Неправильно стоит тазобедренный сустав

По российской статистике, в первый год после эндопротезирования 13-18% людей остаются недовольными результатом операции. Еще через несколько лет эти цифры вырастают до 20-30%. Причиной неудовлетворенности чаще всего является: нестабильность и расшатывание компонентов эндопротеза, послеоперационный болевой синдром, разница в длине ног, вывихи и перипротезные переломы. Они возникают из-за ошибок в планировании операции и установке эндопротеза.

Неправильная установка протеза – одна из основных причин ревизионных (повторных) операций. Мы рассмотрим неблагоприятные исходы операции, вызванные именно неправильной установкой эндопротеза. Однако в развитии осложнений не всегда виноват хирург и медицинское учреждение. Причиной может быть слишком тяжелое состояние пациента, его халатное отношение к реабилитации и послеоперационному режиму.

Имплантаты низкого качества

Когда в России только начинали выполнять эндопротезирование колена и ТБС, больным устанавливали в основном протезы отечественного производства (ЭСИ, Арте, Феникс). После их установки 70-80% пациентов нуждались в ревизионной операции уже в первые два года после хирургического вмешательства.

Причиной были такие осложнения:

• септическая нестабильность протеза;
• перипротезная инфекция;
• разрушение вкладыша и децентрация головки эндопротеза;
• повреждения и переломы имплантата;
• повторяющиеся вывихи.

Сейчас в РФ появилось больше импортных протезов, это позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений и неудовлетворительных исходов операции. Однако  их все еще намного больше, чем за рубежом, в Израиле, Германии, США — странах с развитой медициной. Причина – отсутствие четких технологических стандартов хирургического вмешательства и полноценной реабилитации.

Выбор неподходящего способа фиксации эндопротеза

Протезы коленного и тазобедренного сустава бывают цементными и бесцементными. Какой из них установить – решают индивидуально.

Выбор зависит от таких факторов:

• пола и возраста человека;
• его массы тела;
• рода деятельности и образа жизни;
• плотности костной ткани;
• формы канала бедренной кости.

Каждый из способов фиксации подходит в определенных случаях. Поэтому выбор всегда индивидуален для каждого пациента. К сожалению, его не всегда делают правильно. И это нередко приводит к неудовлетворительному исходу операции.

Бесцементные эндопротезы подходят мужчинам и более молодым пациентам, у которых нет тяжелого сопутствующего остеопороза. А вот цементные чаще требуются женщинам и лицам старше 60-65 лет с выраженным остеопорозом. Они также необходимы пациентам с широким каналом и тонкими стенками бедренной кости.

Ошибки в выборе способа фиксации:

1. Установка бесцементного протеза вместо цементного. Возможны ситуации, когда хирург не использует цемент, когда это необходимо. Это повышает риск появления трещин и переломов бедренной кости. Из-за этого пациенту вскоре может потребоваться ревизионная операция.
2. Установка цементного эндопротеза вместо бесцементного. Необоснованное применение костного цемента может навредить человеку в будущем. Например, когда ему потребуется замена изношенного эндопротеза. В таком случае выполнить ревизионную операцию будет намного сложнее.

Выбрав правильный способ фиксации, хирург может ошибиться, устанавливая протез. Особенно часто ошибки случаются при использовании акрилового костного цемента.

Наиболее распространенные из них:

• недостаточное заполнение вертлужной впадины и канала бедра костным цементом;
• неравномерное распределение цемента вокруг компонентов эндопротеза;
• неправильная пространственная ориентация компонентов протеза в костном ложе.

Отметим, что последняя ошибка возможна как при цементной, так и бесцементной установке имплантата.

Неправильная ориентация компонентов эндопротеза

Из-за ошибок в предоперационной подготовке и выполнении самой операции возможна неправильная установка компонентов протеза. В результате не происходит точного сопоставления суставных поверхностей. Поэтому эндопротез не может полноценно функционировать, а это доставляет человеку неудобства и даже приводит к ряду осложнений.

У пациентов с «криво» установленным эндопротезом после операции возникает болевой синдром. Он может появляться из-за:

• рефлекторного перенапряжения мышц ноги;
• травмирования мышц криво установленным протезом;
• защемления нервов бедра или голени;
• перенапряжения нижней конечности при ходьбе.

Такие боли могут нивелировать весь результат хирургического вмешательства, поскольку не позволяют человеку вести активный образ жизни. А ведь целью операции было восстановить подвижность нижней конечности. Неправильная ориентация компонентов эндопротеза – одна из основных причин его расшатывания и вывихов.

Разная длина ног после эндопротезирования

Разница в длине ног чаще наблюдается после замены тазобедренного сустава. После операции прооперированная нога становится длиннее (реже – короче), что доставляет человеку массу дискомфорта.

Подобное чаще всего случается при установке эндопротезов с моноблочными бесцементными ножками, которые подбирались без предварительного измерения нужных параметров (ШДУ и offset). Это возможно и в том случае, если во время операции врачи не провели рентгенологический контроль.

Разница в длине ног может возникнуть и при правильной установке эндопротеза. Причиной в таком случае является отсутствие полноценной реабилитации.

Установка протеза неподходящего размера

Эндопротезы коленного и тазобедренного суставов имеют разные размеры, формы и ширину ножек и т.д. Бывает, что хирург ошибается и устанавливает пациенту слишком большой или, наоборот, маленький имплантат. В первом случае повышается риск интраоперационного перелома кости, во втором – повышается вероятность что, что протез быстро «расшатается». Так же бывает, когда приходится устанавливать то, что есть на складе клиники.

Чтобы избежать подобных последствий, эндопротез нужно подбирать тщательно, с учетом всех нужных параметров.

Подведем итоги:

1. Одна из самых опасных ошибок – установка дешевого некачественного эндопротеза. Это часто приводит к опасным осложнениям: инфекциям, вывихам, переломам. К счастью, сегодня в России используют преимущественно импортные протезы высокого качества.
2. Хирург может ошибиться, выбрав неправильный способ фиксации эндопротеза (бесцементный вместо цементного, или наоборот). Это может привести к послеоперационным трещинам костей, переломам и другим неприятным последствиям.
3. Даже подходящий протез тоже можно установить неправильно, расположив его компоненты не тем образом. Неправильная пространственная ориентация становится причиной вывихов и расшатывания эндопротеза после операции.
4. После замены тазобедренного сустава может появиться разница в длине нижних конечностей. Обычно ее причина – удлинение оперированной ноги при установке протеза с моноблочной бесцементной ножкой. Его сложнее подобрать и установить.
5. Возможны ситуации, когда пациенту устанавливают протез слишком большого или маленького размера. Первое чревато интраоперационными переломами, второе – нестабильностью и быстрым расшатыванием эндопротеза после операции.
6. Избежать ошибок в установке имплантата поможет тщательное предоперационное планирование и интраоперационный контроль.

Как показывают исследования, осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава развиваются у 1 % молодых людей и у 2,5 % пожилых пациентов. Несмотря на мизерную вероятность развития негативных последствий, они могут коснуться любого, а особенно тех, кто не соблюдал в строгости программу реабилитации.

К осложнениям после эндопротезирования тазобедренных суставов приводят неправильный постоперационный уход и режим физической активности после выписки из стационара. Вторая причина это ошибки врача-хирурга. И третья, это неполноценное предоперационное обследование, в результате которого не были вылечены скрытые инфекции(гланды, цистит и т.д.) На успех лечения влияет квалификация медперсонала, где пациент получал высокотехнологичную медицинскую помощь – хирургическое и реабилитационное лечение.

Статистика осложнений в процентах

Операция по установке протеза ТБС является единственным методом, который «ставит» пациента на ноги, избавляет от изнурительных болей и ограниченной трудоспособности, позволяет вернуться к здоровой физической активности. Неприятные патологические ситуации, связанные с имплантацией, возникают нечасто, о чем должен быть проинформирован пациент. Согласно проводимым рандомизированным контролируемым исследованиям, получены следующие данные:

• вывих головки протеза развивается примерно в 1,9 % случаев;
• септический патогенез – в 1,37 %;
• тромбоэмболия – в 0,3 %;
• перипротезный перелом возникает в 0,2 % случаев.

Они развиваются не по вине хирурга, а самого пациента, который не продолжил реабилитацию или не придерживался особенного физического режима уже по окончании восстановления. Ухудшение состояния происходит уже дома, когда нет того внимательного контроля со стороны врачей, что был в клинике.

Ни один специалист-ортопед даже с богатым и безупречным опытом работы, не может на 100 % предугадать, как поведет себя конкретный организм после таких сложных манипуляций на костно-мышечной системе, и дать пациенту полнейшую гарантию, что все пройдет гладко и без эксцессов.

Дифференцирование боли: норма или нет

Боли после эндопротезирования тазобедренного сустава будут наблюдаться в раннем периоде, ведь организм пережил серьезнейшую ортопедическую операцию. Болезненный синдром в течение первых 2-3 недель является естественной ответной реакцией организма на недавно перенесенную операционную травму, что не считается отклонением.

Пока операционная травма не заживет, мышечные структуры не придут в норму, пока кости вместе с эндопротезом не станут единым кинематическим звеном, человек будет испытывать какое-то время дискомфорт. Поэтому назначают хорошее обезболивающее средство, которое помогает и легче перенести раннюю болезненную симптоматику, и лучше сконцентрироваться на лечебно-реабилитационных занятиях.

Болевые ощущения должны быть дифференцированы и обследованы: что из них – норма, а что – реальная угроза. Это может сделать оперировавший хирург. Задача пациента – при любых некомфортных признаках оповещать врача-ортопеда.

Главные факторы риска

Хирургическое вмешательство, не исключает осложнения, причем серьезные. Особенно если были допущены ошибки в интра- и/или постоперационный период. Даже малые погрешности в ходе операции или в течение реабилитации увеличивают вероятность неудовлетворительной артропластики ТБС. Существуют еще факторы риска, которые повышают предрасположенность организма к послеоперационным последствиям и нередко становятся их причиной:

• преклонный возраст человека;
• тяжелое сопутствующее заболевание, например, сахарный диабет, артрит ревматоидной этиологии, псориаз, красная волчанка;
• любое предшествующее оперативное вмешательство на «родном» суставе, направленное на лечение дисплазий, переломов бедренной кости, коксартрозных деформаций (остеосинтез, остеотомия и пр.);
• реэндопротезирование, то есть повторная замена ТБС;
• локальные воспаления и гнойные очаги в анамнезе пациента.

Отметим, что после замены тазобедренных суставов осложнениям больше подвержены люди пожилых лет, а особенно те, кому за 60. У пожилых пациентов кроме основного заболевания, имеются сопутствующие патологии, которые могут усложнить течение реабилитации, например, снизить резистентность к инфекции. Имеются сниженный потенциал репаративно-восстановительных функций, слабость мышечно-связочной системы, остеопорозные признаки и лимфовенозная недостаточность нижних конечностей.

Понятие и способы лечения последствий

Симптомы осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава для лучшего восприятия будут представлены ниже в таблице. Быстрое обращение к врачу при первых подозрительных признаках поможет избежать прогрессирования нежелательных явлений, а в отдельных ситуациях сохранить имплантат без ревизионной операции. Чем запущеннее станет клиническая картина, тем сложнее она будет поддаваться терапевтической коррекции.

Вывихи и подвывихи эндопротеза

Негативный эксцесс возникает в первый год после протезирования. Это лидирующее по распространенности патологическое состояние, при котором происходит смещение компонента бедра по отношению к вертлужному элементу, вследствие чего наблюдается разобщение головки и чашки эндопротеза. Провокационный фактор – чрезмерные нагрузки, погрешности в подборе модели и установке имплантата (дефекты угла постановки), использование заднего хирургического доступа, травматизм.

В группу риска входят люди с переломами шейки бедра, дисплазией, нейромышечными патологиями, ожирением, гипермобильностью суставов, синдромом Элерса, пациенты старше 60 лет. Также особо уязвимы к вывиху лица, перенесшие в прошлом хирургию на естественном ТБС. Вывих нуждается в безоперационном вправлении или открытым способом. При своевременном обращении вправить эндопротезную головку удается закрытым способом под наркозом. Если запустить проблему, возможно, врач назначит повторную операцию с целью переустановки эндопротеза.

Парапротезная инфекция

Второе по частоте явление, характеризующееся активизацией тяжелых гнойно-воспалительных процессов в районе установленного имплантата. Инфекционные антигены заносятся интраоперационно через недостаточно стерильные хирургические инструменты (редко) или после вмешательства по кровеносному руслу перемещаются от любого проблемного органа, имеющего болезнетворно-микробную среду (часто). Плохая обработка раневой зоны или слабое заживление (при диабете) также способствует развитию и размножению бактерий.

Гнойный очаг пагубно воздействует на прочность фиксации эндопротеза, вызывая его расшатывание и нестабильность. Гноеродная микрофлора трудно поддается лечению и, как правило, предполагает снятие имплантата и проведение повторной установки спустя продолжительное время. Основный принцип лечения – тест на установление вида инфекции, долгая антибиотикотерапия, обильный лаваж раны антисептическими растворами.

Тромбоэмболия (ТЭЛА)

ТЭЛА – критическая закупорка ветвей или главного ствола легочной артерии оторвавшимся тромбом, который образовался после имплантации в глубоких венах нижней конечности из-за низкого кровообращения, ставшего следствием ограниченной подвижности ноги. Виновники тромбоза – отсутствие ранней реабилитации и необходимого медикаментозного лечения, длительное пребывание в обездвиженном состоянии.

Перекрытие просвета легких опасно летальным исходом, поэтому больного немедленно госпитализируют в реанимационное отделение, где, учитывая тяжесть тромботического синдрома: введение тромболитиков и препаратов, уменьшающих свертываемость крови, НМС и ИВЛ, эмболэктомию и пр.

Перипротезный перелом

Это – нарушение целостности бедренной кости в зоне ножки при нестабильном и стабильном протезе, возникающее интраоперационно или в любой момент после операции (через несколько дней, месяцев или лет). Переломы чаще происходят по причине сниженной плотности костных тканей, но могут быть следствием некомпетентно произведенной разработки костного канала перед установкой искусственного сочленения, неверно выбранного способа фиксации. Терапия в зависимости от вида и тяжести повреждения заключается в использовании одного из методов остеосинтеза. Ножку, если на то заменяют на более подходящую по конфигурации.

Невропатия седалищного нерва

Невропатический синдром – это поражение малоберцового нерва, входящего в структуру большого седалищного нерва, которое может быть спровоцировано удлинением ноги после протезирования, давлением образовавшейся гематомы на нервное образование, реже – интраоперационным повреждением вследствие неосторожных действий хирурга. Восстановление нерва выполняется посредством этиологического лечения оптимальным методом хирургии или при помощи физической реабилитации.

Симптоматика в таблице

Профилактические меры

Осложнения после протезирования тазобедренного сустава гораздо легче предупредить, чем потом заниматься трудоемким и продолжительным лечением, чтобы от них избавиться. Неудовлетворительное развитие ситуации может свести к нулю все старания хирурга. Терапия не всегда дает положительный эффект и ожидаемый результат, поэтому в ведущих клиниках предусмотрена комплексная периоперативная программа профилактики всех существующих последствий.

На предоперационном этапе выполняется диагностика на предмет инфекций в организме, заболеваний внутренних органов, аллергии и пр. При обнаружении воспалительных и инфекционных процессов, хронических болезней в стадии декомпенсации операционные мероприятия не начнутся до тех пор, пока выявленные очаги инфекций не будут вылечены, венозно-сосудистые проблемы не сократят до допустимого уровня, а другие недуги не приведут в состояние стабильной ремиссии.

Если имеется предрасположенность к аллергическим реакциям, этот факт исследуется и берется во внимание, так как от него зависит выбор медикаментов, материалов эндопротеза и вида анестезии. На оценке состояния здоровья внутренних органов и систем, возрастных критериев и веса строится весь хирургический процесс и дальнейшая реабилитация. Чтобы минимизировать до предела риски осложнений после протезирования тазобедренных суставов, профилактику проводят до и в момент процедуры, после операции, включая отдаленный период. Комплексный профилактический подход:

• медикаментозная элиминация инфекционного источника, полная компенсация хронических недугов;
• назначение за 12 часов определенных доз низкомолекулярных гепаринов для предупреждения тромботических явлений, противотромбозная терапия продолжает осуществляться еще некоторый срок после хирургии;
• применение за пару часов до предстоящей замены ТБС и на протяжении нескольких дней антибиотиков широкого спектра действия, активных в отношении обширной группы болезнетворных микроорганизмов;
• безупречное в техническом плане проведение оперативного вмешательства, при этом с минимальной травматичностью, не допуская значительных кровопотерь и появления гематом;
• подбор идеальной протезной конструкции, которая полностью совпадает с анатомическими параметрами настоящего костного соединения, в том числе корректная ее фиксация под правильным углом ориентации, что в будущем гарантирует стабильность имплантата, его целостность и отличную функциональность;
• ранняя активизация подопечного с целью недопущения застойных процессов в ноге, атрофии мышц и контрактур, включение с первых суток занятий ЛФК и процедур физиотерапии (электромиостимуляция, магнитотерапия и пр.), дыхательной гимнастики, а также качественный уход за операционной раной;
• информирование больного обо всех возможных осложнениях, разрешенных и недопустимых видах физической активности, мерах осторожности и необходимости регулярно выполнять упражнения лечебной физкультуры.

Пациент должен осознавать, что не только от степени профессионализма докторов зависит итог операции и успешность восстановления, но и себя самого. После протезирования тазобедренного сустава обойти стороной нежелательные осложнения реально, но исключительно при безукоризненном соблюдении рекомендаций специалистов.