Некроз тазобедренных суставов у детей
Асептический некроз головки бедренной кости у детей и подростков с врожденными и приобретенными заболеваниями тазобедренного сустава.
Уважаемые родители! Настало время поговорить о самом сложном и не приятном осложнении – асептическом некрозе головки бедренной кости у детей. Оно возникает как следствие различных заболеваний или травм в этой области. В его основе лежит ухудшение местного кровообращения и снижение минерализации костной ткани, за счет массовой гибели клеток созидателей (остеобластов и остеоцитов) и повышению активности клеток разрушителей – остеокластов, что приводит к её частичному или полному разрушению.
Группой риска по его развитию являются дети и подростки с ортопедическими заболеваниями, последствиями травм и новообразований тазобедренного сустава:
1. среди ортопедических заболеваний чаще всего он возникает у пациентов с болезнью Пертеса (начало проявления в 10 – 12 лет), врожденным вывихом бедра после консервативного или оперативного лечения, юношеского эпифизиолиза;
2. патологический вывих головки бедра после перенесенного эпифизарного остеомиелита
3. последствие перелома шейки бедренной кости или межвертельной области, а так же костей таза в области вертлужной впадины;
4. доброкачественных и злокачественных опухолей проксимальной части бедренной кости и детской онкологии (серповидно-клеточной анемии и лейкозах).
В клинической картине ведущим симптомом является боль в паховой области, которая возникает спонтанно через 3 – 5 месяцев после консервативного или оперативного лечения заболеваний и последствии травм, ее интенсивность увеличивается, даже на фоне приема обезболивающих и противовоспалительных препаратов. Как следствие, ведущего симптома в пораженном тазобедренном суставе формируется нарушение его функции, по сравнению со здоровым с присоединением хромоты.
Главной задачей родителей ребенка провести не запланированный визит к врачу, а его задача рекомендовать выполнения рентгенологического обследования, для раннего выявления разрушения костной ткани.
Рентгенологическая картина асептического некроза головки бедренной кости чаще всего напоминает структурные изменения в ней как при болезни Пертеса. Однако, очаг разрушения (остеонекроза) захватывает 25 – 50 % объёма пораженной головки бедра.
Для его ликвидации вашему ребёнку показано консервативное лечение. Прежде всего, необходимо уменьшить нагрузку на пораженную нижнюю конечность. Как этого достичь?
Родителям важно знать, что ортезирование является одним из важнейших этапов консервативного лечения!
Современная ортопедическая наука в данной ситуации советует использовать разгружающие ортезы тазобедренного сустава. Благодаря перераспределению нагрузки на сустав, их применение обеспечивает уменьшения болезненных ощущений, а постепенное растяжение связочно-мышечного аппарата приводит к формированию не только правильной центрации пораженной головки, но и восстановлению её сферичности. Кроме того, они легко встраиваются под одежду и не ограничивают активность ребенка;
Медикаментозная терапия включает в себя использования остеохондропротекторов в жидкой форме (инъекции). Кратчайшая доставка к костным структурам пораженной головки осуществляется при помощи околосуставной блокады, что позволяет нанести главный удар по остеонекрозу. Данная манипуляция эффективно локализует очаг разрушения и усиливает минерализацию. Тем самым резко сокращается длительность заболевания. Что бы улучшить кровоток по огибающим шейку бедра артериям целесообразно назначение ангипротекторов (сосудорасширяющие препараты), а для уменьшения венозного стаза (замедление движения крови по венам) – венотоники в таблетированной форме;
Восстановительное лечение является существенной составляющей лечебного процесса. В ее состав входят: физиотерапевтические процедуры, курсы массажа 3 – 4 раза в год, лечебная физкультура, плавание, санаторно-курортное лечение.
Консервативное лечение применяется только у пациентов с асептическим некрозом последствием травм и ортопедических заболеваний. Длительность заболевания сокращается до 1 – 2 лет, с гарантией полного восстановления до 85 – 90 %, без оперативного вмешательства!
Детям и подросткам с доброкачественными и злокачественными заболеваниями, а так же детской онкологией оно противопоказано, кроме использования разгружающего ортеза.
Первый пример: рентгенограмма пациента К. 11 лет, диагноз: Асептический некроз головки правого бедра в начальной стадии болезни Пертеса, рентгенологический контроль через 2 года – полное восстановление пораженного эпифиза:
Второй пример: рентгенограммы пациентки Д. 1 год, диагноз Врожденный вывих левого бедра:
а) состояние до оперативного лечения:
б) после операции:
в) картина асептического некроза головки левого бедра через 6 месяцев после оперативного лечения:
г) рентгенологический контроль через 1,5 года – полное восстановление головки:
Третий пример: рентгенограмма пациента С. 10 лет, диагноз: Закрытый перелом шейки правой бедренной кости со смещением отломков:
а) рентгенологическая картина при поступлении:
б) состояние после оперативного лечения:
в) картина асептического некроза головки правого бедра через 7 месяцев:
г) рентгенологическая картина восстановления головки бедренной кости через 2 года:
Четвертый пример: рентгенограмма пациентки В. 7 лет, диагноз: Костная киста шейки левой бедренной кости:
а) при поступлении:
б) МРТ – картина той же пациентки до оперативного лечения:
в) рентгенологическая картина асептического некроза головки правого бедра через 10 месяцев после восстановления костной структуры:
г) полное восстановление головки правого бедра через 1, 5 года:
Источник
Болезнь Пертеса у детей представлена частичным некрозом бедренной кости. Патологии подвержены дети 3–14 лет. Заболевание начинается с незначительных болей в суставе, прихрамывания. Далее боли приобретают более выраженный характер, формируется отечность, появляется слабость мышц. На этом фоне хромота усиливается. Лечение длительное, в тяжелом случае выполняется оперативное вмешательство.
Общая характеристика
Заболевание названо именем французского хирурга Пертеса Легга Кальве, который впервые описал симптоматику. Болезнь вызывает нарушенное кровообращение в головке тазобедренного сустава. В ходе прогрессирования патологии происходит разрушение костной, хрящевой ткани, сосудов, нервов, сухожилий. Заболевание быстро развивается, но лечится в течение длительного времени. При позднем обращении к врачу сустав восстановить невозможно, увеличивается риск получить осложнения, которые могут вызвать инвалидность.
Болезнь Пертеса часто встречается у детей с массой тела более 4000 г при рождении
Болезни Легга Кальве Пертеса подвержены дети от 3 до 14 лет. Причем, если она возникает у ребенка до 6-летнего возраста, то отмечается наиболее благоприятный прогноз с минимальными последствиями. На начальной стадии симптомы не проявляются. По мере развития заболевания отмечается слабая боль, ребенок начинает прихрамывать. В 95% всех случаев болезни Пертеса от патологии страдает правая бедренная кость. Заболевание чаще всего встречается у мальчиков, в 5% случаев диагностируется у взрослых мужчин. Увеличивается риск образования некроза бедра при болезни Бехтерева.
Причины
Данное заболевание является полиэтиологическим. На его развитие влияют наследственная предрасположенность, обменные нарушения, травмы. Патологический очаг формируется в том случае, если на непродолжительное время в суставе прекратился кровоток. Пусковыми факторами этого процесса являются:
- механические травмы, причем травмирование может быть настолько мелким, что остается незамеченным;
- гормональные сбои, которым подвержены дети подросткового возраста;
- нарушение обменных процессов;
- недостаток кальция.
Предрасположенность к развитию патологического очага проявляется у детей, часто болеющих вирусными заболеваниями, перенесших в раннем возрасте рахит, страдающих от аллергических заболеваний, имеющих недостаток питания, авитаминоз.
Неосторожный прыжок может привести к патологии тазобедренного сустава
Стадии болезни
Проявление патологии основывается на образовании некроза. На фоне полного отсутствия кровотока, даже незначительного по времени, отмирает костная ткань на головке бедренной кости. При болезни Пертеса у детей некроз вызван неинфекционным процессом, пораженная ткань не содержит ни гноя, ни микробов.
В результате нарушенного кровообращения воспаляется суставная капсула, изменяются свойства синовиальной жидкости. Далее присоединяется отмирание тканей головки кости в суставе. В зависимости от того, насколько долго был нарушен кровоток, поражаются кость бедра, хрящи, костный мозг. Ортопеды выделяют следующие стадии патологии:
- остеонекроз, который характеризует нарушение кровотока в головке бедренной кости, развитие очагового некроза. Симптомы проявляются в нарушенной походке. Дети словно подволакивают конечность. Возможно проявление слабой боли. Площадь изменений не превышает 10%;
- импрессионный перелом. Пораженная костная ткань под постоянным воздействием нагрузок разрушается. Происходит перелом вдавленного характера, головка бедренной кости деформируется. Ребенок страдает от яркого болевого синдрома во время ходьбы, который стихает в состоянии покоя, дискомфорта в области бедра, хромает при движении. Площадь изменения структур увеличивается до 30%;
- фрагментация. На данной стадии происходит серьезное разрушение кости, которая распадается на части. Дети страдают от выраженной боли, которая не отпускает в спокойном состоянии. Наблюдается ограниченность движений в тазобедренном суставе, отмечается припухлость мягких тканей. Хромота более отчетлива, у ребенка изменяется походка. Площадь повреждений увеличивается до 50%;
- репарация. В пораженной области постепенно происходят этапы заживления, восстановления. Отдельные фрагменты костей соединяются между собой тканью с кровеносными сосудами. На данной стадии происходит формирование новой костной ткани, которая характеризуется низкой прочностью, возобновлением роста тканей головки кости в суставе, приобретающей неправильную форму. Эти изменения увеличивают вероятность вторичного травмирования;
- исход. При условии своевременно начатого лечения наступает полное выздоровление.
Если произошло обширное отмирание костной ткани в тазобедренном суставе, нарушается целостность хряща, обеспечивающего рост костей у ребенка. На этом фоне происходит нарушение походки из-за разной длины ног.
Симптомы заболевания
Начальная стадия патологии определяется следующей симптоматикой:
- тупыми болями в области бедренной кости при движении;
- прихрамыванием;
- изменением походки с подволакиванием конечности.
Если не обратить внимание на начальную симптоматику, то дети продолжают вести активную деятельность в обычном режиме. Это вызывает деформацию и перелом головки бедренной кости. Данный процесс можно определить по следующей клинической картине:
- сильной хромоте;
- яркой боли во время движения;
- отечности;
- болезненности в суставе при вращении;
- бледности стопы;
- сниженному пульсу.
При перечисленных симптомах необходима длительная терапия с продолжительным периодом реабилитации.
Диагностика
Диагностика болезни основана на рентгенографии в нескольких проекциях, которая позволяет увидеть в деталях строение костной ткани. Начальную стадию патологического процесса рентгенографией определить затруднительно. Ребенку назначают УЗИ тазобедренного сустава или рекомендуют сделать КТ, которая позволяет визуализировать анатомию сустава.
Лечение
В начале заболевания рекмендуется консервативная терапия при обязательном диспансерном наблюдении у ортопеда. Консервативное лечение длительное, продолжается не меньше года, в тяжелых стадиях – четыре года. Терапия основана на следующих принципах:
- полной разгрузке ноги;
- наложении скелетного вытяжения на конечность, чтобы предотвратить дальнейшую деформацию сустава;
- улучшении кровоснабжения;
- стимуляции восстановления поврежденной костной ткани;
- укреплении организма витаминно-минеральными комплексами;
- поддержании тонуса мышц.
Так как детям длительное время нельзя двигаться, это может спровоцировать повышение массы тела, что в дальнейшем увеличит нагрузку на бедро. В связи с этим им назначается специальная диета, предотвращающая ожирение. На весь период лечения ребенку назначают:
- массаж;
- мышечную электростимуляцию;
- УВЧ;
- электрофорез;
- грязетерапию;
- прием хондропротекторов;
- внутримышечное введение ангиопротекторов.
После того как ребенок перенес болезнь Пертеса, ему запрещается заниматься бегом, прыжками. Благотворно сказываются на здоровье сустава плавание, езда на велосипеде.
После того как рентгеном подтвердилось сращение перелома, ребенку назначается лечебная гимнастика, позволяющая восстановить мышцы, увеличить объем движений. Если при первичном обращении была диагностирована серьезная стадия болезни, то назначается оперативное вмешательство, но только если ребенку исполнилось 6 лет. Детям, перенесшим болезнь Пертеса, всю жизнь важно не допускать больших нагрузок на бедренный сустав.
Болезнь Пертеса – серьезная патология, которая может привести к образованию коксартроза, вызывающего инвалидность. При своевременном обращении к врачу наступает полное выздоровление.
Также рекомендуем почитать: симптомы болезни Гиршпрунга у детей
Источник
Тазобедренный сустав — один из самых крупных в организме. Он соединяет ногу и туловище человека и испытывает очень большую нагрузку. Одну поверхность сустава образует тазовая кость, точнее ее участок — вертлужная впадина, имеющая округло-вогнутую форму. В ней размещается головка бедренной кости, похожая на шар. Благодаря строению этого сустава человек способен двигать ногами в разных направлениях, ходить, бегать, танцевать, заниматься спортом и гимнастикой.
К сожалению, при различных болезнях тазобедренного сустава нередки боль и ограничение подвижности. Примером может быть асептический некроз головки бедренной кости (сокращенно — АНГБК).
Что такое некроз тазобедренного сустава?
Асептический, или аваскулярный, некроз головки бедренной кости — это тяжело протекающая болезнь, при которой из-за недостаточности кровообращения нарушается непрерывный процесс образования новых и разрушения старых костных клеток. В итоге головка бедренной кости постепенно становится все более хрупкой и под действием нагрузки меняет форму или полностью разрушается. Чем выше нагрузка, тем больше страдает кость, чаще всего — верхненаружный сегмент головки бедренной кости.
Несмотря на сравнительно невысокую встречаемость — 1,5–4,7% от всех ортопедических проблем, — АНГБК представляет собой серьезную общественную угрозу. У 7% ортопедических больных именно эта болезнь становится причиной инвалидности[1]. Чаще всего остеонекроз головки бедренной кости встречается у молодых работоспособных мужчин от 30 до 50 лет, средний возраст заболевших — 38 лет. Женщины тоже страдают от этого заболевания, хотя и в 8 раз реже.
Болезнь проходит в несколько этапов: если не прибегать к лечению, от начала заболевания до разрушения кости проходит 2–4 года. В литературе встречается 16 классификаций АНГБК, с учетом результатов рентгена, МРТ и других обследований. В России чаще всего используется разделение на 4 стадии асептического некроза головки бедренной кости:
- Изменений нет совсем, или же присутствуют незначительные изменения, которые можно обнаружить на МРТ.
- Меняется структура кости, выявляется остеосклероз, остеопороз.
- Под поверхностью головки бедренной кости происходит уплощение (импрессия) или перелом (коллапс).
- В процесс вовлекается не только головка бедренной кости, но и вторая суставная поверхность (вертлужная впадина), то есть затронут весь сустав.
После установления диагноза «асептический некроз головки бедренной кости» лечение необходимо начинать как можно раньше, пока головка кости сохраняет свою форму. Консервативная терапия приносит наибольший эффект именно на ранних стадиях заболевания.
Возможные причины асептического некроза головки бедренной кости
Некроз головки бедренной кости возникает в тех случаях, когда этот участок недостаточно снабжается кровью. И чаще всего проблемы с кровоснабжением наступают при травмах, переломах, вывихах в тазобедренном суставе. В результате из-за недостатка кислорода и питательных веществ клетки костной ткани погибают.
Однако некроз в тазобедренном суставе может начаться и без повреждения сосудов. К числу факторов, провоцирующих нетравматический аваскулярный некроз головки бедренной кости, относятся:
- лучевая и химиотерапия;
- прием кортикостероидных гормонов;
- болезни сосудов и заболевания крови;
- ревматоидный артрит;
- остеопороз;
- злоупотребление алкоголем и курение;
- чрезмерные нагрузки на сустав;
- нарушение минерального обмена;
- заболевания печени, надпочечников.
При сочетании нескольких причин постепенно подавляется деятельность остеобластов и остеоцитов — клеток, образующих новую костную ткань. В то же время повышается активность остеокластов, которые отвечают за рассасывание отработавшей костной ткани. Чем больше нарушается равновесие между образованием новой и разрушением старой ткани, тем более хрупкой становится головка бедренной кости. Когда под действием нагрузки в ней возникают микропереломы, кровоснабжение еще больше ухудшается из-за сдавления сосудов, в итоге возникает замкнутый круг.
Симптомы и диагностика некроза бедренной кости
Основным проявлением начинающегося некроза головки тазобедренного сустава является боль. Она всегда связана с движением в суставе, может отдавать в паховую область. На пораженную ногу трудно или невозможно опереться, в ответ на болевые ощущения может возникать скованность или спазм мышц. Чем больше прогрессирует болезнь, тем сильнее она отражается на внешности пациента: постепенно может сформироваться хромота, перекос таза, гипотрофия мышц, укорочение ноги на пораженной стороне.
При этом похожие симптомы могут быть и при других поражениях тазобедренного сустава — артрозе или ревматоидном артрите, поэтому для уточнения диагноза необходимо проведение дополнительных обследований.
Рентген покажет наличие очагов остеосклероза, кист в костной ткани, а тем более деформацию и перелом головки бедренной кости. В самом начале развития АНГБК рентген может быть неинформативен, однако если отказаться от дальнейшего поиска, то можно пропустить зарождающееся заболевание. В этом случае необходимо проверить результат с помощью метода МРТ.
МРТ помогает обнаружить начинающееся воспаление тазобедренного сустава, внутрикостный отек, неоднородный сигнал от головки бедренной кости. При обнаружении изменений на МРТ врач может порекомендовать исследовать кровь на показатели резорбции костной ткани, а также оценить уровень кальция в крови и моче. Результаты обследования помогут врачу правильно установить диагноз и подобрать необходимые дозы лекарственных препаратов.
Как лечить некроз тазобедренного сустава: верни свободу движений
При асептическом некрозе головки тазобедренного сустава лечение рекомендуется начать как можно раньше. Как уже упоминалось, эффективность консервативного лечения гораздо выше на ранних этапах — до уплощения и изменения формы головки, после этого ухудшение наступает быстрее. К сожалению, на сегодняшний день не существует одного метода, позволяющего излечить остеонекроз, поэтому важно проводить комплексную терапию под контролем опытного врача. Задача лечения — максимально сохранить функцию и подвижность в суставе, а также отсрочить проведение операции.
Это важно
Первым пунктом в любом лечении является режим. Для больных с АНГБК необходимо исключить любые факторы, которые могут спровоцировать ухудшение. Рекомендован отказ от вредных привычек (алкоголя и курения), соблюдение условий труда: стоит избегать переохлаждений, значительных физических нагрузок, длительного пребывания на ногах.
Иногда пациенты интересуются, нужно ли специальное питание при болезнях суставов. Стоит отметить, что универсальных, подходящих всем рекомендаций тут нет. При наличии признаков остеопороза может потребоваться пища, богатая кальцием и легкоусвояемым белком, например молочные продукты и блюда, приготовленные с применением хрящей и желатина. Если у пациента есть признаки активного воспалительного процесса, ему стоит ограничить употребление острых, копченых, маринованных и пряных блюд, так как они способствуют усилению патологических процессов. Разумеется, на диету пациента значительно влияют сопутствующие заболевания. Так, при подагре ограничивают прием белка, а при ожирении снижают общую калорийность рациона.
Обычно в процессе лечения необходимо разгрузить пораженный сустав. Для этого пациенту подбираются костыли, ходьба на которых может занять от 4 до 12 месяцев. Этот пункт отменяют через 2 месяца после уменьшения болей и возвращения в норму маркеров костного обмена. Но нужно понимать, что разгрузка сустава чрезвычайно важна, потому что не только уменьшает боль, но и не дает весу тела давить на пораженную головку кости и деформировать ее. В результате процесс заживления и восстановления идет быстрее.
Несмотря на необходимость разгрузки сустава, пациентам также нужна и лечебная физкультура. Сочетание специально подобранных упражнений уменьшает боль и увеличивает подвижность в пораженном суставе, способствует разработке как самого сустава, так и окружающих его мышц. С целью разгрузки пациентам с ожирением также можно посоветовать снижать массу тела. Сочетание лечебной физкультуры с диетическим питанием дает при этом лучший результат по сравнению с отдельно применяемыми упражнениями или диетой.
Другим важным компонентом в консервативной терапии является применение медикаментов. При аваскулярном некрозе головки бедренной кости лечение может включать следующие группы лекарственных препаратов:
- Ингибиторы костной резорбции, например бисфосфонаты, уменьшают разрушение костной ткани и препятствуют сдавлению и изменению формы головки бедренной кости.
- Препараты витамина Д и кальция, в виде активных форм, улучшают процессы образования кости и ее минерализацию. Доза средства подбирается с учетом уровня кальция в крови и в моче.
- Дополнительные источники минералов и фосфатов, например оссеин-гидроксиапатит.
- Для улучшения микроциркуляции могут назначаться антиагрегантные препараты, например курантил.
- Противовоспалительные препараты нестероидной природы снижают активность воспаления и уменьшают боль.
- Миорелаксанты показаны при наличии спазма мышц вокруг сустава.
- Витамины, хондропротекторы.
Обязательным компонентом является физиотерапевтическое лечение — оно способствует улучшению кровотока в тканях и ускорению регенерации. Сюда относятся гипербарическая оксигенация (ГБО), ударно-волновая терапия и миостимуляция.
При гипербарической оксигенации пациента помещают в барокамеру, где на него с повышенным давлением действует воздух, обогащенный кислородом. Это позволяет улучшить кислородное питание поврежденных тканей.
Ударно-волновая терапия эффективно воздействует на элементы, мешающие нормальному заживлению пораженных суставов, например кристаллы кальция или спайки. Действие звуковой волны производится точечно, непосредственно в месте повреждения. Кроме этого, при действии ударно-волновой терапии улучшается кровоснабжение в обрабатываемой области, что дополнительно усиливает репаративный эффект.
Миостимуляция помогает восстановить тонус мышц при их гипотрофии, что часто встречается при сильных болях и ограничении в движении. Также стимуляция мышечных волокон снимает спазм, ускоряет кровоток в них и в окружающих тканях.
Дополнить лечебное воздействие можно инъекциями в пораженный сустав. Для лечения заболеваний тазобедренного сустава используются внутрисуставные уколы гиалуроновой кислоты и введение богатой тромбоцитами плазмы.
Гиалуроновая кислота — важный компонент синовиальной жидкости. Эта жидкость обеспечивает легкое скольжение поверхностей и дополнительную амортизацию в суставе. При воспалительных процессах состав синовиальной жидкости изменяется, ее может быть недостаточно, и в результате трение в суставе значительно возрастает. Гиалуроновая кислота для внутрисуставных уколов обладает специально подобранной вязкостью и упругостью, а также исключительной способностью к скольжению. Уколы помогают облегчить движение в суставе и ускорить восстановление тканей. Подобные средства даже называют протезом синовиальной жидкости, сюда относятся такие препараты, как дьюралан, ферматрон, остенил. Препятствием к применению может стать непереносимость гиалуроната натрия.
Введение богатой тромбоцитами плазмы позволяет активизировать процессы заживления. Это молодое, но перспективное направление в лечении суставов, которое также называют PRP-терапией (от англ. platelet rich plasma). Другие названия процедуры — аутоплазмотерапия, плазмолифтинг. Изначально метод применялся в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, а также в дерматологии и косметологии, но в последнее время активно внедряется в ортопедии и спортивной медицине.
Богатую тромбоцитами плазму получают с помощью специальной технологии из собственной крови пациента, поэтому она безошибочно совместима с его организмом. Лечебный эффект достигается благодаря тромбоцитам — это мельчайшие частицы, наполненные биоактивными молекулами (факторами роста) и отвечающие за быстрое восстановление сосудов при порезах и мелких травмах. Под действием тромбоцитарных факторов усиливается образование коллагена, который входит в состав каркаса для хряща и костной ткани. Также происходит привлечение клеток-фибробластов, которые помогают строить новую ткань, и улучшается микроциркуляция за счет образования новых сосудов. Эффект инъекций можно почувствовать уже через несколько недель, а отдаленные результаты наблюдаются через 6–12 месяцев.
Раннее начало лечения и комплексное воздействие на все звенья развития болезни позволяют не только остановить развитие некроза головки бедренной кости, но и восстановить разрушенные клетки. К сожалению, чем позже было начато лечение, тем меньше его результативность. Но в любом случае совместные усилия врача и пациента обязательно дадут свой положительный эффект.
Источник