Обызвествление больших вертелов тазобедренного сустава
Болевой синдром большого вертела (БСБВ) — определяется как боль (и болезненность при пальпации) в области большого вертела бедренной кости, вследствие широкого спектра патологических изменений приводящего аппарата тазобедренного сустава. Наиболее частыми причинами БСБВ является: поражения сухожилий малой и средней ягодичных мышц в местах прикрепления (энтезисы) к большому вертелу, иначе — тендинопатия дистального отдела и сухожильно-мышечное соединение малой и средней ягодичных мышц с их сумками и широкой фасцией (изолированный бурсит – вертельный бурсит, — в этом регионе редок).
Средняя ягодичная мышца располагается под большой ягодичной мышцей. По форме приближается к треугольнику. Все мышечные пучки сходятся в общее мощное сухожилие, прикрепляющееся к вершине и наружной поверхности большого вертела, где имеются чаше две, реже три вертельные сумки средней ягодичной мышцы. Малая ягодичная мышца по форме напоминает предыдущую, но тоньше в поперечнике. На всем протяжении мышца прикрыта средней ягодичной мышцей. Мышечные пучки, конвергируя, переходят в сухожилие, прикрепляющееся к переднему краю большого вертела; здесь имеется вертельная сумка малой ягодичной мышцы.
Функция ягодичных мышц: они могут осуществлять приведение, сгибание, наружную или внутреннюю ротацию в тазобедренном суставе, в зависимости от работающих пучков и положения бедра относительно таза; малая ягодичная мышца и задняя часть средней ягодичной мышцы также могут способствовать стабилизации головки бедренной кости в вертлужной впадины во время цикла походки.
Сухожилия ягодичных мышц играют важную роль в осуществлении сложных движений, таких как ходьба, прыжки, бег или танцы. Тендинопатии и разрывы сухожилий средней и малой ягодичных мышц часто встречаются у пациентов с БСБВ. К ним приводят многие состояния, например, остеоартроз нижних конечностей, микротравматизация, перегрузка, нарушение биомеханики движений.
Боль в области большого вертела может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего встречается у представителей старших возрастных групп. Так у пациентов в возрасте 60 лет и старше подобные симптомы отмечались в 10 — 20% случаев. Синдром боли в нижней части спины является фактором, предрасполагающим к поражению большого вертела (hip-spine). Частота БСБВ у взрослых пациентов с данным синдромом варьирует от 20 до 35%. Также с БСБВ ассоциируются женский пол, остеоартроз коленного сустава, поражение подвздошно-большеберцового тракта и ожирение.
БСБВ обычно проявляется хронической перемежающейся или стойкой болью над или вокруг большого вертела, которая усиливается, когда больной лежит на стороне поражения, встает, долго стоит, сидит, положив ногу на ногу, поднимается по ступеням или бежит. У части пациентов боль иррадиирует в латеральные отделы тазобедренного сустава или по латеральной поверхности бедра.
Физикальное обследование боковых отделов тазобедренного сустава обладает низкой специфичностью и чувствительностью. Клиническое обследование включает в себя пальпацию болезненной зоны в верхней или латеральной поверхности большого вертела. Провокационные тесты включают пассивную внешнюю ротацию в тазобедренном суставе с согнутым до 90° бедром, приведение с сопротивлением и/или наружную ротацию бедра с сопротивлением. Иногда боль провоцируется внутренним вращением и крайне редко разгибанием.
Более высокой чувствительностью и специфичностью обладает модифицированный тест для выявления вовлечения сухожилий ягодичных мышц у пациентов с БСБВ. Он проводится следующим образом: пациент в течение 30 секунд стоит на одной ноге, сохраняя строго вертикальное положение и сопротивляясь наружной ротации.
Для подтверждения БСБВ могут быть полезны инструментальные методики (несмотря на то, что БСБВ считается клиническим диагнозом):
♦ рентгенография может выявить кальцификацию в области большого вертела у больных с БСБВ, но эти изменения неспецифичны и не позволяет определить локализацию кальцификата: в месте прикрепления сухожилия или внутри сумки;
♦ сцинтиграфия во многом неспецифичн: зона накопления ограничивается верхнелатеральным отделом большого вертела. Это может указывать и на бурсит и на тендинит ягодичных мышц;
♦ магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет определить как мягкотканую патологию (тендиниты ягодичных мышц, бурситы), так и костную (кальцификаты, костные изменения); МРТ необходимо выполнять пациентам с рекомендациями хирургического лечения БСБВ, например, удаления сухожильной сумки;
♦ ультразвуковое исследование (УЗИ) является методом выбора в диагностике БСБВ: тендинит определяется как утолщение сухожилия или нарушение его структуры; также при УЗИ выявляются частичные и полные разрывы сухожилий ягодичных мышц, мышечная атрофия и появление жидкости в полости сухожильных сумок.
Важным условием успешного лечения БСБВ является устранение факторов, вызывающих структурные изменения мягких тканей в области большого вертела, таких как чрезмерная спортивная или профессиональная нагрузка. Основной метод лечения БСБВ — неоперативный. У большинства пациентов достаточно одной инъекции кортикостероидов для ощутимого улучшения симптомов и уменьшения боли. В некоторых случаях необходимы многократные инъекции и физиотерапевтические методы и лечебная физкультура. Тем не менее не существует контролируемых исследований, подтверждающих пользу этих методик.
Существует несколько вариантов оперативного лечения: от наименее инвазивной эндоскопической бурсэктомии до открытой остеотомии. В случае рефрактерного болевого синдрома необходимо учитывать возможность разрыва сухожилий ягодичных мышц с последующим их восстановлением.
Болевой синдром большого вертела
по материалам статьи «Болевой синдром большого вертела (обзор литературы)» Рябинин С.В., Самодай В.Г., Полесский М.Г.; Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко, кафедра травматологии и ортопедии (журнал «Культура физическая и здоровье» №1, 2015
Актуальность и дефиниция. Болевой синдром большого вертела (БСБВ) используется для описания хронической боли в верхней наружной поверхности бедра. Пациенты могут страдать от БСБВ в течение многих лет, не зная причин боли, получая различные виды лечения и не наблюдая улучшения своего состояния. При этом интенсивность боли, хронизация процесса, большие трудности медикаментозного купирования этого состояния надолго лишает их не только трудоспособности, но и возможности просто нормально жить. Поэтому БСБВ является серьезной проблемой в травматологии, ортопедии, а также в ревматологии.
БСБВ встречается у 10 — 15% взрослого населения, но чаще у женщин в возрасте от 40 до 60 лет. Большинство исследователей указывают на превалирование данной патологии у женщин в соотношении 3 — 4 : 1, некоторые не обнаружили гендерных различий].Частота заболеваемости БСБВ 1,8 на 1000 населения в год, следовательно, в практике врача в год появляется четыре новых пациента с БСБВ.
Генераторами боли при БСБВ могут быть тендиниты и бурситы большой, средней и малой ягодичных мышц в месте их прикрепления к большому вертелу; хронические миозиты и миофасциальные болевые синдромы фиксирующихся к вертелу мышц, включая грушевидную мышцу (пириформис синдром); повреждение расположенных рядом тканей, таких, как широкая фасция бедра. Факторами рисками развития БСБВ выступают: взраст, пол, поражение тазобедренных суставов (с динамической нестабильностью, что вызывает повреждение его мышечного, хрящевого и связочного аппарата), и коленных суставов, ожирение, боль в нижней части спины.
Раньше считалось, что основным морфологическим субстратом БСБВ является бурсит большого вертела (главным образом, большой подъягодичной сумки), но иногда гистологическое исследование не подтверждало этого предположения. Боль при БСБВ не всегда связана с воспалением бурс и окружающий большой вертел тканей, она может быть следствием миофасциальных болей. С современных позиций, БСБВ ассоциируется с ягодичной тендинопотией и микроразрывами ягодичных мышц. Причиной БСБВ является нарушение местного кровообращения, что приводит к дегенерации тканей с их рубцовым перерождением, с асептическим воспалением и болью. Изменение в понимании сущности патологического процесса и уход от термина «бурсит большого вертела» обосновывают поиск новых способов терапии данного патологического состояния.
БСБВ встречается при коксартрозе, асептическом (аваскулярном) некрозе головки бедренной кости, дисплазии тазобедренного сустава, эпифизеолизе головки бедренной кости, гонартрозе, системных поражениях тазобедренного сустава (системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит), псориатическом артрите, обменных поражениях тазобедренного сустава (болезнь Гоше, СД, подагра и другие), инфекционных поражениях (туберкулез, болезнь Лайма, синдром Рейтера и др.), травмах тазобедренного сустава, бедренной кости, коленного сустава, врожденных или приобретенных изменениях позвоночника (сколиоз, гиперкифоз, гиперлордоз, асимметрия длины нижних конечностей).
Боли при БСБВ локализуются в области наружной поверхности бедра, могут иррадиировать в паховую, в пояснично-крестцовую, коленную области. Патогномоничным считается невозможность активного отведения и ротирования бедра кнутри, сидение на корточках из-за усиления болей (пассивные движения в тазобедренном суставе свободны и не вызывают усиление болей), а также положение лежа на боку на пораженной области. Как было указано выше, боли при БСБВ усиливаются, как правило, при активном отведении и ротации бедра, а это является одним из отличительных черт при дифференциальной диагностике от суставных поражений тазобедренного сустава, когда боль усиливается при всех видах активных и пассивных движений, особенно при сгибании и разгибании бедра.
При физикальном обследовании выявляется пальпаторная болезненная чувствительность в задней области большого вертела. Боль усиливается при продолжительном стоянии, сидении со скрещенными ногами или «нога на ногу», ходьбе вверх по лестнице, беге и другой интенсивной физической активности. Приблизительно в 50% случаев боль иррадиирует вдоль наружной поверхности бедра до области коленного сустава. Боль и парестезии иногда носят псевдорадикулярный характер, имитируя поражение корешка спинного мозга, иннервирующего соответствующий сегмент. Часто приступ интенсивных болей при БСБВ проявляется в ночное время и продолжается более 15 минут, сопровождаясь парестезиями.
Имитировать (симулировать симптомы) БСБВ могут поражения межпозвонковых дисков, крестцово-подвздошного сочленений, вовлеченные в какой-либо рубцовый процесс нервов, которые иннервирующие околосуставные структуры (эти нервы включают: нижний ягодичный нерв, иннервирующий большую ягодичную мышцу и формирующийся из вентральных ветвей спинальных нервов L5 — S2 и верхний ягодичный нерв, берущий начало из L4 — S1 и иннервирующий верхнюю часть шейки бедра, мышцу, напрягающуюширокую фасцию, среднюю и малую ягодичные мышцы).
Диагноз БСБВ ставится на основании больших и малых диагностических критериев:
| К большим критериям относятся: | A — боль в бедре продолжительностью более трех месяцев; Б — боль по боковой поверхности бедра; B — пальпаторная чувствительность над большим трохантером. |
| К малым критериям относятся: | должен учитываться один из следующих критериев а — потенцирование боли при максимальном вращении, отведении или приведении бедра; |
Современные методы консервативного лечения БСБВ включают НПВС, лазеротерапию, ударно-волновую терапию, постизометрическую релаксацию, массаж, электрофорез и фонофорез новокаина, инъекции глюкокортикостероидов (ГКС) и местных анестетиков в область большого вертела (которые по данным различных исследований, приводят к устранению или снижению болей при БСБВ в 60% — 100% случаев; в случае рецидива заболевания инъекции ГКС могут быть повторены), нафталановые аппликации, чрескожную электроанальгезию, магнитотерапию и др.). Вместе с тем, нельзя не отметить общепринятую точку зрения на невоспалительнуюэтиологию БСБВ. Вероятно, по этой причине в ряде работ отмечен скромный эффект от ГКС-терапии (на уровне плацебо), а в одном исследовании при проведении ГКС-терапии даже замедленное восстановление физической функции. К тому же возможны осложнения при местном введении ГКС: увеличения риска инфекционных осложнений, локальная депигментация, атрофия кожи и околосуставных структур, локальная остеопения, усиление болей и других признаков воспаления (постинъекционный кристаллический синовит); кратковременность лечебного эффекта, гиперемия лица, чувство жара, гипертензия, тошнота, головокружение (поступление ГК в общий кровоток). Не поддающийся лечению вертельный бурсит может быть пролечен оперативными способами, такими, как артроскопическая бурсэктомия, релиз илиотибиального тракта и др.
Источник
В практике часто наблюдаются обызвествления и окостенения мягких тканей, расположенных параоссально и параартикулярно при патологических процессах и травматических повреждениях спинного мозга и периферических нервных стволов. Эти обызвествления и окостенения известны как трофоневротические. Причиной их является глубокое извращение физиологических процессов в тканях, возникающее вследствие выключений регулирующего влияния нервной системы на биологические процессы (рис. 42).
Рис. 42. Обызвествление в области локтевого сустава нейротрофического характера (сирингомиелия — артропатия).
И. П. Павлов различал функциональные, сосудистые и трофические нервные связи. Функциональные и сосудистые связи хорошо изучены, их действия очевидны, демонстрируются многими опытами, наблюдениями в клинике. Трофические же связи и действия изучены мало.
Нервная система регулирует интимные биологические процессы. Самое существенное в нервной деятельности — это управление обменом веществ, регуляция химических процессов в тканях, трофики тканей. Трофические процессы — это главным образом обменные, метаболические процессы. Нарушение трофической иннервации порождает изменение биохимических процессов, что приводит к разного рода видимым морфологическим извращениям.
Нейротрофические обызвествления и окостенения наблюдаются при табесе, сирингомиелии, травмах спинного мозга, крупных нервов, гемиплегиях, поперечном миелите. Особенно часты такие обызвествления и окостенения в сухожилиях и мышцах конечностей при поперечных повреждениях спинного мозга (после огнестрельных ранений, переломов позвоночника, опухолях, или миелитах и пр.).
При исследовании больных с параплегиями окостенения и обызвествления в мягких тканях были найдены Селье у 79 из 160 человек (50%), В. И. Скотниковым — у 39 из 83. Эти обызвествления и окостенения обычно возникают через несколько недель (не ранее 6 недель) и месяцев после повреждений спинного мозга. Они локализуются в конечностях, главным образом нижних, у крупных суставов, преимущественно симметрично. В области туловища их не наблюдают.
Уровень поражения спинного мозга не имеет особенного значения ни для локализации, ни для выраженности обызвествлений и окостенений. Они наблюдаются при повреждениях не только спинного мозга, но и нервных стволов, отдельных нервов. Локализуются они вдали от места повреждения нерва, например обызвествление мышечного пучка голени при повреждении седалищного нерва (рис 43.)
Рис. 43. Трофическое обызвествление в мышцах голени у малоберцовой кости. Пулевое ранение в области подколенной ямки. Пуля находится в подколенной ямке. Перерыв малоберцового нерва, который впоследствии сшит. На месте шва нерва образовалась невринома. Паралич группы разгибателей стопы. Обызвествление в мышцах вдоль почти всего диафиза малоберцовой кости.
Первые проявления окостенений и обызвествлений при поражениях спинного мозга и нервных стволов рентгенологически представляются в виде малоинтенсивных хлопьевидных теней, что обусловливается отложением в тканях известковых солей. Костеобразование наступает позднее, но часто рентгенологически трудно проследить трабекулярное строение кости.
Трофические обызвествления и окостенения обычно локализуются: в области тазобедренных суставов — у больших вертелов, коленных суставов — у внутренних мыщелков, голени — вдоль малоберцовой кости. Они всегда располагаются продольно по отношению к кости, так как являются окостенениями волокон мышц и сухожилий. Такое продольное расположение теней следует принимать во внимание при дифференциальной диагностике, например с саркомой кости, тени которой обычно располагаются поперечно к длиннику кости.
Мы наблюдали трофические обызвествления вдоль бедренной артерии — в периваскулярных тканях. На рентгенограмме бедренная артерия представлялась более прозрачной, чем окружающие ее ткани. На фоне уплотненных тканей артерия была как бы наполнена воздухом (рис. 44, а, б). Обызвествления, хотя и мало выраженные, наблюдались и в области тазобедренных суставов. Трофическое обызвествление периваскулярных тканей создало значительный контраст в плотности с бедренной артерией, почему последняя и стала выделяться. Такие явления наблюдались с обеих сторон.
Рис. 44, а, б. Трофические периартикулярные и периваскулярные обызвествления тканей при поперечном параличе. Видны тени обызвествлений у обоих тазобедренных суставов и ниже у бедренных костей с внутренней стороны. Виден ход бедренных артерий вследствие обызвествлений периваскулярных тканей.
Трофические костеобразования часто подобны таковым при оссифицирующем миозите и потому некоторые авторы по аналогии с последними называют их неврогенными окостеневающими фибромиопатиями.
Трофические обызвествления и окостенения нередко сочетаются с узурами, деструкциями костей, например больших вертелов, седалищных бугров и других выступающих костных образований; многие исследователи объясняют это давлением, пролежнями. Однако правильнее считать их возникновение трофическими расстройствами по типу остеолизов.
Патогенез трофических обызвествлений и окостенений не выяснен. Многие исследователи объясняют их возникновение следствием часто появляющихся при нервных страданиях отеков, атрофии, дегенераций мышц, микрогеморрагий, воспалительных изменений — последствий атаксий, анальгезий, гипотоний. Несомненно, возникающие обызвествления являются дистрофическими, развивающимися на почве глубоких дегенеративных изменений тканей. Уже впоследствии на почве обызвествлений развиваюстя окостенения. Как показали исследования Т. А. Григорьевой, в органах и тканях, лишенных чувствительной иннервации, появляются лейкоцитарные инфильтрации с последующими дегенеративными изменениями. Эти изменения могут быть так резко выражены, что ткани становятся очагами отложений известковых солей. В свете данных указанных исследований становится понятным возникновение обызвествлений и окостенений мягких тканей при повреждениях нервных центров и нервных стволов, которые мы так часто наблюдаем.
Заслуживают большого внимания чрезмерно обильные костеобразования при переломах костей парализованных конечностей, развивающиеся вокруг и вдоль отломка. Эти окостенения не похожи ни на чрезмерно развившуюся костную мозоль, ни на обызвествление гематомы. Они имеют вид оформленного костного образования, целой новой кости. Создается впечатление, что возникшее образование является новой костью, развившейся вокруг отломков. Два таких наблюдения, любезно представленные нам В. П. Грацианским, приводятся ниже.
Больной К., 12 лет. Диагноз: опухоль позвоночника — хордома, вызвавшая паралич обеих нижних конечностей; перелом правого бедра, происшедший при переноске больного. На рентгенограмме через 3,5 месяца после перелома видны следы перелома в нижнем метафизе правой бедренной кости; сращение со смещением по оси; значительное костеобразование, начинающееся с нижнего метафиза и продолжающееся к верхней трети кости. Костеобразование имеет очень четкие контуры, внизу оно интимно спаяно с краем отломка, вверху сливается с диафизом кости (рис. 45).
Больная А., 14 лет. Диагноз: остаточные явления полиомиелита, спастический паралич нижних конечностей; перелом правой бедренной кости в области нижнего метафиза.
На рентгенограмме (через 4 месяца после перелома) — перелом в нижнем метафизе правой бедренной кости; сращение со смещением по ширине и по оси; значительное костеобразование, которое начинается снизу, с краев перелома в метафизе и распространяется к верхней трети бедренной кости, где и сливается с ней. Костеобразование оформленное, имеет вид новой кости, с четкими контурами, по толщине более чем в 2 раза превышает толщину бедренной кости (рис. 46).
Рис. 45, 46. Чрезмерно выраженные костеобразования при переломах бедренных костей парализованных конечностей — нейротрофические окостенения.
В этих 2 наблюдениях отмечаются идентичные явления чрезмерно выраженного окостенения при сращениях переломов бедренных костей парализованных конечностей, какие никогда не наблюдаются при переломах в обычной практике. Нет сомнений, что эти окостенения трофо-невротические, происшедшие в костях конечностей при выраженном нарушении иннервации.
Общеизвестно, что параартикулярные обызвествления и окостенения нередко наблюдаются при травматических параплегиях или повреждениях спинного мозга, проявляющихся нарушениями чувствительности. Но иногда такие обызвествления и окостенения наблюдаются и при острых передних полиомиелитах. В литературе имеются описания наблюдений таких обызвествлений и окостенений (Дреман, Костелло, Броун, Фрейберг, Ларсен и Райт).
Источник