Новости по тазобедренного сустава

Доктор медицинских наук, телеведущий и автор многочисленных книг о здоровье профессор Сергей БУБНОВСКИЙ известен как автор кинезитерапии. Излечения методом движения, если проще. Сегодня он рассказывает читателям «АН» о коксартрозе тазобедренного сустава, его признаках и вариантах лечения.

Не было бы счастья…

Тому, что я в итоге стал доктором, поспособствовала, как ни странно, моя болезнь. Именно из-за коксартроза моего тазобедренного сустава я поступил в медицинский институт. В своё время попал в тяжёлую аварию. Врачи буквально собирали меня по частям, спасая мою жизнь. И в этой тяжёлой борьбе не обратили внимания на вывих тазобедренного сустава. Точнее, вывих вправили, но на этом реабилитация закончилась – было слишком много других проблем.

Винить врачей глупо. Я бесконечно благодарен им за то, что всё ещё жив. Но приговор был неумолим: инвалидность и запрет на занятия спортом. В 22 года это было для меня немыслимо. Поэтому я нарушил запрет. Я подвергал свой скелет нагрузкам: пытался играть в футбол и волейбол, занимался карате, йогой, теннисом, были и гири, и штанга, и культуризм.

Если бы всё это было в кино, то в финале фильма я бы своей волей победил болезнь и стал каким-нибудь чемпионом. Но это было не кино. Нагрузка на позвоночник и суставы при слабых мышцах была неимоверная, поэтому уже спустя полчаса после занятий я не мог двигаться из-за боли. Когда однажды после тренировки я не смог сделать и шагу, решил всё-таки понять свою болезнь и найти другой подход. И поступил в медицинский институт.

Одновременно мне диагностировали коксартроз, и я решился на операцию по замене тазобедренного сустава. Но так как серьёзного подхода к реабилитации в Советском Союзе не было (да и сейчас его нет), мне пришлось сражаться с коксартрозом 27 лет. Это была жестокая борьба. Но насколько проще мне было бы, если бы в то время уже существовала современная кинезитерапия! Мне бы удалось вернуть способность ходить и бегать значительно быстрее. Но автором кинезитерапии как раз являюсь я. И разработал её именно в процессе этой борьбы.

Старость не болезнь

Меня часто спрашивают, можно ли вылечить коксартроз какой-либо методикой или гимнастикой. Ответ один – современная кинезитерапия может приостановить процесс, но самый оптимальный способ – это качественная подготовка к операции, сама операция по замене сустава и послеоперационная реабилитация. От коксартроза не умирают, с имплантатом можно довольно быстро вернуться в строй и забыть о болезни навсегда при правильной дооперационной подготовке и послеоперационном восстановлении в нашем центре на специальных тренажёрах.

Каковы же признаки начала болезни? Я приведу типичные клинические симптомы остеоартроза, это касается всех суставов. В своей книге «Правда о тазобедренном суставе: жизнь без боли» я рекомендую обращать внимание на следующие признаки, которые говорят о уже развивающейся патологии:

ночная боль в суставах, которая проходит разве что при засыпании или под утро;

боль при движении;

боль, возникающая после состояния покоя, или «стартовая боль»;

непродолжительная утренняя скованность (возникает и при остеохондрозе);

деформация и костные разрастания в области поражённого сустава (рентгенологический признак);

ограничение амплитуды движений в суставе (этот симптом очень важен, это признак начавшегося и, как правило, уже необратимого процесса разрушения тазобедренного сустава;

хруст при движении (может возникать и у достаточно здоровых людей, например у спортсменов);

болезненность при пальпации в области сустава (не обязательно при коксартрозе);

рентгенологические проявления (без комментариев – это основной и объективный признак).

Кстати, советую забыть формулировку, что коксартроз – это неизбежный спутник старости. Возраст только предрасполагает к этому заболеванию, как и всякий физиологический процесс, но не является его причиной. Старость – не болезнь.

Само по себе это физиологическое явление не может стать патологическим. Я встречал пациенток с тяжёлой формой диспластического коксартроза в возрасте 40–45 лет, которые тем не менее большую часть жизни занимались балетом или танцами. Спортсмены также долго не обращают внимания на боли в ноге и, вместо того чтобы обратиться к специалисту или сделать рентгеновский снимок тазобедренного сустава (что более разумно), увеличивают спортивные нагрузки. Делают они это потому, что сами нагрузки, как ни парадоксально, во время их выполнения снимают боли в ноге. Мышцы при движении усиливают кровообращение, что на время устраняет отёчность мягких тканей, но так как контакт головки бедра с вертлужной впадиной таза увеличивается, а в норме этого быть не должно, то после завершения спортивной нагрузки боли в суставе возвращаются.

Коксартроз, как правило, начинается незаметно, поэтому не следует дожидаться начала болезни. Приходите к нам в центры, чтобы пройти миофасциальную диагностику и узнать, есть ли у вас это заболевание. И если ответ будет положительный, то помните, что это не конец. При правильном подходе болезнь можно и нужно победить.

— Сергей Геннадьевич, почему в лечении ортопедических, в том числе посттравматических патологий хирургия, можно сказать, вытеснила терапию?

— Лечение травматических и посттравматических повреждений — лишь маленькая часть хирургической ортопедии. В основном мы сталкиваемся с дегенеративными дистрофическими заболеваниями. Чаще всего, с деформирующим остеоартрозом – дегенеративно-дистрофической патологией суставов и тканей, окружающих сустав. Она поражает чаще всего крупные — тазобедренные и коленные суставы. Это заболевание с неуклонно прогрессирующим течением, в процессе которого разрушаются ткани внутрисуставного хряща. А поскольку никто еще не учился выращивать новый хрящ или новый здоровый сустав, самым эффективным лечением остается хирургическое. Консервативное может дать только временный эффект – снять боли, увеличить объем движения в суставе, улучшить кровообращение, но вылечить не может. Клиники, которые обещают полное излечение, мягко говоря, лукавят.

— Тем не менее, консервативное лечение пользуется популярностью и активно рекламируется, особенно частными клиниками. Например, инъекции гиалуроновой кислоты или озонотерапия.

— Артроз — хроническое заболевание, если регулярно использовать консервативное лечение, можно облегчить его симптомы и отодвинуть неизбежную операцию на как можно более долгий срок.

Как правило, болезнь обостряется весной-осенью. Особенно заметно связано с сезонностью обострение проблем с коленным суставом. Его провоцируют похолодание, а также большая нагрузка на суставы, например, та, что выдерживают дачники на уборке урожая. Поэтому предварительно или с появлением самых первых симптомов следует начать заниматься поврежденным коленом.

Классика консервативного лечения – прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), витаминов группы В, венотоников, улучшающих венозный отток, и физиотерапия, парафинотерапия или грязелечение на пораженный сустав. Если две недели весной и осенью провести такой курс лечения, можно оставшийся период спокойно жить без резкого обострения.

Что касается инъекций гормональных препаратов, гиалуроновой кислоты, то это уже терапия отчаяния, она остается напоследок. Озонотерапия оказывает, скорее, эффект плацебо, пользу которого тоже никто не отменял.

— Почему «изнашиваются» суставы и ткани, их окружающие? Можно ли предотвратить этот процесс?

— Еще лет 30 назад эту группу дегенеративно-дистрофических заболеваний относили к идеопатическим прогрессирующим артрозам. То есть мы не знали их происхождение. Сейчас известно, что это генетически детерминированный процесс.

Но это не объясняет того факта, что, например, асептического некроза головки бедра стало в 100 раз больше, чем прежде, причем возникает он у молодых людей. Отчего? Раньше мы четко понимали, что асептический некроз возникал у пациентов, которые попали под СВЧ-излучение (обычно это были мужчины, отслужившие срочную службу). С чем связан многократный рост этой патологии у «гражданских», в том числе молодых людей? Одни исследователи связывают его с ухудшившейся экологической ситуацией, питанием, другие – со спортом, а также с тем, что в 1980-90-е годы мы активно оперировали мениски коленного сустава, последствием чего со временем становится посттравматический артроз.

— То есть физические нагрузки влияют на развитие артроза?

— Наоборот, организм рассчитан на нагрузки – да, не олимпийские рекорды, но разумные нагрузки ему необходимы. А то, что в организме не работает, атрофируется. Например, если мы зафиксируем сустав так, чтобы он перестал двигаться, то когда мы снимем гипс, он не сможет выполнять прежние движения.

На развитие деформирующего артроза влияют воспалительные заболевания, сопровождающиеся нагноением. Однозначно эта проблема появляется у страдающих системными заболеваниями: ревматоидным артритом, подагрой, красной волчанкой, псориазом. Эти болезни в современном мире становятся все более распространенными.

Что касается травмы, то, чтобы они стали причиной развития артроза, это должны быть очень серьезные и леченые повреждения. Например, при проблемах с мениском человеку часто делают блокады коленного сустава, и это может привести к артрозу.

— Когда человеку без операции уже не обойтись?

— Хотелось бы, чтобы операции по эндопротезированию делались как можно раньше — когда проблема становится очевидной. Тогда и приживляемость конструкций лучше, и срок их действия больше. Но к нам обращаются, когда хромота становится стойкой.

Организм человека мудрый. При возникновении какой-то проблемы он компенсирует ее проявления. Заболела нога – полежал, отдохнул и полегчало… Но со временем боли в одном из суставов становятся постоянными, появляются ограничения в движениях, организм начинает менять биомеханику, перераспределяя нагрузку на другие суставы, на позвоночник. Более того, все чаще и чаще мы наблюдаем, как пациенты годами наблюдаются у нейрохирургов и неврологов с проблемами позвоночника, а мы видим выраженную патологию тазобедренного и коленного суставов, которые стали причиной проблем для позвоночника. Своевременное хирургическое вмешательство остановило бы эту «цепную реакцию».

— Какие хирургические вмешательства останавливают ее?

— При этой патологии применяются придуманные еще в прошлом веке три, ставшие уже классическими, костные операции. Других способов избавления от нее до сих пор нет.

Первая — артродезирование сустава, при которой он «замыкается»: нет сустава – нет болей. Раньше такие операции применялись часто, сейчас – только по очень строгим показаниям, потому что в результате очень сильно нарушается биомеханика, объем движения ограничивается, значит, перегружаются другие суставы.

Читайте также: Как предотвратить суставные боли

Второй вид операций – коррегирующая остеотомия. В ходе такой операции пересекается кость, ставится под углом в нужном направлении, фиксируется и сращивается. Таким образом хирургическим путем мы можем вывести какие-то отделы, перегруженные из-за нарушения биомеханики, из нагрузки. Такая коррекция дает возможность пользоваться поврежденным суставом в течение 5-10 лет. Но потом все равно встает вопрос об эндопротезировании.

Эндопротезирование – замена сустава искусственной конструкцией. Это уже тупиковый этап, после него – только повторное эндопротезирование. Эндопротез обеспечивает человеку не просто облегчение, но и возвращение возможности движения без ограничений. Однако это механическая конструкция, значит, рано или поздно могут возникнуть какие-либо осложнения. А каждая повторная операция повышает риск развития осложнений в несколько раз.

— Как долго служит человеку эндопротез?

— Контрольный срок для использования протезной конструкции предусматривает его дееспособность в течение 15 лет. Сегодня их производят 5-6 фирм, и у всех контрольный срок выдерживается на 95-97%. Но поскольку операций с каждым годом выполняется все больше и больше, поэтому в эти 3-5 % попадает много пациентов и частота ревизионных – повторных операций тоже растет. От этого никуда не деться.

— Есть ли такие протезы, которые прошли испытания временем не в 15 лет, а в несколько десятилетий?

— В этом веке я встречал пациентов с эндопротезами, которые были установлены в 1970-е годы. Это тотальные эндопротезы, которые полностью замещают суставы. Их придумал Константин Сиваш в 1956 году. Именно с этой конструкции началось развитие эндопротезирования в мире — патент был продан за рубеж. А наша страна десятилетия оставалась в 1956 году.

На моем профессиональном веку появлялось и исчезало много новых модификаций протезов. Те, с которыми мы работаем сейчас, придуманы в середине прошлого века и прошли испытание временем, доказали клиническую эффективность.

— Какие это протезы? Есть ли у них отличия?

— 90% мирового рынка эндопротезов делят 5-6 известных зарубежных компаний. Их модели отличаются деталями, не более того, например, формой ножки, формой впадины. Но эти детали важны, потому что хирург может выбрать ту модель, которая больше подходит конкретному пациенту. Все они делаются из одного и того же металла, который закупается в одной американской компании.

Серьезное отличие моделей эндопротезов — в материале, который используется на частях, которые двигаются и трутся друг о друга. Самая распространенная пара трения – «полиэтилен – металл», в таких конструкциях в среднем на 0,2 мм в год полиэтилен стирается. Это проблема, потому что за 10 лет это уже 2 мм, а продукты истирания остаются в полости сустава. Образуются гигантские клетки, которые начинают их поглощать и способствуют лизису («рассасыванию») кости вокруг эндопротеза, что может привести к расшатыванию, а значит, потребуется замена конструкции.

Другая пара трения это «керамика – полиэтилен». Здесь истирание в 5 раз меньше — 0,04 мм в год.

Самая современная и безопасная пара трения — «керамика-керамика», продуктов износа практически нет. Это очень прочная конструкция, но и стоимость ее очень высока.

— Какие ограничения существуют для пациента после операции? Как долго он не должен нагружать прооперированную область?

— Первичная фиксация эндопротеза всегда очень плотная, поэтому на второй-третий день после операции мы уже ставим пациента на ноги с полной нагрузкой на прооперированную область. Дальше – занятия физкультурой и восстановление мышечного тонуса мышечного каркаса. Соединительная и мышечная ткань восстанавливаются в течение 2-3 недель, а образование капсулы вокруг искусственного сустава завершается к 4-6 месяцу. До истечения этого срока можно ходить, стоять, но нельзя сидеть на чем-то низком или высоком, нельзя глубоко приседать. Необходимо строго соблюдать так называемое «правило 90» — тазобедренный и коленный суставы после протезирования должны сгибаться только на 90 градусов – не больше и не меньше.

Двигательный режим зависит также от взаимоотношения «кость – эндопротез». Оно складывается по-разному. Если это цементная фиксация, то мы не ожидаем врастания кости, поэтому сразу можно давать большие нагрузки, за исключением объема движения. Если мы ставим протез, который врастает в кость, то тактика другая. При первичной плотной фиксации эндопротеза через два месяца происходит рассасывание кости вокруг эндопротеза, это нормальный физиологичный процесс. Далее – врастание костной ткани в эндопротез. Через три месяца после операции этот процесс заканчивается, в течение этого времени рекомендуется ограниченный двигательный режим.

— Очередь на эндопротезирование коленного и тазобедренного сустава в Петербурге – огромная, достигает 8-9 тысяч человек в год. Чем чревато долгое ожидание операции для человека, которому она требуется по показаниям?

— Операция назначается, когда нарушается биомеханика пораженного сустава. За период ожидания его состояние существенно не ухудшится, но становится хуже остальным суставам, на которые организм перераспределил нагрузку. И изменения, что с ними происходят, могут стать необратимыми. Поэтому, чтобы не разрушались другие суставы, надо выполнять операцию, как можно раньше, чтобы защитить их.

Что касается очереди, то в Петербурге сложилась странная ситуация – пациенты рвутся в федеральный центр травматологии и ортопедии и ждут там операцию годами, в то время как в городских больницах все решается намного быстрее. Например, в нашей клинике, где самый большой опыт эндопротезирования коленного сустава, очередь составляет не более трех месяцев: 10-12 пациентов еженедельно вызываем на операции.

Мы одними из первых в городе начали делать эндопротезирование коленных суставов, потому что потребность очень высока – очередь на эти операции не меньше, чем на тазобедренные. Но, к сожалению, в ВМП по ОМС это лечение не входит. Мы можем оперировать только по квотам на бюджетное ВМП. В итоге из 350-400 операций в год мы делаем 100-120 эндопротезирований коленных суставов — но и это намного больше, чем делают другие клиники Петербурга.

— Какие нагрузки вредны, а какие полезны для суставов? Занятия какими видами спорта способны предупредить (остановить) прогрессирование деформирующего артроза?

— Однозначно вреден вертикальный подъем тяжестей (больше 3-5 кг) – он увеличивает износ сустава. Поэтому не стоит поднимать штангу в положении стоя в фитнес-центре. Аналогичная рекомендация дачникам – не стоит нести на себе с дачи мешок картошки.

Женщины увлеченно занимаются танцами, гимнастикой, а это большая нагрузка на тазобедренные суставы, суставы ног, причем не всегда физиологичная, поскольку требует увеличенного объем движений. Это нельзя назвать полезной нагрузкой, везде нужно знать меру.

Остальные спортивные занятия – обычная или скандинавская (с палками) ходьба, езда на велосипеде, плавание рекомендуются. 

© Доктор Питер