Онкологические эндопротезы тазобедренного сустава
Онкологическое эндопротезирование единственная возможность сохранить хорошее качество жизни после удаления злокачественной опухоли костей. Остеосаркомой, саркомой Юинга, хондросаркомой болеют преимущественно подростки и лица молодого возраста. Имплантация эндопротеза позволяет им вести нормальную жизнь после выздоровления.
Установка импланта никак не влияет на эффективность противоопухолевого лечения.
Органосохраняющие операции как золотой стандарт
Хирургические вмешательства в онкоортопедии начали применять еще в 80-90х годах. Тогда врачи сохраняли нижнюю конечность по строгим показаниям. Эффективность противоопухолевого лечения довольно высока (пятилетняя выживаемость составляет 75-85%).
Онкологический имплант бедренной кости.
Эндопротезы устанавливают после удаления опухоли любого крупного сустава (коленного, тазобедренного, голеностопного, плечевого, локтевого). Пациентам со злокачественными новообразованиями плечевых, бедренных, большеберцовых костей выполняют их тотальное или диафизарное эндопротезирование — заменяя не сустав, а часть трубчатой кости.
Диафизарное эндопротезирование
Суть онкологического эндопротезирования заключается в замене удаленных частей сустава искусственными имплантами. Это восстанавливает функции нижней конечности. Операция спасает в 85-90% случаев.
Противопоказания к хирургии
Прежде чем выполнить хирургическое вмешательство, врачи обследуют больного и определяют объем операции. Они «выносят вердикт», основываясь на результатах биопсии, рентгенографии, КТ, МРТ, сцинтиграфии скелета и других методов исследования. Окончательное решение все-таки остается за самим человеком, он имеет право отказаться от удаления нижней конечности.
Операция по полной замене бедренной кости с имплантом коленного сустава.
Существует ряд ситуаций, когда ампутация ноги необходима. Иногда отказ от органосохраняющей операции спасает жизнь человека, а попытка сохранить нижнюю конечность приводит к его скорой гибели.
Абсолютные показания к ампутации:
- распад злокачественного новообразования;
- диссеминация (распространение) опухолевых клеток вследствие некачественно выполненной биопсии;
- поражения магистральных сосудов или нервов конечности.
Зачастую врачи рекомендуют ампутацию больным с патологическими переломами, осложнениями химиотерапии и тяжелыми поражениями жизненно важных органов, сопровождающимися декомпенсацией их функций. В этих случаях удаление нижней конечности дает человеку намного больше шансов.
Противопоказанием является невозможность сформировать мышечный футляр для импланта. Это ставит под угрозу приживление протеза и дает риск развития инфекционных осложнений.
Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.
Узнать подробнее
Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.
Узнать подробнее
Особенности онкологического эндопротезирования
Если при обычной замене сустава врачи выполняют стандартную резекцию, то при злокачественных опухолях объем удаления костной ткани увеличивается. Врачам нужно подбирать особый имплант каждому больному. Онкологические эндопротезы имеют гораздо больший размер, чем ортопедические.
Таблица 1. Основные различия между онкологическим и обычным эндопротезированием.
| Традиционное | Онкологическое | |
| Предоперационная подготовка | Общеклинические и визуализирующие методы исследования. | Объемное обследование, включающее биопсию, ангиографию, сцинтиграфию, КТ, МРТ и другие нужные методы. |
| Особенности устанавливаемых эндопротезов | Стандартные моноблочные или модульные протезы с цементной или бесцементной фиксацией. | Модульные эндопротезы, форму и размер которых можно отрегулировать в ходе операции. Подобные мегапротезы могут полностью заместить удаленную фрагменты костей. |
| Ход операции | Больному удаляют деструктивно измененные части сустава, а на их место устанавливают эндопротез. | После полноценного обследования пациенту удаляют опухоль вместе с прилегающими тканями. Кости и сустав замещают протезом. Выполняют пластику мягких тканей нижней конечности. |
| Ожидаемые результаты | Полное восстановление функции сустава. Возможны осложнения, устранить которые можно консервативным или хирургическим путем. | Пятилетняя выживаемость после органосохраняющей операции составляет 80%. Онкологическое эндопротезирование позволяет восстановить функции сустава. Риск осложнений в этом случае выше, чем при выполнении обычной ортопедической операции. |
Обследование перед операцией
Перед началом лечения пациента тщательно обследуют. Это помогает выявить злокачественное новообразование, установить его локализацию и размеры.
Предоперационное обследование обычно включает такие методы:
- Рентгенография. Позволяет подтвердить наличие опухоли и ориентировочно оценить ее размеры. Не дает представления о состоянии магистральных сосудов, нервов, мягких тканей конечности.
- Сцинтиграфия костей скелета. Необходима для выявления метастазов злокачественного новообразования. Обнаруживает опухоли костей любой локализации.
- Биопсия. Наиболее точные результаты дает трепанационная и открытая биопсия. Пункционная и аспирационная менее информативны, поскольку в полученном в их ходе материале не всегда содержатся опухолевые клетки.
- КТ/МРТ. Детальный анализ структуры кости, оценить степень ее разрушения и состояние мягких тканей нижней конечности. Это помогает наиболее точно определить объем резекции и спрогнозировать результаты операции.
- Ангиография. Выявляет дефекты и опухолевые повреждения магистральных сосудов.
- Общеклинические исследования (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКТ, флюорография, УЗИ органов брюшной полости). Необходимы для оценки общего состояния пациента и выявления тяжелых сопутствующих заболеваний.
Остеосаркома на рентгене.
Комбинированное лечение опухоли
Для борьбы с опухолями костей используют химиотерапию, лучевую терапию и хирургическое лечение. Их умелое сочетание позволяет проводить органосохраняющие операции даже в тех ситуациях, в которых ранее ампутировали конечность. Химиотерапия позволяет нивелировать последствия перелома или неудачной биопсии.
Онкологические эндопротезы
Импланты, которые используются в онкоортопедии, обычно имеют гораздо больший размер. Это необходимо для замещения удаленных костных тканей. Логично, что мегапротезы нарушают биомеханику сустава, что приводит к нестабильности импланта. При опухолях нижней конечности пациентам могут замещать не только суставы, но и кости. Вид импланта зависит от локализации и размера злокачественного новообразования.
Виды онкологических протезов нижней конечности:
- заменяющие ТБС и часть бедренной кости;
- заменяющие коленный сустав и часть бедренной или большеберцовой кости;
- полностью замещающие бедренную кость;
- спейсеры – замкнутые эндопротезы коленного сустава;
- частично заменяющие и удлиняющие бедренную кость.
Основное отличие онкологических имплантов заключается в их массивности и сложности конструкции.
Производством онкологических протезов занимается несколько компаний: Stryker, ImplantCast, Biomet. Фирмы выпускают модульные эндопротезы, которые можно фиксировать цементным или бесцементным способом.
Особенностью модульных протезов является возможность собрать их во время операции. Это позволяет реконструировать дефекты костей любого размера. Применение модульных эндопротезов дает возможность избежать изготовления индивидуального импланта.
Неожиданные интраоперационные находки в онкологии нередки. Они вынуждают врачей удалять больше костной ткани, чем планировалось. Применение модульных протезов позволяет справиться с этой проблемой с минимальным ущербом для пациента. Чтобы заместить дефект, достаточно всего лишь раздвинуть эндопротез до нужного размера.
Любопытно! В онкоортопедии становятся все популярней эндопротезы с серебряным покрытием. Содержащиеся в нем ионы серебра оказывают антибактериальное действие и снижают риск развития инфекции.
Выполнение операции
Удаление костной ткани и установка протеза при злокачественных новообразованиях происходит совсем не так, как при обычном эндопротезировании. Во время хирургического вмешательства врачи придерживаются целого ряда правил.
Основные правила онкологического эндопротезирования:
- Соблюдение принципа футлярности. Злокачественную опухоль удаляют вместе с окружающими ее фрагментами здоровой костной ткани. Резекцию кости выполняют на расстоянии 5-6 см от новообразования. Вместе с опухолью удаляют зону предшествующей биопсии и все очаги возможной диссеминации.
- Соблюдение правил абластики и асептики. Во время хирургического вмешательства врачи тщательно следят за тем, чтобы опухолевые клетки не проникли в здоровые ткани. Чтобы избежать диссеминации, вначале перевязывают артерии и вены, а лишь затем иссекают опухоль. Параллельно с этим медработники проводят тщательную профилактику инфицирования операционной раны.
- Восстановление двигательной функции конечности. После установки протез прикрывают мышечными лоскутами и делают необходимую пластику. Это позволяет избежать развития инфекционных осложнений и некроза тканей в будущем.
- Адекватное послеоперационное ведение больных. Качественная реабилитация и правильное поведение пациента в послеоперационном периоде помогает восстановить функцию сустава и снизить риск возникновения непредвиденных осложнений.
Массивный онкологический эндопротез ТБС.
Факт! Результаты органосохраняющей операции зависят от размера опухоли, степени ее злокачественности, поражения мягких тканей, сосудов и нервов конечности. Немалую роль в успехе лечения играет и внимательность, добросовестность и опытность врачей.
Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.
Узнать подробнее
Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.
Узнать подробнее
Осложнения онкологического эндопротезирования
По разным данным, общая частота развития осложнений при онкологическом эндопротезировании составляет 44-50%. Самым ранним и опасным из них является парапротезная инфекция. В более позднем периоде может возникать асептическая нестабильность протеза, переломы металлической конструкции или костей в месте крепления импланта.
Частые причины осложнений:
- неверное определение показаний к операции;
- плохая организация работы в операционной;
- отсутствие хорошего хирургического инструментария;
- неправильный выбор протеза или способа его фиксации;
- ошибки в технике выполнения операции;
- несоблюдение пациентом рекомендаций в восстановительном периоде.
Инфекционным осложнениям особенно сильно подвержены пожилые люди, лица с сахарным диабетом. Мужчины и женщины, которым ранее выполняли другие виды эндопротезирования (меняли клапаны сердца, ставили стенты).
Источник
Полное название:
Применение онкологических эндопротезов тазобедренного и коленного суставов у «не онкологических» больных
Тяжелые деструктивные изменения в проксимальном и дистальном отделах бедренной кости могут быть связаны не только с опухолевым процессом. Часто они являются следствием обширных оскольчатых переломов этой области, тяжелых огнестрельных ранений, гнойно – воспалительных поражений кости и др. (1, 3, 4, 9). Образование обширных дефектов или несостоятельной в опорном плане кости, тем более в околосуставной области, ставит перед хирургом вопрос об их адекватном замещении. Вариантов хирургической тактики в этих случаях не много. Наиболее известно и распространено на практике замещение дефектов костей с помощью перемещения одного или нескольких фрагментов по Г.А. Илизарову. Метод достаточно надежен, функционален, позволяет заместить дефект своей же костью. Однако он слишком продолжителен по времени (до 3 — 4 и более месяцев) и далеко не всегда позволяет восстановить, или предотвратить тяжелые дегенеративные изменения и контрактуры в тазобедренном или коленном суставах (2, 6, 7). Метод погружного остеосинтеза, в том числе с блокирующими устройствами, не всегда приемлем в данных ситуациях (5, 9). Использование различных имплантов замещающих только костный дефект, также проблематично в отношении восстановления анатомии и функции суставов (10, 11).
Рис. 1
Эндопротез тазобедренного сустава онкологический фирмы ЭСИ (Россия)
Под нашим наблюдением с 2005 г по настоящее время находилось 34 пациента с деструктивными процессами в проксимальном и дистальном отделах бедренной кости различного характера. Мужчин – 14, женщин – 18. Возраст больных от 29 до 77 лет. Опухоли этой локализации были диагностированы у 21 больных, деструктивные процессы не опухолевого характера – у 13. Эндопротезирование тазобедренного сустава онкологическими эндопротезами выполнено у 22 пациентов, коленного у 11. По «не онкологическим показаниям» имплантировано 8 эндопротезов тазобедренного сустава и 5 коленного.
Ножка онкологического эндопротеза тазобедренного сустава фирмы ЭСИ (Россия, Москва) состоит из метафизарного компонента (рис. 1.1), диафизарного компонента (рис. 1.2), опорного кольца (рис. 1.3) и интрамедуллярного компонента (рис. 1.4). Материал – сплав ВТ-6 (Тi-6Al-4V). Метафизарный компонент имеет ШДУ 137°, двух размеров 38 х 70 мм и 46 х 70 мм. Диафизарный компонент (удлиняющие кольца), размерами по 10, 30, 50 и 100 мм, позволяют заместить дефект и удлинить бедро на необходимую длину. Опорное кольцо устанавливается с целью ротационной стабилизации ножки эндопротеза. Сама ножка онкологического эндопротеза тазобедренного сустава производится четырех диаметров (12, 14, 16 и 18 мм) и длиной 230, 280 и 330 мм. Возможна цементная и бесцементная фиксация ножки. На рис. 1.5 собранная ножка онкологического эндопротеза. Вертлужный компонент можно применять любой, в зависимости от показаний и анатомических особенностей.
Рис. 2
Эндопротез коленного сустава онкологический фирмы МАТИ-ЦИТО (Россия)
Онкологический эндопротез коленного сустава, «МАТИ – ЦИТО» производства ЗАО «Имплант МТ» (Россия, Москва) предназначен для замещения обширных дефектов суставных концов бедренной и большеберцовой костей и самого коленного сустава. Он относится к связанным эндопротезам и состоит из бедренного (рис.2.1) и большеберцового (рис.2.2) компонентов. Большеберцовый компонент имеет два вида исполнения: метафизарный (для замещения коленного сустава и дефектов дистального отдела бедренной кости) и метадиафизарный (для замещения коленного сустава и дефектов проксимального отдела большеберцой кости).
Длина бедренного компонента для замещения дистальной части бедра составляет от 80 до 200 мм с шагом в 20 мм Длина большеберцового компонента для замещения проксимальной части большеберцовой кости составляет 8, 80, 100 и 200 мм Связывающие элементы обеспечивают физиологическую подвижность искусственного сустава путем соединения бедренного и большеберцового компонентов. Все металлические детали эндопротеза изготавливаются из однородных материалов на основе титановых сплавов, разрешенных для имплантации. Отдельные элементы изготовлены из сверхвысокомолекулярного полиэтилена по ИСО 5834-2.
Рис. 3
Ложный сустав межвертельной области, асептический некроз головки правой бедренной кости, дефект проксимального отдела бедренной кости Асептический некроз головки бедренной кости
В данном сообщении мы хотим поделиться своим опытом замещения обширных дефектов неонкологического происхождения костей составляющих коленный сустав с помощью онкологических эндопротезов тазобедренного и коленного суставов
Клинический пример 1.
Больной С., 51 год, поступил в ортопедическое отделение СарОКБ 05.06.2006 г. Диагноз: ложный сустав межвертельной области, асептический некроз головки правой бедренной кости, дефект проксимального отдела бедренной кости Асептический некроз головки правой бедренной кости. Укорочение правой нижней конечности на 10 см. Из анамнеза установлено, что в июне 2003 года в результате ДТП получил травму – закрытый оскольчатый межвертельный перелом правой бедренной кости. Лечился в течение 1 года методом чрескостного компрессионно – дистракционного остеосинтеза. Перелом не консолидировался (рис. 1.1). В последующие годы неоднократно проводились попытки выполнения различных видов погружного остеосинтеза (рис. 1.2, 1,3), однако также безуспешно (рис.1.4). 08.06.2006 г. больному выполнена операция – удаление головки и проксимального отдела (фрагментов) правой бедренной кости (рис. 1.5), замещение дефекта тотальным онкологическим эндопротезом тазобедренного сустава онкологический конструкции фирмы ЭСИ (Россия) (рис. 1.6). Разницу в длине нижних конечностей на 10 см удалось устранить. Послеоперационный период протекал гладко. Выписка на 12 сутки после операции. К этому времени больной была вполне адаптирован к ходьбе на костылях, в том числе по лестнице. Показатели гомеостаза на момент выписки – удовлетворительные. Время наблюдения за больным 4 года. Боль в тазобедренном суставе не беспокоит, функция удовлетворительная. Ходит с дополнительной опорой на трость. Оценка по шкале Харриса – 77 баллов. Результатами операции доволен. Инвалид 3 группы.
Рис. 4.
Посттравматический дефект дистального отдела правой бедренной кости. Укорочение правой н. конечности на 12 см. Асептический некроз мыщелков бравой бедренной кости.
Клиничекий пример 2.
Больной А., 33 года, поступил в ортопедическое отделение СарОКБ 11.08.2008 г. Диагноз: посттравматический дефект дистального отдела правой бедренной кости. Комбинированная контрактура правого коленного сустава. Укорочение правой нижней конечности на 12 см. Асептический некроз мыщелков правой бедренной кости. Из анамнеза установлено, что в декабре 2004 года в результате ДТП получил травму – закрытый фрагментарно — оскольчатый перелом правой бедренной кости в нижней трети. За 4 года с момента получения травмы больному выполнено 7 операций остеосинтеза различного характера (чрескостный, накостный, интрамедуллярный). Исходом лечения явился дефект правой бедренной кости 12 см, асептический некроз мыщелков бедренной кости (рис. 2.1). 13.08.2008 выполнена операция – тотальное эндопротезирование правого коленного сустава эндопротезом цементным онкологическим «ЦИТО-МАТИ» (рис.2.2). Интрамедуллярные компоненты эндопротеза установлены в бедренной кости до уровня большого вертела (рис. 2.4) и нижней трети большеберцовой кости (рис. 2.3). Разницу в длине нижних конечностей на 10 см удалось устранить. Послеоперационный период протекал гладко. Больной активизировался на 2 сутки после операции. Выписка на 12 сутки после операции. К этому времени пациент была адаптирован к ходьбе на костылях, в том числе по лестнице. Показатели гомеостаза на момент выписки удовлетворительные. Время наблюдения за больным 2,5 года. Боли в оперированном суставе не беспокоят, функция вполне удовлетворительная. Передвигается с тростью. Оценка по шкале Харриса – 75 баллов. Результатами операции доволен. Инвалид 3 группы.
Выводы:
- Замещение обширных дефектов и патологических очагов проксимального и дистального отдела бедренной кости неопухолевого характера с использованием онкологических эндопротезов дает хороший анатомический и функциональный результат в короткие сроки.
- Дефекты и патологические очаги бедренной кости околосуставной локализации размерами от 3 – 4 см и более в сочетании с дегенеративными изменениями в тазобедренном или коленном суставах являются прямым показанием к тотальному эндопротезированию онкологическими эндопротезами.
Источник