Наркоз при операции по замене коленного сустава

Замена коленного сустава (эндопротезирование)

Автор статьи: Стоянова Виктория , врач 2 категории, заведующая лабораторией в лечебно-диагностическом центре (2015–2016 гг.).

Замена коленного сустава (эндопротезирование) – ортопедическая операция, при которой полностью или частично удаляют поврежденные суставные структуры с последующей их заменой искусственными аналогами (протезами). Операцию проводят при выраженных поражениях (разрушениях) в костно-хрящевой ткани коленного сустава и стойких нарушениях его функций, когда другие способы лечения – уже не помогают.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Восстановление функций колена

Уменьшение или исчезновение болей

Возможное развитие осложнений

Улучшение качества жизни

Операцию проводит хирург-ортопед, и он же назначает комплекс реабилитационных мероприятий. У большинства пациентов функции колена восстанавливаются полностью, и люди возвращаются к привычному для них образу жизни.

Замена коленного сустава не имеет срочных показаний и всегда проводится в плановом порядке. В целом операции по замене всех крупных суставов похожи: они имеют практически одинаковые показания и противопоказания и схожи по своей сути.

Протезирование колена – технически сложная операция (например, тазобедренный сустав, который также часто протезируют, имеет более простое строение). Восстановление функций колена также будет более длительным, чем при эндопротезировании других суставов, ведь на него приходится основная нагрузка массы почти всего тела.

Далее из статьи вы узнаете: при каких заболеваниях назначают операцию эндопротезирования, как ее проводят, и что включает в себя реабилитация.

К настолько сильным поражениям сустава, при которых понадобится эндопротезирование, могут привести следующие болезни:

• анкилозирующий спондилоартрит,
• ревматический или подагрический артриты,
• артроз,
• травма коленного сустава,
• инфекционный процесс,
• ожирение тяжелой степени.

При замене суставов применяют различные виды регионарной анестезии – эпидуральную, спинальную, инфильтрационную. В меньшей степени проводят общий наркоз и комбинацию методик. Каждый вид характеризуется достоинствами и недостатками, имеет противопоказания к проведению, определенный риск развития осложнений.

Еще несколько десятилетий назад замена коленного сустава осуществлялась в исключительных случаях, и потому была чем-то необычным, даже выдающимся. В настоящее время это обычная, даже обыденная операция, регулярно проводимая в отечественных и в зарубежных клиниках. Ее эффективность составляет 95%. Это довольно высокий показатель в хирургии, который достигается благодаря передовым технологиям с использованием протезов, изготовленных из качественно новых материалов.

Артроскопия коленного сустава — минимально инвазивное хирургическое вторжение в сустав.

Проводится для диагностирования или лечения ряда ортопедических повреждений, травм коленного сустава и имеет качественные преимущества перед открытой хирургией.

В тех случаях, когда пациенту не помогает медикаментозное лечение – используют хирургическое.

Артроскопия коленного сустава в сегодняшней медицине и является наименее травматическим оперативным лечением суставов.

В современной медицине диагностирование заболеваний коленных суставов в большинстве случаев проводят с помощью МРТ (магнитно-резонансных томографов), однако не всегда этот метод дает стопроцентную гарантию правильности диагноза.

На видео процесс диагностики коленного сустава с помощью данной методики.

Операция проводится с помощью специализированного оборудования артроскопа (разновидность эндоскопа – прибора, предназначенного для проникновения, внутреннего осмотра органов) и высокоточной оптики, соединенной с видеокамерой высокого разрешения.

Все манипуляции, проводимые при хирургическом вмешательстве с сустав видны на мониторе с многократным увеличением.

В отличие от хирургии открытого типа при АКС травматизм тканевых, хрящевых и связочных тканей настолько минимален, что восстановительный процесс сокращается в разы, повышая шанс на успешное выздоровление пациента.

Затяжные или не прекращающиеся боли и припухлости в коленном суставе, затрудненности при поворотах, движении или сгибании-разгибании, травма при нагрузке — все это говорит о необходимости посещения врача ортопеда.

Показаниями к артроскопии коленного сустава являются:

• разрыв, повреждения связок или мениска (одного или двух);
• неясность клинических проявлений заболевания или травмы;
• поражения хрящевой ткани, болезнь Кёнинга;
• хронический синовит;
• аваскулярный некроз костных тканей КС и т.д.

Таковыми могут стать:

• сращивание костных, хрящевых или иных тканей сустава до полной неподвижности сустава;
• системные хронические заболевания (тяжелые стадии сахарного диабета, сердечно-сосудистой системы и проч.);
• раны в области КС, осложненные инфекциями или гнойно-воспалительными очагами;
• тяжелые травмы с большими кровоизлияниями в суставную полость.

Данная хирургическая операция предполагает проведение анестезии.

Она подбирается в зависимости от переносимости пациентом того или иного вида препаратов, времени проведения операции или просто предпочтения оперируемого (местная, спинномозговая, общий наркоз).

В районе коленного сустава делают три разреза (от 4 до 7 мм). В один вводят артроскоп, который передает четкую, увеличенную многократно картинку (до 60 раз) на монитор.

Второй и третий для ввода инструментария.

Через второй (приточную и отточную трубки) подается специальная жидкость (физраствор) для увеличения полости и улучшения видимости, а так же жидкость убирается, совместно с фрагментами материала тканей. Через третий соответствующим инструментом производится само хирургическое действие (то, которое показано при данном виде заболевания или травмы).

После операции на ранки накладывают швы, которые закрываются повязкой из марлевой ткани. Обычно повязки снимаются на третий день и ранки прикрываются пластырем.

Статистические данные о проведенных операциях на коленном суставе показывают, что последствия после артроскопии, если она проведена профессионалом, минимальны (до полупроцента).

Но все же они могут возникнуть:

• повышение температуры, озноб или жар;
• периодичная, постоянная или возрастающая боль в суставе, покраснение кожи или увеличение ее температуры вокруг КС;
• боль, отдающая в тазобедренный сустав или икроножные мышцы;
• прогрессирующий отек.

Причинами такого состояния могут быть осложнения, возникающие как во время проведения операции, так и после нее.

В ходе процедуры могут быть:

• задеты крупные кровеносные сосуды (артерия или вена);
• в процессе операции могут отломиться мелкие части инструментария и остаться в полости КС;
• манипуляции инструментом, проводимые с приложением силы, могут привести к растяжению связок (боковой внутренней).

После операции:

• возникновение инфекционных заболеваний (артриты, бурситы);
• заполнение полости сустава кровью (гемартроз);
• воспалительные процессы послеоперационных рубцов;
• нарушение деятельности нервных окончаний в районе оперативного вмешательства приводит к поражению тканей и болевому синдрому (альгодистрофическому);
• проблемы тромбоэмболического характера.

При своевременном обращении к врачу все случаи излечимы. В крайних случаях возникает необходимость для нового оперативного вмешательства – промывания сустава и медикаментозного лечения.

После проведения артроскопии начинаются реабилитационно-восстановительные процедуры, которые могут длиться от 2 дней до двух недель.

Процедура эндопротезирования коленного сустава является суровой реальностью для многих людей старше 50. Именно в этом возрасте многие отмечают ощущение болезненности, «тугости» коленей, заставляющие испытывать сильнейшие болевые ощущения. Выполнение привычных действий в быту становится проблемой.

Если методы традиционной терапии (массажи, физиопроцедуры, инъекции кортикостероидов, обезболивающие препараты и т. п.) не помогают, замена коленного сустава даст реальный шанс возврата большей части диапазона движений, уберет боль, позволит вернуться к выполнению повседневных дел.

В ходе описываемой процедуры хирург удаляет поврежденный хрящ и участок кости, заменяя их на искусственный биосовместимый имплантат.

• Эндопротезирование – крайняя мера при лечении поврежденного или травмированного колена;
• продолжительность процедуры – до 4-х часов, а реабилитация длится месяцами, требует постоянных физических нагрузок, контроля собственного состояния в течение всей оставшейся жизни;
• присутствует ряд рисков: инфицирование, повреждение нервов, тромбоз, «жесткость» колена.

Протез — это комбинация металлических и пластиковых элементов. Его форма соответствует человеческому колену, что позволяет эффективно имитировать функции естественного суставного соединения.

Выбор подходящей модели имплантата осуществляется хирургом совместно с пациентом. При этом учитываются:

• возраст;
• пол;
• вес;
• стиль жизни;
• уровень активности;
• степень повреждений;
• отягощающие анамнез факторы;
• финансовые возможности больного.

• Альтернативные способы устранения боли перестают действовать. Например, инъекций кортизона, которые вы раньше делали каждые три месяца, не хватает и на пару недель;
• снижается эффективность болеутоляющих;
• колено «запирает», внезапно возникает непереносимый болевой синдром, который проходит спустя непродолжительное время;
• передвижение без трости становится сложным;
• повседневные движения доставляют боль;
• ежедневные действия, включая ходьбу, стояние, процесс усаживания на стул доставляют боль;
• скрещение ног становится невозможным действием;
• присесть на кресло или встать с него вы можете лишь с посторонней помощью;
• подъем по лестнице сравним с пыткой болью.

У процедуры есть ряд противопоказаний. К ним относятся активные воспалительные процессы, сердечные заболевания, некоторые отягощающие анамнез диагнозы. Только квалифицированный хирург-ортопед после проведения тщательного обследования способен дать однозначный ответ, подходит ли вам процедура эндопротезирования.

Замена коленного сустава (эндопротезирование)

Артроскопия – лечебно-диагностическая процедура, направленная на восстановления прежней функциональности коленных суставов. Правильно подобранная анестезия блокирует чувствительность нижней части тела, не нанося вреда основным системам и органам. Обычно используется эпидуральная анестезия при артроскопии коленного сустава, но есть и другие варианты обезболивания.

Традиционное общее обезболивание не препятствует ноцицептивной стимуляции центральных структур. Современные сильнодействующие ингаляционные анестетики создают иллюзию адекватной анестезии во время операции. Они воздействуют только на самое проксимальное звено формирования острой боли.

Общее обезболивание совместно с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких ассоциируется с увеличением кровопотери, повышением риска послеоперационных тромбозов, тромбоэмболии легочной артерии. Потенциальные осложнения обусловлены фактом интубации трахеи и использованием миорелаксантов.

Инфильтрационная анестезия предполагает интраоперационное введение в ткани сустава большого объема местного анестетика. В клинической практике применяется недавно. Недостатки метода вызваны его спецификой, а также необходимостью проведения седативной терапии и введения наркотических анальгетиков после операции. Распространенные осложнения – головокружение, тошнота, ухудшение зрения.

Когда нужна артроскопия

Артроскопия колена рекомендуется в следующих ситуациях:

• разрывы связок;
• повреждения сухожилий;
• вывихи;
• воспалительный процесс, затрагивающий синовиальную оболочку;
• некроз;
• травмы колен;
• дегенеративно-дистрофические изменения коленного мениска;
• артрит;
• деформирующий коксартроз;
• внутрисуставные переломы.

Процедура противопоказана при следующих недугах:

• гипертония;
• сахарный диабет;
• нарушение кровотока;
• сердечная недостаточность;
• серьезные заболевания легких;
• локальные высыпания на коже.

Лечебно-диагностическая артроскопия требует особой осторожности. Врач должен знать о склонности к аллергии на любые обезболивающие и другие лекарственные препараты, чтобы избежать неожиданных реакций.

Коленный сустав — один из самых крупных в организме. Он играет важнейшую роль в обеспечении двигательной функции человеческого организма. К сожалению, очень многие пациенты в течение жизни вынуждены сталкиваться с более или менее серьёзными проблемами, связанными с функциональными нарушениями сустава.

Артроскопией коленного сустава называется хирургическая операция, которая выполняется через небольшие проколы при помощи специального инструментария, позволяющего врачу обходиться без традиционных хирургических разрезов, обычно проводимых при артротомии. Артроскопия считается малоинвазивным хирургическим вмешательством, т.е. относительно малотравматичным.

Артроскопия может быть как диагностической, т.е. проводимой с целью постановки точного диагноза, так и санационной, задачей которой является устранение суставных патологий. Процедура позволяет оценить состояние суставных тканей — костей, связок, хрящей, произвести замену повреждённого материала и восстановить функцию сустава.

Подготовка к процедуре

Артроскопию колена делают по определенной схеме.

1. Пациент проходит комплекс анализов, назначенный врачом.
2. За пару недель до процедуры стоит прекратить прием сильнодействующих медикаментов после консультации с врачом. Многие медикаменты могут дать непредсказуемую реакцию в сочетании с анестетиком.
3. Перед операцией в области сустава удаляются волосы. На коже не должно быть ран и аллергических реакций.
4. За 12 часов до вмешательства нельзя есть и пить. Сама артроскопия занимает около 3 часов.

Желательно заранее приготовить костыли или с трость, чтобы уменьшить нагрузку на колено и бережно разработать его.

Отзывы об артроскопии подтверждают эффективность процедуры, если подготовка проведена правильно и анестезия подходит пациенту.

Какой наркоз используется при эндопротезировании суставов

Эндопротезирование суставов – травматичное вмешательство, выполнение которого сопровождается значительной кровопотерей. Главная опасность, возникающая в послеоперационном периоде, – венозные тромбозы, тромбоэмболия легочной артерии. Требования к анальгезии – она должна соответствовать характеру оперативного вмешательства:

• полноценно блокировать ноцицептивную импульсацию;
• максимально сокращать периоперационную кровопотерю, потенциальную потребность применения компонентов донорской крови;
• минимизировать вероятность развития тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде;
• снижать степень выраженности болевого синдрома.

Неотъемлемая часть анестезии при эндопротезировании сустава – седация. Она начинается с момента поступления пациента в операционную, и продолжается на протяжении всего вмешательства. Риск угнетения дыхания при внутривенном введении анестетиков – аргумент для отказа от седации, а иногда и от использования нейроаксиальных блокад. Особенно, при замене крупных суставов.

Какой наркоз лучше при артроскопии коленного сустава: общий, местный, эпидуральная и проводниковая анестезии

Общеизвестные преимущества центральных нейроаксиальных блокад:

• полноценная защита организма пациента от болевых ощущений:
• минимизация стресса, предполагаемого хирургическим вмешательством;
• возможность ранней двигательной активности больных;
• обеспечение полноценной функциональной реабилитации.

Перечисленные факторы достигаются благодаря сегментарной сенсорной и симпатической блокаде.

Через 6 ч, в течение 24 и 48 ч после оперативного вмешательства оценивают 2 показателя. К ним относится степень выраженности болевого синдрома и адекватность анальгезии.

Осложнение в виде гипотонии обусловлено одномоментным введением местного анестетика, что продиктовано алгоритмом осуществления анестезии. Высокое распространение симпатического блока – результат этого действия. Имеет значение и сустав, замене которого посвящена операция.

Опытные врачи при проведении анальгезии рассматриваемого вида умеют более выгодно распределять местный анестетик внутри эпидурального пространства. С этой целью осуществляют поворот иглы на 45° в направлении оперируемого сустава. При установке эпидурального катетера также ориентируются на сторону планируемого вмешательства.

Минимизировать потенциальные риски эпидуральной анестезии удается благодаря применению последних технических возможностей. К ним относятся мягкие эпидуральные катетеры, эластичные микроинфузионные помпы одноразового использования.

Применение схем мультимодальной послеоперационной анальгезии является перспективным при протезировании суставов. Мероприятие предполагает введение Прегабалина или Габапентина, НПВП, Парацетамола. Дополнительно используют наркотические анальгетики (по требованию). Габапентин минимизирует вероятность развития осложнений. Препарат сокращает выраженность болевого синдрома и потребность в наркотических анальгетиках.

Спинномозговая анестезия

СМА часто применяют в ортопедии из-за технической простоты выполнения метода, быстрого снижения чувствительности. Дополнительное преимущество – требуется расход небольшого количества обезболивающего препарата.

Отличие от эпидуральной анестезии – глубина введения анестетика. После обработки места пункции раствором антисептика, в промежутке L3-L4 производят прокол. Убедившись в выделении спинномозговой жидкости, внутрь субарахноидального пространства постепенно вводят изобарический раствор 0,5% бупивакаина (2,4 мл). Затем пациента переводят в горизонтальное положение, одновременно обеспечивая инфузионную поддержку кристаллоидами.

Главное осложнение рассматриваемого вида обезболивания – гипотония.

Факторы, повышающие риск ее развития:

• исходная гиповолемия;
• высокий уровень симпатического блока (выше Th4);
• уровень пункции субарахноидального пространства – выше L2-L3;
• исходный уровень систолического артериального давления – ниже 120 мм рт. ст.

После операции, выполненной под СМА, требуется обязательное динамическое наблюдение за пациентом. Контроль показателей проводят как на этапе транспортировки больного в отделение, так и в ближайшем послеоперационном периоде.