Огнестрельные раны коленного сустава
Коленный сустав. Из всех огнестрельных повреждении суставов самую большую группу составляют ранения коленного сустава. Анатомические особенности его строения — многочисленные завороты, внутрисуставные связки и мениски—создают условия для задержки крови и гноя и затрудняют борьбу с инфекцией.
Диагностика повреждения не составляет трудности и устанавливается на основании описанных выше признаков. Затруднения могут возникнуть в тех случаях, когда повреждение диафизов сопровождается трещинами кости, переходящими на суставные концы. При таких повреждениях в полости сустава, как правило, скапливается кровь, которая может быть обнаружена с помощью пункции.
Пункция с диагностической и лечебной целью производится с наружной или внутренней стороны надколенника, причем игла вводится в сустав при слегка согнутом колене. После пункции н эвакуации крови из полости сустава в нее вводится раствор антибиотиков. Конечность иммобилизируется глухой гипсовой повязкой, охватывающей тазобедренный и голеностопный суставы. Большинство ранений с ограниченными (краевыми и дырчатыми) повреждениями эпифизов подлежит консервативному лечению.
Артротомия и осмотр полости сустава предпринимаются только тогда, когда имеется значительное разрушение мягких тканей и эпифизов. В подобных случаях одновременно производится и хирургическая обработка, заключающаяся в иссечении нежизнеспособных мягких тканей и удалении свободных костных осколков. Иногда приходится производить частичную резекцию наиболее поврежденного участка бедренной или большеберцовой кости. После введения в полость сустава пенициллина на рану накладывают швы.
Операции, предпринимаемые специально для удаления- из сустава инородных тел, производят не часто. Инородное тело, поддерживающее нагноительный процесс, как правило, надо удалять. К таким операциям приходится прибегать и при отсутствии инфекции, если имеется значительное нарушение функции сустава.
Первичные резекции коленного сустава следует производить только в тех случаях, когда имеется полное разрушение суставных концов. Резекция более 10 см поврежденных суставных концов резко снижает функциональную пригодность конечности; целесообразно в этих случаях сделать ампутацию.
При эмпиеме коленного сустава систематически применяют пункции с удалением гноя и введением в полость сустава антибиотиков. Если развился воспалительный процесс, необходима безукоризненная иммобилизация конечности. Показания к артротомии и ревизии полости сустава возникают при отсутствии эффекта от повторных пункций и введения антибиотиков.
При гнойном поражении эпифизов могут возникнуть показания к частичной или полной резекции эпифиза. При нанартрите с гнойными затеками чаще приходится прибегать к ампутации конечности.
С помощью парапателлярных разрезов можно произвести обследование только переднего отдела сустава.
Паракондилярная артротомия по П. Г. Корневу дает возможность вскрыть задние завороты сустава. Широкое вскрытие достигается разрезом Текстора. Производится дугообразный разрез выпуклостью книзу, который начинается от заднего края одного мыщелка бедра и ведется к другому мыщелку, проходя тотчас ниже прикрепления сухожилия четырехглавой мышцы. Лоскут мягких тканей отсспаровывают вместе с надколенником кверху. Сустав широко обнажают, и он делается доступным со всех сторон. Разрушенные эпифизы спиливают.
Для полного прилегания резецированных костей необходимо, чтобы эпифизы были опилены строго в горизонтальной плоскости. Некротизированные мягкие ткани иссекают вместе с синовиальной оболочкой. По окончании операции конечность разгибают и сопоставляют опиленные плоскости костей, добиваясь плотного их соприкосновения. Раневую полость орошают раствором пенициллина, кожный лоскут укладывают иа место и подшивают несколькими кетгутовыми швами. Конечность иммобилизируют глухой гипсовой повязкой.
При изолированных обширных повреждениях надколенника его удаляют.
Голеностопный сустав. Ранение голеностопного сустава без повреждения костей встречается редко. Диагностика повреждения нетрудна. Лечение проводится по общим принципам. При ранениях с точечным входным и выходным отверстиями при ограниченных повреждениях костей лечение консервативное — введение пенициллина и иммобилизация глухой гипсовой повязкой.
При отсутствии успеха от консервативного лечения и при возникновении инфекционных осложнений производят артротомию. Сустав вскрывают задними разрезами по бокам ахиллова сухожилия. Дополнительно делают разрезы и спереди. При значительном разрушении таранной кости и развитии в ней остеомиелита — кость удаляют.
Резекцию голеностопного сустава удается произвести после широкого вскрытия суставной полости дугообразным разрезом, окаймляющим наружную лодыжку. Рану широко раздвигают крючками и производят скелетирование костей. Вскрывают суставную полость и вывихивают в рану концы костей. Резецируют их вне пределов повреждения. Рану суживают несколькими швами и накладывают глухую гипсовую повязку до середины бедра. Стопу устанавливают под прямым углом но отношению к голени.
При разрушениях пяточной и таранной костей и суставных концов костей голени показана первичная ампутация конечности.
А.Н. Беркутов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Частота огнестрельных ранений коленного сустава относительно всех остальных суставов колеблется от 19,6% до 60,8%.
Симптоматология, клиника и лечение таких повреждений зависят от того, будет ли повреждение проникающее, инфицированное или асептическое.
К числу особенно тяжелых повреждений следует отнести осколочные ранения с разрушением суставного конца бедренной или большеберцовой кости.
Симптомы огнестрельного ранения коленного сустава
При слепых ранениях в первые дни далеко не во всех случаях можно наблюдать выделение синовиальной жидкости. Рана быстро заживает под струпом без заметных нарушений функции сустава.
Гемартроз, или кровянисто-серозный выпот, наблюдается в половине всех случаев. Одновременное ранение сосудов отмечено в 5,2 % случаев при проникающих ранениях, причем подколенная артерия оказалась поврежденной в 8,7 % всех случаев ранения сосудов. Шок отмечен во многих случаях, особенно после снятия жгута.
Гнойная инфекция сустава часто бывает при обширных ранениях наружных покровов, тяжело протекает при проникающих слепых ранениях с повреждением эпифиза.
Остеомиелит сустава при проникающих ранениях в коленном суставе встречался в 2,5% случаев.
В одних случаях инфицирование сустава протекает остро при сравнительно удовлетворительном общем состоянии раненого. В других случаях гнойный процесс в суставе начинается с выраженных общих явлений.
Продолжающаяся лихорадка, тяжелое состояние , несмотря на широкое раскрытие, дренирование затеков, заставляют заподозрить остеомиелитическое поражение или инородное тело.
Рентгенография уточняет характер повреждения суставных концов и место нахождения инородного тела. В отдельных случаях может найти применение метод артропневмографии.
Лечение огнестрельных ранений коленного сустава
Ранение коленного сустава нужно рассматривать как тяжелое повреждение, лечение которого требует строгой последовательности, хорошей компетенции хирурга или ортопеда и высокой оперативной техники.
Необходимое шинирование конечности должно быть обеспечено в первые часы.
Хирургическая обработка раны состоит в рассечении или иссечении поврежденных тканей и введении в сустав и внутримышечно антибиотиков.
Операция даст эффект лишь тогда, если:
- сроки после ранения не превышают 48—60 часов;
- операция проведена абсолютно асептично;
- для операции будет необходимое время;
- после операции раненый сможет быть задержан на данном этапе по крайней мере на 12—15 дней.
При первичной обработке в первые часы с применением антибиотиков после ревизии сустава в большинстве случаев синовиальный слой капсулы можно зашить. В условиях закрытой суставной полости лучше обеспечивается борьба с инфекцией.
При эмпиеме сустава можно начинать лечение с артротомии и применения антибиотиков. При гнойном артрите с повреждением суставных концов методом выбора служит первичная резекция сустава под прикрытием антибиотиков.
Первичную резекцию следует производить возможно раньше. Делают разрезы по Текстору или два боковых парапателлярных разреза. При поражении мыщелков бедра делают их резекцию и экономно резецируют большеберцовую кость; при этом удаляют мениски и крестообразную связку, создавая наиболее простые условия для оттока гноя. В момент гипсования поверхности костей приводят в соприкосновение, создавая между бедром и голенью угол 170°. Рану зашивают частично.
В благоприятных случаях при поражении одного из мыщелков бедра можно ограничиться резекцией только пораженного мыщелка и наложить гипсовую повязку.
Если в последующем периоде наступает деформация типа genu valgum или genu varum, ее в дальнейшем легко исправить путем остеотомии бедра. При такой операции не наступает укорочение конечности.
Ампутация при огнестрельном ранении бедра показана при тяжелом размозжении суставных концов и магистрального сосуда, а также в случаях осложнения тяжелой общей инфекцией.
Прогноз после ранения колена
Самый плохой прогноз приходится ставить при анаэробной и стрептококковой инфекции.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник
Что такое контрактура коленного сустава
Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?
Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей…
Читать далее »
Контрактура коленного сустава (ККС) чаще всего бывает пассивной, то есть она связана не с заболеваниями нервной системы, как активная неврогенная К., а является последствием появления рубцов, спаек, укорочений и других механических препятствий в кожных, мышечных слоях, сухожилиях и связках.
НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!
Для лечения суставов наши читатели успешно используют Sustalaif. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…
Причины ККС
Причинами возникновения контрактуры коленного сустава чаще всего являются:
- Травматические повреждения, когда после перелома колена, вывиха, разрыва связок, менисков и проведения восстановительных лечебных мер колено минимум на месяц обездвиживается. За долгий период иммобилизации мягкотканные структуры, отвечающие за подвижность сустава, теряют свою эластичность и работоспособность:
- в одних мышцах возникает повышенный спазм, и они уплотняется, а прилегающие к ним сухожилия затвердевают и укорачиваются (десмогенная контрактура);
- другие мышцы и сухожилия наоборот ослабевают и растягиваются;
- происходят рубцово-спаечные процессы в мышцах и коже (миогенная и дерматогенная контрактуры).
- Воспалительные процессы в колене (ревматоидный артрит, туберкулезный артрит и другие разновидности инфекционных поражений), захватывающие синовиальную капсулу, сумки, места крепления сухожилий: они становятся источником хронического синовита, бурсита, тендинита, что ведет постепенно к десмогенной К.:
- гипертрофии синовиальной оболочки капсулы, ее заворотов и сумок;
- кальцификации и оссификации сухожилий и мышц;
- появлению деформирующего искривления в суставе;
- асимметрии длины конечностей.
- Артропатии КС (гонартроз, асептический некроз, болезнь Шляттера, хондромаляция надколенника, суставное тело и другие артропатии, связанные с деструктивными изменениями в коленном суставе не травматического характера): постоянная тугоподвижность или полная блокировка сустава приводит к порочной (неправильной) фиксации колена и образованию артрогенной контрактуры.
- Поверхностные и глубокие кожные повреждения колена (ожоги, раны), приводящие к рубцеванию — дерматогенная К.
- Огнестрельное ранение в колено — сложная травма, сопровождающаяся оскольчатым переломом сустава, повреждением мягкотканных структур и воспалительными процессами (выделена в отдельный вид — огнестрельная контрактура).
На фото — дерматогенная (ожоговая) контрактура:
Сгибательная контрактура коленного сустава
Здоровое колено должно быть способно сгибаться на угол не менее 45 — 50˚. Невозможность достижения такой амплитуды сгибания называется сгибательной контрактурой.
Сгибательная К. возникает часто после перелома или вывиха, когда колено надолго фиксируется в выпрямленном положении.
Разгибательная контрактура коленного сустава
Полное разгибание колена — это 180˚.
При некоторых видах переломов со смещением, а также после некоторых операций колено фиксируется в согнутом под определенным углом положении. Когда гипс или ортез снимается, может возникнуть разгибательная К., с невозможностью полного выпрямления ноги на 180˚.
Комбинированная контрактура КС, степени контрактуры
Очень часто результатом иммобилизации и патологий колена становится комбинированная контрактура, то есть колено невозможно полностью не сгибать, и не разгибать: констатируется сгибательная и разгибательная К.
Степень К. устанавливается на основании измеренной амплитуды движения и отклонения ее от нормы (угла контрактуры).
Симптомы контрактуры
Помимо ограниченной амплитуды движений, в коленном суставе возникают и другие признаки:
- Первый симптом, причем весьма выраженный — это боль, при попытке совершения движения в сторону ограничительного барьера. Данное явление является самым серьезным препятствием в лечении, усугубляя патологию: к существующему типу (десмогенная, артрогенная, посттравматическая и т. д.) добавляется еще и болевая контрактура.
- При разгибательной К. левого или правого колена происходит укорочение конечности, больной при ходьбе прихрамывает.
- Колено может отекать при ходьбе, на него порой больно опираться.
- При пальпации в мышцах и коже прощупываются тяжи и уплотнения.
Диагностика ККС
Лечащий врач устанавливает контрактуру колена при помощи:
- функциональных тестов (поочередное сгибание, разгибание, отведение, приведение, вращение);
- измерения угла ККС;
- исследования мышечного статуса (путем пальпации и при помощи электронейромиографии).
Виды и зоны повреждения
Чтобы предотвратить инфицирование полости, необходимо извлечь пулю и провести ПХО.
Для выполнения процедуры используются специальный набор инструментов, антисептики, перевязочные материалы.
Существуют разные виды огнестрельных серьезных ранений:
- Классификация травм в зависимости от назначения оружия: ручное боевое – винтовка, револьвер, пулемет, АКМ, охотничье – штуцер, карабин, для спортивных соревнований, самодельное – самопал, поджиг, атипичные варианты – ракетница, сигнальный пистолет и газовые пистолеты.
- В зависимости от снаряда различают пулевое ранение и осколочное. Последнее характеризуется повреждением с наличием частиц инородного тела. Травма бывает правильной и неправильной формы. Если нарушение целостности кожных покровов возникло вследствие воздействия крупного осколка, образовывается рваная рана. Наблюдаются осложнения в процессе регенерации.
- По конструкции огнестрельного ружья: нарезное, гладкоствольное.
- По калибру орудия: крупнокалиберное (от 9 мм), среднекалиберное (7-9 мм), мелкокалиберное (5-6 мм).
- Характер ранений, полученных в результате огнестрела, зависит от количества стволов. Одноствольный тип – боевые и спортивные орудия. Двуствольный, трехствольный, четырехствольный – разновидности охотничьих оружий.
- По тяжести проникновения: проникающие, непроникающие.
- Огнестрельные повреждения по характеру: касательно поверхностные, сквозные, слепые.
- По количеству: единичные, множественные.
- По локализации: изолированные, смешанные – поражено более 2 анатомических зон.
- По течению процесса: неосложненные, осложненные характеризуются инфицированием, интенсивным кровотечением, разрывом крупных сосудов, отрывом частей тела, переломами.
Различают три зоны повреждения вследствие огнестрельного серьезного ранения:
- Образовавшийся канал определяется большим размером. Выделяют истинную травму и ложную. Последний характеризуется разрывом ткани вследствие прохождения снаряда.
- Зона контузии или первичного некроза при огнестрельной травме – область ишемии, которая образуется на площади всего патологического участка. Отличительные признаки: кровоизлияние, имбибиция здоровых тканей.
- Третья зона вторичного некроза или коммоция – процесс образования некротических лоскутов ткани после первичной обработки. Во избежание последствий пациента госпитализируют в травмотологию и проводят операцию.
Чтобы предотвратить инфицирование, остановить размножение патогенной микрофлоры в полости, пострадавшего с огнестрельным тяжелым ранением нужно доставить в больницу. Лечение осуществляется под постоянным контролем врачей.
Причины: почему возникает травмирование?
Если колено повреждено, этиологией, патогенезом и терапией занимаются 2 области медицины — ортопедия и травматология. Чаще всего травмируются ткани наружного латерального мениска, медиального мыщелка бедренной кости или большеберцовой. Разрыв хряща у детей происходит реже, чем у взрослого человека, благодаря высокой эластичности связочного аппарата. Травму легко получить при падении или прыжке с высоты или при ударе тяжелым предметом. К другим причинам, по которым возникают травмы суставов, относят:
- экстремальный спорт — во время катания на санках или с применением горных лыж;
- автотранспортные происшествия;
- огнестрельное ранение;
- поднятие тяжестей;
- сопутствующие заболевания скелета, при которых кости и связки утрачивают прочность;
- неправильное питание;
- вредные привычки.
Вернуться к оглавлению
Признаки и причины развития анкилоза
Можно выделить несколько факторов, из-за которых развивается рассматриваемая патология:
- Генетическая предрасположенность — мутация генов приводит к активности остеобластов. Костные ткани разрастаются и становятся причиной болезни суставов. Нередко подобные патологии носят наследственный характер. Костный анкилоз тяжело заподозрить на ранних стадиях, но при правильной диагностике выявить болезнь становится легко.
- Повреждение костей или суставов — различные травмы снижают свертываемость крови, что способствует образованию тромбов. Тромбоз является причиной появления избыточной соединительной ткани, что приводит к развитию фиброзного анкилоза.
- Остеоартроз — заболевание, которое ведет к воспалению суставов, вследствие этого костная или фиброзная ткань сращивается, лишая конечность двигательной активности.
- Долгое пребывание сустава в неподвижном состоянии — когда человеку приходится определенное время носить на руке либо ноге гипс, риск развития анкилоза увеличивается.
- Перенесенная операция на суставах ведет к анкилозированию конечности.
Такое состояние, когда вне- или внутрисуставные ткани уменьшаются в размерах, называют контрактурой. Оно во многом схоже с анкилозом по основными симптомами. Самой распространенной особенностью протекания этих болезней станет неподвижность сустава. Признаки заболевания будут различаться относительно того, какой сустав поврежден. Рассмотрим подробно частые виды недуга в зависимости от пораженного участка тела.
Источник