Мрт разрыва связок коленного сустава

Уважаемые пациенты, 11 и 12 июля действует скидка 20% на МРТ!

Основными связками коленного сустава служат передняя крестообразная (ПКС), задняя крестообразная (ЗКС), медиальная коллатеральная (МКС) и латеральная коллатеральная (ЛКС). Кроме них еще есть ряд вспомогательных связок, имеющих второстепенное значение.

Передняя крестообразная связка

При МРТ коленного сустава в сагиттальной плоскости ПКС прямая, может состоять из пучков (до 4) и светлее ЗКС. На МРТ в  корональной плоскости ПКС расположена латеральнее ЗКС в межмыщелковой вырезке бедренной кости. На МРТ коленного сустава в аксиальной плоскости ПКС прилежит к латеральной стенке верхней межмыщелковой вырезки и уходит вниз и медиально.

—Разрыв ПКС в 90% ставится клиническими методами, травмы ЗКС выявляются клиническими методами хуже. —МРТ коленного сустава при подозрении на травму ПКС необходима для выявления сопутствующих травматических изменений. С помощью МРТ коленного сустава можно увидеть прямые и непрямые признаки разрыва ПКС

Прямые:

—отсутствие визуализации связки (следствие отёка и кровоизлияния)

—прерывание связки

—угловой, извитой или горизонтальный ход (<45º)

Косвенные:

—субхондральное повреждение мыщелка бедренной кости и/или плато большеберцовой кости;

—смещение большеберцовой кости кпереди (5 мм по отношению к заднему краю бедренной кости);

—перелом межмыщелкового выступа большеберцовой кости

—Перелом Сегонда – вертикальный костный фрагмент большеберцовой кости на 4 мм дистальнее плато и параллельный латеральному кортикальному слою

Задняя крестообразная связка

——Частота разрывов ЗКС составляет 3-20% от повреждений коленного сустава. Примерно половина случаев спортивная травма. Изолированные разрывы наблюдаются только в 3%. случаев. В 65% разрыв ЗКС сочетается с разрывом ПКС, 30%  – с медиальным мениском и медиальной коллатеральной связкой.

При МРТ коленного сустава видно, что ЗКС отходит от латеральной поверхности медиального мыщелка бедренной кости. —Оканчивается ЗКС прикреплением к  суставной поверхности плато большеберцовой кости. Аналогично ПКС,  ЗКС проходит внутри коленного сустава. Иногда при МРТ видно, что ЗКС состоит из 2 пучков – передне-латерального и задне-медиального. На сагиттальных МРТ коленного сустава отчетливо прослеживается, что ЗКС в заметно толще ПКС и плотно связана с мениско-феморальными связками (Ризберга и Хамфри). На Т2-взвешенных МРТ коленного сустава в любой плоскости ЗКС визуализируется темнее и однороднее ПКС. При МРТ коленного сустава можно определить полный разрыв – 40% (степень III), частичный – 55% или —отрыв ЗКС– 7%.

Коллатеральные связки

Коллатеральные связки играют вспомогательную роль в поддержании стабильности сустава. При МРТ коленного сустава можно определить следующие степени разрыва МКС и ЛКС:

——Степень I – повышенный сигнал от связки на МРТ вследствие отёка

—Степень II – повышенный сигнал от связки на МРТ и ее утолщение и/или частичный ее разрыв

—Степень III – полный разрыв ЗКС на МРТ коленного сустава с окружающим отёком тканей и кровоизлиянием

При МРТ в СПб в наших клиниках (Нв частности в  ЦМРТ на аппарате открытого типа) визуализация травмы занимает большое место. Оценка состояния крестообразных связок принципиально для вопроса о дальнейшей тактики лечения. Результаты МРТ коленного сустава описаны в другой популярной статье нашего сайта.

Крестообразные связки стабилизируют коленный сустав, поэтому при разрывах, растяжениях, патологических образованиях внутри коленного сустава появляются жалобы пациентов на хруст, ограничение движений, невозможность ходьбы, боль.

На УЗИ нельзя обнаружить повреждение передней крестообразной связки. МРТ является достаточно чувствительным методом, но применять его без показаний не рекомендуем. По частоте распространенности нозология занимает второе место среди всех травм коленного сустава после дефектов мениска.

Заслуживает внимания верификация патологии на поздних стадиях, так как диагностика осуществляется только клиническими методами. Магнитно-резонансная томография позволяет верифицировать нозологию на ранней стадии, но метод не получил широкого распространения в периферических медицинских заведениях из-за высокой цены.

Статистика указывает на преимущественное распространение хронических разрывов коллатеральных связок колена у молодых людей, которые увлекаются спортом и физкультурой. Частые разрывы приводят к клинической нестабильности, инвалидности, дегенеративно-дистрофическому гонартрозу (остеоартрозу коленного сустава). Причиной является несвоевременное выявление, приводящее к формированию рубцового процесса, хронического воспаления, дегенеративных повреждений костной ткани. Последствие состояния необратимы. Крайняя степень – полная инвалидность по причине сильного ограничения подвижности коленного сустава.

Крестообразные связки на МРТ – зачем нужна диагностика

МРТ крестообразных связок рекомендуем проводить при наличии у пациента в анамнезе ротационного подворота колена при сохранении устойчивости голени. Скручивание приводит к сильной нагрузке на связки. Ситуация характерна для волейболистов, футболистов, баскетболистов. Спортсмены, занятые подвижными видами, имеют хронические неполные разрывы, которые прогрессируют на протяжении всей жизни. Магнитно-резонасная томография в такой ситуации показывает сложные изменения всех мягких тканей. При хроническом воспалении у пациентов нередко развивается отечность, киста Беккера и другие сопутствующие повреждения, влияющие на подвижность колена.

Для назначения обследования следует собрать анамнез. Пациент рассказывает о хрусте после подворота сустава. Болевого синдрома при разрыве передней крестообразной связки не возникает. Наличие боли свидетельствует о вероятности повреждения менисков, переломах костей, что нужно учитывать при назначении диагностических методов. Костно-деструктивные поражения лучше визуализируются при рентгенографии коленного сустава в прямой и боковой проекциях. УЗИ при поражении связок малоинформативно, поэтому советуем при наличии подозрений на поражение суставно-связочного аппарата после рентгеновского обследования сделать МРТ коллатеральных связок. На полученных фото снимках следует тщательно изучить все анатомические структуры. Несколько ниже опишем рациональный подход к диагностике повреждений коленного сустава.

МРТ разрыва передней крестообразной связки – практические особенности

Рассмотрим важные клинические особенности назначения МРТ при разрыве передней крестообразной связки:

1. Крестообразная связка спереди – это важный стабилизатор колена. При ее растяжении, надрыве, разрыве возникает некоторое смещение голени внутрь и кпереди. Выявление нестабильности косвенным образом указывает на необходимость МР-сканирования. Дополнительным критерием является анамнез на скручивание колена при фиксированном голеностопном суставе;
2. По морфологическому механизму встречаются частичные и полные разрывы, растяжения связочного аппарата. Обнаружение на МР-томограмме разрывов – это не единственная цель. Метод позволяет диагностировать сопутствующие патологические изменения – повреждение менисков, фрагментарные отрывы костей;
3. При своевременном назначении МРТ коленного сустава возможно проведение консервативных процедур, способствующих быстрому заживлению повреждений суставно-связочного аппарата. Временное обездвиживание, наложение холода на область повреждения способствует остановке кровотечения, уменьшению воспалительного процесса;
4. Определение разрыва передней крестообразной связки на фото томограммы на начальной стадии возможно до появления признаков нестабильности – непослушность колена, вывихивания, выскальзывания; 5. При обнаружении повреждения на позднем этапе потребуется хирургическое вмешательство. Только так можно вернуть подвижность. Суть операции – пластика связки путем взятия ткани из надколенника. Ушивание передней коллатеральной связки не осуществляется;
6. Для повышения эффективности консервативных процедур, ускорения процесса заживления после операции потребуется реабилитация.

Примерно так выглядят клинические критерии, связанные с применением МР-сканирования крестообразных связок колена.

Магнитно-резонансная картина передней крестообразной связки – что показывают томограммы

Передняя крестообразная связка обладает определенными обладает резервными возможностями к разрыву. Без потери свойства структура растягивается на 4%. Свыше данного значения в зависимости от величины скручивания возникают микроразрывы отдельных волокон, частичные или полные разрывы. На основе описанных значений американская ассоциация спортивных травм разработала классификацию патологии на основе степени повреждений:

• 1 степень характеризуется отдельными микроразрывами волокон с клиническими симптомами умеренного ограничения подвижности, болевым синдромом, отечностью, сохранением стабильности;
• 2 степень проявляется частичными разрывами, которые по характеру аналогичны малым повреждениям, но механизм травматизации отличается многократным повторением небольшого скручивания, что характерно для спортсменов. После каждого отдельного микроразрыва связка становится менее склонной к сохранению стабильности. Каждая последующая травма увеличивает степень частичного разрыва;
• 3 степень – это полный разрыв, при котором формируется острое ограничение подвижности коленного сустава, сильная нестабильность, нарушение опорной функции.

Отечественные травматологи указывают на наличие других вариантов повреждения передней крестообразной связки. Структура имеет две ножки – задне-наружную и передне-внутреннюю. При разрыве только одной ножки создается вероятность блока движений колена, так как волокно свободно болтается.

Еще одним интересным механизмом является перелом Сегонда – отрыв межмыщелкового возвышения. Суть формирования патологии – перелом места прикрепления связки в области большеберцовой кости. Перелом Сегонда можно визуализировать на рентгенограмме. В месте локализации прослеживается линия просветления в области верхней части большеберцовой кости. Линейная тень может иметь небольшую протяженность или тонкое линейное просветление.

Для исключения нозологии рекомендуется распространенный подход к диагностике патологии коленнного сустава. Вначале делают рентгенографию. Отрыв участка мыщелка большеберцовой кости требует оперативного вмешательства, так как подразумевается отрыв передней крестообразной связки в месте фиксации.

На следующем этапе проводится МРТ коленного сустава для определения сопутствующих осложнений, тактики оперативного вмешательства. Для выполнения исследования нужно точные показания, так как МР-сканирование не безвредно в психологическом отношении. Об этом читайте ниже.

При анализе литературы можно встретить противоречия описанному методу сочетанного использования рентгеновского обследования и магнитно-резонансной томографии. В большинстве случаев перелом Сегонда определяется клиническими методами. Травматологи владеют тестами определения подвижности колена.

Обнаружение сильного повреждения связки при МР-сканировании может не сочетаться с сильной нестабильностью. Ситуация не требует оперативного вмешательства, но пациент желает, чтобы у него все было приближено к физиологической норме, поэтому будет уговаривать врача на оперативное вмешательства. В такой ситуации сложно дать гарантию, что состояние после пластики связки будет лучше, чем работа колена до операции.

Подобные ситуации в англоязычной литературе обозначаются «VOMIT», что в переводе означает «жертва лучевых методов исследований».

Таким образом, назначение МРТ передней крестообразной связки должно быть обоснованным. Метод используется тогда, когда у пациента появляется ограничение подвижности или болевой синдром без очевидных причин, мешающих ходьбе.

В любом случае на первичном этапе диагностики патологии коленного сустава следует назначать рентгенографию. Метод не визуализирует связочные структуры, но по косвенным признакам удается предположить вероятность разрыва передней или задней крестообразных связок, верифицировать отрыв фрагмента большеберцовой кости.

МРТ картина надрыва задней крестообразной связки

В отличие от передней надрыв задней крестообразной связки сформировать достаточно сложно. Для возникновения патологии требуется прямой удар спереди по голени. Механизм часто формируется при дорожно-транспортных происшествиях. Патология часто прослеживается при бампер-переломе, когда передняя часть автомобиля ударяет по голени человека ниже колена.

Водитель автомобиля при резком торможении ударяется коленом о приборную панель, но только при отсутствии подушки безопасности.

Нужно учитывать, что крепкие мышечные группы бедра и голени являются противодействием переднему удару. Если мускулатура развита, для надрыва задней крестообразной связки требуется сильный удар спереди.

Клиническими тестами травматологам достаточно сложно установить разрыв задней крестообразной связки, поэтому при обращении человека за помощью требуется изучение анамнеза. При обращении человека через некоторое время вероятен сильный болевой синдром, который усиливается при нестабильности.

Редко появляется смещение в острый период травмы. При наличии анамнеза, указывающего на сильный прямой удар в область голени ниже колена, рекомендуем выполнить рентгенографию коленного сустава в прямой и боковой проекции. Латеральные снимки необходимы для верификации синдрома выдвижного ящика. При надавливании на кости голени и выполнении рентгенографии прослеживается смещение большеберцовой кости.

Заподозрить надрыв задней крестообразной связки травматолог может по наличию кровоизлияний и ссадин на передней поверхности голени, кровотечении в подколенной ямке. При наличии сопутствующей нестабильности рекомендуем сделать МРТ коленной области для определения состояния задней крестообразной связки, разрыва менисков.

Нужно учитывать, что магнитно-резонансная томография в острый момент травмы затруднена, так как отечность и болевой синдром мешают обследованию из-за подавления сигнала сопутствующими патологическими изменениями тканей.

Клинически «синдром выдвижного ящика» выполняется после положения пациента на спине. Колено человека сгибается под прямым углом, производится надавливание на голень. На снимках в боковой проекции проводится оценка смещения большеберцовой кости кзади.

Для правильной оценки смещения вначале тест проводится со стороны здоровой конечности.

В заключении нужно сказать, что разрывы задней крестообразной связки также могут сопровождаться отрывами мыщелков бедренной кости, которые хорошо прослеживаются на рентгенограмме. На снимке может прослеживаться некоторое отклонение голени назад, что также свидетельствует о надрыве крестообразной связки.

Итак, МРТ передней и задней крестообразных связок является золотым стандартом диагностики патологии мягких тканей коленного сустава. Достоверность магнитно-резонансной томографии – от 95 до 100%.

МРТ передней крестообразной связки в норме, рентгенограмме при отрыве фрагмента большеберцовой кости, МР-сканирование при разрыве передней крестообразной связки (3)

Рентгенограммы коленного сустава в боковой проекции при оценке синдрома выдвижного ящика. На первом фото норма, на втором снимке – смещение большеберцовой кости при разрыве задней крестообразной связки.

Другие статьи из раздела «МРТ суставов и костей»