Обызвествление связки плечевого сустава рентген

 При рентгенологическом исследовании плечевого сустава, производимом по поводу плечевых болей, бурсита, периартрита, нередко обнаруживается наличие обызвествлений в периартикулярных тканях, известных под названием известкового, или каменного, бурсита. 

 Плечевые боли отличаются своим тягостным течением. Они уже давно интересуют клиницистов. Грубер в числе первых описал это страдание под названием bursitis subdeltoidea. Несколько позже Дюплей представил эти боли в виде определенного синдрома — лопаточно-плечевого периартрита — periarthritis humero-scapularis. В клинике плечевые боли — проявления воспалительных процессов в периартикулярных тканях — уже стали трактоваться как болезнь Дюплея. 

 В рентгеновскую эру при плечевых болях часто обнаруживали обызвествления в области локализаций слизистых сумок. Появился диагноз — bursitis calcarea, или каменный бурсит. Первые описания этой болезни относятся к 1907 — 1908 гг.

 Каменный бурсит наблюдается главным образом в области плечевого сустава. В области других суставов подобные обызвествления наблюдаются крайне редко и без болевых проявлений. В последние годы достоверно определено, что каменный бурсит является обызвествлением не слизистых сумок, а сухожилий мышц и их влагалищ и правильнее называть это обызвествление не бурситом, а тендинитом или перитендинитом обызвествленным. 

 Обызвествление слизистых сумок наблюдается редко и притом вторично — по продолжению процесса. Ховорт из 23 случаев каменного бурсита, в которых он произвел операцию, лишь в одном определил обызвествление слизистой сумки. Зандштрем при патологоанатомическом исследовании 13 препаратов обызвествленных бурситов находил обызвествления не в слизистых сумках, а в сухожилиях мышц и главным образом в околосухожильных тканях — перитендинозные обызвествления. 

 Обызвествления локализуются в сухожилиях мышц — надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной. Более часто они определяются в сухожилии надостной мышцы, вблизи прикрепления последнего к кости (рис. 25). 

Рис. 25. Распил плечевого сустава. Видно расположение сухожилия надостной мышцы, соответствующее тени обызвествления. 

 Гистологические исследования показывают значительно выраженные дегенеративные изменения соединительной ткани с развитием фибро-картилягинозных элементов с наличием депозита известковых солей. Участки скоплений известковых солей определяются как внутри сухожилий в местах наиболее резко выраженной дегенерации, так и в тканях, расположенных непосредственно у сухожилий. Известковые скопления представляются в форме или густой массы, или сухих крошковатых аморфных отложений. В некоторых препаратах наряду с обызвествлениями определялись и костные структуры — гетерогенные окостенения. Зандштрем и Вальгрен показали в гистологических исследованиях выраженные некробиотические изменения в сухожилиях и их влагалищах, причиной которых является нарушение кровообращения — просвет артерий в тканях препаратов значительно сужен за счет гиперплазии внутренней и гипертрофии средней оболочки. Большинство авторов видит причину некроза в недостаточности кровоснабжения сухожилия, связываемой с травматическим моментом. Однако в половине случаев известковых бурситов травма как причина их не отмечается. 

 Рентгеновская картина обызвествлений сухожилий в области плечевого сустава типична: имеются тени известковой плотности, расположенные обычно между головкой плечевой кости и плечевым отростком лопатки. Эти тени бывают одиночными (чаще) или множественными, величиной в горошину, фасоль и несколько больше. В редких случаях тени достигают 1,5 — 2 см и даже больше (рис. 26). Форма обызвествлений чаще округлая, овальная, реже угловатая, с неровными контурами. Величина теней обызвествлений не адекватна клиническим проявлениям заболевания. Иногда обызвествления значительной величины протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при рентгенографии сустава по какому-либо поводу. Иногда же маленькие отложения известковых солей сопровождаются тягостными болями, ограничением подвижности конечности. 

Рис. 26. «Каменный бурсит» плечевого сустава. Обызвествление сухожилия надостной мышцы лопатки.

 Наблюдения над динамическим состоянием обызвествлений показывают, что известковые отложения часто увеличиваются или уменьшаются в течение месяцев и лет, но имеются наблюдения более быстрого изменения — в течение недель (рис. 27). Обызвествления исчезают часто при лечении и иногда самопроизвольно. Отмечается исчезновение извести в периоды обострений и появление в периоды отсутствия болей. Обычно обызвествления исчезают или уменьшаются вслед за обострением болезни, приступом болей и это объясняется гиперемией при воспалительном процессе, благоприятствующей рассасыванию солей извести. 

Рис. 27. Динамика процесса обызвествления сухожилия надостной мышцы. 
а — декабрь; на рентгенограмме определяется обызвествление сухожилия почти на всем протяжении;
б — февраль; уменьшение тени обызвествления;

в — апрель; определяются малые тени обызвествления;
г — июнь; полное исчезновение тени обызвествления. В таком же порядке исчезали и клинические симптомы.

 «Плечевые боли» при обызвествлениях часто проявляются приступами, достигая наибольшей остроты ночью. Болевые симптомы объясняются главным образом воспалительными процессами, а также давлением, растяжением тканей известковыми массами. Боли бывают настолько мучительными, тягостными, что больные даже соглашаются на операцию. В настоящее время к операциям не прибегают, так как применение физиотерапевтических мероприятий и рентгенотерапии оказывает благоприятный эффект. 

 Обызвествление сухожилий наблюдается преимущественно в пожилом возрасте — в возрасте старше 40 лет и позже, несколько чаще у женщин. Правый плечевой сустав поражается чаще левого, вероятно, вследствие большей активности правой руки в работе. Двустороннее поражение наблюдается очень редко. 

 В течении процесса известкового бурсита следует различать несколько фаз. 

 Обызвествление — отложение известковых солей в периартикулярных тканях — это уже поздняя фаза процесса, сопровождающаяся тяжелыми дегенеративными изменениями, гиалинозом. 

 В литературе известен еще так называемый трохантерный бурсит. Он представляется на рентгенограмме тенью отложений извести у большого вертела. По форме и локализации это обызвествление следует трактовать как обызвествление сухожилий ягодичных мышц, а не слизистых сумок. И, действительно, Зандштрем в случае трохантерного бурсита установил на операции обызвествление в толще сухожилия грушевидной и ягодичной мышц. В слизистой же сумке известковых отложений не было. 

 Этиология трохантерного бурсита неясна. Многие авторы считают причиной обызвествления травму, отождествляя его с тенью Пеллегрини-Штида, т. е. рассматривают это обызвествление как параартикулярное, послетравматическое, возникшее в результате организации кровяного сгустка. Трохантерный бурсит никогда не проявляется такой тягостной, острой клиникой, как бурсит плечевого сустава.

Надежная дверная ручка Metal-Bud, отличное качество по низкой цене.

Содержание:

Кальцинирующий тендинит (обызвествление связок) плечевого сустава развивается после скопления кальция в сухожильных волокнах плеча. Окружающие депозитные кальциевые накопления ткани претерпевают процесс воспаления, что в свою очередь ведет к развитию интенсивного болевого синдрома. Такой патологический процесс выступает достаточно распространенным явлением, и преимущественно встречается у лиц после сорокалетнего возрастного периода.

Кальцинирующий тендинит преимущественно развивается в сухожилиях вращающей плечевой манжеты. Последняя имеет следующее строение —  выполнена из нескольких сухожильных групп, соединяющих мышечные волокна, которые окружат плечо, к плечевой кости. Кальциевые депозиты преимущественно формируются на самой сухожильной части вращающей манжеты, которая имеет название надостным сухожилием.

Классификация и патогенетический механизм

В практической ортопедии патология подразделяется на два разных типа кальцификации (обызвествления, петрификации):

• дегенеративная;
• реактивная.

Явления износа в процессе старения выступают базисным причинным фактором дегенеративного обызвествления сухожильного волокна. В силу старения гемоснабжение сухожилия вращательной манжеты сильно снижается, что обуславливает послабление функционирования сухожильного аппарата. Процесс изнашивания развивается в сопровождении микроскопическим надрывами сухожильного волокна. А в поврежденной ткани одновременным образом с регенеративным процессом формируются явления откладывания кальцинатов в связках.

Реактивная петрификация имеет некоторые отличия от дегенеративной. Патогенетический механизм этого явления в настоящее время до конца еще не изучен. Названный вид кальцификации не имеет связи с дегенеративными трансформациями и намного чаще выступает причинным фактором развития болевого синдрома в брахиальной части, нежели дегенеративная форма патпроцесса.

Считают, что формирование реактивного кальцифицирующего тендинита проходит в три стадии:

• Нам начальном этапе кальциноза развиваются трансформации в сухожильном волокне, при которых создаются условия для образования кальциевых отложений.
• На этапе кальцинации происходит откладывание кристаллического кальция в волокне сухожилия. Однако, на этом этапе кальцинаты претерпевают процесс реабсорбции (рассасывания). Потому в этот период возникновение болевого ощущения имеет наибольшую вероятность.
• На посткальцинатной стадии организм запускает процесс восстановления сухожилия, тогда поврежденная ткань сменяется новой, регенерационной. Механизм запуска абсорбции кальцинатов организмом на современном этапе до конца не выявлен, однако, такое явление имеет место в организме, и с момента запуска процесса рассасывания в ткани начинается процесс регенерации. В этом случае болевое ощущение обычно снижается либо регрессирует вовсе.

Этиологические сведения

Сегодня не имеется достоверных сведений о причинах развития кальцинирующего тендинита. Физнагрузки, процесс старения либо их сочетание способствуют запуску дегенеративного кальцифицирования. Ряд исследователей полагают, что кальциевые отложения в связке формируются в результате гипоксических явлений в сухожильных тканях на фоне сниженного поступления кислорода. Другие же предполагают, что прессинг на сухожильный аппарат способен привести к его повреждению, а это обуславливает обызвествление.

Механизм развития реактивной петрификации не изучен полностью. Обычно эта разновидность наблюдается у молодых людей и происходит без особых визуализируемых причинных факторов.

Симптоматическая картина

В период откладывания петрификатов возможно возникновение болевого ощущения слабой либо интенсивного характера, это зависит от индивидуальных особенностей организма пациента. Однако, с момента начала процесса реабсорбции депозитов кальция возникает интенсивный болевой синдром. Болезненность и скованность в плечевом суставном соединении приводят к резкому ограничению объема двигательных актов в нем. Даже подъем конечности становится достаточно болезненным. В тяжелых вариантах болевое ощущение способно привести к расстройству сна.

Диагностирование

Для постановки соответствующего диагноза врач рассмотрит все анамнестические сведения, результаты физикального обследования. Брахиальную боль необходимо отдифференцировать от аналогичной при других патологических процессах в плече. Потому, для постановки точного диагноза необходимо выполнить некоторые инструментальные диагностические исследования. Рентгенография помогает выявить присутствие петрификатов в сухожильных волокнах. Однако, самым информативным методом для обнаружения отложений выступает МРТ. Мониторинг динамики развития отложений позволяет определить терапевтическую тактику (консервативный либо хирургически метод). Лабораторные анализы нужны с целью дифференцирования этого заболевания с другими воспалительными процессами в соединительной ткани.

Терапевтическая тактика

1. Консервативное лечение. Главная задача его состоит в уменьшении воспаления и болезненности. Потому, на начальном этапе консервативный метод предусматривает покой и назначение НПВП (мелоксикам, мовалис и пр.). Антивоспалительные средства позволяют снизить интенсивность воспалительного процесса и болезненного проявления. В случае выраженной боли назначаются парентеральные введения кортикостероидных препаратов. Использование ГКС позволяет на определенный период эффективно купировать отечность и воспалительные явления. Также возможно назначение хирургического удаления (лаваж) депозитов при сильно выраженной и изнуряющей боли. Эта методика позволяет измельчить кальциевые отложения до таких размеров, когда их можно удалить при помощи специальной иглы

Физиотерапия выступает одной из базисных компонентов консервативного метода. Используются ультразвук, ударно-волновая и пр.

ЛФК показана на последнем этапе. Она позволяет восстановить миотонус и улучшить гемоснабжение плеча.

2. Хирургическое лечение. К такому способу прибегают при неэффективности консервативной терапии и ухудшении работы плечевого артрсочленения либо наличии стабильного альгического синдром.

В редких вариантах прибегают к открытой методики хирургического вмешательства с последующим длительным периодом реабилитации.