Нестабильность коленного сустава у ребенка

Нестабильность коленного сустава довольно неприятная и серьезная проблема, мешающая передвижению. Коленный сустав имеет сложное строение, стабильное функционирование которого обусловливается мениском, мыщелками и другими пассивными суставными частями. Динамическая стабильность поддерживают связки и мышцы, расположенные вокруг этого сустава.

Колено представляет собой сложную конструкцию, где связки и сухожилия переплетены между собой. В нормальном состоянии, когда колено стабильное, его удерживают 2 крестообразные и 2 коллатеральные связки. Разрыв связок, по каким — то причинам вызывает довольно тяжелую патологию — нестабильность сустава.

нестабильность колена

Для точного диагностирования нестабильности колена, необходимо проводить обследования, когда поврежденная конечность находится в покое, а также в момент двигательной активности.

Нестабильность колена трудно определить из – за повышенного мышечного напряжения, появляющегося на начальных фазах патологии. Чаще всего именно с этим связано запоздалое обращение за помощью специалистов.

Причины

Нестабильность колена может появиться в любом возрасте, у спортсменов, особенно при командных играх или просто у ведущих активный образ жизни людей.

Патологическое состояние может возникать вследствие:

Повторяющихся повреждений колена, ударов;
Растяжения, надрыва связок и мышечных волокон;
Травм механического характера;
Чрезмерных нагрузок, возникающих при определенной позе ноги, или при выполнении однообразных движений с упором на колено;
Резких и неожиданных движений коленом при спотыкании или подворачивании конечности;
Повторяющихся движений однообразного характера коленом, к примеру, сгибание, разгибание. Повреждается задняя крестообразная связка. Сильная травма может стать причиной повреждения двух крестообразных связок и внутреннего мениска;
Внезапного прыжка, когда растягиваются медиальные коллатеральные связки;
Падения с высоты;
Повреждения в результате транспортных аварий.

Если не начать лечить сустав первичное повреждение суставов, аномальное состояние будет распространяться на здоровые участки и человек спустя некоторое время уже не сможет самостоятельно двигаться.

Опасной является травма всех связок коленного сустава и разгибательного аппарата. Проблему можно решить только хирургическим вмешательством и от хода операции будет завысить, будет ли пострадавший ходить в дальнейшем, и сколько будет длиться восстановительный период.

Симптомы

Симптоматика патологии проявляется довольно разнообразно. Признаки нестабильности коленного сустава напрямую связаны с характером повреждения:

Острая фаза разрыва связок выявляется сильными болями развитием гемартроза и синовита;
При несильной травме капсулы сустава наблюдается баллотирование и сглаженность контуров надколенника. Если разрыв капсулы носит обширный характер, такая картина отсутствует;
Когда произошел разрыв боковой коллатеральной связки, внутренняя наружность колена покрывается гематомой;
При травме крестообразной задней связки и разрыве задней части капсулы появляется припухлость подколенной зоны, которая единовременно покрывается гематомой;
При травмах передней крестообразной связки, наблюдается аномальное смещение голени вперед. Вращение сустава ненормальное, травмируются хрящевая ткань и мениски. При нарушении стабильности, когда колено не фиксировано на своей оси и неустойчиво, человек при быстром шаге падает, так как ноги подкашиваются;
Повреждение менисков провоцирует их нестабильность, в результате чего появляется смещение и блокировка колена. Выражается невыносимыми болями, невозможным становится сгибание и разгибание конечности в участке голеней.

Любая травма связки вызывает нарушение функционирования нижних конечностей, снижая качество жизни.

К нестабильности коленного сустава могут привести и сопутствующие заболевания. В частности гипотония вызывает постепенную деформацию суставной ткани и снижает работоспособность 4 -главной бедренной мышцы.

Степени повреждения связок

Степени патологии выражают тяжесть протекания заболевания:

Легкая. Характеризует начальную фазу, когда наблюдается поверхностное смещение сустава на 5 мм. Суставная капсула повреждена частично, связки расслабленные;
Средняя. Смещение поверхностей сустава больше 5 мм, имеется риск продвижения к отметке 10 мм. Регистрируются проблемы с крестообразной связкой;
Тяжелая. Смещение доходит до отметки 10 мм и более, имеет место надрыв крестообразной связки, передней, задней или обеих одновременно.

В процессе обследования нестабильность коленного сустава рассчитывают в градусах. Опасным и тяжелым считаются повреждения с повышенными показателями смещения.

Принято считать:

наименьший – 5 мм;
средний — от 5 до 8;
тяжелый – выше 8.

Симптомы повреждения отдельных структур

болит коленный сустав Признаки нестабильности коленного сустава отдельных ее частей различаются.

Нарушение разделяют на определенные виды, на основе повреждения отдельных структур колена:

Передняя, когда повреждена передняя крестообразная связка;
Задняя, наблюдается нарушение задней крестообразной связки;
Латеральная;
Медиальная;
Комбинированная.

Выделяют также подвиды нарушения:

Простая или одноплоскостная, соответствует легкой степени повреждения;
Сложная или многоплоскостная, наблюдается при 2 и 3 степени патологии;
Смешанная или комбинированная;
Тотальная;
Атипичная;
Компенсированная. При таком нарушении движение ногой нескованное, болей нет, околосуставной мышечный корсет прочно держит коленный сустав, незначительные очаги воспаления купированы;
Субкомпенсированная. После чрезмерных физических перегрузок имеется вероятность появления ломоты и боли в суставе, опороспособность не снижена, хромота появляется в результате длительной ходьбы или бега, боль не купируется без анальгетиков;
Декомпрессионная. Опирание на проблемную конечность без поддержания причиняет боль, наблюдается отечность в области колена, мышцы атрофированы.

— Передняя крестообразная связка (ПКС) фиксирует сустав, удерживая голень от патологического смещения вперед. Данная связка испытывает большие нагрузки, что обусловлено ее местом расположения, и поэтому поражается чаще задней. Связки выходят крест — накрест относительно друг друга. Происходит разрыв в результате:

Резкого поворота бедра без смещения голени и стопы в эту же сторону, при травме ощущается треск;
Удара по колену сзади;
Падения назад с зафиксированной горизонтально к полу стопой.
Приземления на прямые ноги после прыжка с высоты.

Повреждение передней крестообразной связки чаще всего регистрируется у женщин, что объясняется спецификой строения женского организма.

Симптомы поражения зависят от степени тяжести патологии:

При появлении микроразрывов наблюдается:

резкая боль;
отечность колена (небольшая);
умеренная скованность движений при сохранении его стабильности.

Когда патология выражается надрывом, характерным показателем являются повторные эпизоды микротравмирования без значительных нагрузок;

При полном разрыве или третей степени тяжести заболевания имеют место следующие симптомы:

острая боль;
выраженный отек колена;
значительное ограничение движений;
нестабильность сустава;
нарушение функции опоры конечности.

Задняя крестообразная связка (ЗКС) подвергается поражению реже, чем ПКС. Такой разрыв может быть изолированным или сочетаться с повреждениями других связок и структур коленного сустава, к примеру, мениска, ПКС, коллатеральных связок, капсулы сустава, сухожилий подколенной мышцы, дугообразной связки.

Травмирование ЗКС появляется вследствие удара по колену спереди. Такие травмы часто фиксируются в результате транспортных аварий, занятий спортом (футбол, регби, хоккей). Повреждения ЗКС могут появляться после падения на коленный сустав и насильственного перезагибания голени в суставе.

Характерными признаками ЗКС являются:

Дискомфорт и болевые ощущения в коленном суставе при полусогнутом положении ноги, при подъеме и спуске по лестнице, при длительной ходьбе;
Боль под надколенником, вызванная в результате прогиба большеберцовой кости сзади;
Неустойчивость в суставе при ходьбе по неровной поверхности;
Боль во внутреннем участке сустава, обусловленная дегенеративными трансформациями в суставе.

Боковые связки (латеральный и медиальный) поражаются в основном у спортсменов, в результате травм. Разрыв внутренней боковой связки (медиальной) встречается чаще, чем повреждение наружной связки (латеральной).

В основном разрыв внутренней связки появляется вследствие удара по наружной стороне конечности при развернутом коленном суставе. Возникает после отклонения голени кнаружи. Повреждаются фиброзные и синовиальные элементы капсулы коленного сустава.

Разрыв наружной боковой связки в большинстве случаев происходит после отклонения голени внутрь при неловких движениях, ходьбе по неровной поверхности.

укрепление коленного сустава повязкой При разрыве боковой связки наблюдается избыточное отклонение голени в сторону, противоположную поврежденной связке. Возможность отклонить голень кнаружи намного больше, чем на здоровой ноге, является симптомом разрыва внутренней боковой связки. Нога пациента при исследовании должна быть разогнутой в коленном суставе. При острой травме осмотр проводят после введения прокаина в щель коленного сустава и его анестезии.

После стихания острой фазы нестабильность коленного сустава сохраняется, вынуждая укреплять сустав с помощью бинта или ношением специального наколенника. Постепенно развивается атрофия мышц ноги, выражаются признаки деформирующего гонартроза.

Выражается также:

отеком и увеличением объема коленного сустава, за счет кровоизлияния внутрь сустава и параартикулярных тканей;
ограничением движений;
сильными болями при пальпации и ходьбе;
увеличением отведения и ротации голени кнаружи;
неустойчивостью при ходьбе.

Мениски – хрящевые ткани, расположенные внутри суставной сумки.

Выполняют важную роль:

стабилизируют нагрузку;
защищают сустав;
амортизируют.

Мениски могут повреждаться в результате:

Сильного изгиба колена под воздействием тяжести;
Резкого отвода голени вбок;
Дегенеративного разрыва мениска (при подагре или ревматизме);
Повторных ушибов или растяжений;
Усиленной работы при лишнем все;
Длительного поворачивания туловища, стоящего на конечности;
Бега по неровной поверхности;
Врождённой слабости связок колена;
Хронических воспалительных процессов в мениске коленного аппарата.

Существуют определенные виды повреждения хрящевой прокладки, когда мениск:

Полностью оторван от места крепления или ломается поблизости;
Травмирован частично;
Защемлен, при этом травмированная часть выступает блокатором сочленения.

Признаки разрыва мениска заметны:

Появляется резкий болевой симптом, после получения травмы, слышится характерный звук треска. Боль со временем утихает, пострадавший ходит, но с трудом. На следующий день беспокоит чувство инородного тела в колене;
Блокировка или «клин» сустава. Характерная симптоматика при разрыве медиального мениска в зоне заднего рога. Признак свидетельствует, что связки порваны;
При надрыве части хряща с капиллярной сеткой кровь попадает в суставную щель, провоцируя гемартроз;
На третий день после травмы колено отекает;
При разрыве латерального мениска коленного сустава возникает щелканье при поворачивании сочленения по направлению вовнутрь.

Диагностика

артоскопия С целью выявления и точного диагностирования заболевания проводят специальное тестирование.

Врач изучает симптомы. Осматривает больного и проблемную конечность, уделяя внимание внешнему виду и сопоставляя расположение связок. Если в полости сустава обнаруживаются гематомы, вводят анальгетики, чтобы расслабить мышцы и уменьшить боль. При необходимости одновременно осуществляют суставную пункцию.

Точный диагноз поставляется после проведения:

рентгена;
МРТ и КТ;
УЗИ;
артроскопии.

Определяют и степень нестабильности, по углу смещения.

В зависимости от результатов исследования подбирается курс лечения.

Лечение

Травматические повреждения связок вызывают нарушение функций сустава. Своевременно оказанная медицинская помощь позволяет предупредить дальнейшее развитие патологии, организовать лечение с хорошим прогнозом.

Наиболее применимыми способами лечения являются:

иммобилизация колена разными типами повязок или ортезом;
медикаментозное лечение;
физотерапия;
массаж и ЛФК;
пункция коленного сустава, при гемартрозе.

Для успешности лечения любой структуры коленного сустава следует обеспечить покой суставу.

Для разгрузки сустава при разрывах 1 степени используют тугие повязки на участок поражения. Применяются для этой цели эластичные бинты или тейпы – специально клеящиеся ленты, похожие на пластырь. Сразу после травмы помогают ледяные компрессы, которые накладывают на проблемную зону. Холод останавливает процесс образования гематом, уменьшает отек тканевых масс, снимает боль. Время воздействия холодом нельзя злоупотреблять ( максимум 10 минут). В течение дня можно делать 4 компресса, не более.

При тяжелой степени поражения используются гипсовые повязки.

Тепловые воздействия следует полностью исключить. Использование согревающих мазей разрешается только спустя 5 дней после повреждения.

Популярны и результативны также ортезы. В отличие от других средств, ортезы не пережимают сосуды, их не снимают часто.

Время ношения повязки, выбор конкретного вида используемого способа определяется для каждого больного отдельно лечащим врачом.

Медикаментозное лечение

Используют препараты, устраняющие боль, воспаление и отечность. Консервативный курс включает следующие группы лекарственных средств:

Нестероиды ( противовоспалительные препараты ). К этой группе относятся: Диклофенак, Нимесулид;
Средства для снижения отечности травмированного участка;
Хондропротекторы,восстановливающие деформированную хрящевую ткань;
Медикаменты, нормализирующие циркуляцию крови в суставах.

При остром течении вводятся анальгетики, после, когда болевой порог снижается, переходят на обезболивающие в форме таблеток.

В терапевтический курс входят также препараты наружного воздействия .

Физиотерапия

В основном курс физиотерапии назначают в сочетании с терапевтическим курсом лечения для повышения результативности.

К физиотерапевтическим процедурам относятся:

УВЧ;
электофорез препаратами;
магнитотерапия;
криотерапия;
лазерное лечение;
электростимуляция;
бальнеотерапия;
массаж;
парафиновые компрессы;
грязевые процедуры.

Физиотерапевтическое лечение способствует ускорению тканевой регенерации.

Массаж и ЛФК

К реабилитационным мероприятиям относятся лечебная гимнастика и массаж. Воздействие должно носить постепенный характер, занятия разрешается проводить после устранения острых последствий травмы (через 3 – 6 недели).

Следует начинать с пассивных упражнений, далее переходить к более активным занятиям. ЛФК способствует быстрому восстановлению подвижности сустава, увеличению мышечной силы.

Массаж околосуставной зоны делают после снятия повязок. Применение способа помогает улучшить кровоснабжение, ускорить обменные процессы и регенерацию на клеточном уровне.

Оперативное лечение

операция Показаниями для оперативного вмешательства являются полный разрыв связки, также выраженный гемартроз. Применяются следующие виды хирургического вмешательства:

Микрихирургическая реконструкция. Проводят сшивание травмированных тканевых масс;
Замещение аутотрансплантатами. Хирургическая реставрация производится из неповрежденных связок сустава;
Использование аллотрансплантанта. Предполагает вшивание донорской связки или сухожилия.

Реабилитационный период после операции – 6 месяцев. Соблюдение специальных требований позволяет полностью восстановить функции коленного сустава.

Нестабильность коленного сустава — серьезная патология. Правильно организованное лечение под контролем специалистов — гарантия полного восстановления поврежденного сустава и быстрого возвращения к здоровому образу жизни.

Источник

Главная

Статьи

Профессиональные публикации врачей

Ортопедия-травматология

Б. Е. Гелозутдинов, А. В. Кутовая МУЗ Городская
клиническая больница № 9, г Челябинск

Среди травматических повреждений связочного аппарата коленного сустава наиболее частыми являются повреждения внутренней коллатеральной связки, на которую, по данным ряда авторов, приходится 42-80%, и передней крестообразной связки (ПКС) — 30%.

Сочетанные повреждения внутренней коллатеральной связки и ПКС встречаются в 20-39% случаев (3. С. Миронова, Ф. Ю. Фалех; 1982). Реже встречаются изолированные повреждения наружной коллатеральной — 15% и задней крестообразной связки (ЗКС) — 10%.

При занятиях спортом повреждения ПКС составляют, по данным ряда авторов, от 27% до 61% от всех повреждений коленного сустава. Редко у спортсменов наблюдаются повреждения ЗКС, обычно это связано с насильственным переразгибанием в коленном суставе. Процент повреждения ЗКС возрастает при прямой автодорожной травме у пассажиров автомобилей, когда действие травмирующей силы на голень направлено спереди назад при согнутом коленном суставе.

Наиболее редким является одновременное повреждение ПКС и ЗКС — 3% (по данным коллектива авторов НИИ им. Н. Н. Приорова, 2004). Одновременное повреждение этих связок, как правило, происходит при действии травмирующей силы в нескольких плоскостях. Это ротирующий компонент с одновременным направлением силы снаружи внутрь и спереди назад при фиксированной стопе. Чаще такой характер возникает при падении с высоты, при авариях. У спортсменов наиболее травмоопасными в плане повреждения ПКС и ЗКС являются футбол, хоккей, лыжи, регби.

Комплекс крестообразных связок коленного сустава человека является структурой, выполняющей как механические, так и сенсорные функции. Необходимым условием для нормальной деятельности коленного сустава является его стабильность. Повреждение капсульно-связочного аппарата коленного сустава приводит к ослаблению его структур с последующим прогрессированием нестабильности сустава.

Крестообразные связки играют роль основных пассивных стабилизаторов коленного сустава, предотвращая смещение большеберцовой кости кпереди, чрезмерное смещение кнаружи при сгибании и разгибании, контролируя ротацию большеберцовой кости.

Роль активно-динамического стабилизатора коленного сустава играют мышцы области сустава (подвздошно-большеберцовый тракт, двуглавая мышца бедра, латеральная головка четырехглавой мышцы).

ПКС — сложная анатомическая структура, состоящая из 2-х неравноценных по прочности пучков: более длинного и слабого передневнутреннего и более короткого и мощного задненаружного. Ряд авторов выделяют еще третий и четвертый пучки — срединный и передненаружный. Задненаружный пучок оказывается напряженным при полном разгибании коленного сустава, а передневнутренний — при сгибании до угла 120°. При внутренней ротации напряжены оба пучка связки, а при сгибании до угла 90° ПКС перекручивается и принимает веерообразную форму.

ЗКС также сформирована из 2-х пучков: заднемедиального (напряжен в момент разгибания) и переднелатерального (напряжен в момент сгибания). В составе ЗКС выделяют переднюю и заднюю менискобедренные связки, функция которых — стабилизация заднего рога наружного мениска.

Количественная оценка степени повреждения проводится на основании критериев, сформулированных Американской ассоциацией артроскопического общества в 1968 г. Легкая степень нестабильности (+) — суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей смещаются относительно друг друга на 5 мм.

Средняя степень нестабильности (++) — смещение составляет от 5 до 10 мм.

Тяжелая степень (+++) — смещение суставных поверхностей более 10 мм.

В некоторых случаях степень нестабильности оценивается в градусах. Так, при абдукционном и аддукционном тестах на рентгенограммах (+) соответствует углу 50, образованному суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей; (++) соответствует углу от 50 до 80, (+++) — угол составляет свыше 80.

Каждая степень нестабильности предполагает наличие определенной стадии компенсации. Так, легкой степени соответствует компенсированная; средней — субкомпенсированная и тяжелой — декомпенсированная стадии.

Следует учитывать, что в 16% случаев встречается гиперподвижность в коленном суставе. На состояние сустава влияют возраст и физические нагрузки у данного пациента. Поэтому, во избежании ошибок, целесообразна проверка тестов и на здоровой конечности.

Клиническое обследование должно включать как объективную оценку (тестирование), так и субъективный анализ компенсаторных возможностей стабилизирующих механизмов коленного сустава. К комплексу наиболее информативных пассивных тестов относятся:

симптом «переднего выдвижного ящика» в нейтральной позиции при наружной и внутренней ротации голени;
симптом «заднего выдвижного ящика» при наружной ротации и в нейтральной позиции;
абдукционный и аддукционный тесты при 00 и 300 сгибания;
тест латеральной смены опоры;
симптом рекурвации;
измерение патологической ротации голени;
симптом Lachman-Trillat.

Субъективно степень нестабильности, а также ее компенсации определяется стандартными двигательными заданиями (бег, прыжки, спуск и подъем по лестнице, приседание).

В зависимости от локализации повреждения, на основании данных артроскопии, выделяют полные и частичные разрывы ПКС, а также 6 типов повреждения:

1 тип — разрыв на протяжении по типу «концы швабры»;
2 тип — интрасиновиальный разрыв;
3 тип — костный отрыв ПКС от большеберцовой кости с костным фрагментом межмыщелкового возвышения;
4 тип — разрыв на протяжении с булавовидным утолщением и укорочением волокон дистальной культи ПКС;
5 тип — проксимальный разрыв или отрыв от бедренной кости с культей, фиксированной к ЗКС;
6 тип — повреждение ПКС, при котором волокна связки полностью рассосались.

1 тип наблюдается при острых разрывах с повреждением синовиального покрова ПКС. При этом обычно видны разорванные белесоватые волокна, выступающие над реактивно гиперемированной синовиальной оболочкой. Поврежденные волокна развеваются под действием тока промывной жидкости во всех направлениях и выглядят как «концы швабры». Длинные волокна дистальной культи могут смещаться в медиальный или латеральный отдел сустава и вызывать симптом «блокады».

2 тип является наиболее трудным для диагностики, так как синовиальный футляр ПКС остается неповрежденным. На такой тип повреждения указывают участки кровоизлияния в синовиальном покрове связки. Кроме того, в остром периоде травмы затруднен осмотр межмыщелковой области и ПКС из-за посттравматического отека и диффузной гиперемии жирового тела и поднадколенниковой складки. При застарелых интрасиновиальных разрывах связка может быть удлинена либо полностью рассосаться внутри сохраняющего форму, но функционально несостоятельного синовиального футляра. Для диагностики такого типа повреждений необходима проверка натяжения и тонуса связки с помощью крючка.

3 тип характеризуется в остром периоде гемартрозом с примесью капель жира. Такой тип повреждения относится к редким и встречается у детей и подростков.

4 тип характеризуется укорочением, уплотнением, сглаживанием и булавовидным утолщением
волокон дистальной культи ПКС.

5 тип характеризуется целостностью синовиального покрова и волокон связки на протяжении от большеберцовой кости до перекреста с ЗКС. При этом ПКС выглядит неповрежденной. Для выявления такого типа разрыва голени придается положение внутренней ротации и варусного отклонения. В этом положении определяется симптом «черной вертикальной щели» — пространство между межмыщелковой стенкой латерального мыщелка бедренной кости и массой связки, в которое можно продвинуть артроскоп и проследить стенку латерального мыщелка бедра. При застарелых повреждениях такого типа волокна ПКС могут быть фиксированы к ЗКС в месте их перекреста и при артроскопической картине выявляются в виде нормальной ПКС, расположенной несколько атипично. Такое подпаивание поврежденной крестообразной связки к другой, неповрежденной, считается благоприятным и способствует уменьшению переднего подвывиха голени.

6 тип характеризуется отсутствием волокон ПКС, основная масса которых лизировалась под действием синовиальной жидкости. При этом обнаруживаются лишь синовиальные складки и небольшие остатки культи у места прикрепления к большеберцовой кости.

Повреждения ЗКС в зависимости от локализации делятся на:

разрывы (отрывы) ЗКС у бедренной кости;
разрывы на протяжении;
разрывы (отрывы) у прикрепления к болыпеберцовой кости;
костные отрывы связки с фрагментом болыыеберцовой кости;
разрывы, при которых волокна ЗКС полностью рассосались.

Трудности в артроскопической диагностике повреждений ЗКС обусловлены скрытостью ее под выраженным синовиально-жировым покровом и ПКС, особенно при осмотре в условиях синовиального воспаления. Поэтому обследовать ее в межмыщелковой ямке можно только с помощью крючка, проверяя тонус и целостность волокон на участке от области перекреста с ПКС до места прикрепления к медиальному мыщелку бедра.

До настоящего времени нет единства мнений относительно временной характеристики острого и хронического периодов при повреждении капсульно-связочного аппарата коленного сустава. Так, по мнению С. Г. Гришина и соавт., к острому периоду относятся вмешательства в течение 1,5 нед.; после травмы; А. В. Каплан, 3. С. Миронова, Р. И. Меркулова определяют этот период в 2 нед; М. А. Малыгина и соавт., Mitsou и соавт. считают, что он равен 3 нед; Р. Шабус и соавт. — до 4 нед. И. В. Соколова, Saragaglia и соавт. — до 2-х мес.

Лечение разрывов крестообразных связок до настоящего времени остается сложной задачей. Ранее традиционным методом лечения острых повреждений считался консервативный метод, но ввиду значительного процента неудовлетворительных результатов от него отступили.

Предложены различные методы первичного восстановления разорванной ПКС. Первым сши¬вание ее произвел Robson в 1903 г. Позднее методику сшивания концов разорванной связки описал Palmer. В 1979 г. Marshal и соавт. предложили технику первичного восстановления ПКС, заключающуюся в сшивании ее дистальной и проксимальной культей при помощи нитей, проведенных в виде петель с трансоссальной фиксацией в мыщелках бедренной и большеберцовой костей. В настоящее время шов разорванной на протяжении крестообразной связки не применяется из-за частого развития аваскулярного некроза ее культей, обусловленного особенностями кровоснабжения крестообразных связок. В таких случаях производится стабилизация сустава с использованием различных ауто- и аллотрансплантатов (эндопротезы связок из полиэстера, полиэтилентерефталата, углеродных материалов).

Большую популярность получили описанные в 1982 г. W. G. Clancu и в 1985 г. В. В. Никитиным методики ауто пластической реконструкции ПКС свободным васкуляризированным трансплантатом из с3 связки надколенника с костными блоками на концах — от нижнего полюса надколенника и от бугристости большеберцовой кости.

В настоящее время при выборе типа операции предпочтение отдается артроскопической методике восстановления крестообразных связок. Эта методика обеспечивает лучшую визуализацию внутрисуставных структур, позволяет более точно выполнить формирование внутрикостных туннелей, обеспечивает малую травматичность операции. Задачами оперативного вмешательства являются:

достижение компенсированной или субкомпенсированной формы стабильности сустава;
восстановление полного диапазона движения;
защита менисков от избыточной перегрузки и ущемления;
предотвращение развития дегенеративно-дистрофических изменений гиалинового хряща, неизбежных при нестабильном суставе;
возвращение пациента к труду и спорту.

В травматолого-ортопедическом отделении № 1 ГБ № 9 за период с 2000 по 2004 г. нами пролечено 30 больных с повреждением капсульно-связочного аппарата коленного сустава, с той или иной стадией компенсации. Из них 21 человек составили мужчины и 9 человек — женщины. Возраст больных от 15 до 62 лет.

Таблица 1

Возраст до 40 лет	Возраст после 40 лет
Мужчины	15	5
Женщины	5	5

Людей, ведущих активный образ жизни (спортсмены, физ. активные молодые люди), пролечено 24 человека.

Механизм травмы в большинстве случаев ротационный, в результате подворачивания голени.

В первые 4 месяца после травмы пролечен 21 человек; в сроки от 1 года до 10 лет — 9 человек.

Явные клинические признаки нестабильности (симптомы «переднего и заднего выдвижных ящиков», тест Lachman) определялись у 12 человек (40%).

УЗИ-признаки внутрисуставного повреждения связок выявлены у 12 человек (40%).

Всем больным выполнена ревизионная артроскопия. При этом повреждение ПКС с частичным разрывом обнаружено у 15 больных; полный разрыв ПКС выявлен у 12; частичный разрыв ЗКС — у 3-х человек.

Типы выявленной нестабильности сустава представлены в таблице 2.

Таблица 2

	I тип	II тип	III тип	IV тип	V тип	VI тип	Повреждение ЗКС по типу неполного разрыва
Количество больных	11	—	2	5	7	2	3
Мужчины	4	—	1	6	5	1	2
Женщины	7	—	1	1	2	1	1

Всем больным с полным отрывом ПКС (12 чел.) выполнена аутопластика связки собственной связкой надколенника. Из них повреждение в стадии декомпенсации имелось у 3, в стадии субкомпенсации — у 9 человек. Все прооперированные отнесены к физическиактивным пациентам.

В 15 случаях при артроскопическом вмешательстве произведена резекция культи ПКС; при этом в 11 случаях имелась стадия компенсации нестабильности коленного сустава; в 3 случаях — субкомпенсации; и в одном нестабильность расценена нами как граница стадий компенсация/субкомпенсация. В двух случаях ревизионная артроскопия заканчивалась артротомией сустава (при III типе повреждения) с фиксацией оторванного фрагмента межмыщелкового возвышения по Ли. Аутопластика наружной и внутренней коллатеральных связок выполнена одной больной. Методика применяемой нами аутопластики ПКС состоит в следующем: после выполнения артроскопического диагностического обследования коленного сустава и определения окончательного плана операции из середины собственной связки надколенника формировался трансплантат длиной до 10 см с костными фрагментами на концах (от бугристости большеберцовой и от надколенника). Затем с помощью направителя в области наружного мыщелка бедра и межмыщелкового возвышения большеберцовой кости формировались каналы, входы которых обрабатывались шейвером. Через сформированные каналы проводился аутотрансплантат в положении сгибания голени до угла 1300-1600 с фиксацией костных фрагментов сформированной связки винтами. У всех больных нестабильность устранена во время операции. Со второго дня проводилась ЛФК первого и второго периодов.

В послеоперационном периоде осуществлялась фиксация сустава гипсовой лонгетой на период нахождения в стационаре с последующей фиксацией сустава с помощью брейса на срок до 3 мес.

Выводы

Используемая нами методика ревизионной артроскопии у больных с подозрением на внутрисуставное повреждение коленного сустава позволяет в 100% случаев диагностировать повреждение крестообразных связок с четким установлением типа разрыва. В то время как клиническая и УЗ-диагностика, по нашим данным, совпадает только в 40% случаев.
Мы считаем, что вопрос о необходимости пластики ПКС при ее отрыве должен решаться строго индивидуально с учетом возраста пациента, характера повреждения, степени компенсации нестабильности сустава, сопутствующей патологии, наличия дегенеративно-дистрофических изменений хрящевой ткани, профессиональной деятельности, физической активности больного. Все больные, прооперированные нами, которым произведена пластика ПКС, принадлежали к группе работающих, физически активных людей от 19 до 40 лет.
Для спортсменов, получивших травму, показания к пластике П КС могут считаться абсолютны¬ми, так как важнейшее значение для них имеет возможность возвращения к полноценным занятиям спортом. Абсолютными мы также считаем показания к пластике ПКС у лиц молодого возраста с субкомпенсированной и декомпенсированной стадией нестабильности, а также у работающей категории людей с минимальными дегенеративно-дистрофическими изменениями в коленном суставе.

Версия для печати