Нестабильность плечевого сустава у детей
Актуальность
Нестабильность плечевого сустава — это патологическое состояние, характеризующееся нарушением центрации головки плечевой кости в суставной впадине лопатки вследствие несостоятельности стабилизирующих структур [1, 2] и, по данным M. Isik et al. и R. Kraus et al. [3, 4], нередко встречается у детей.
Хроническая нестабильность плечевого сустава различной степени [5], приводящая к развитию привычного вывиха плеча, отмечается у 56–68 % больных молодого возраста [6].
В литературе приведено большое количество публикаций, посвященных классификациям, методам лечения и диагностике нестабильности плеча у взрослых [7, 8]. В то же время, по мнению S. Cutts (2009), публикаций по данной проблеме у детей нет [9]. Как отмечает K. Cordischi (2009), имеются единичные работы, посвященные проблемам диагностики и лечения вывихов плеча у детей, которые несут обобщенную информацию противоречивого характера [10].
Цель исследования: изучить клинические формы нестабильности плечевого сустава у детей.
Объект исследования
Под нашим наблюдением находилось 57 детей в возрасте от 3 до 17 лет, у которых 61 плечевой сустав был нестабильным: мальчиков — 40, девочек — 17.
Методы исследования: клинический, рентгенографический, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ). При статистической обработке данных использовали набор стандартных средств анализа, входящих в состав пакета прикладных программ Statistica 6.0. Все пациенты добровольно подписали информированное согласие на участие в исследовании и выполнение хирургического вмешательства.
Введение
На сегодняшний день в практике детского травматолога-ортопеда нет классификации нестабильности плечевого сустава, отражающей форму, характер, тип нестабильности в плечевом суставе. Учитывая это, мы сгруппировали уже известные признаки нестабильности в единую классификационную систему, отражающую основные признаки нестабильности, в соответствии с которой и проводили исследование (табл. 1).
Нестабильность плечевого сустава. Травматическая форма, n = 40 (70,2 % )
Диагностика. Привычный вывих плеча диагностирован у 40 пациентов.
В представленной группе с привычным вывихом возраст пациентов был от 14–17 лет, преобладали дети старшей возрастной группы. Правый плечевой сустав был нестабилен у 28 пациентов, тогда как левый плечевой сустава — у 12 пациентов. Передненижнее смещение выявлено у 38 пациентов, задневерхнее смещение — у 1 пациента и мультинаправленное — у 1 пациента.
При клиническом исследовании определяли степень трансляции по S. Lintner [11], выявлена 2-я и 3-я степени в пораженном суставе. Выполняли рентгенографию в двух проекциях (оценивали анатомический тип соотношения формы и размеров, эпифизарно-диафизарный угол и угол наклона гленоида), дополнительно проводили КТ-исследование, что позволило у одного пациента выявить 3-й тип соотношения головки и суставного отростка (рис. 1) и в одном случае определить ретроверсию головки плечевой кости. У 10 пациентов выявлен перелом суставного отростка — тип Банкарт.
С целью уточнения повреждения стабилизирующих анатомических элементов плечевого сустава проведено МРТ-исследование, у 28 пациентов выявлены признаки повреждения фиброзной губы, а у 14 пациентов диагностировано повреждение Хила – Сакса и Банкарта.
Таким образом, у 38 пациентов установлена травматическая патология (повреждение Хила – Сакса и Банкарта), из которых у 10 детей — перелом Банкарта суставного отростка. У двух пациентов выявлена анатомическая предрасположенность (3-й тип соотношения, ретроверсия 10 градусов).
При сопоставлении степени трансляции и тяжести анатомических повреждений выявлено, что степень трансляции 2–3 косвенно подтверждает тяжесть травматических изменений.
Хирургическое лечение
Артроскопия выполнена 35 пациентам, из них 26 пациентам — артроскопическая стабилизация (анкерный шов передней губы; ремплиссаж надостной мышцы в дефект головки).
Изолированный тенодез длинной головки бицепса — 1 пациент (изолированная транспозиция длинной головки бицепса кзади под большой бугорок, тенодез), данный тип транспозиции обусловлен коррекцией ретроверсии.
Пластика капсулы сустава, шов передней губы, транспозиция длинной головки бицепса — 1 пациент. Данный тип комбинированного вмешательства выполнен у девочки 11 лет. В анамнезе: переломовывих, многократные репозиции, нарушение сроков иммобилизации. Интраоперационно выявлено повреждение Банкарта и вывих длинной головки бицепса.
Операция на мышцах — 2 пациента (методика Андреева – Бойчева).
Транспозиция клювовидного отростка в дефект суставного отростка — 10 пациентам.
Результаты лечения: у 1 пациента (операция Андреева – Бойчева) рецидив передненижнего вывиха через 1 год во время занятий спортом, у второго пациента (операция артроскопическая стабилизация) рецидив через 9 месяцев на уроке физкультуры.
Нестабильность плечевого сустава. Атравматическая форма, n = 17 (29,8 %)
Диагностика. Привычный диспластический вывих плеча диагностирован у 3 пациентов (17,6 %).
У всех пациентов диспластический вывих плеча был на фоне врожденной аномалии развития шейного отдела позвоночника: синдром Клиппеля – Фейля.
При обследовании выполняли сравнительную рентгенографию (рис. 2) и КТ-исследование (оценивали угол наклона и поворота гленоида, площадь суставного отростка).
Таким образом, выявленная избыточная инклинация гленоида у представленных пациентов обусловлена дисплазией суставного отростка лопатки.
Метод лечение: консервативный, направленный на укрепление мышц плеча.
Привычный вывих плеча, n = 2 (11,7 % )
Диагностика. Под наблюдением находились два пациента: девочка 15 лет, у которой был мультинаправленный левосторонний вывих, и мальчик 16 лет с привычным передненижним вывихом.
В анамнезе травма достоверно не выявлена. Клинически нестабильность установлена в обоих суставах.
При обследовании выполнили рентгенографию плечевого сустава и КТ. По данным КТ у пациетки 15 лет определена ретроверсия головки левой плечевой кости (рис. 3).
Дополнительное обследование: МРТ, ЭНМГ, осмотр невролога — патология не выявлена.
Метод лечения. Артроскопия левого плеча — выявлен увеличенный объем нижних отделов левого плечевого сустава, произведена капсулорафия нижних отделов левого плечевого сустава, и вторым этапом выполнена корригирующая остеотомия плеча.
Результат хирургического лечения. Осмотрены через 6 месяцев, сохраняется нестабильность 1-й степени по S. Lintner. По данным рентгенографии подвывих книзу устранен.
Произвольный вывих плеча, n = 12 (70,7 %)
Диагностика. Произвольный вывих плеча у 12 пациентов (18 суставов).
Согласно данным исследования с одинаковой частотой поражается правый и левый плечевой сустав. У четырех пациентов выявлено двустороннее поражение. В этой группе жалобы на боли и дискомфорт при вывихивании не предъявляла только девочка 12 лет с двусторонним произвольным вывихом.
При обследовании выполняли сравнительную рентгенографию в двух проекциях, КТ, МРТ, дополнительно включали осмотр невролога. Диагностически значимых изменений не установлено.
Анализ литературы по данной проблеме выявил, что произвольный вывих у детей встречается с 5–7-летнего возраста [12] и характеризуется отсутствием каких-либо анатомических изменений в плечевом суставе [13]. По данным C.R. Rowe (1973), электромиографическое исследование у 26 детей с произвольным вывихом плеча патологии мышц плечевого сустава не выявило [14]. M.K. Patralekh (2012) проводил компьютерно-томографические исследования плечевого сустава с 3D-реконструкцией и не обнаружил костной патологии [15]. G. Leftor et al. (2004) приводят сообщение о 29 пациентах в возрасте от 5 до 15 лет, из которых 15 имели задний вывих, 4 передний и 10 пациентов мультинаправленную нестабильность [16]. Авторы отмечают, что при обследовании не обнаружили никаких анатомических изменений, и только интраоперационно у двух пациентов был травматический дефект хряща головки плечевой кости вследствие постоянной травматизации при вывихе и определялось увеличение объема капсулы плечевого сустава в передненижних отделах [11].
Нами в 8 случаях с односторонним поражением выполнена артроскопия плечевого сустава и дисплазия губы гленоида (рис. 4).
Таким образом, при данном типе нестабильности выявлена причина нестабильности — дисплазия фиброзной губы суставного отростка лопатки.
Метод лечения: при двустороннем поражении в одном случае хирургическое лечение у девочки 12 лет не проводилось, назначена консервативная терапия. У мальчика с двусторонним поражением применялась методика Андреева – Бойчева справа. В 12 случаях выполнена атроскопическая стабилизация (анкерный шов губы).
Результат в оперированных плечевых суставах (n = 13) — повторных вывихов нет.
Обсуждение
Анализ лечения детей с нестабильностью плечевого сустава в формате представленной классификации, включающей форму, характер, тип, направление и степень смещения головки плеча, позволяет объединить разрозненные данные в единую этиопатогенетическую цепь, которая удобна и понятна в клинической практике. В рамках формы нестабильности плечевого сустава представлена атравматическая форма, которая, по нашему мнению, может объединить многие факторы.
По данным Н.Ю. Глазуновой (2003), у детей в периоде новорожденности встречается вторичный вывих или подвывих в значительном проценте случаев от всех нарушений в плечевом суставе [17], который, по мнению B.D. Reading (2012), ошибочно диагностируется как диспластический, хотя является первично нейрогенным с последующим развитием диспластических изменений в плечевых суставах [18]. При анализе литературы также встречается описание врожденного вывиха плеча, например, автор P. Sudesh (2010) [19] рассматривает классификацию врожденного вывиха плеча, предложенную R. Whitman (1905) [20], и отмечает, что имеются вывихи вторичного характера вследствие родовой травмы, что еще раз подчеркивает необходимость введения атравматической формы нестабильности плечевого сустава, которая и отражает комбинацию многообразных факторов развития нестабильности плеча у детей.
Диагностически значимыми методами обследования в нашем исследовании были: рентгенография, КТ, МРТ и артроскопия. С помощью данных методов можно определить анатомические изменения костных структур (выявить степень и тип смещения, анатомический тип, ретроверсию), а также достоверно установить наличие повреждения или дисплазии мягкотканных внутрисуставных структур плечевого сустава.
Группа пациентов с дисплазией суставного отростка лопатки является самой проблематичной с точки зрения хирургического лечения, так как нет достоверных данных о том, какую и когда надо делать операцию по стабилизации плеча.
Хирургическое лечение выполнено 53 пациентам (53 сустава), и у 2 пациентов (2 сустава) произошел повторный вывих плеча.
Неудовлетворительные результаты отмечены в двух случаях: в первом случае он был обусловлен 3-м типом соотношения головки плечевой кости и суставного отростка, так как мы считали, что в процессе роста произойдет самокоррекция и достаточно будет только укрепления переднего отдела капсулы сустава, и во втором — у пациентки с мультинаправленным вывихом, что потребовало проведения повторных операций. В первом случае выполнена транспозиция клювовидного отростка на передний отдел суставного отростка, во втором — артроскопическая стабилизация. Осмотрены через год, суставы стабильные.
Выводы
У детей нестабильность плеча представлена следующими клинико-анатомическими формами: травматической и атравматической. Обследование детей с нестабильностью плеча при отсутствии выявленной патологии плеча нужно дополнять артроскопическим методом.
При выборе метода хирургического лечения следует отдавать предпочтение методикам, направленным на устранение анатомической причины развития нестабильности, что позволит предотвратить развитие рецидивов вывихов.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Работа проведена на базе и при поддержке ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Источник
Нестабильность плечевого сустава – это нарушение центрации головки плечевой кости в суставной впадине лопатки вследствие несостоятельности стабилизирующих структур. Степень нарушения центрации или смещения головки плечевой кости характеризуется децентрацией, подвывихом или вывихом плеча. Нестабильность плечевого сустава может быть атравматической, травматической и смешанной.
Атравматическая форма нестабильности плеча у детей имеет в своей основе врожденную аномалию развития и может проявляться гипоплазией или дисплазией анатомических элементов плечевого сустава: головки плечевой кости или задненижнего края суставной впадины лопатки, или суставного отростка лопатки. Также вариантами атравматической нестабильности плечевого сустава являются истинный врожденный вывих и произвольный вывих. При исследовании причин произвольного вывиха у детей было отмечено, что он встречается с 5 — 7-летнего возраста и характеризуется отсутствием каких-либо анатомических изменений в плечевом суставе.
Большое значение в возникновении травматической формы нестабильности плечевого сустава имеют: повреждение связочного аппарата (плечевого сустава), дефекты суставной губы, переломы суставной поверхности лопатки и головки плечевой кости. У детей к травматическим формам нестабильности также нужно относить и врожденный травматический вывих плеча вследствие грубых манипуляций во время родовспоможения. Так как врожденный травматический вывих плеча сопровождается эпифизеолизом головки плечевой кости, то данную патологию нужно рассматривать и как травматический переломовывих плеча у новорожденных.
Смешанные формы нестабильность плечевого сустава включают признаки травматического характера и атравматического. По данным литературы, к смешанным формам нестабильности относят врожденный (вторичный) вывих или подвывих плеча вследствие травматического повреждения плечевого сплетения. Вторичный вывих или подвывих у детей в периоде новорожденности встречается в значительном проценте случаев от всех нарушений в плечевом суставе, и ошибочно диагностируется как диспластический, хотя является первично нейрогенным с последующим развитием диспластических изменений в плечевых суставах. Таким образом, смешанные формы несут мультифакториальные признаки нестабильности.
Методы обследования. Рентгенография плеча у детей обладает высокой степенью достоверности, с помощью данного метода можно выявить вывих или подвывих плеча. В диагностически сложных случаях выполняется компьютерно-томографическое исследование. Компьютерная томография позволяет оценить локализацию и степень повреждений костных структур или обнаружить их диспластические изменения. По мнению ряда авторов данный метод обследования имеет большую лучевую нагрузку, что ограничивает его использование в педиатрии. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет оценить степень повреждений мягкотканных структур плечевого сустава, особенно суставной губы, капсулы и коротких ротаторов плеча. Выявлено, что МРТ-верификация данных повреждений по сравнению с артроскопией или открытой операцией при поражении суставной губы составляет 95%, а при повреждении связок — 90%. Данный метод проводится при длительном обездвиживании пациента в закрытом пространстве, что требует применения общей анестезии у детей и затрудняет применение в практике. Ультразвуковое исследование плеча не является диагностически значимым методом, в силу следующих причин: неполноценная визуализация глубоко расположенных мягкотканных структур, операторозависимость, высокая вероятность появления артефактов изображения при некорректном исследовании, отсутствуют достоверные возрастные критерии оценки.
Методы лечения. Нестабильность плечевого сустава, проявляющаяся даже единичным эпизодом вывиха, может привести к раннему артрозу плечевого сустава, и поэтому данная категория детей нуждается в лечении. Атравматическая форма нестабильности плеча, проявляющаяся произвольным вывихом плеча у детей, должна лечиться хирургическим методом только при возникновении болевого синдрома, у таких пациентов эффективна операция, направленная на уменьшение объема капсулы. При лечении детей с травматической формой нестабильности плечевого сустава, проявляющейся травматическим вывихом плеча, господствует подход, согласно которому производится раннее щадящее закрытое вправление с использованием атравматичных тракционных методов под обезболиванием с последующей иммобилизацией на 3 — 4 недели и ограничением функциональной нагрузки на сустав в течение полугода. Группа исследователей в 2008 году представила результаты многолетнего исследования и пришла к выводу, что консервативный метод лечения высокоэффективен у детей, и по завершению иммобилизации рекомендуют проводить реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление сустава и силы мышц плечевого пояса. При лечении детей со смешанными формами нестабильности плеча вследствие поражения плечевого сплетения применяют открытые хирургические методики, а также рекомендуют производить корригирующие остеотомии. По данным некоторых авторов высокоэффективной методикой лечения смешанной формы нестабильности плеча является артроскопический релиз подлопаточной мышцы.
Источник
Плечевой сустав отличается природной повышенной подвижностью, так как у него отсутствуют собственные связки. Крепление плечевой кости к суставной впадине лопатки осуществляется при помощи лишь одной связки, которая соединяется с клювовидным отростком лопатки, вплетаясь в капсулу. Суставная впадина неглубокая, плоской овальной формы, по периметру суставной губы ограничена бугорками. Площадь ее примерно в три раза меньше, чем площадь головки плечевой кости, которая удерживается во впадине, благодаря усилию мышц вращательной манжеты, покрывающей сустав. Но порой головка плеча может выскользнуть из впадины. Такое явление называется нестабильностью. В каких случаях бывает нестабильность плечевого сустава?
Что вызывает нестабильность плечевого сустава
Две главные причины нестабильного плеча — это травматический отрыв капсулы, порой вместе со суставной губой, и хроническое растяжение клювовидно-плечевой связки и капсулы.
Привести к нарушениям стабильности плечевого сустава может также травматический разрыв или атрофия вращательной манжеты, играющей роль стабилизатора плеча.
Нестабильность плечевого сустава в МКБ 10
В международной классификации болезней МКБ нестабильность плечевого сустава из-за травмы или растяжения капсулы и связки относится к группе заболеваний М24.2.
Помимо этого, существуют:
- Патологические вывихи/подвывихи плеча — классифицированы под кодом М24.3.
- Вывихи и подвывихи повторяющиеся (привычные) — М24.4.
- Нестабильность по другим причинам — М25.3.
В данной статье остановимся на нестабильности М24.2 как наиболее частой.
Травматическое повреждение капсулы и связки
Возникает в момент сильного и внезапного давления плечевой головки на капсулу по причинам:
- резкого удара в область плеча;
- избыточной наружной ротации;
- перерастяжении и переразгибании;
- падении на вытянутые руки.
Травма приводит к смещению головки плеча в переднем, заднем и нижнем направлении.
Нестабильность плечевого сочленения, вызванная травмой, называется одноплоскостной.
Клинические симптомы:
- больные чувствуют боль, особенно при поднятии рук над головой;
- движения при этом сохранены за счёт мышц;
- в момент травмы может послышаться лёгкий треск и хруст;
- возможно появление отека плеча и гематомы в первые часы после травмы.
Устраняется травматическая нестабильность только хирургическим путём. Если этого не сделать, появится хроническая неустойчивость, при которой головка плечевой кости будет периодически выходить из сустава. Данное явление называется привычным вывихом (при полном выходе головки) или привычным подвывихом (при частичном нарушении контакта суставных поверхностей).
Диагностика одноплоскостной нестабильности
Врач обследует область плеча при помощи стандартных проб (тестов), которые позволяют классифицировать нестабильность.
Тест на переднюю нестабильность
- Рука больного, согнутая в локте, отводится на 90°.
- Затем производится наружная ротация с одновременным надавливанием сзади на плечо — как бы имитируется передний вывих.
- Если нестабильность действительно есть, больной испытывает неприятные ощущения как перед вывихом: напрягается, ожидая боль, изменяет мимику лица. Внутреннее беспокойство пациента передается и мышцам руки: они приходят в тонус.
- При надавливании же спереди на плечо во время наружного вращения, больной сразу же успокаивается, так как никаких неприятных чувств больше не возникает, просто потому что этим движением врач вправляет головку плеча на место.
Тест на заднюю нестабильность
Тестирование происходит несколькими способами, так как диагностировать заднюю нестабильность плеча сложнее:
- Первый тест проводится при таком же положении руки, как при пробе на переднюю нестабильность, но направление ротации и давления меняются на противоположные: внутренняя ротация и надавливание на плечо спереди.
- Вторая проба маховая проводится при широких амплитудных движениях больной рукой:
- пациента просят вывернуть конечность вовнутрь и сделать маховое движение в противоположную сторону;
- затем из этого положения рука последовательно вытягивается вперёд, отводится в сторону, поворачивается наружу и опускается вниз;
- на протяжении всей пробы врач держит пальцы на плечевом суставе, анализируя поведение головки плеча — ее смещение назад при маховом движении и внутренней ротации, и вправление при обратном движении и наружном вращении дают положительную пробу заднего смещения.
- Тест Джанка:
- больной поднимает руку прямо перед собой, а врач оттягивает её назад;
- затем оказывая давление сзади на плечо, хирург сгибает руку пациента в локте и медленно опускает плечо — щелчок во время этого движения означает вправление головки и подтверждает заднюю нестабильность.
Проба на нижнюю нестабильность (симптом Хитрова)
Выполняется в положении больного сидя. Тест очень простой:
- врач берётся за руку больного и тянет её вниз;
- при положительном результате, то есть при наличии нижней нестабильности под лопаточным акромионом появляется глубокая борозда;
- больной при пробе чувствует боль или дискомфорт и предощущение вывиха.
Но определяющим для диагностики травматического одноплоскостного смещения симптом Хитрова не является, так как он наблюдается также при хронической нестабильности, вызванной сверхрастяжимостью соединительных тканей.
Хроническое растяжение связки и капсулы плечевого сустава
Эта проблема чаще всего наследственного типа: с рождения у некоторых людей все соединительные ткани более эластичные, чем у здоровой части населения. Основная причина — генетические мутации, приводящие к нарушенному синтезу коллагена. Перерастяжение связок приводит к гипермобильности суставов, привычным вывихам и подвывихами.
Проявляется чаще у женщин, а также у детей и подростков в период активного роста. Смещение при этом происходит не в одном направлении, а сразу в нескольких. Врачи при диагностике замечают при пальпации свободное движение головки в разных плоскостях, из-за чего такой вид нестабильности окрестили многоплоскостным.
Хроническая нестабильность плечевого сустава может быть также результатом:
- неправильной тренировки у спортсменов, когда неконтролируемое нагрузки и интенсивный режим тренировок приводят к микротравмам в капсулах и связках (такое происходит сплошь и рядом у тяжелоатлетов, гимнастов, бодибилдеров);
- врожденной дисплазии мышц плеча (они недоразвиты и атрофированы).
Симптомы хронической нестабильности плеча
Одним из симптомов хронической нестабильности плечевого сустава являются частые подвывихи во всех четырёх направлениях.
- Больные жалуются на боли и дискомфорт в лопаточно-плечевой области, иногда ощущения жжения, покалывания, онемения. Они боятся совершать резкие движения, так как им постоянно кажется, что обязательно случится вывих.
- Вращательная манжета находится в состоянии хронического перенапряжения, что в итоге может привести к импиджмент синдрому — ущемлению сухожилия вращательной мышцы. Периодически наблюдается миозит (воспаление) мышечных волокон манжеты.
- Пациенты чувствуют усталость и слабость, со временем у них развивается мышечная гипотония и атрофия.
Диагностика хронической нестабильности
Перерастяжение связок определяют:
- По гипермобильности суставов кисти, а также коленных и локтевых. Одним из положительных тестов является способность достать отведенным большим пальцем запястья.
- Положительным пробам передней, задней и нижней нестабильности (они подтверждают диагноз).
- При помощи рентгенографии или МРТ:
- снимки в двух проекциях показывают растянутую капсулу;
- функциональная рентгенография — смещения головки плеча при движениях.
Лечение хронической нестабильности плечевого сустава
Основной способ лечения многополостной хронической нестабильности — консервативный при помощи ЛФК и фиксации плеча эластичной повязкой или ортезом.
Лечебная физкультура
Назначаются лечебные стабилизирующие упражнения, укрепляющие вращательную манжету, растягивающие или укрепляющие мышцы сгибатели, разгибатели, отводящие мышцы.
Больной должен предохраняться от упражнений, провоцирующих подвывихи: нужно исключить ротацию плеча наружу и его чрезмерное отведение.
- Для укрепления вращательной манжеты рекомендуются упражнения с эспандером.
- Для растяжения плечевых мышц — упражнения с тростью, имеющей набалдашник.
- Укрепление сгибателей, разгибателей и отводящих мышц производится при помощи гантелей: руки при этом должны быть расположены горизонтально полу.
Повязки и ортезы
Они помогают предотвратить смещение плечевого сустава на тренировках, стабилизировать плечо при привычных подвывихах.
Для ограничения ротации и излишнего отведения плеча применяют эластичную повязку, которую накладывают на плечевую и грудную области и закрепляют при помощи пластыря.
Освобождает ли нестабильность плечевого сустава от армии
Основанием для безусловного освобождения от армии является тотальная нестабильность плечевого сустава, при которой он полностью утрачивает опорные функции. Призывник в этом случае относится к категории Д — не годен.
Ограниченно годным (категория В) признаётся призывник с частыми рецидивами нестабильности (более, чем три раза в год), то есть основанием для освобождения может быть хроническая нестабильность плечевого сустава с постоянными вывихами и подвывихами. Ограниченно годные призываются в армию только в военное время.
Решение об освобождении от службы принимается ВВК на основании освидетельствования призывников (ст. 65 Список болезней).
Оценка статьи:
(Пока оценок нет)
Загрузка…
Источник