На коленном суставе шишка операция
Из этой статьи вы узнаете: если возникли шишки на колене, то что это может быть, какие заболевания и травмы. Симптомы, диагностика и лечение возможных патологий, прогноз на выздоровление.
Автор статьи: Стоянова Виктория, врач 2 категории, заведующая лабораторией в лечебно-диагностическом центре (2015–2016 гг.).
Дата публикации статьи: 16.07.2019
Дата обновления статьи: 13.01.2020
Содержание статьи:
- Упругая шишка
- Твердая шишка
- Другие шишки: синовиома, липома, ушиб, аневризма
- Диагностика
- Прогноз в зависимости от патологии
- Первоисточники информации, научные материалы по теме
Шишка на коленке – это уплотнение определенной формы (округлое, в виде виноградной грозди, возможны и другие формы), которое выдается над поверхностью сустава, может быть расположено сзади (в подколенной ямке), сбоку (слева или справа) или спереди (под коленной чашечкой). Шишка образуется из-за повреждения или патологического процесса в мягких (мышцы, синовиальная оболочка, связки) или твердых тканях сустава (кости, хрящи).
Шишки в области коленных суставов: 1 – киста Бейкера; 2 – болезнь Шляттера; 3 – препателлярный бурсит; 4 – подагрические тофусы
Шишки на коленном суставе могут быть разными:
- Упругая, четкой формы, при надавливании на которую ощущается колебание жидкости внутри, указывает на бурсит или кисту Бейкера.
- Твердая шишка, болезненная при надавливании – указывает на артроз, подагру, болезнь Шляттера.
- Небольшая, мягкая и теплая на ощупь шишка, при надавливании на которую ощущается пульсация (сокращение сердца), – признак аневризмы кровеносного сосуда (то есть выпячивания стенок).
- Плотная, болезненная, без четких границ, неоднородная на ощупь шишка – является признаком синовиомы (злокачественной опухоли).
- Болезненное уплотнение мягких тканей без четкой формы, синюшно-багрового цвета – признак скопления крови в мягких тканях после ушиба (гематома).
Механизм образования шишек разный, в основе всегда – патологический процесс или травма, в результате которой ткани начинают разрастаться (хрящевая и костная ткань при остеоартрозе), продуцировать большое количество жидкости (синовиальная оболочка коленного сустава или околосуставной бурсы) или повреждаются и образуют натеки (выход крови в мягкие ткани из поврежденных кровеносных сосудов).
Любая шишка на колене может быть опасна. В норме ее быть не должно, и такое образование всегда указывает на патологический процесс. Нужно обязательно выяснить, что представляет собой шишка, и начать лечение. Промедление ведет к прогрессированию болезни, развитию осложнений.
Образование на колене – не редкость. Большая часть из заболеваний и травм, на фоне которых оно может появиться, свойственна спортсменам и людям тяжелого физического труда (из-за серьезных нагрузок). На втором месте в группе риска – люди пожилого возраста (после 50 лет), у которых начинается естественный процесс старения тканей.
Некоторые из этих заболеваний и повреждений:
- успешно излечиваются (киста Бейкера, бурсит, ушибы);
- другие неизлечимы (артроз);
- какие-то часто рецидивируют (аневризма сосуда);
- есть те, которые оставляют после себя следы на всю оставшуюся жизнь (шишка на колене после болезни Шляттера).
При появлении в области коленного сустава уплотнения любой формы и размера (даже если оно не болит и не доставляет никаких неудобств) следует обращаться к врачу-ревматологу (при заболеваниях) или травматологу (после травм).
Упругая шишка
Упругая и эластичная шишка четкой формы, при надавливании на которую внутри ощущается колебание жидкости, – один из характерных признаков кисты Бейкера и бурсита.
Киста Бейкера
Кистой Бейкера называют грыжу (выпячивание) слизистой сумки, которая располагается в подколенной ямке (сзади) и сообщается с капсулой сустава.
Киста Бейкера
Из-за травм, ревматоидного артрита, менископатии (изменение структуры тканей мениска) и других болезней синовиальная оболочка коленного сустава вырабатывает больше жидкости, чем необходимо. Под давлением эта жидкость выходит в межсухожильную сумку сзади, под коленом (такие сумки есть только у 50 % людей), и она увеличивается в размерах.
В результате в подколенной ямке образуется шишка четкой формы (в виде полумесяца, виноградной грозди, с перетяжками поперек, разделяющими кисту на 2 части, и т. д.).
Пока образование небольшое, больного ничего не беспокоит, но как только оно сильно увеличивается в размерах, у человека появляется сдавливающая или ноющая боль, которая усиливается при движениях ногой, отдает в бедро или голень.
Лечение: из шишки извлекают жидкость, вводят в капсулу глюкокортикостероиды (Гидрокортизон), назначают местные противовоспалительные препараты (Индометациновую мазь), накладывают тугую давящую повязку.
При неэффективности консервативного лечения или при сильном увеличении кисты ее иссекают (удаляют).
Препателлярный бурсит
Округлая, хорошо заметная шишка, расположенная спереди под коленным суставом, – один из симптомов препателлярного бурсита (воспалительное заболевание синовиальной бурсы, защищающей надколенник от повреждений).
Повреждения (ушибы, падения) или патологические процессы (артрит, артроз) приводят к воспалению синовиальной оболочки внутри сумки, из-за чего в ее полости начинает скапливаться жидкость.
Асептическое воспаление (без проникновения инфекции в сумку) почти не осложняет жизнь человека – шишка не болит, может увеличиваться в размерах от нагрузки, изредка вызывает дискомфорт при сгибании сустава.
Септический процесс (воспаление, вызванное инфекцией с образованием гноя) протекает более остро. Шишка в области сустава:
- увеличивается в размерах (в течение 2–3 дней);
- краснеет, становится горячей на ощупь;
- начинает сильно болеть при надавливании, в движении, в покое.
Больное колено припухает и отекает, у человека повышается общая температура, появляются признаки отравления продуктами распада клеток (слабость, потливость, отсутствие аппетита).
Лечение: из шишки извлекают жидкость (процедуру могут повторять от 2 до 4 раз подряд, по мере скопления).
Внутрь вводят глюкокортикостероиды (Гидрокортизон) или антибиотики (при гнойном процессе), накладывают тугую давящую повязку (при септическом процессе устанавливают дренажную трубку до полного очищения от гноя).
Твердая шишка
Твердые шишки разного размера, болезненные при надавливании могут быть признаком артроза, болезни Шляттера или подагры.
Подагра
Твердые, неоднородные на ощупь, разного размера (от просяного зерна до фасолины) уплотнения образуются в области коленного сустава из-за подагры (нарушение пуринового обмена).
Множественные тофусы в области коленных суставов у пациента с подагрой
Через 5 или 10 лет после начала приступов подагрического артрита мочевая кислота начинает внезапно откладываться в ткани, образуя на поверхности сустава болезненные на ощупь уплотнения (тофусы).
Обычно это происходит после очередного приступа (для него характерны острая боль, сильный отек и скованность, краснота, повышение местной температуры, озноб). Такие шишки могут самостоятельно вскрываться, выделяя плотное, пастообразное или творожистое содержимое.
Между приступами больного ничего не беспокоит.
Лечение: шишки при подагре лечат комплексно – назначая пациенту препараты для снижения уровня мочевой кислоты (Аллопуринол, Пробенецид), для растворения солей мочевой кислоты (Блемарен), диету № 6, питьевой режим. Крупные тофусы удаляют хирургическими способами.
Артроз
Твердые шишечки небольших размеров, которые обычно располагаются вдоль суставной щели, – костные шипы, или остеофиты.
Артроз коленного сустава (гонартроз)
Причина их образования – разрушение хрящевой и костной ткани сустава при артрозе, из-за чего давление на суставные поверхности возрастает, «включая» механизмы компенсации (поверхность сустава увеличивается, формируя выросты). Причем шишки под коленом спереди при артрозе – не редкость, но чаще они появляются по бокам (слева или справа от коленной чашечки).
На ранних этапах развития артроза человека беспокоит ноющая боль после нагрузки (чаще по вечерам, после работы).
После образования остеофитов:
- Сустав теряет первоначальную форму;
- Боль возникает, усиливается после нагрузки и сохраняется в покое.
- Прогресс патологии сопровождается тугоподвижностью (колено сложно полностью согнуть и разогнуть).
Время от времени артроз обостряется (сустав опухает, боль в нем усиливается).
Лечение: артроз неизлечим, но на ранних стадиях патологию можно приостановить комплексом упражнений ЛФК и приемом хондропротекторов (Синвиск, Дона). На поздних стадиях эффективны уколы гиалуроновой кислоты в капсулу (обновляет синовиальную жидкость) и эндопротезирование сустава (замена).
Обострение лечат нестероидными противовоспалительными средствами (Мовалис, Аэртал, Мидокалм), глюкокортикостероидами (Гидрокортизон), сосудорасширяющими препаратами (Трентал).
Болезнь Шляттера
Плотная, болезненная и слегка эластичная на ощупь шишка, расположенная под коленом (спереди), образуется при болезни Шляттера (отмирание бугристости большеберцовой кости, к которой крепится собственная связка надколенника).
Двусторонняя остеохондропатия бугристости большеберцовой кости (болезнь Шляттера)
Болезнью Шляттера болеют дети, подростки и молодые люди от 10 до 18 лет (в 99 % случаев). Из-за усиленного роста костей и на фоне спортивных нагрузок нарушается кровоснабжение в области бугристости. Костная ткань деформируется, разрушается и отмирает. В результате под коленом спереди формируется болезненная припухлость.
На начальных этапах заболевание никак не осложняет жизнь пациента. По мере того, как болезнь Шляттера прогрессирует:
- режущая боль возникает и усиливается при любых движениях в суставе;
- иногда сохраняется в покое, но чаще стихает на какое-то время, а затем возобновляется;
- болезненные ощущения ограничивают подвижность коленного сустава.
У взрослых людей, переболевших болезнью Шляттера, шишка под коленом сохраняется на всю оставшуюся жизнь (но не беспокоит).
Лечение: от шишки при болезни Шляттера избавиться невозможно. Боль снимают препаратами НПВС (Диклофенак) и новокаиновыми блокадами, подвижность восстанавливают физиотерапией. Если консервативное лечение неэффективно, и кость продолжает отмирать, ее восстанавливают хирургическими способами.
Другие шишки: синовиома, липома, ушиб, аневризма
Какие еще заболевания и повреждения могут стать причиной появления шишки в области коленного сустава?
Синовиома
Злокачественная синовиома коленного сустава (белая стрелка) на МРТ в различных режимах сканирования. Нажмите на фото для увеличения
Синовиома – злокачественная опухоль, поражающая синовиальные оболочки и сухожильные сумки (почему перерождаются клетки – неизвестно). Шишка при синовиоме плотная, неоднородная, состоит из нескольких фрагментов, не имеет четких границ. Она может быть расположена под коленом и сбоку (слева или справа).
Образование болезненное при надавливании и постепенно увеличивается в размерах (от 2 до 20 см), разрушая костную ткань сустава. Лечат хирургическим удалением, химиотерапией, лучевой терапией.
Липома
МР-томограмма липомы коленного сустава (указана желтыми стрелками)
Это доброкачественная опухоль сустава (разрастание жировой ткани колена на фоне нарушений обмена веществ). Шишка при липоме – плотная, округлая, с четкими границами, эластичная и неоднородная (бугристая). Она не болит при надавливании, но по мере увеличения (дорастает до размеров куриного яйца) вызывает ограничение подвижности, нарушение чувствительности и болезненные ощущения во время движений в суставе.
Лечится хирургическим удалением.
Ушиб
Ушиб коленного сустава
Ушиб – повреждение мягких тканей сустава (причина – падение или удар). Уплотнение при ушибе образуется из-за того, что в мягкие ткани вытекает кровь из поврежденных сосудов. Шишка плотная, но не твердая, болезненная при надавливании, обширная (как разлитая) и не имеет четких границ. Кожа в области гематомы окрашена в яркие цвета (сначала черно-синяя, а затем красно-коричневая), но постепенно светлеет (желтеет).
Объем активных движений в суставе ограничен (из-за боли и отека).
Ушиб лечат, прикладывая лед в первые часы после травмы, наложением тугой повязки в течение первых суток, рассасывающими, противовоспалительными мазями (Троксевазиновая, Гепариновая, Диклофенак).
Аневризма
Флебограмма левой нижней конечности: А — поверхностная бедренная вена; Б — подколенная вена; В — малая подкожная вена; Г — аневризма ветви подколенной вены; Д — аневризма ветви поверхностной бедренной вены
Аневризма подколенной артерии на МРТ (справа)
Аневризма – грыжевое выпячивание стенки подколенной вены или артерии (в подколенной ямке), возникает из-за нагрузок, гипертонии, атеросклероза, травмы. Шишка при аневризме расположена сзади, она небольшая, теплая, мягкая на ощупь, при надавливании на нее ощущается ритмичное биение сердца.
Сразу после образования аневризма вызывает острую боль, которая постепенно стихает. На смену ей приходит нарушение чувствительности (покалывание, онемение ноги ниже коленного сустава).
Шишку удаляют хирургическим путем.
Диагностика
Как диагностируют заболевания и повреждения, из-за которых в области коленного сустава появляется шишка? Пациента опрашивают, осматривают, просят выполнить несколько диагностических тестов. Дополнительно назначают:
- КТ, УЗИ или МРТ (исследования, позволяющие диагностировать изменения в тканях сустава).
- Рентгенографию (с ее помощью определяют патологические изменения в костях).
- Ангиографию (исследование кровеносных сосудов).
- Пункцию (извлечение жидкости из сумок и полостей, которое быстро облегчает состояние человека и позволяет определить патологические изменения в капсуле и околосуставных бурсах).
- Лабораторные исследования (нужны, чтобы определить причину появления шишки, разновидность и чувствительность инфекционных возбудителей к лекарственным средствам).
- Биопсию (гистологическое исследование фрагментов шишки на злокачественные клетки).
1 – МРТ; 2 – рентгенография; 3 – пункция кисты; 4 – гистологическое исследование
Прогноз в зависимости от патологии
Причиной образования шишки в области коленного сустава могут стать патологические процессы или повреждения тканей.
Прогноз на выздоровление зависит от того, насколько хорошо поддается лечению патология, на фоне которой возникла шишка.
- Киста Бейкера излечивается в 90 % случаев (при своевременном обращении примерно за 4 недели).
- От препателлярного бурсита можно избавиться в 90–95 % случаев (на лечение может потребоваться от 2 до 4 недель).
- Болезнь Шляттера проходит, как только прекращается рост костной ткани (в 99 % случаев). Лечение симптомов (боли, нарушений подвижности) продолжается от 3 до 6 месяцев. Однако шишка под коленом (спереди) остается на всю жизнь, хотя и не причиняет неудобств.
- От аневризмы подколенной артерии успешно избавляются хирургическими способами (при ранней диагностике в 80 %), но она может рецидивировать (образоваться снова).
- От шишек при подагре избавиться сложнее (хотя их успешно удаляют хирургическими методами) – заболевание неизлечимо и после каждого нового приступа тофусы (уплотнения) будут образовываться снова.
- Костные наросты по краю сустава при артрозе можно убрать только хирургическими способами (при необходимости их удаляют или производят замену сустава эндопротезом).
- От липомы можно избавиться хирургическими способами (удалением, в 90–95 % успешно). Хотя шишка может появиться снова (если удалены не все клетки, из которых она образовалась).
- От синовиомы очень трудно избавиться (90 % пациентов умирает в течение 10 лет после операции).
Первоисточники информации, научные материалы по теме
- Хирургические болезни. Руководство для интернов. Федоров В. Д., М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2006, стр. 236–250.
- Ревматология. Национальное руководство. Насонов Е. Л., Насонова В. А. М.: ГЭОТАР Медиа, 2010, стр. 311–327.
- Руководство по ортопедии и травматологии в 3 томах. Остеохондропатии. Рэдулеску А., М.: Медицина, 1967, т. 1, с. 516—539.
- Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата. Астапенко М. Г., Эрялис П. С., М.: Медицина, 1975, стр. 85–110.
- Диагностика ревматических и системных заболеваний соединительной ткани. Практическое руководство. Окороков А. Н., М.: Медицинская Литература, т. 2, стр. 147–152.
- Травматология и ортопедия. Руководство. Корнилов Н. Ф., Санкт-Петербург, 2006, т. 3, стр. 278–280.
- 80 лекций по хирургии. Консервативное лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей в условиях амбулаторной практики. Кошкин В. М., М.: Литтерра, 2008, стр. 35–37.
Загрузка…
Источник
Без шишек не проходит ни одно детство, и если они оказываются на лбу – их появление не вызывает сомнения. Если непонятные образования возникают на других частях тела и не связаны с ушибами – это повод задуматься о состоянии здоровья. Шишка на колене сбоку приводит к возникновению серьезных заболеваний или исчезает бесследно в зависимости от диагноза, который ставит только врач. Вам полезно ознакомиться с симптомами и изучить все причины возникновения шишки, чтобы огородить себя от тяжелых для здоровья последствий.
Симптомы
Шишка сбоку колена не появляется сама по себе без сопровождающих симптомов. В зависимости от причины возникновения, она различается по размеру, консистенции и другим характеристикам:
| Размер | 0,5 см – 5 см |
| Консистенция | Мягкая, упругая, плотная, каменно-твердая |
| Динамичность | Подвижная, неподвижная |
| Края | Четкие, размытые |
| Ощущения | Болезненная, неболезненная |
По видимым симптомам врач при осмотре поставит диагноз и назначит дальнейший перечень процедур. Не стоит заниматься самолечением и пытаться проколоть шишку, поскольку это приводит к необратимым процессам.
Причины возникновения шишки на коленном суставе
Шишка сбоку колена может появиться совершенно незаметно и не доставлять человеку неудобств. Беспокойства и тревога начинают возникать после того, как происходит увеличение новообразования в размерах, сопровождающееся болью. Причину появления шишки называет только врач после тщательного осмотра, поскольку схожие внешние факторы могут свидетельствовать о следующих заболеваниях:
- Подагра;
- Болезнь Шляттера;
- Киста Бейкера;
- Бурсит;
- Остеоартроз;
- Патология сосудов;
- Опухоли.
Не стоит исключать, что шишка становится следствием сильного ушиба, но если вы уверены в том, что такого не происходило – это повод незамедлительно обратиться к специалисту. Квалифицированное лечение позволит быстро избавиться от недуга и предотвратить его динамику.
Подагра
Подагра – возрастное заболевание, которое диагностируется у мужчин и женщин после 40 лет. Мочевая кислота, которая содержится в организме в небольшом количестве, может откладываться в виде кристаллов, способствуя развитию этой болезни. Шишка на коленке сбоку увеличивается в размерах, становится мягкой и горячей. Больной ощущает постоянный дискомфорт, который мешает вести полноценный образ жизни, заниматься спортом и даже передвигаться. Позднее диагностирование и несвоевременное обращение к врачу при подагре приводит к появлению хронического полиартрита, который идентифицируется поражением других сочленений.
Подагру лечат методом подбора препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты. Наряду с профессиональными лекарственными средствами врач может назначить и курс фитотерапии.
Болезнь Шляттера
Большинство активной молодежи хотя бы раз отмечали возникновение боли в колене. Нагрузка на четырехглавую мышцу порождает развитие болезни Шляттера, которая так часто встречается у молодых спортсменов. После появления первых признаков беспокойств появляется шишка на коленке сбоку – твердая, со временем теряющая свою чувствительность.
Болезнь Шляттера проходит спустя несколько месяцев и не требует вмешательств врачей. При сильно выраженных симптомах специалист порекомендует курс лечебной физкультуры.
Киста Бейкера
По внешнему виду киста Бейкера напоминает грыжу, которая исчезает и меняет свое местоположение после надавливания пальцем. Заболевание обычно диагностируется у мужчин и женщин после 45 лет и детей дошкольного возраста. Эта шишка на коленном суставе сбоку доставляет дискомфорт при ходьбе, а впоследствии ограничивает движение. При несвоевременном обращении к врачу у больного возникает риск появления тромбозов.
Лечение кисты Бейкера проводится в стационаре или на дому противовоспалительными средствами из категории нестероидных препаратов. Для уменьшения отечности колено перевязывают эластичным бинтом.
Бурсит
Шишка на колене сбоку снаружи часто появляется у профессиональных спортсменов и любителей экстремальных развлечений. Бурсит является следствием усиленного трения в местах расположения синовиальных сумок. Итог периодического трения — возникновение шишки, которая увеличивается в размере в зависимости от степени запущенности. Больной наблюдает повышение температуры внутренней жидкости шишки и покраснение кожи снаружи. Появление гноя негативно сказывается на состоянии человека, вызывает лихорадку, общее недомогание и сильную слабость.
Для лечения бурсита врачи назначают комплексную терапию: прием противовоспалительных и антибактериальных препаратов, укрепление иммунитета, лечебная физкультура, соблюдение диеты.
Остеоартроз
Артрозы – заболевания возрастных людей, возникающие за счет постоянного трения костей вследствие возникновения избыточного давления. Шишки в колене возникают из-за разрастания осколков большой берцовой кости; часто патология появляется у людей с избыточной мышечной массой. Больные при остеоартрозе жалуются на боль в процессе ходьбы и появление специфического хруста.
Остеоартроз лечится массажем и занятиями лечебной физкультурой на фоне прохождения медикаментозной терапии. В редких случаях возникает необходимость протезировать пораженный сустав.
Патология сосудов
Патология сосудов коленных суставов часто становится следствием развития варикозного заболевания. При расширении верхних подкожных вен на голени появляются небольшие шишки сине-фиолетового цвета, которые могут изменять свой размер при надавливании. Возникновение болезненных ощущений становится поводом для диагностирования тромбофлебита.
Болезни сосудов требуют продолжительного и дорогостоящего лечения, которое может затянуться на долгие месяцы. Стационарное и домашнее лечение назначенными потеряет весь смысл, если больной не будет соблюдать диету.
Опухоли
Злокачественные опухоли по мере роста могут образовываться в шишки на колене, и эта локация удобна для расположения остеогенной саркомы. Опухоль обладает высокими темпами роста и при позднем диагностировании дает метастазы в головной мозг и другие органы. Больной не ощущает боли даже когда прощупывает новообразование: по консистенции оно всегда мягкое и эластичное.
Доброкачественные и злокачественные опухоли лечатся химио- или лучевой терапией. Обычно пациент проходит длительный курс восстановления после лечения.
Ушибы
Легкий ушиб сустава ноги не несет за собой тяжелого вреда здоровью. После него появляется синяк, кровоподтек, шишка возле колена сбоку или посередине. Однако сильная травма становится следствием перелома или гемартроза (скопления крови).
Несильные ушибы легко вылечить в домашних условиях. Сразу после ушиба для снятия боли приложите теплый компресс на колено, а образовавшийся синяк смажьте троксевазином. Если острая боль не прекращается на следующий день – это повод обратиться к врачу.
Диагностика
Человек без медицинского образования вряд ли сможет определить последствия образования шишки на колене. Безобидный ушиб влечет за собой раздробление кости, а мягкое новообразование оказывается опасной для здоровья злокачественной опухолью. Ранняя диагностика проблемы позволит вам предпринять своевременные меры и подобрать правильное лечение. При первичном осмотре даже врач не всегда идентифицирует то или иное заболевание, поэтому для изучения природы шишки на колене назначает следующие обследования:
- Рентгенографию;
- Монографию;
- Томографию;
- Магнитно-резонансную томографию;
- Биохимический анализ крови.
Безусловно, при сильном ушибе специалист не будет назначать биохимический анализ крови и максимум потребует сделать рентген. Но при подозрении на образование опухоли или скопление мочевой кислоты будет необходима комплексная терапия.
Профилактика появления шишек на колене
Лучшее средство борьбы с любым заболеванием – это предупреждение его возникновения. Человек проводит на ногах большую половину жизни, поэтому возникает необходимость беречь коленные суставы и следить за состоянием конечностей. Чтобы избежать появления шишки на колене сбоку, важно всего лишь выполнять некоторые требования:
- Не допускать чрезмерную нагрузку на суставы;
- Избегать переноса тяжелых предметов;
- Выполнять легкие физические упражнения для улучшения кровотока;
- Отказаться от сидячего образа жизни;
- Своевременно лечить травмы колена;
- Обращаться к врачу при возникновении новообразований;
- Носить удобную обувь.
Профессиональному спортсмену невозможно жить без нагрузки на суставы, офисному сотруднику – ходить в течение рабочего дня, а топ-моделям — отказаться от высоких каблуков. Но если вы будете постоянно думать о своем здоровье в целом и не забывать о состоянии своих коленей, это убережет вас от получения неожиданных травм.
Источник