Мышечная пластика тазобедренного сустава

Как показывает клинический опыт, широкий спектр проблем с ТБС может быть решен только хирургическим путем. Основная доля оперативных вмешательств выполняется по поводу коксартроза – прогрессирующего дегенеративно-дистрофического поражения суставных хрящей с дальнейшей деформацией сустава. Патология среди всех заболеваний опорно-двигательного аппарата занимает 1 место по распространенности у людей пожилого возраста. Она же, чаще всего приводит к инвалидизации: до 40% нетрудоспособных лиц в общей структуре инвалидности числится с этим диагнозом. Единственной эффективной тактикой лечения запущенных форм артроза ТБС является артропластика. Об уникальной хирургической технологии вы узнаете из нашей статьи.

Головка бедра при коксартрозе.

Артропластика: что это такое?

При сильно выраженных дистрофических процессах, резком ограничении всех движений в суставе, гипотрофии мышц таза, бедра и голени любой из методов с сохранением сустава рассматривается как паллиативное лечение. В тяжелых случаях пациенту поможет исключительно артропластика, или эндопротезирование.

Артропластика тазобедренного сустава – высокотехнологичная операция, в ходе которой изношенный «родной» сустав меняется на искусственный аналог здорового сочленения. В результате способность к нормальному самостоятельному передвижению возвращается, перестает мучить болевой синдром, налаживаются все составляющие качества жизни пациента.

Функциональные имплантаты (эндопротезы) для артропластики выпускаются в различных типоразмерах. Большой размерный ряд позволяет еще на этапе планирования операции индивидуально подобрать пациенту подходящую ему по величине модель. То есть, с учетом анатомически заложенного объема бедренной головки, вертлужной впадины, формы и размера костномозгового канала, т.д.

Структура эндопротезов включает головку и ножку для установки в зону бедренной кости и чашечку для ее размещения в выемке повздовшной кости. Чаще эти компоненты изготавливаются из титановых, кобальтовых сплавов. При артропластике могут быть использованы и изделия из керамики.
Используемые материалы выносливы к высоким нагрузкам и не отторгаются организмом. Они не разрушаются в условиях внутренней среды биологической системы человека. Обладают оптимальным модулем упругости, гармонично сочетающимся со свойствами упругости костных тканей.
В комплектацию полного тазобедренного протеза включен антифрикционный компонент из высокомоллекулярного полиэтилена, который вставляется в чашку. Его иначе называют полимерным вкладышем, в нем будет вращаться головка. Вкладыш позволяет сократить трение между металлическими или керамическими поверхностями, хорошо стабилизировать головку и улучшить ее скольжение в чаше, дополнительно усилить амортизационные свойства.
Контактная фиксация кость-имплант выполняется по технологии press-fit (вколачивание, впрессовывание) или по способу цементирования с применением костного цемента. Вертлужный компонент может дополнительно фиксироваться при помощи винтов.

Устройство имплантов.

Артропластику с локализацией в тазобедренном отделе конечности ежегодно выполняют во всем мире примерно 1 млн. людей. В 95% и более случаях при грамотно реализованной операции и качественной реабилитации боль устраняется, функции протезированной ноги восстанавливаются до приближенных к норме значений. Процесс социальной адаптации занимает 2,5-4 месяца.

Показания к проведению операции

Целесообразность в проведении артропластики определяется на основании клинических исследований. Врачи руководствуются данными визуализационной диагностики (снимков КТ, МРТ, рентгена), а также функциональных тестов, предусматривающих:

проверку амплитуды, объема движений, опоры в ТБС;
измерение обхвата бедра и голени;
измерение длины конечностей;
оценивание уровня поясничной линии;
оценку выработанных пациентом поз и манеры ходьбы;
изучение порога болевых ощущений.

Если нарушения грубые, сильно угнетают жизнеспособность пациента, скорее всего, будет рекомендована подобная операция. Диагнозы, при которых она назначается:

деформирующий артроз;
перелом шейки бедра;
ревматоидный артрит;
асептический некроз с деформацией головки бедра;
псевдоартроз (ложный сустав);
врожденные дисплазии ТБС;
фиброзный и костный анкилоз;
нестабильность ранее установленного эндопротеза;
посттравматические осложнения и некоторые виды опухолей.

Заметное укорочение конечности, хромота, интенсивная болевая симптоматика в хронической форме, неэффективность консервативного лечения в течение 6 месяцев служат поводом для скорейшего проведения операции.

Виды артропластики

Учитывая все особенности клинического случая, хирург-ортопед выбирает вид артропластики, по которому он будет восстанавливать проблемный отдел. Существует 4 основные методики, каждая из них предусматривает своих цели и задачи.

Частичная артропластика. В процессе хирургии на имплант меняется головка и фрагмент шейки бедренной кости, вертлужная впадина остается нетронутой. Искусственная головка при движениях будет находиться в тесной взаимосвязи с естественной суставной поверхностью тазового углубления. Этот способ еще называют однополюсным протезированием. Он назначается только при одностороннем поражении сочленения (в области бедренной кости). Часто используется при нарушении целостности шейки бедра и остеонекрозе головки, если хрящевые покровы вертлужного ложа в хорошем состоянии. Недостаток неполной пластики – необходимость частой замены вживленного имплантата, в среднем каждые 7 лет.
Тотальная замена тазобедренного сустава. Артропластику в данном случае осуществляют на бедренной и тазовой кости одновременно. Весь сустав полностью резецируется, а затем производится возмещение всех удаленных участков элементами тотального (полноценного) протеза. Полная артропластика рекомендована при обширной дегенерации, которая разрушила, деформировала и вывела из строя весь суставной аппарат. Методика признана лучшей, так как дает самые продуктивные результаты в восстановлении полноты движений. Кроме того, тотальные конструкции обладают наивысшим запасом прочности и долговечности, срок эксплуатации – 15-30 лет.
Тотальная и поверхностная операция на рентгене.
Поверхностная артропластика. Вмешательство предполагает покрытие имплантом лишь верхней части головки бедра. Костный шарообразный элемент бедра, как можно понять, не удаляют вообще, с него только счищают остатки разрушенного хряща. Поверх очищенной от хряща головки накладывается так называемый колпачковый протез, изготовленный из металла. В вертлужную впадину тоже протезируют металлический компонент. Данная технология сохраняет костные ткани, способствует быстрой реабилитации и не вызывает ощущения «измененной конечности». Но, несмотря на все достоинства, она имеет не радужные перспективы. Пластика только суставных поверхностей ведет к ранней ревизии (в первые 5 лет) из-за развития локальных воспалительных процессов вследствие высокой концентрации ионов металла в крови при узле трения металл-металл. По некоторым данным, может стать причиной развития опухолей.
Ревизионная операция. Это – повторная хирургическая процедура на том или ином промежутке времени после проведенной первичной артропластики тазобедренного сустава. Ее назначают при необходимости проведения повторной замены, если части эндопротеза износились, повредились или изначально были установлены некорректно. Рекомендуется также при обнаружении серьезных осложнений: инфекций, гнойно-септического очага, перелома кости и пр. Масштабность объема резекционных мероприятий у повторного вмешательства больше, чем у первичного эндопротезирования.
Инфекционное осложнение и установка дополнительного расширителя.

Как проходит операция

Артропластическая процедура по способу тотальной реконструкции ТБ сочленения имеет самые оптимистичные прогнозы на благополучный исход. Она же позволяет существенно увеличить сроки до ревизионного вмешательства. Тотальная операция является золотым стандартом современного эндопротезирования. Предлагаем ознакомиться в понятной форме, как ее делают.

Больной получает анестезиологическое пособие, как правило, в виде общего эндотрахеального наркоза.
После широкой антисептики кожных покровов и произведенного жгутирования проблемной конечности делается разрез по технике заднебокового доступа. Заднебоковой доступ выполняется в зоне большого вертела.
Мышечные ткани аккуратно сдвигают в стороны. Открытое операционное поле фиксируется хирургическим расширителем.
После вскрытия капсулы сустава, головку бедренной кости вывихивают и производят ее резекцию, частично захватывая шеечный компонент.
Далее при помощи фрез нужных размеров осуществляется срезание покровных структур тазового ложа до обнажения субхондральной костной пластинки. В подготовленное ложе плотно погружается чаша. В чашу вставляется полиэтиленовый вкладыш.
В положении согнутого колена конечность ротируют и делают ее приведение, чтобы голень приняла вертикальное положение. Благодаря такому положению проксимальный бедренный отдел хорошо выводится в рану для дальнейшей подготовки к имплантации.
Далее врач перфорирует костномозговой канал в бедренной кости и формирует в нем оптимальное по размерам русло, чтобы имплантировать в него ножку протеза.
Когда ножка погружена в созданный медуллярный отсек, на ее свободный конец надевается шаровидный элемент (искусственная головка). Последний этап имплантации – вправление головки в установленную чашу.
Финальная стадия хирургии – послойное ушивание раны, установка дренажных систем. На прооперированную ногу накладывают эластичный бинт.

Максимальный размер разреза после артропластики ТБС – 8 см. Длительность операционного сеанса – около 1 часа.

Вероятность развития осложнений не превышает 5%, из них интраоперационные последствия практически не встречаются. Преобладают такие осложнения, как вывихи компонентов имплантата и перипротезные переломы, которые чаще возникают из-за несоблюдения пациентом назначенного ортопедического режима.

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Специфика реабилитации

Если состояние больного будет соответствовать послеоперационной норме, то уже на следующий день после операции он начинает передвигаться на костылях, еще через 1-2 суток – сидеть. В целях предупреждения тромбоза и тромбоэмболии ему назначают препараты с гепарином, а для недопущения развития инфекции – сильный антибиотик широкого спектра действия. Необходимость использования костылей в зависимости от примененного вида эндопротеза – от 10 до 45 суток. После переходят на трость, которую используют до окончательного выздоровления.

Выписывается пациент из стационара ориентировочно на 12 день после операции. Реабилитацию после выписки следует продолжить в поликлинических условиях или специализированном реабилитационном центре столько, сколько потребуется. Возврат к активной жизни и профессиональной деятельности у большинства людей происходит ближе к 4-5 послеоперационному месяцу.

Цены на артропластику тазобедренного сустава

В Москве только услуга хирурга в известных клиниках (ДКБ им. Семашко, ГВКГ им. Бурденко и пр.) обойдется пациенту в 35-40 тыс. рублей. Цена на операцию вместе со стоимостью ТБС-эндопротеза импортного производителя в московских медучреждениях составляет минимум 100 тыс. рублей. Операция с установкой отечественных марок имплантатов оценивается примерно в 60-70 тыс. руб. В России можно пройти процедуру по квоте, расходы компенсируются госбюджетом согласно госпрограмме ВМП. Квотное лечение предоставляется в порядке очереди, срок ожидания составляет 3-12 месяцев.

За границей – в Германии, Израиле, Чехии – замену осуществляют очень качественно, при этом имплантируют только протезы мировых брендов из высококлассных материалов. Операционные манипуляции вместе с протезируемой конструкцией и расходными материалами в Германии обходятся пациентам в среднем в 16,5-18 тыс. евро, в Израиле – 23-28 тыс. долларов. Реабилитация, каждый день пребывания в стационаре потребуют еще дополнительных вложений. В Чехии реабилитация (минимум 4 недели) как для своих граждан, так и иностранных пациентов. В чешских клиниках лечение «под ключ» (диагностика, работа хирурга, эндопротез, послеоперационное восстановление) стоит не более 12 тыс. евро.

Источник

Использование: изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии, и может быть использовано при дефектах проксимального отдела бедренной кости. Цель изобретения — предупреждение вывиха бедра, восстановление опорности конечности, сохранение подвижности в тазобедренном суставе. Сущность: отсекают пластинку большого вертела и фиксируют ее с сохранением питающей мышечной ножки к нижней поверхности крыши вертлужной впадины, большую ягодичную мышцу, мышцу напрягающую широкую фасцию бедра и латеральную порцию четырехглавой мышцы сшивают между собой. Положительный эффект: восстановление опорной функции конечности с сохранением движений в суставе.

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии, и может быть использовано при дефектах проксимального отдела бедренной кости, в том числе после удаления эндопротеза Сиваша.

Известен способ лечения бедра (авт. св. N 1398848), при котором с целью обеспечения подвижности бедра при дефекте его проксимального отдела просверливают отверстие в верхней части бедренной кости, затем соединяют бедренную и седалищную кость лавсановой лентой, концы которой после выхода из канала бедренной кости разводят и обвивают ими участок, находящийся между костями. Способ не предусматривает создание опороспособности бедра, а только предполагает восстановление его подвижности. Нисходящая ветвь седалищной кости не может быть по своей форме опорой бедра, кроме того, лавсановая лента также не обеспечивает опорности.

Известен способ пластики тазобедренного сустава при дефектах проксимального отдела бедренной кости, включающий формирование сферического углубления в крыше вертлужной впадины, резекцию нижнего края вертлужной впадины, формирование воронкообразного входа в нее и придание проксимальному отделу бедра формы усеченного конуса за счет резекции медиального отдела его с малым вертелом, после чего производят внедрение бедра в вертлужную впадину под прямым углом к биспинальной линии.

К недостаткам этого способа можно отнести следующее: способ может применяться только в случаях, когда сохранена вертельная область бедра. При формировании из вертельной области усеченного конуса уменьшается площадь нагружаемой поверхности бедренной кости. Кроме того, сохранение тракции ягодичных мышц при перенесении точки фиксации их ниже большого вертела не исключает возможность наступления вывиха бедра кнаружи и вверх из вновь образованного сочленения, а формирование сферического углубления в крыше вертлужной впадины увеличивает имеющееся укорочение конечности.

Для устранения указанных недостатков предложен способ артропластики тазобедренного сустава при дефектах проксимально конца бедренной кости с сохраненным большим вертелом. Цель его — предупреждение вывиха бедра, восстановление опорности конечности с сохранением подвижности в тазобедренном суставе. Для достижения этой цели отсекают большой вертел с прикрепляющимися мышцами и фиксируют его к нижней поверхности крыши вертлужной впадины. Бедренную кость внедряют во вновь сформированную вертлужную впадину, затем сшивают большую ягодичную мышцу, мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра, и латеральную порцию четырехглавой мышцы бедра между собой.

Способ осуществляется следующим образом. Наружным продольным разрезом послойно обнажают область тазобедренного сустава. Отсекают большой вертел и отводят с прикрепляющимися мышцами проксимально. Производят резекцию проксимального конца бедра в необходимом объеме или удаляют эндопротез тазобедренного сустава. Иссекают капсулу сустава. Верхне-наружный отдел большого вертела освобождают от прикрепляющихся мышц и сбивают кортикальную пластинку. На нижней поверхности свода вертлужной впадины долотом формируют площадку, конгруэнтную верхненаружному отделу большого вертела, при этом удаляют хрящевую ткань и кортикальную пластинку.

На следующем этапе фиксируют большой вертел к нижней поверхности свода вертлужной впадины одним из способов, например наложением кетгутовых швов на окружающие мягкие ткани и трансоссально. Проксимальный отдел бедра мобилизуют от мягких тканей, долотом придают ему форму, конгруэнтную вертлужной впадине, и внедряют в вертлужную впадину. При необходимости сбивают нижневнутренний край последней, при этом максимально сохраняют медиальный отдел проксимального конца бедра. Сшивают большую ягодичную мышцу и мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра с латеральной порцией четырехглавой мышцы. Затем рану ушивают послойно. Накладывают тазобедренную гипсовую повязку на 6 недель в положении разгибания бедра 170-175о и отведения 5-10о, при ротации 0о. Частичную нагрузку разрешают при наличии начальных признаков сращения пластинки большого вертела с бедром. Полную нагрузку допускают после наступления костного сращения на этом уровне.

П р и м е р. Больному Г. 1930 г.р. в 1981 г. по поводу левостороннего идиопатического коксартроза произведено эндопротезирование тазобедренного сустава по Сивашу. В 1982 г. наступило расшатывание эндопротеза. В 1984 г. в ортопедическом отделении осуществлено реэндопротезирование эндопротезом Сиваша.

Больной повторно поступил на лечение в 1985 г. Беспокоили боли в левом тазобедренном суставе, ограничение движений. Имелось относительное укорочение нижней конечности на 3 см. Движения в левом тазобедренном суставе: cгибание 120о, разгибание 150о, приведение и отведение по 10о, наружная ротация от 20о до 25о. Ходит с помощью костылей, полностью нагружая правую нижнюю конечность, слегка приступая на левую ногу. На рентгенограммах левого тазобедренного сустава — положение гнезда протеза стабильное, пластина большого вертела срослась с бедренной костью. Вокруг ножки протеза резорбция костной ткани, разрыхление внутренней кортикальной пластинки бедра.

12 апреля 1985 г. произведено удаление эндопротеза Сиваша левого тазобедренного сустава, одновременно произведено восстановление опорности конечности по предложенному способу. Линейным разрезом по старому рубцу обнажен проксимальный отдел бедра. Большой вертел отсечен от бедренной кости и отведен вверх с прикрепляющимися мышцами. Удален эндопротез Сиваша. Обработана пластинка большого вертела — иссечены грануляции по поверхности, прилегавшей к эндопротезу, и ткани с явлениями металлоза. По верхненаружной поверхности пластинки большого вертела сбиты кортикальная пластинка на площади около 2 х 3 см. На нижней поверхности наружного свода вертлужной впадины обработана площадка конгруэнтно — верхненаружной поверхности большого вертела, которая затем фиксирована к этой площадке отдельными кетгутовыми швами за мягкие ткани и трансоссально. Проксимальный отдел бедра обработан долотом — сбиты костные шипы, придана форма, конгруэнтная вертлужной впадине. Гемостаз. Проксимальный отдел бедра внедрен в вертлужную впадину. Для предупреждения смещения бедра кнаружи сшиты большая ягодичная мышца и мышца, напрягающая широкую фасцию бедра с латеральной порцией четырехглавой мышцы бедра. Наложена кокситная гипсовая повязка в положении сгибания в тазобедренном суставе под углом 170о и отведения 10о, ротация 0о. Через 6 недель гипсовая повязка снята, начаты занятия ЛФК. Через 4 мес после операции на рентгенограммах имелись начальные признаки сращения большого вертела с тазовой костью. Разрешено приступать на оперированную конечность. Через 6 мес после операции движения в «тазобедренном суставе» сгибание/разгибание 140-175о, приведение/отведение — 0/10, ротация внутренняя/наружная 0/10o, укорочение левой нижней конечности 5 см. На рентгенограммах имелось сращение большого вертела с крышей вертлужной впадины, с ними артикулирует культя проксимального отдела бедра. Разрешена ходьба с костылем. Через год после операции: укорочение конечности не прогрессирует, амплитуда движений прежняя. Ходит с тростью.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

СПОСОБ ПЛАСТИКИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ДЕФЕКТАХ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ путем внедрения проксимального отдела культи бедра в вертлужную впадину, отличающийся тем, что, с целью предупреждения вывиха бедра, восстановления опорности конечности с сохранением движений в суставе, отсекают большой вертел с прикрепленными мышцами, перемещают его и фиксируют к нижней поверхности свода вертлужной впадины, большую ягодичную мышцу, мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра и латеральную порцию четырехглавной мышцы соединяют между собой.