль в колене и нарушение подвижности. Синовит часто развивается как осложнение травмы, не получившей своевременного лечения.
Каковы симптомы серьезной травмы коленного сустава?
Отек мягких тканей в области сустава, увеличение сустава в объеме;
Выраженная болезненность при движениях в суставе, особенно при попытке наступить на ногу;
Ограничение подвижности сустава (больной не может согнуть ногу).
Что делать?
Лучше всего сразу вызвать скорую помощь: это самый простой и надежный способ доставить пациента в стационар, ограничив подвижность сустава. К тому же, врачи скорой помощи обязательно дадут ребенку безопасное обезболивающее.
В ожидании скорой помощи обеспечьте пострадавшему суставу полный покой: не просите ребенка подвигать ногой, не давайте ему вставать и наступать на больную ногу. Все это может усилить болевой синдром и ухудшить состояние сустава. Спокойно дождитесь приезда врача. Чтобы уменьшить боль и отек сустава, сделайте ребенку холодный компресс или приложите к суставу лед, обернутый в плотную ткань.
Как это лечится?
Несколько лет назад ребенку с гемартрозом коленного сустава почти всегда требовалась диагностическая операция на колене. Сегодня операцию могут заменить своевременно сделанные КТ и МРТ сустава; операции на суставах проводятся только по определенным показаниям.
В настоящий момент операции на коленном суставе проводятся малоинвазивным эндоскопическим методом (артроскопия) – при помощи высокотехнологичного оборудования. При этом делается два или больше небольших разреза по 5 мм каждый: через один разрез в полость сустава вводится оптика, другие предназначены для введения эндоскопических инструментов. Артроскопия проводится при постоянном токе жидкости (0,9% раствор NaCl – жидкость, инертная для человеческого организма), что позволяет провести полноценную санацию сустава – промывание от крови, сгустков, фрагментов поврежденной синовиальной оболочки.
Восстановление после операции и курса лечения занимает от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от характера травмы. Реабилитация после артроскопии начинается на следующие сутки после операции и проводится в течение всего срока пребывания ребенка в стационаре. Для дальнейшего восстановительного лечения дети госпитализируются в клинику через 2 недели – 1 месяц после выписки (в зависимости от вида проведенной операции) для перевода в загородное ортопедическое отделение – (филиал) ДГКБ св. Владимира. В первые же часы после операции в детской больнице им. Г.Н. Сперанского проводятся первые реабилитационные действия, позже дети проходят полный курс реабилитации на базе больницы.
А если время упущено?
Есть группа пациентов, которые по какой-то причине «пропустили» травму и не получили вовремя надлежащего лечения. Это серьезная ситуация, так как длительное существование недиагностированных повреждений функционально значимых внутренних структур коленного сустава (менисков, связок, хряща) неизбежно приводит к дегенеративным изменениям суставного хряща и развитию раннего остеоартроза – заболевания, которое существенно ухудшает качество жизни ребенка, ограничивает его подвижность и даже приводит к инвалидизации.
К счастью, даже таким пациентам можно помочь. В Центре артрологии и реабилитации детей с заболеваниями и травмами суставов при ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского оперируют и лечат детей даже с последствиями застарелых травм суставов. Но, конечно, лечение даст наибольший эффект, если обратиться к специалистам как можно скорее. Если у вас появилось подозрение, что ребенок повредил сустав – колено, локоть, … — срочно обратитесь в Центр для консультации.
Как избежать травмы колена в детском возрасте?
Чаще всего травмы коленного сустава происходят во время занятий спортом: хоккеем, баскетболом, роликовыми коньками, футболом. В группе риска оказываются дети, которые с ранних лет задействованы в спорте высоких достижений: они больше времени проводят на тренировках и очень отдаются игре, забывая об осторожности.
С большой осторожностью нужно ставить детей на горные лыжи и особенно сноуборд: эти виды спорта подразумевают большую нагрузку на коленные суставы (спуск с горы всегда производится на полусогнутых ногах, что само по себе не вполне естественно). Отказываться от лыж и сноуборда не нужно, но стоит всегда использовать средства защиты и не перегружать суставы чрезмерной нагрузкой.
Также в группе риска находятся дети, у которых с ранних лет наблюдается гипермобильность суставов. Само по себе это не является патологией, но большие физические нагрузки таким детям противопоказаны и часто приводят к дегенеративным заболеваниям коленного сустава. Такие дети очень привлекательны для тренеров, особенно гимнастики, фигурного катания: особенности их соединительной ткани в спорте высоких достижений становится преимуществом. Однако, несмотря на то, что такие дети действительно могут делать успехи, нужно относиться к физическим нагрузкам с большой осторожностью: излишняя нагрузка может спровоцировать дегенеративное заболевание суставов. Так, одно из заболеваний, которое грозит детям с гипермобильностью суставов – рассекающий остеохондрит. К счастью, детский организм обладает высокими регенеративными возможностями и при грамотном и своевременном лечении возможно полностью вылечить начинающееся опасное заболевание.
Как защитить суставы от травм? Общие правила для всех видов спорта.
Всегда используйте средства защиты коленных суставов во время занятий любым спортом, особенно контактными видами спорта.
Не позволяйте ребенку заниматься активным спортом, если он нездоров, у него кружится голова или есть другие состояния, не позволяющие контролировать свои движения.
Контролируйте уровень нагрузки. Если ребенок занимается активным спортом, регулярно посещайте врача-ортопеда.
Прежде чем отдать ребенка в спортивную секцию, посоветуйтесь с врачом ортопедом.
Если ребенок, начав заниматься спортом, стал часто жаловаться на боли в области суставов, незамедлительно обратитесь за консультацией к специалисту: раннее обращение повышает вероятность полного выздоровления.
https://navigator.mosgorzdrav.ru/columns/travmatologiya/travmy_kolennykh_sustavov_u_detey_v_chem_opasnost_kak_izbezhat_gde_i_kak_vylechit/
Источник
Особенности диагностики у детей
Нередко разрыв менисков в детском возрасте диагностируется с опозданием. Это связано с тем, что симптомы этой травмы не специфичные. Они встречаются и при других поражениях коленного сустава.
Большое значение для полноценной диагностики имеет:
установление механизма травмы и прогнозирование возможных повреждений, в зависимости от силы и направления удара;
знание врачом особенностей клинической симптоматики у детей;
наличие оборудования для адекватной диагностики.
Многое зависит и от родителей. Только 22% детей с надрывом мениска обращаются к врачу в течение первого месяца после получения травмы. Почти 30% приходит на прием к доктору только через 1-5 лет после травмы, когда уже развиваются осложнения.
Особенности клинической симптоматики надрыва менисков у детей:
преобладает болевой синдром – на сильную боль жалуются 2 из 3 пациентов;
объем сустава увеличивается в 50% случаев;
подвижность ограничена у 40% детей.
У детей старшего возраста основной симптом – это блокада сустава в результате оторванного фрагмента мениска. Этот клинический признак выявляется у 65% пациентов. Но у младших детей он наблюдается значительно реже – в 15-20% наблюдений.
Патогномоничных симптомов надрыва мениска у детей нет. Поэтому у них любой выпот, боль, ограничение подвижности сустава должно быть поводом для проведения МРТ. Если эта методика исследования не доступа, делают УЗИ. Ультразвук позволяет обнаружить 80% разрывов менисков у детей.
Особенности лечения у детей
В случае надрыва мениска коленного сустава у детей лечение может быть консервативным или хирургическим. У взрослых пациентов мениски восстанавливаются очень плохо. Они практически не кровоснабжаются. Кровь поступает в мениск лишь в небольшой зоне возле капсулы сустава.
Но в детском возрасте лечение надрыва мениска имеет свои особенности:
увеличенная зона васкуляризации (кровоснабжения) мениска, которая может распространяться до его середины;
жизнеспособность оторванного фрагмента при его надрыве возле капсулы сохраняется до 3 месяцев с момента травмы (в то время как у взрослых период, при котором приживление всё еще возможно, составляет 2 недели).
Поэтому у детей более эффективно консервативное лечение. А при проведении операции им не всегда приходится удалять фрагменты менисков. Часто его сшивают, и это приводит к восстановлению поврежденной структуры.
В целом, тактика по лечению надрывов мениска у детей следующая:
Консервативное лечение проводится лишь при минимальных повреждениях, которые не становятся причиной блокады сустава.
Шов мениска – метод, который используется только при свежей травме у детей, со сроком давности не более 1-3 месяца.
Менискэктомия – удаление мениска, либо его фрагмента. Используется при повреждении, локализующемся в «белой» зоне (там, где отсутствует кровоснабжение). А также при застарелых травмах, когда регенерация после сшивания мениска видится маловероятной.
Протезирование мениска – используется при значительных его повреждениях. Мениск может быть полностью удален и заменён искусственным протезом.
Шов мениска
У детей при своевременном обращении мениск удается сшить. Он регенерирует у них значительно лучше, чем у взрослых.
Любая операция проводится в современной клинике только артроскопическим методом. У детей хирургическое вмешательство выполняется только под общим наркозом (в то время как у взрослых может быть использована местная или спинальная анестезия). Применение артроскопа позволяет избежать рассечения сустава, что снижает риск осложнений, уменьшает кровопотерю, улучшает переносимость послеоперационного периода.
Чем раньше проведена операция, тем лучше. Обычно при своевременном обращении ребенок приходит к врачу сразу после травмы, либо в первые дни. Если он не явился в этот период, то с высокой вероятностью придет лишь через несколько месяцев, когда обнаружит, что колено не заживает, объем движений не восстанавливается, а боль не уходит.
Шов мениска накладывают только в ранний период после травмы. Часто это делается сразу после её получения. Врач в ходе артроскопии осматривает сустав, промывает его для удаления крови и сгустков, свободных фрагментов хряща. Если доктор видит, что мениск разорван в зоне, которая кровоснабжается, он его не удаляет. Вместо этого мениск сшивается с выведением нитей на капсулу сустава.
Чтобы не нарушить и без того слабое кровоснабжение, лигатуры не располагают слишком часто. Обычно – на расстоянии в среднем 3-4 мм. Шов проходит через всю часть надорванного мениска. Используются специальные швы, которые позволяют не оставлять нити внутри сустава. В противном случае увеличился бы риск воспалительных процессов.
Бывают случаи, когда мениск у ребенка разорвался в пограничной зоне, где кровоснабжение есть, но оно очень слабое. Эту зону называют «розовой» или «бело-красной». Тогда к месту разрыва подводится лоскут из синовиальной оболочки. Он обеспечивает адекватное кровоснабжение мениска, ускоряя репарацию тканей.
Резекция мениска
В результате позднего обращения ребенка при надрыве мениска коленного сустава лечение не всегда может быть направлено на сшивание поврежденной хрящевой структуры. При застарелой травме хрящи не срастаются. Поэтому надорванные фрагменты приходится удалять.
Кроме того, такой вариант лечения доктор может предпочесть в некоторых ситуациях, даже если ребенок обратился вовремя за медицинской помощью. Иногда разрывы локализуются далеко от капсулы, в так называемой «белой» зоне. Такие надрывы не заживают. Это связано с тем, что белая зона не кровоснабжается. Метаболизм в ней очень медленный, регенерация невозможна.
В подавляющем большинстве случаев поврежденный мениск удаляют не полностью. Врач стремится сохранить как можно большую её часть. При полном удалении мениска с высокой вероятностью у пациента развивается артроз коленного сустава спустя несколько лет. Это связано с тем, что мениск выполняет важнейшие функции внутри колена, в том числе он уменьшает механическую нагрузку на гиалиновый хрящ. Если он удалён, ускоряются процессы деструкции хрящевой ткани.
Восстановление
У детей восстановление проходит быстрее, чем у взрослых. Если была проведена операция по сшиванию мениска, его заживление длится 3 недели.
После любой операции необходима реабилитация. Она требуется, чтобы:
обеспечить полноценное восстановление пациента;
ускорить регенераторные процессы;
нормализовать тонус мышц и предотвратить их атрофию;
избежать осложнений;
быстрее вернуть ребенка к прежнему уровню физической активности.
Основу реабилитационного процесса составляет лечебная физкультура. Уже в первые сутки после операции требуется нагрузка на прооперированную конечность. В течение последующих дней должна практиковаться непродолжительная ходьба, а также изометрические упражнения на мышцы бедра, которые можно делать даже в постели.
Спустя несколько дней после операции становятся возможными нагрузки в бассейне и занятия на велотренажере. Через 3 недели можно заниматься на тренажерах, чтобы восстановить тонус и объем мышц нижних конечностей. Это необходимо не только для возвращения к прежнему уровню физической активности, но также с целью предотвращения артроза, что особенно важно в случае менискэктомии. Чем сильнее развиты мышцы бедра, тем меньше нагрузка на коленный сустав. К тому же, регулярные нагрузки уменьшают воспалительный процесс за счет уменьшения количества провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости.
При любой травме колена, которая сопровождается болью, отеком, уменьшением подвижности, следует обращаться к врачу. Важно сделать УЗИ, а ещё лучше – МРТ коленного сустава. Потому что если мениск надорван, лучше узнать об этом как можно раньше, пока его можно сшить. Операция по частичному удалению мениска у детей дает столь же хорошие ближайшие результаты, но в будущем повышается риск развития гонартроза. Поэтому врач всегда стремится к сохранению как можно большего объема мениска, удаляя только фрагменты, вызывающие боль и блокаду сустава.
Источник
Повреждения мениска коленного сустава у детей является достаточно распространенной травмой опорно-двигательного аппарата, чаще встречающейся в подростковом возрасте. Мениск представляет собой хрящевую прослойку, находящуюся в суставной щели и отвечающую за амортизацию и стабилизацию движений коленного сустава. Патология выражено в нарушении целостности хрящевой ткани сустава вследствие бытовых или спортивных травм (резкое вращение голени, падение, сильный ушиб и т.д.). Также возможны повреждения в результате дорожно-транспортных происшествий. В раннем детском возрасте диагностируется достаточно редко (не более 3% всех травм колена), а подростковом – до 26%. Наиболее подвержены возникновению патологии дети, активно занимающиеся спортом.
Симптомы
В первые несколько недель после травмы коленного сустава повреждение мениска не проявляется специфической симптоматикой, чем затрудняется ранняя диагностика. В этом периоде патология выражена общими признаками посттравматического воспаления: боль в колене, отечность, локальное повышение температуры, хромота. После завершения острого периода воспаления (через 2-3 недели после травмирования) боль локализуется в суставной щели в области поврежденного мениска, возможны скопления крови или выпота (жидкости) в суставе, возникновение блокады (чувства заклинивания, невозможности сгибания или разгибания колена), щелчки или хруст во время движения.
Диагностические исследования
Для постановки диагноза и своевременного начала лечения после получения ребенком травмы необходимо обратиться к детскому ортопеду-травматологу. Врач собирает тщательный анамнез с уточнением характера полученной травмы и внимательно осматривает поврежденное колено ребенка. При подозрении на повреждение мениска пациенту назначается рентген коленного сустава в двух проекциях, ультразвуковое исследование и МРТ.
Заключение ортопеда-травматолога
Результаты УЗИ коленного сустава
Рентгенография коленного сустава
Методы лечения
Для лечения детей с повреждением мениска в остром периоде рекомендуется консервативная терапия, которая заключается в пункции коленного сустава и удалении скопившейся крови и выпота. Процедуру проводят амбулаторно или в специализированном стационаре под местной анестезией. В полость сустава вводится специальная полая игла, с помощью которой откачивается скопившаяся жидкость. После этого вводится физраствор для промывания межсуставного пространства и медикаментозные противовоспалительные препараты. После пункции колено ребенка фиксируется гипсовой лонгетой на 3 недели. Также назначаются обезболивающие и противовоспалительные препараты. Пациенту рекомендован постельный режим, запрещается нагрузка на травмированную ногу. Передвигаться можно только с помощью костылей. Через 3-4 дня проводится повторная диагностика и, в случае необходимости, дополнительная пункция.
Кроме того, назначается индивидуальный курс ЛФК и физиопроцедур (крио- и магнитотерапия, электростимуляция).
При неэффективности консервативного лечения, смещении мениска или повторной блокаде коленного сустава необходимо проведение хирургического вмешательства.
Источник