Огнестрельное ранение тазобедренного сустава

Огнестрельные ранения шейки бедра и тазобедренного сустава являются наиболее тяжелыми и опасными из всех ранений суставов вообще. В прежние войны ранение тазобедренного сустава давало колоссальные цифры смертности.

В войну 1914 г. частота ранений тазобедренного сустава значительно уменьшилась, и эти ранения, к счастью, встречались весьма редко среди других ранений тела, что, по-видимому, нужно объяснить изменившимися условиями боя (применение всевозможного вида прикрытий и нередко лежачее положение бойцов, при котором тазобедренный сустав является наиболее защищенным от ранений).

Так, по нашим данным, ранений тазобедренного сустава отмечено только 15, что составляет 0,008% всех ранений вообще со смертностью в 10%. В сравнении с прежней смертностью эта цифра, конечно, ничтожна, но все же она превосходит цифры смертности при ранениях остальных суставов. По данным А. П. Крымова, на 439 ранений больших суставов ранение тазобедренного сустава отмечено в 12 с 4 смертельными исходами.

Столь тяжелое течение ранений тазобедренного сустава обусловливается одновременным ранением органов таза и глубоким положением самого сустава, окруженного мощным слоем мышц, в глубине которых легко развивается гнилостно-гнойная инфекция. При ранениях тазобедренного сустава мы встречаемся не только с переломами головки и суставной впадины бедренной кости, но также с 1) переломами и трещинами костей таза, 2) повреждением расположенных рядом с суставом крупных нервных стволов, что вызывает тяжелый шок, быстро приводящий раненых к смертельному исходу. Кроме того, последующий остеомиелит костей таза протекает весьма тяжело и сам по себе дает громадную смертность.

Диагностика. Диагноз огнестрельных ранений тазобедренного сустава представляет большие трудности не только при слепых, но даже и при сквозных пулевых ранениях. При ранениях осколками снарядов, когда имеется большая развороченная рана и через зияющий сустав видны осколки костей, диагноз ставится при первичном осмотре. Трудность диагностики при пулевых ранениях объясняется глубоким положением сустава и довольно частым отсутствием тех клинических признаков, которые свойственны перелому шейки бедра: часто не наблюдается ни укорочения конечности, ни извращенного положения стопы, ни смещения костных частей вокруг сустава, ни истечения синовиальной жидкости. Больной в первое время может двигать конечностью и даже ходить, несмотря на тяжелые повреждения сустава. При сквозных ранениях ход пули не всегда соответствует прямой линии между входным и выходным отверстиями, тем более, что в области тазобедренного сустава мощные ткани и наиболее крепкая из всех костей бедренная кость могут нарушить прямое направление пули.

Из основных клинических признаков повреждения тазобедренного сустава надо указать на следующие: 1) болезненность в суставе при поколачивании по большому вертелу или по пятке вытянутой ноги; 2) заметное укорочение конечности, 3) смещение большого вертела вверх от розернелатоновской линии; 4) ротацию конечности кнаружи и 5) отваливание стопы на ее наружный край.

Для точного распознавания ранений области тазобедренного сустава и выяснения деталей повреждений необходим рентгеновский снимок.

Лечение. Лечение ранений тазобедренного сустава представляет трудную и ответственную задачу. При ранениях, неосложненных инфекцией, оно должно быть строго консервативным и заключаться только в правильной полной иммобилизации поврежденного сустава. К сожалению, такие ранения встречаются редко, большей частью присоединившаяся инфекция требует активных и радикальных мероприятий.

На первых этапах помощи, кроме обычной обработки раны (йод, антисептическая повязка) и впрыскивания морфия для борьбы с шоком, требуется покойная укладка раненого на носилки и вытяжение за стопу поверх сапога. Поврежденная конечность должна быть прибинтована к здоровой или же фиксирована какой-либо импровизированной шиной, простирающейся от подмышечной впадины до стопы. При первой возможности шинная повязка должна быть обязательно заменена гипсовой повязкой, захватывающей всю конечность со стопой и туловище до подмышечной впадины в отведенном и несколько согнутом в тазобедренном суставе положении. В такой повязке раненый должен быть как можно раньше эвакуирован в тыловой госпиталь для дальнейшего лечения. В случаях большого размозжения раны производится иссечение мертвых тканей, удаление поверхностно лежащих инородных тел (первичная обработка), рана рыхло тампонируется, повязка накладывается с большим окном.

Гипсовая повязка обеспечивает полный покой суставу в период нарастающей воспалительной реакции и избавляет раненого от болей при дальнейшей эвакуации. Повышение температуры в первое время после ранения объясняется воспалительной реакцией и рассасыванием гематомы и еще не служит показанием к снятию повязки и какому-либо активному вмешательству. В благоприятно протекающих случаях все лечение ограничивается наложением гипсовой повязки, которая может быть снята через 6 – 8 недель. Но, если боли в суставе нарастают, температура поднимается выше 38,5°, начинает учащаться пульс – консервативное лечение должно уступить место хирургическому в виде широкого вскрытия сустава или резекции.

Артротомия при нагноениях в тазобедренном суставе не всегда достигает цели, так как редко удается обеспечить хороший отток для отделяемого вследствие глубокого положения сустава, окруженного толстым слоем мускулатуры, в которой образуются обширные гнойные затеки. Кроме того, в разбитых костях сустава и таза легко развивается остеомиелит, дающий распространенную околотазовую флегмону. Из этих соображений В. Г. Цеге-Мантейфель настоятельно рекомендует в подобных случаях раннюю резекцию сустава, которая иногда может спасти жизнь больного.

Из способов резекции тазобедренного сустава наиболее целесообразным при огнестрельных ранениях является способ Уайта (White), как дающий лучший отток для раневого отделяемого.

Разрез при этом способе начинается от середины линии, соединяющей spina iliaca anterior superior с верхушкой большого вертела. Отсюда разрез проходит через всю толщу седалищной мускулатуры, проникает в сустав, дугообразно огибая большой вертел по его заднему краю и спускаясь вниз на 3 – 4 поперечных пальца ниже его верхушки. В широкую рану вывихивается головка бедра, которая и резецируется в пределах здоровой кости. Из полости раны удаляются все свободные осколки и мертвые ткани, суставная впадина выскабливается. Рана обильно промывается раствором риванола и широко тампонируется. Конечность фиксируется гипсовой повязкой в отведенном и слегка согнутом в тазобедренном суставе положении с широким окном для последующих перевязок.

Экзартикуляция бедра, производимая как последнее средство у истощенных и ослабленных септическим процессом больных, в большинстве случаев оканчивается смертью.

Обычным исходом огнестрельного ранения тазобедренного сустава в отношении дальнейшей функции является полный анкилоз с укорочением, не исключая и тех редких случаев, которые протекают без инфекции.

Из общего количества пострадавших с огнестрельными повреждениями суставов число с непроникающими ранениями меньше, чем с проникающими. Для непроникающих повреждений типично главным образом повреждение мягких тканей, окружающих сустав, а при проникающих ранениях в подавляющем большинстве случаев имеются сопутствующие повреждения хрящевых поверхностей сустава и костей.

Огнестрельные ранения суставов делят на сквозные, слепые и касательные. В. С. Левит и В. С. Маят (1952) разработали классификацию ранений суставов на основании опыта работы в годы Великой Отечественной войны 1941—1945 гг.

Классификация ранений суставов

1. По виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные, вторичными снарядами.

2. По характеру ранения: проникающие, непроникающие, сквозные, слепые, касательные.

3. По степени повреждения мягких тканей и кости: точечная рана мягких тканей без повреждения кости; рана мягких тканей, требующая хирургической обработки, с небольшим повреждением кости; обширный дефект мягких тканей со значительным повреждением костей.

4. По сопутствующим повреждениям: с повреждением крупных кровеносных сосудов; с повреждением нервов.

Клинические проявления огнестрельных ранений суставов зависят от вида сустава и масштаба повреждений.

При прочих равных условиях наиболее тяжелая общая симптоматика наблюдается при ранениях тазобедренного, коленного и плечевого суставов. При ранениях высокоскоростными боеприпасами, как пулями, так и осколками, типична их фрагментация после контакта с костными образованиями сустава. В дальнейшем эти осколки играют роль инородных тел, что существенно осложняет и утяжеляет послеоперационное течение. Бывают относительно легкие ранения, когда пуля, преимущественно низкоскоростная, проникает в полость сустава и застревает в костной структуре (рис. 3.13).

Клиническая картина складывается из местных и общих симптомов. Для местных проявлений типичны ограничение подвижности, резкая болезненность при малейшем движении, увеличение объема суставов в результате быстро нарастающего отека и гемартроза. При обширных дефектах тканей, формирующих сустав, можно наблюдать истечение синовиальной жидкости.

Особого внимания требуют раненые, имеющие небольшие точечные входные раневые отверстия в проекции сустава. Общее состояние пострадавшего с огнестрельным повреждением сустава может быть очень тяжелым, сопровождающимся выраженной шоковой реакцией, что требует от медицинских работников принятия неотложных противошоковых мер на всех этапах, начиная с места происшествия. Следует иметь в виду, что шок при ранениях тазобедренного или коленного сустава возникает в 2—2,5 раза чаще, чем при ранениях суставов плеча или предплечья. Если одновременно с повреждением структур самого сустава страдают нервы или магистральные кровеносные сосуды, опасность стремительно нарастающих осложнений в виде анаэробной инфекции, гнилостной инфекции, ишемической гангрены конечности весьма велика.

Повреждения крупных кровеносных сосудов при огнестрельных повреждениях суставов верхних конечностей достигают 3%, нижних конечностей — 4,5%. Первое место в этих случаях занимают коленный, локтевой и голеностопный суставы. Периферические нервы, напротив, чаще (около 12%) страдают при ранениях суставов верхней конечности; при ранениях тазобедренного, коленного и голеностопного суставов частота ранений нервов составляет около 6%. Следует подчеркнуть, что клиническая картина даже проникающего ранения сустава может быть стертой, особенно у раненых, имеющих сочетанную, комбинированную или множественную травму. Клинические проявления отмечаются, когда начинают нарастать симптомы осложнения ранения сустава, прежде всего в виде гнойного воспаления.

Воспалительная реакция как самих тканей, формирующих сустав, так и синовиальной оболочки может развиваться либо по типу серозно-фиброзного, либо, если не вовремя поставлен диагноз и не начато адекватное лечение, нарастает клиническая картина гнойного воспаления, эмпиемы сустава. После огнестрельных ранений, особенно при наличии инородных тел, может развиться параартикулярная флегмона, гнилостный или анаэробный панартрит, остеомиелит эпифизов.

Следует иметь в виду, что при непроникающих ранениях суставов в результате бокового удара огнестрельного боеприпаса возникают гемартроз, отек сустава; описаны случаи некроза губчатого вещества эпифизов.

Своевременность диагностики при огнестрельных и особенно проникающих ранениях суставов имеет принципиальное значение с точки зрения непосредственных и отдаленных результатов лечения. В диагностике, помимо обычного местного обследования раненого, изучения направления входного и выходного отверстий, подвижности, болезненности при активных и пассивных движениях, совершенно необходимо рентгенологическое исследование как минимум в двух проекциях. В современных условиях неоценимую роль в диагностике играют компьютерная томография и исследование с помощью ЯМР.

И с точки зрения диагностики, и с позиции наблюдения за раненым необходимо прибегать к систематическим пункциям сустава и исследованию отделяемого. При огнестрельных ранениях необходимо производить артроскопию и все виды артроскопических манипуляций. Можно не сомневаться, что этот метод найдет достойное место в диагностике и лечении как самих огнестрельных ранений суставов, так и их осложнений, если таковые разовьются. Клиническая симптоматика гнойных осложнений огнестрельных ранений суставов относительно умеренно выражена при эмпиеме сустава. Она становится более выраженной, а состояние раненого — тяжелым при капсулярной флегмоне и особенно при остеомиелите эпифиза (или эпифизов). При любом из осложнений весьма вероятно развитие сепсиса, что может потребовать ампутации.

Принципы лечения ранений суставов

Самый сложный вопрос, который встает перед хирургом, когда речь идет об огнестрельном ранении сустава, заключается в том, какую тактику выбрать: первично-консервативную или первично-оперативную. Выбор метода лечения должен быть абсолютно индивидуальным и зависеть только от конкретных условий. После максимально возможной точной диагностики ранения, при достоверном отсутствии в полости сустава инородных тел и небольших размерах входного и выходного отверстий показан первично-консервативный метод с пункциями полости сустава (рис. 3.14), эвакуацией экссудата, крови с обязательным микроскопическим и бактериологическим исследованиями их, промыванием полости сустава 0,02% раствором хлоргексидина, введением адекватных антибиотиков в полость сустава и парентерально на фоне общего лечения раненого с помощью кардиотонических, реологических и других средств. Не следует забывать о хорошей иммобилизации.

При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий целесообразно предпринять артроскопическое исследование для уточнения характера имеющихся повреждений, санации полости сустава, а также окончательного решения вопроса о необходимости артротомии.

В принципе при огнестрельных проникающих и непроникающих ранениях необходимо осуществлять артротомию самостоятельным типичных доступом. Артротомия через имеющийся раневой канал может быть выполнима только в тех случаях, когда входное или выходное отверстие достаточно велико.

Преимущество проекционной артротомии, помимо возможности максимально тщательно осмотреть полость сустава, заключается и в том, что артротомическую рану после окончания операции можно зашить наглухо, чего нельзя делать с раной огнестрельной, расширенной для производства инспекции полости сустава. В ходе артротомии удаляют сгустки крови, фибрин, имеющиеся инородные тела, отломки кости, тщательно и обильно промывают сустав 0,5% раствором новокаина и 0,02% раствором хлоргексидина. Если масштабы разрушения большие, предпринимают экономную резекцию


суставных концов, восстанавливают сосудистый магистральный кровоток (при повреждении артерии). Синовиальную оболочку следует зашить, если есть такая возможность, на кожу накладывают отсроченный первичный или вторичный шов. Во всех случаях следует рекомендовать дренировать полость сустава тонкой дренажной силиконовой трубкой.

В ряде случаев при обширных разрушениях суставных концов следует сразу прибегнуть к артродезу в функционально выгодном положении, воспользовавшись для этой цели аппаратом для чрескостного остеосинтеза.

Важно тщательное послеоперационное наблюдение за раненым. При наличии нарастающей клинической картины гнойного процесса необходимо предпринимать, не откладывая, повторную артротомию. Лечение проникающих ранений суставов требует большой настойчивости, тщательного наблюдения, повторных пункций, направленной антибиотикотерапии: местно в полость сустава, внутрикостно, внутримышечно, поскольку нарастание клинической картины гнойного процесса может привести к необходимости ампутации. При ранениях коленного сустава следует особенно тщательно установить истинные масштабы повреждения, поскольку даже небольшие участки девитализированных тканей или инородные тела неминуемо приведут к развитию гнойных осложнений. Необходимо произвести артроскопию. Доступ в полость сустава лучше всего осуществить парапателлярным разрезом. После удаления гематомы, фрагментов хряща, костных отломков промывают суставы антисептиками, капсулу зашивают, оставляя тонкую (3,0—3,5 мм) силиконовую трубку. Обеспечивают хорошую иммобилизацию, которая может быть достигнута с помощью гипсовой повязки.

При позднем поступлении раненых в суставы необходимо выполнить широкую артротомию и зашить капсулу сустава наглухо. Многочисленные клинические наблюдения и практика военно-полевой хирургии свидетельствуют, что синовиальная оболочка хорошо сопротивляется инфекции, если в полости сустава нет девитализированных участков тканей, инородных тел, своевременно выполнялась пункция полости сустава с эвакуацией его содержимого. При ранении тазобедренного сустава возможны повреждения вертлужной впадины, головки, шейки бедра. Потерпевшим с огнестрельным верифицированным ранением тазобедренного сустава необходимо произвести капсулотомию независимо от расположения раны проекционным разрезом, в частности дорсолатеральным доступом, причем хирург должен иметь двух помощников и набор соответствующего инструментария.

При повреждении головки бедренной кости допустима ее частичная резекция, что помогает более основательно осуществить инспекцию полости сустава и обеспечивает декомпрессию в послеоперационном периоде.

Полное разрушение головки, а также уже сформировавшаяся секвестрация служат показанием к первичной резекции ее. При разрушении суставной впадины тазобедренного сустава допустимо вывихивание головки в рану с исчерпывающей ревизией суставной впадины, удалением нежизнеспособных тканей, коррекцией отломков, если это возможно.

Одно из важнейших условий — тщательнейшее дренирование полости сустава и раны. В полости сустава оставляют тонкий силиконовый дренаж для введения антибиотиков и контроля за характером и микробной обсемененностью раневого отделяемого. Иммобилизация при ранениях тазобедренного сустава может быть достигнута с помощью гипсовой кокситнои повязки, а также методом чрескостного остеосинтеза с использованием конструкций, разработанных Г. А. Илизаровым.

Опубликовал Константин Моканов