Нанопласт на плечевой сустав

Синдром «замороженного плеча» (СЗП) – это клинический феномен, проявляющийся болью и ограничением подвижности в плечевом суставе. Его причиной может стать любая из патологий, перечисленных в таблице 2 (вторичный синдром). Выделяют также первичный СЗП, этиология которого до конца не понятна [5]. СЗП чаще встречается в возрасте 40–70 лет (распространенность данной патологии составляет порядка 2%) [1]. К факторам риска возникновения СЗП относят: женский пол, пожилой возраст, травмы или хирургические вмешательства в области плечевого сустава, диабет, кардиоваскулярные, цереброваскулярные и эндокринные заболевания [1].
Чаще всего СЗП бывает обусловлен развитием дегенеративно-воспалительных изменений суставно-связочного аппарата плеча. Обычно СЗП возникает на поздних стадиях плече-лопаточной периартропатии. На рентгенограмме это выглядит как артроз и отложения кальция в боковых отделах суставной капсулы. Несмотря на то, что периартропатия – это хронический, длительно развивающийся процесс, СЗП может развиться внезапно, остро и без видимых провоцирующих факторов.

Клинически СЗП проявляется болью в плече с иррадиацией в руку и ограничением объема движений в плечевом суставе. Движения в шее при этом полностью сохранены, но могут несколько усиливать боль. При отведении руки боль резко усиливается, мышцы плечевого пояса напрягаются. В таком состоянии исследовать двигательные возможности сустава очень трудно. Из-за контрактуры отведение плеча ограничено: плечо «приковано» к лопатке, возможно лишь небольшое отведение. Движения в сагиттальной плоскости (вперед-назад) относительно свободны. Рефлекторных и чувствительных нарушений в области плечевого пояса не обнаруживается.
Боль при плече-лопаточной периартропатии в основном обусловлена патологией вращающей манжеты плеча, адгезивным капсулитом и миофасциальным болевым синдромом [6].
Патология вращающей манжеты плеча, как уже говорилось, является наиболее распространенной причиной болей в плечевом суставе. Чаще ими страдают мужчины старше 40 лет, обычно поражается доминирующая рука. Выделяют 3 формы поражения вращающей манжеты плеча:
– дегенеративный и компрессионный тендинит сухожилия надостной мышцы;
– кальцифицирующий субакромиальный тендинит/бурсит;
– полный или частичный разрыв сухожилия над­остной мышцы.
Для поражения вращающей манжеты плеча характерны локальные боли в области дельтовидной мышцы, под акромионом и около большого бугорка плечевой кости. Возможны небольшая иррадиация боли, усиление при движении, ограничение активного отведения плеча и наружной ротации при сохранности пассивных движений. Пальпация большого бугорка болезненна, обнаруживаются крепитация и припухлость. Для диагностики проводится проба Ниэра: введение раствора местного анестетика в субакромиальное пространство купирует боль и восстанавливает объем движений [6].

Адгезивный капсулит – это хронически протекающее фиброзное воспаление капсулы плечевого сустава. Именно этот вариант СЗП считается идиопатическим, поскольку причины возникновения данного процесса непонятны. Он встречается у женщин старше 45 лет и не зависит от интенсивности физической активности. Поражение обычно одностороннее. Боль постоянная, ноющая, локализуется в области плечевого сустава и не иррадиирует. Характерны усиление боли в покое и по ночам и ее небольшое ослабление при движении. Утром наблюдается скованность в плечевом суставе. Вокруг сустава обнаруживается припухлость. Пораженное плечо приподнято, мышцы плечевого пояса укорочены, слегка атрофичны, характерна повышенная утомляемость. Объем активных и пассивных движений в суставе равномерно ограничен во все стороны и не увеличивается при наклоне вперед. Характерна ротация лопатки при отведении плеча более чем на 60°. Проба Ниэра: уменьшает боль, но ограничение подвижности в суставе остается [6].

Миофасциальный синдром – еще одна частая причина СЗП. Основной признак миофасциального болевого синдрома – наличие острой интенсивной боли, возникающей при надавливании на триггерную точку. Миофасциальные триггерные точки могут располагаться в мышцах, фасциях или сухожилиях, они и являются причиной данного вида болей. При СЗП триггерные точки чаще всего выявляются в подлопаточной мышце, затем в большой и малой грудных мышцах, реже – в других областях. При пальпации такая точка ощущается как уплотнение или тяж, надавливание на который провоцирует резкую локальную боль (иногда с так называемым «симптомом прыжка», т. е. вздрагиванием) и иррадиирующие (отраженные) боли различной локализации. Каждая триггерная точка имеет свои зоны отраженной боли. Отраженная боль обычно бывает тупой, ноющей, глубокой и может сопровождаться онемением (парестезией). Таким образом, при надавливании на триггер воспроизводится болевой синдром, характерный для данного пациента [7].

Лечение болей в плече обычно комбинированное и обязательно включает в себя как лекарственные, так и нелекарственные методы воздействия [8]. Основные методы терапии перечислены в таблице 3.
Наиболее эффективным среди немедикаментозных методов воздействия считается применение внешних ударно-волновых воздействий [9], лазерного лечения и физиотерапии [10]. Проверенной эффективностью среди хирургических методик обладает артроскопическая субакромиальная декомпрессия, существуют также более новые методики, опыт применения которых еще недостаточен для уверенного заключения об их эффективности (табл. 3).
Медикаментозное лечение основано на комбинировании препаратов, обладающих обезболивающим, противовоспалительным и миорелаксирующим действием [11]. В период обострения и резких болей назначают анальгетики и глюкокортикоиды [12]. Для расслабления спазмированных болезненных мышц эффективно используются миорелаксанты и горячие компрессы. Для снятия болевого и воспалительного компонентов широко применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые действуют быстро и достаточно эффективно подавляют боль и воспаление. Оральные НПВП обладают доказанной эффективностью при остром тендините и субакромиальном бурсите. Однако в ряде случаев даже кратковременный прием НПВП в небольших дозах может стать причиной серьезных побочных реакций, особенно со стороны ЖКТ (диспептические расстройства, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечения и перфорации). Поэтому рекомендуется использовать НПВП короткими курсами, отдавая предпочтение препаратам селективного действия. Часто бывает целесообразно начинать терапию с в/м инъекций, переходя затем на таблетированные формы НПВП.

Широко применяются локальные инъекции, среди которых наиболее эффективными в плане терапии болевого синдрома считаются блокады нервов. Внутрисуставные инъекции кортикостероидов у пациентов с СЗП на короткое время могут уменьшить боль, но их долговременная эффективность и сравнение с локальными анестетиками остаются невыясненными. Проверяются также новые методики, такие как инъекции аутокрови и обогащенной тромбоцитами плазмы, эффективность которых пока недостаточно подтверждена [1].
Применение наружных средств – мазей, гелей, кремов, компрессов и пластырей – один из самых распространенных способов терапии хронических болевых синдромов опорно-двигательного аппарата. Безусловное преимущество местного воздействия заключается в отсутствии системных побочных эффектов, что позволяет неограниченное время пользоваться той или иной мазью или гелем. Наиболее часто применяемые препараты для наружного применения можно сгруппировать следующим образом:
1. Средства, содержащие НПВП, прочие противовоспалительные вещества и/или анальгетики.
2. Комбинированные препараты.
3. Средства, оказывающие местно-раздражающее и обезболивающее действие.
4. Хондропротекторы: хондроитина сульфат и диметилсульфоксид (способствует восстановлению хрящевой ткани, замедляет течение дегенеративных процессов при остеохондрозе).
5. Гомеопатические средства.
6. Массажные бальзамы, комбинированные фитотерапевтические средства, лечебная косметика.
К новым эффективным средствам наружного применения относится недавно появившийся на российском рынке препарат Нанопласт форте. Препарат обладает уникальным механизмом действия, обусловливающим его противоболевую и противовоспалительную активность. Размер пластыря 7х9 или 9х12 см, в его состав входит нанопорошок (является источником излучения в инфракрасной области спектра) и порошок из редкоземельных металлов. За счет воздействия инфракрасного (теплового) излучения и магнитного поля улучшаются местный кровоток, лимфообращение и венозный отток, исчезают признаки воспаления: отек, боль и покраснение. Улучшение микроциркуляции приводит к стимуляции местного метаболизма, расслаблению мышц и связок, рассасыванию гематом при травмах мягких тканей и суставов. Таким образом, пластырь обладает обезболивающим, противовоспалительным и мышечно-расслабляющим действием, а также, что, без сомнения, важно, ускоряет естественный процесс восстановления поврежденных тканей.
Эффективность и хорошая переносимость препарата Нанопласт форте продемонстрированы в ряде клинических исследований.

Многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование у больных остеоартрозом коленных суставов, проведенное в 3-х специализированных медицинских центрах в России (НИИР РАМН, кафедра терапии РГМУ и Московский городской ревматологический центр), показало высокий эффект терапии – у 82% больных отмечалось значительное улучшение. В частности, установлены достоверная анальгетическая активность, уменьшение скованности и повышение функциональной активности больных по сравнению с контрольной группой. Применение пластыря Нанопласт форте позволило снизить дозу перорального НПВП, а более чем в 30% случаев полностью отменить его прием.
Регистрационные исследования в ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины» и ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» подтвердили эффективность и безопасность препарата.
Многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование в 3-х специализированных медицинских центрах в КНР достоверно показало высокую эффективность (до 95%) и безопасность применения препарата при лечении остеоартроза, остеохондроза шейного и грудного отделов позвоночника, люмбаго, а также закрытых травм опорно-двигательного аппарата (ушибы, растяжения связок и мышц, вправленные вывихи суставов).

Эффект от применения пластыря Нанопласт форте наступает быстро и длится до 12 ч, т. е. дольше, чем у многих других пластырей, мазей и гелей. Пластырь воздействует непосредственно на очаг воспаления, что обеспечивает быстрое анальгетическое и противовоспалительное действие.
Показанием к применению препарата Нанопласт форте является боль, появляющаяся при ушибах, гематомах, растяжении связок и вывихах, артритах и артрозах, остеохондрозе, т. е. практически любой болевой синдром при патологии опорно-двигательного аппарата.
Препарат не содержит гормонов и НПВП, хорошо переносится пациентами, риск развития побочных эффектов расценивается как минимальный. Очень редко возможны аллергические реакции в виде высыпаний и зуда, особенно характерные на фоне повышенного потоотделения. Эти симптомы быстро проходят при снятии пластыря. Пластырь не имеет возрастных ограничений, возможно его применение у детей.
Нанопласт форте полностью совместим с другими формами лечения [13].

Применение вышеперечисленных средств дает возможность уменьшить или снять болевой синдром. Однако, как показывают эпидемиологические исследования, большинство пожилых людей с болью в плече все еще испытывают ее через 3 года после первичного обращения. У многих болевой синдром возникает повторно или переходит в хроническую форму [1]. Это ставит безопасность проводимой терапии в один ряд с эффективностью, и еще раз подчеркивает пользу применения местных средств, в частности, препарата Нанопласт форте.

Литература
1. Murphy R., Carr A. Shoulder pain // Clinical Evidence. 2010. Vol. 07. Р. 1–37.
1. Голубев В.Л., Вейн А.М. Неврологические синдромы. Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2012. С. 734.
2. Vecchio-P., Kavanagh R., Hazleman B.L. et al. Shoulder pain in a community-based rheumatology clinic // Br J Rheumatol. 1995. Vol. 34. Р. 440–442.
4. Chard M., Hazleman R., Hazleman B.L. et al. Shoulder disorders in the elderly: a community survey // Arthritis Rheum. 1991. Vol. 34. Р. 766–769.
5. Tamai K., Akutsu M., Yano Y. Primary frozen shoulder: brief review of pathology and imaging abnormalities // Journal of Orthopaedic Science J Orthop Sci. 2014. Vol. 19 (1). Р. 1–5.
6. Алексеев В.В., Баринов А.Н., Кукушкин М.Л. с соавт. Боль. Руководство для студентов и врачей / под ред. Н.Н. Яхно М.: МЕДпресс-информ, 2010. С. 303.
7. Пилипович А.А., Данилов Ал.Б. Миофасциальный болевой синдром // РМЖю. Болевой синдром (специальный выпуск). 2012. С. 29–32.
8. Mitchell C., Adebajo A., Hay E. et al. Shoulder pain: diagnosis and management in primary care // BMJ. 2005. Vol. 331. Р. 1124–1128.
9. Vahdatpour B., Taheri P., Zare Zade A., et al. Efficacy of Extracorporeal Shockwave Therapy in Frozen Shoulder // Int J Prev Med. Jul 2014. Vol. 5 (7). Р. 875–881.
10. Page M.J., Green S., Kramer S. et al. Electrotherapy modalities for adhesive capsulitis (frozen shoulder) // Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 1. Vol. 10. CD011324.
11. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. Управляй болью. Биопсихосоциальный подход. М.: АММ ПРЕСС, 2012.. С. 582.
12. Page M.J., Green S., Kramer S. et al. Manual therapy and exercise for adhesive capsulitis (frozen shoulder). Cochrane Database Syst Rev. 2014 Aug 26; Vol. 8: CD011275.
13. Нанопласт форте. Инструкция по применению. https://www.nanoplast-forte.ru.