Образовался тромб после операции на коленный сустав

Тромбоз подколенной вены возникает при закупорке сосуда кровяным сгустком, состоящим из слипшихся друг с другом тромбоцитов. Патологический процесс характеризуется нарушением кровообращения в мягких тканях, застоем крови и появлением болевого синдрома.

Помимо дискомфорта заболевание может привести к возникновению осложнений. Последние могут привести к миграции тромба вверх по сосудам с последующей закупоркой коронарных, легочных и мозговых артерий. В такой ситуации возникает риск для жизни пациента.

Какие вены под коленом сзади подвержены поражению?

Тромб может сформироваться во всех венозных сосудах, локализующихся вблизи подколенной ямки. Помимо одноименной вены кровяной сгусток образуется в:

• ветви бедренной вены;
• большой и малой подкожной вене;
• мелких ветвях подколенной вены.

Скопление тромбоцитов ухудшает кровоток, осложняет двигательную активность и сгибание ноги в коленном суставе. В некоторых случаях тромб образуется в подколенной артерии, приводя к ишемии мягких тканей в подколенной ямке и икроножной мышцы.

Причины возникновения

Тромбообразование в подколенной вене возникает в редких случаях. Точные причины развития патологии не установлены. Поэтому выделяют ряд факторов, приводящих к формированию кровяного сгустка:

1. Варикозная болезнь.
2. Хирургическая операция.
3. Злокачественные новообразования.
4. Гиподинамия, длительный постельный режим.
5. Аутоиммунные заболевания, сердечно-сосудистые патологии: васкулит, тромбофлебит.
6. Длительный прием гормональных препаратов, пероральных контрацептивов.
7. Инфекционные болезни.

При отсутствии физической активности мышцы, нервы и сосуды подвергаются дистрофии. В результате процесс кровоснабжения мягких тканей нарушается, что приводит к застою крови и формированию тромба. Такая ситуация характерна при переломе ног в области коленного сустава, когда движение затруднено в связи с наложением гипса и бинтов.

Симптомы и признаки

Тромбоз под коленом в некоторых случаях принимают за боли опорно-двигательного аппарата. Из-за этого пациенты не обращаются за медицинской помощью и проводят неправильное лечение в домашних условиях. В результате общее состояние больного постепенно ухудшается, повышается риск осложнений. Чтобы избежать возникновения неприятных последствий, следует ознакомиться со специфическими симптомами тромбоза:

• распирающая боль, которая усиливается по мере развития патологического процесса, особенно во время движений;
• отек колена с тыльной стороны;
• чуть ниже места подколенной ямки кожа приобретает бледный, голубоватый оттенок;
• кожный покров приобретает нехороший блеск, натягивается;
• больной ощущает тяжесть в ноге;
• появляются симптомы лейкоцитоза: при небольших ушибах на коже развиваются сильные гематомы;
• постепенно появляется острая боль в колене, которая усиливается в вечернее время.

Состояние подколенной вены ухудшается в течение 24 часов. К концу 2 дня сосуд наливается кровью, расширяется и начинает выступать под кожей.

Как выглядит тромбоз подколенных вен: фото

60-70% пациентов не ощущает развитие патологии на начальных стадиях. Прогрессирующее заболевание внешне выглядит как красные пятна на коже, которые появляются над местом пораженного сосуда. При этом ощущается тянущая распирающая боль. В течение суток после образования тромба область под коленом отекает вследствие застоя крови и выхода плазмы в мягкие ткани.

В месте тромбообразования можно отметить гиперемию — при прикосновении кожа горячая. В области голени и стоп, наоборот, холодная. Под коленом начинают набухать другие сосуды. Они формируют плотные узелки под кожей. Функции пораженного сосуда начинают брать на себя другие вены, нагрузка на которые постепенно увеличивается.

Может ли рассосаться сам?

Если причиной развития тромба является инфекционное или системное заболевание, то после полного выздоровления кровяной сгусток может рассосаться самостоятельно. В такой ситуации вязкость крови повышается вследствие внешних факторов, приводящих к слипанию тромбоцитов. После восстановления реологических свойств крови агрегация кровяных пластинок снижается, что приводит к расщеплению тромба.

Диагностика

Диагностические процедуры делятся на лабораторные и инструментальные исследования. В первую группу входят следующие тесты:

1. Клинический и биохимический анализ крови. В ходе исследования врач получает информацию о свертываемости крови и активности тромбоцитов. При повышенной агрегации кровяных пластинок подтверждается возможность тромбообразования.
2. Коагулограмма. Процедура позволяет правильно подобрать препараты для рассасывания кровяного сгустка.

На основании полученных данных из результатов анализов, флеболог принимает решение о необходимости проведения инструментальной диагностики. Наиболее информативной методикой является УЗДС – ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов. Процедура позволяет определить:

• наличие атеросклероза;
• состояние клапанного аппарата;
• диаметр подколенной вены;
• степень эластичности венозного сосуда;
• уровень разрушения эпителиальной ткани;
• наличие тромба и его размеры;
• длина сосуда и протяженность патологического процесса.

Для оценки скорости кровотока проводят метод Доплера или УЗДГ. Допплерография выявляет место прикрепления сгустка тромбоцитов, устанавливает уровень сужения просвета сосуда. УЗДГ и УЗДС проводят с введением контрастного вещества.

В некоторых случаях проводят венографию. После введения контраста врачи делают рентгеновские снимки. Процедура позволяет определить анатомические особенности в подколенной вены, выявляет точную локализацию крупных тромбов.

В домашних условиях наличие тромба можно проверить с помощью тонометра. Манжету прибора для измерения давления нужно наложить на больную голень, после чего начать нагнетать воздух. Когда показатель тонометра достигнет 100 мм рт. ст., больной при наличии кровяного сгустка в подколенной вене начнет жаловаться на появление острой боли. При отсутствии тромба в сосуде пациент спокойно переносит давление 165 мм рт. ст.

Дифдиагностика с варикозом

При варикозной болезни общий анализ крови покажет повышенный уровень лейкоцитов. Увеличение активности иммунной системы возникает вследствие воспаления венозной стенки. При тромбозе такой проблемы нет.

Варикоз характеризуется развитием сосудистой стенки под кожей. При тромбе место поражения краснеет и приобретает блеск, но под кожным покровом не выступают синие и фиолетовые вены. Кроме того, при расширении вен больной практически не ощущает боли.

Точный диагноз устанавливают с помощью УЗДС. Ультразвуковое сканирование помогает определить состояние венозных сосудов нижних конечностей и при наличии тромба исключает наличие варикозной болезни.

Лечение

При возникновении тромба в подколенной вене проводится консервативное лечение при отсутствии риска тромбоэмболии коронарных, церебральных и легочных артерий. В ходе терапии больному следует придерживаться следующих правил:

1. Соблюдать постельный режим в течение 3-7 дней. При этом пораженную ногу необходимо зафиксировать выше уровня тела и замотать в эластичный бинт.
2. Носить компрессионные чулки. Они помогают нормализовать кровоток и предупредить рецидив заболевания.
3. Вовремя принимать медикаменты в дозировке, назначенной лечащим врачом.

Прибегать к народным методам лечения допускается после получения разрешения флеболога или ангиохирурга. При этом категорически запрещается самостоятельно отменять прием препаратов и отказываться от физиолечения.

При отсутствии риска миграции тромба назначают лекарства для перорального применения, которые подбираются для каждого пациента индивидуально. При выписке рецепта врач ориентируется на общее состояние пациента, степень выраженности патологии и факторы риска. Обычно принимают антикоагулянты, ангиопротекторы, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), венотоники и тромболитические средства.

Если тромбоз перерастает в тромбофлебит на фоне инфекционного процесса, врачи назначают антибактериальную терапию. Для снижения отечности могут выписать препараты для наружного применения: Лиотон, Гепариновую мазь.

При низкой эффективности медикаментозной терапии проводят хирургическую операцию. Последняя позволяет избежать миграции тромба в другие сосуды тела. При тромбозе подколенной вены используют несколько методик:

1. Тромбэктомия. Процедура проводится неинвазивно, поэтому мягкие ткани не разрезают. Микрохирург делает прокол, в который помещает оснащенный инструментами эндоскоп. Тромб перемещают по ходу сосуда к проколу, откуда его вытаскивают. Если удалить сгусток механическим способом невозможно, в вену помещают сетку или тромболитик. С помощью препарата производят местное растворение тромба.

   

2. Флебэктомия. Операция предполагает полное удаление пораженной вены и отличается высокой травматичностью. Поэтому реабилитационный период может занять несколько месяцев. Процедура проводится при тромбе большого размера, который полностью закупоривает просвет сосуда. Флебэктомия осуществляется при невозможности удаления и растворения кровяного сгустка.

   

3. Установка кава-фильтра. В подколенную вену вводят кава-фильтр, в который попадают сгустки крови и тромб. После его установки назначают прием антикоагулянтов. Процедура проводится при высоком риске миграции тромба.

   

Мелкие ветви подколенной вены, закупоренные тромбом, прижигают в ходе лазерной коагуляции или запаивают специальным веществом при склеротерапии.

Осложнения и прогноз

Тромбоз подколенной вены при неправильном или отсутствующем лечении может привести к развитию тяжелых осложнений:

1. Тромбофлебит. Сосудистые стенки в такой ситуации воспаляются, плазма начинает выходить в мягкие ткани. В результате жировая клетчатка в подколенной ямке отекает, что затрудняет ходьбу и сгибание больной ноги в колене.
2. Миграция тромба. При получении травм, повышении артериального давления и воздействии других внешних факторов тромб может расколоться на несколько более мелких сгустков. Последние вместе с циркулирующей кровью могут попасть в ствол легочной артерии, церебральные или коронарные сосуды. В зависимости от того, какой сосуд они закупорят, развивается дыхательная и сердечная недостаточность, ишемия головного мозга. В такой ситуации повышается риск инсульта и инфаркта.
3. Гангрена. При длительном застое крови нарушается внутриклеточный обмен веществ, продукты жизнедеятельности не удаляются из клеток. В результате мягкие ткани начинают погибать. Возникают флегмоны, абсцессы, постепенно развивается сепсис. Гнойные процессы приводят к некрозу мягких тканей на фоне нарушенного кровообращения. В результате развивается гангрена, требующая срочной ампутации пораженной конечности.

При правильном лечении медикаментами на начальной стадии тромбообразования можно избежать развития неприятных последствий. В такой ситуации есть благоприятный прогноз на выздоровление.

Происходит полное восстановление двигательных функции, нормализуется кровоснабжение тканей и работа коленного сустава.

Тяжелую патологию можно устранить в ходе хирургического вмешательства. После флебэктомии возможно нарушение работы мышц и сустава. В результате появляется хромота, несмотря на нормализацию местного кровотока.

После выздоровления необходимо продолжать терапию антикоагулянтами, чтобы предупредить возникновение рецидива. Тромбоз подколенной вены может развиться при повышенной свертываемости крови. Патология приводит к нарушению кровообращения в икроножной мышцы.

При закупорке сосуда возникает застой крови, при котором продукты жизнедеятельности и углекислый газ не удаляется из клеток. Такая ситуация может привести к некрозу мягких тканей, поэтому важно как можно быстрее диагностировать заболевание и назначить прием медикаментов. В тяжелой ситуации пораженную вену могут удалить.

Н. В. Загородний.

Эндопротезирование крупных суставов в настоящее время переживает очередной всплеск не только за рубежом, но и в нашей стране. Количество эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов составляет от 75% до 80% всех операций многих ортопедических клиник.

На сегодня ежегодно в мире выполняется около 1.500.000 эндопротезировании крупных суставов. Наибольшее количество этих операций осуществляется в США — 500.000, меньше — в Германии (150.000), Дании (40.000). Вместе с тем в России эта цифра составляет только 10.000, хотя потребность в таких операциях в нашей стране очень велика.

С увеличением количества операций растет количество осложнений и среди них ведущее место занимает тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА).

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается в 40-60% случаев после эндопротезирования тазобедренного сустава, а тромбоэмболия легочных артерий — в 5-20% случаев с летальным исходом в 1-3% случаев (Hass S.В.,1996; Lotke Р.А.,1996). В нашей клинике на 1000 эндопротезировании крупных суставов количество тромбоэмболий легочных артерий со смертельным исходом составило 3 случая (0,3%). При этом в одном случае тромбоэмболия легочных артерий наступила на 14 сутки после операции, а у оставшихся двоих пациентов — на 24 и 30 сутки после выписки из стационара.

Помимо чисто медицинской проблемы тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочных артерий требуют больших финансовых затрат на их лечение.

Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочных артерий имеют одну отличительную черту, которая всегда готова приподнести неприятные сюрпризы хирургу: многие случаи этого осложнения протекают бессимптомно. Поэтому очень важной становится своевременная диагностика данных осложнений.

Наиболее часто для этих целей используют контрастную венографию, УЗ-сканирование и при обнаружении массивных тромбов производят их удаление или устанавливают кавафильтры.

Многочисленными исследованиями за рубежом было установлено, что тромбы в венах нижних конечностей образуются во время операции, после операции и после выписки пациентов на амбулаторное долечивание (Andressen and Dahl,1997).

Количество случаев тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий после эндопротезирования коленного сустава не уступает количеству данных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава. Так, тромбоз глубоких вен диагностированный с помощью контрастной венографии некоторые авторы отмечают у 65-88% пациентов, а тромбоэмболию легочных артерий — до 10% пациентов.

Для выработки профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий важно вспомнить патофезиологию образования тромбов. Впервые данный вопрос досконально рассмотрел и описал немецкий ученый Вирхов, который выделил три основных патологических механизма в процессе образования тромбов (отсюда и название: триада Вирхова):

1. Гиперкоагуляция

2. Повреждение эндотелия венозных сосудов

3. Венозный стаз

Кроме указанной триады существует ряд факторов, которые также способствуют возникновению этих осложнений. При эндопротезировании крупных суставов факторами риска можно считать выраженный отек мягких тканей, длительная иммобилизация конечности, использование жгута, термическое воздействие костного цемента, вид обезболивания, возраст больного.

Интересные наблюдения о влиянии обезболивания на тромбообразование провел S.T. Woolson (1996). Автором было отмечено, что тромбоз глубоких вен при использовании во время эндопротезирования крупных суставов интубационного наркоза встречался в 11% случаев, а при использовании перидуаральной анестезии — в 4% случаев. Поэтому в Европейских странах в последние годы предпочтение при данных операциях отдают региональной анестезии, а в США и Канаде — интубационному наркозу.

Повышенная свертываемость крови (гиперкоагуляция) наступает в результате самой хирургической травмы, повышения активности тромбоцитов и снижения активности антитромбина III. Повреждение эндотелия венозных сосудов происходит в силу чрезмерного сгибания коленного сустава, во время вывиха головки бедренной кости, при использовании жгута и из-за термического воздействия костного цемента, которым производится фиксация компонентов эндопротеза сустава. Венозный стаз с замедлением оттока крови из нижних конечностей развивается в силу длительного нефизиологического положения конечности, из-за развития послеоперационного отека мягких тканей конечностей, а так же из-за погрешностей в уходе.

В последние годы для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий в ортопедии используют три прямых антикоагулянта, которые являются производными гепарина. Для этого последний расщепляют на более мелкие частицы и, удалив ненужные фрагменты, оставляют только части с действующими участками. В этой связи их и называют низкомолекулярными гепаринами. Среди них известные такие препараты как фраксипарин, клексан и фрагмин. Все три препарата разрешены к использованию в лечебных учреждениях России и мало чем отличаются друг от друга. Препараты назначаются вечером накануне операции или за 1-2 часа до операции. Затем подкожно 1 раз в сутки в профилактической дозе до 5-7 суток. При наличии каких-либо отягощающих факторов (ревизионное эндопротезирование, случаи тромбофлебита в анамнезе) длительность применения можно продлить до 30-35 дней.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) ингибируют X фактор каскада свертываемости и тормозят превращение протромбина в тромбин. Важным преимуществом НМГ перед пассивным гепарином является то, что при их использовании нет необходимости контролировать свертывающую систему крови (время свертываемости или время кровотечения).

Этот факт позволяет использовать низкомолекулярные гепарины в амбулаторных условиях. Не утратили своего значения в профилактических целях непрямые антикоагулянты фенилин и варфарин, которые являются производными кумарина. Эти препараты применяются по схемам, начиная с 5-7 дня после операции.

Находят применение в клинике производные индандиона, которые подавляют синтез витамина К и протромбина. Не утратил своего значения в профилактических целях аспирин, прием которого в течение 2 недель после операции снижает количество случаев тромбоза глубоких вен на 25%.

В профилактических целях рекомендуется также внутривенное вливание низкомолекулярных декстранов в количестве до 3 литров, что снижает частоту тромбоза глубоких вен на 20%. Зная механизм образования тромбов и факторы риска можно предложить систему профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий. Во время операции эндопротезирования крупных суставов целесообразно бинтование обеих конечностей и по возможности придавать конечностям физиологическое положение (т.е. выводить из непривычного положения).

Сразу после операции вечером можно начать активные движения в голеностопных суставах и в суставах здоровой конечности. На второй день после операции необходимо выполнение пассивных движений в оперированном суставе и продолжить активные движения в остальных суставах. Очень важным является изометрическое напряжение мышц оперированной конечности до 300-500 раз в первые сутки, увеличивая их количество до нескольких тысяч в последующие. На вторые сутки после удаления дренажа больному разрешается вставать с постели и начинать ходьбу с помощью костылей.

В последнее время в наших клиниках много внимания уделяется методам компрессии поверхностных вен нижних конечностей. Ранее с этой целью мы использовали эластические бинты. Однако, в последние годы в нашем распоряжении появляется госпитальный трикотаж, который имеет ряд существенных преимуществ перед эластическими бинтами.

Одним из его принципиальных отличий является дозированная компрессия на протяжении конечности, что трудно достичь с помощью эластического бинта. В 2001 г. в Париже на юбилейном Конгрессе SICOT состоялась презентация нового низкомолекулярного гепарина синтетического происхождения. Название нового препарата — пентасахарид, fondaparinux или Arixtra. Препарат своим активным центром (Д, Е, F, G, Н) активизирует антитромбин, переход протромбина принимающий участие в превращении X фактора в Ха. Последний связывает в тромбин и нарушается каскад коагуляции.

Кроме того, своими тремя активными центрами с другого конца молекулы пентасахарида непосредственно связывается с тромбином и выводит его с цикла коагуляции. Проведенные клинические испытания arixtra показали его преимущество перед другими низкомолекулярными гепаринами: препарат вводится после операции, количество профилактической дозы составляет 2,5 мг. Сравнительные испытания его с эноксипарином показали, что количество случаев тромбоза глубоких вен после эндопротезирования тазобедренного сустава составили только 4 , 1% случаев (по сравнению с 9,2% случаев при использовании эноксипарина). При этом побочные действия arixtra нисколько не превышает таковых при использовании других низкомолекулярных гепаринов.

Важным и до конца не совсем ясным является длительность профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий. Dahl с соавторами в 1997 году провели интересное исследование, которое наглядно показало, что профилактика НМГ, начатая в госпитале и продолженная в амбулаторных условиях в течение 28 дней снизило количество тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий по сравнению с другой группой больных, где профилактика проводилась только в госпитале.

Выводы:

1. Оптимальные сроки профилактики тромбозов и тромбоэмболии после эндопротезирования крупных суставов остаются не ясными.

2. Однако, применение низкомолекулярных гепаринов в первые 7-10 дней после операции достоверно снижает количество случаев тромбозов.

3. В связи с развитием тромбозов и тромбоэмболии после выписки пациентов из стационара целесообразно продлить курс профилактики НМГ до 30 дней и более.

4. Большой интерес у ортопедов должен вызвать новый синтетический низкомолекулярный гепарин arixtra, который в настоящее время проходит процесс регистрации в РФ.