Медиальный доступ к тазобедренному суставу по лудлоффу
Доступы к тазобедренному суставу. Правильный выбор доступа при любом оперативном вмешательстве, а особенно при врождённом вывихе бедра, имеет большое значение, как для успешного проведения операции, так и для её исхода. Выбор доступа к тазобедренному суставу при врождённом вывихе бедра зависит от возраста больного, развития подкожно-жирового слоя и мышечного футляра, характера выраженности диспластического процесса вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости, высоты смещения головки бедренной кости, изменения мышечного компонента сустава.
Доступы в зависимости от локализации делятся на медиальные, передние, боковые, задние, комбинированные и внутритазовые.
Медиальный доступ к тазобедренному суставу Лудлоффа
Бедро сгибают, ротируют кнаружи, отводя на 90°. Разрез начинают несколько проксимальнее линии, соединяющей передне-верхнюю ость с седалищным бугром по ходу большей приводящей мышцы. Мышцу сводят вниз, отсекают от малого вертела подвздошно-поясничную мышцу. Открывается нижний край вертлужной впадины. Доступ применяется только при простом открытом вправлении головки бедра у детей первого года жизни (рис. 78 з.).
Передний доступ Гютера
Разрез начинают от нижней передней подвздошной ости книзу по проекции тазобедренного сустава. Ткани рассекают вдоль наружного края портняжной мышцы. Отводят кнутри портняжную и прямую мышцу бедра, а мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра — кнаружи.
Для подхода к передней поверхности сустава приходится пересекать подвздошно-поясничную мышцу. Передний доступ малотравматичен, применяется только при ограниченных вмешательствах.
Наружные доступы
Предпочтение отдают дугообразному разрезу Олье-Мэрфи-Лексера (Рис 78 а, б.). Разрез начинают верхней передней подвздошной ости, продолжают дугообразно вниз и назад, сгибая, основание большого вертела, поднимают кверху и назад через поясничную область почти до уровня его начала. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Большой вертел отсекают над ростковой зоной и вместе прикрепляющейся к нему мышцами откидывают кверху, с целью преждевременного закрытия зоны роста большого вертела, целесообразно отсекать только ягодичные мышцы. При этом доступе широко обнажается капсула сустава, но он травматичен и при нем затруднено вмешательство на вертлужной впадине.
Доступ Бойчева. Разрез начинается от гребня подвздошной кости через большой вертел на 4-5 см ниже его (рис 78 г.). Рассекают все мягкие ткани до кости. Большой вертел рассекают вертикально и разводят в стороны. При этом доступе обнажается верхняя поверхность шейки бедра, подвздошная кость и подвертельная область.
Доступ Богданова. Начинается от передне-верхней ости подвздошной кости, продолжается вниз на 5-7 см, углообразно огибает снизу большой вертел на 2 см ниже его вершины (рис 78 о.). Тонкую пластинку большого вертела вместе с прикрепляющимися к нему мышцами откидывают кверху.
Необходимость наружных доступов является необходимость отсечения большого вертела, что в последующем вызывает вальгизацию шейки бедра.
Задние доступы
Доступ Лангенбека (рис. 78 п.) — производят прямой разрез кожи по линии, соединяющей задненижнюю ость подвздошной кости и заднюю часть большого вертела (1/3 разреза должна быть ниже вертела). Тупо раздвигают большую поясничную мышцу. Рассекают наружные ротаторы, после чего открывается задний отдел капсулы сустава.
Большинство авторов, являющихся сторонниками радикальных оперативных вмешательств, применяют комбинированные доступы.
Передненаружные доступы
Разрез проводят по передней трети гребня подвздошной кости до передне-верхней ости, затем поворачивают вниз по переднему краю мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра до основания большого вертела. Рассекают надкостницу и от гребня и крыла подвздошной кости распатором отслаивают ягодичные мышцы и мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра, а от передне-верхней ости портняжную мышцу. Затем тупым путем проходят между мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра и портняжной мышцей. Обнажается верхний край вертлужной впадины и верхненаружная часть вертлужной впадины.
Доступ Матъе-Вредена. Отличается от разреза Смит-Петерсена тем, что ниже основания большого вертела он поворачивает поперечно по бедру кзади. В нижней части разреза поперечно рассекают широкую фасцию бедра, обнажается капсула сустава (рис 78 к.).
В целом передненаружные доступы обеспечивают доступ к крыше вертлужной впадины и тазобедренному суставу. Недостатком является повреждение ягодичных мышц.
Курдиани Э.Г. (1970) разработал S-образный передненаружный задний доступ, начинающийся от передне-верхней ости подвздошной кости дугообразно к основанию большого вертела, сгибающего его и поднимающегося кзади. Для подхода к передней и задней части капсулы сустава отсекают вершину большого вертела и обе ости подвздошной кости.
Доступ по Заградничеку и Лефлеру отличается от доступа Олье-Марфи-Лескера тем, что дополнительно от основного разреза производят рассечение тканей вниз на 5-6 см. получается разрез в виде ракетки — «орбалетный» (рис. 78 и.).
Рис. 79. Схема операции Колонна. Этапы операции.
Недостатком операции по методу Колонна является потеря мягкотканной связи бедра с тазом, после отсечения послойное укутывание головки бедренной кости в виде капюшона способствует рецидиву вывиха в результате послеоперационного отека, а также необходимость формирования более объёмной вертлужной впадины вследствии увелечения головки бедра за счёт покрытия капсулой. Возможно возникновение децентрации головки после снятия гипса. Нами разработана операция (предпатент на изобретение № 6017), позволяющая восстановить нормальные взаимоотношения вертлужной впадины и головки бедренной кости и создать прокладку между вертлужной впадиной и головкой бедра (рис. 80 а, б). Осуществляется доступ к тазобедренному суставу, выделяется растянутая капсула сустава (1), затем она отсекается от края вертлужной впадины (3), за исключением нижнего края. При достаточной толщине капсулы (1), не менее 3 мм, расщепляем её на внутренний синовиальный (4) и наружный фиброзный (5) со связочными волокнами листки. Синовиальной оболочкой (4) окутываем головку бедра (2) и подшиваем у шейки бедра.
Рис. 80. Операция капсулопластики (по методике авторов). Этапы операции.
1 — капсула; 2 — головка бедренной кости; 3 — место капсулотомии; 4 — синовиальный слой капсулы; 5 — фиброзный слой капсулы; 6 — нижняя часть капсулы; 7- шейка бедра; 8 — вертлужная впадина.
Затем проводим обработку вертлужной впадины (8), удаляя рубцовые ткани, стараясь сохранить хрящевой слой. Производим деротационную укорачивающую остеотомию бедренной кости с последующей фиксацией конструкцией Тер-Егиазарова с соавт. (рис. 81)
Рис. 81. Схема фиксации остеотомии бедренной кости конструкиеи Тер-Егизарова
После вправления головки бедренной кости восстанавливаем капсулярно-связочное соединение сустава посредством подшивания наружного фиброзного слоя (5) капсулы к краю вертлужной впадины (8), следя за тем, чтобы сохранилась центрация головки бедренной кости.
Оперативное лечение врождённого вывиха бедра по предложенному способу имеет ряд преимуществ: позволяет раннее движение в тазобедренном суставе в послеоперационном периоде; подшивание фиброзной капсулы к естественным точкам прикрепления (край вертлужной впадины) исключает возможность вывихивания головки бедра и восстанавливает кровообращение в зоне тазобедренного сустава: тонкая эластичная синовиальная оболочка капсулы, покрывающая головку кости в виде капюшона, выполняет роль защитной прокладки и незначительно увеличивает объем вправляемой головки бедренной кости, поэтому не всегда требуется дополнительное углубление вертлужной впадины за счет хрящевого слоя; сокращаются сроки пребывания больного в стационаре и сроки восстановления объема движений в тазобедренном суставе.
Показанием к применению данной операции считаем наличие дефектов и изъязвлений хряща вертлужной впадины и головки бедра.
Коррегирующие остеотомии бедренной кости. С целью устранения антеторсии и нормализации шеечно-диафизарного угла предложены различные виды корригирующих остеотомий бедренной кости, которые по анатомической локализации остеотомии разделяются на подвертельные, межвер- тельные и черезвертельные (рис. 82).
Рис. 82. Остеотомии бедра: а — поперечная подвертелъная деторсионная; б — поперечная под- еертелъная укорачивающая деторсионная; в, г — чрезвертелъная варизирующая; д — межвертелъная деторсионная; е — этапы подветелънаой варизирующей остеотомияи; ж — подвертелъная с созданием двойного замка (казахского) по Садырбаеву; з-по Остапчуку; к — по Репке; л — по Джалилову; м — по Мак — Маррею.
Техника операции подвертельной деторсионно-варизирующей укорачивающей остеотомии бедренной кости: поднадкостнично выделяем бедренную кость книзу от большого вертела на 6-8 см. В проксимальный конец бедра вводим фиксатор Тер-Егиазарова, затем пилой Джильи производим поперечную подвертельную остеотомию, укорачиваем бедро на 1-2 см. Устраняем избыточную анте- торсию до физиологических норм. Для уменьшения вальгусной деформации из проксимального фрагмента иссекаем клин, основанием обращенным кнутри. С целью предупреждения рецидива анте- торсии отсекаем сухожилие подвздошно-поясничной мышцы от малого вертела или производим его удлинение. При выраженной антеверсии более 60″ осуществляют пересадку дистального конца под- вздошно-поясничной мышцы на переднюю поверхность бедра. При артрозах и удлиненной шейке бедра производят медиализацию, смещая дистальный фрагмент по отношению к проксимальному на 1/3 диафиза. Фрагменты сопоставляют и фиксируют пластиной Г.М. Тер-Егиазарова (Е.С. Тихоненков, 1998).
Чрезвертельная остеотомия: после поднадкостничного выделения проксимального отдела бедренной кости циркулярной электропилой производят косую двухполосную углообразную деторсионно- варизирующую остеотомию с вершиной на верхней поверхности большого вертела. Оба сечения начинаются от вершины большого вертела. Одна плоскость распила проходит до основания малого вертела и до соединения с первым распилом. Малый вертел остается на проксимальном фрагменте. Для устранения вальгуса и антеверсии на конце дистального фрагмента спиливается заднемедиальный клин, величина которого рассчитывается по скиаграммам с рентгенограмм в переднезадней и аксиальной проекциях. Для уменьшения лишь одного из компонентов деформации — антеверсию или вальгус — иссекается соответственно задний или медиальный клин. При необходимости дополнительно укорачивается бедренная кость. Головка бедра вправляется во впадину, фрагменты сопоставляются и скрепляются двумя компрессирующими винтами. При межвертельной остеотомии устраняется антеверсия, вальгус шейки бедра, производится медиализация. При данной остеотомии малый вертел остается на дистальном фрагменте, что предотвращает рецидив антеверсии. Однако проведение остеотомии вблизи от ростковой зоны большого вертела и сосу дов, окружающих шейку бедра может
привести к вальгизации шейки бедра и нарушению кровоснабжения проксимального отдела бедра. Фрагменты фиксируются в правильном положении углообразной компрессирующей пластинкой.
Перед операцией корригирующей остеотомии бедра необходимо решить несколько вопросов: с какого возраста необходимо ее применять, какие величины антеверсии и шеечно-диафизарного угла подлежат коррекции, на каком уровне ее следует проводить, до какого угла следует корригировать антеверсию и вальгизацию шейки бедра, в каких случаях прибегать к укорачивающей остеотомии, какие операции производить на мышцах, чтобы избежать рецидива деформации; какой способ фиксации фрагментов использовать. При проведении деторсионной, укорачивающей остеотомии требуется надежная фиксация костных отломков. Применяются разнообразные способы фиксации. Гвозди для интрамедуллярного остиосинтеза — недостатком данной конструкции является отсутствие устойчивой фиксации и возможность ротационного смещения отломков.
Широко применяется фиксатор, разработанный Тер-Егиазаровым с соавторами (1985). Г-образной металлической пластинкой фиксируют фрагменты А.М. Камоско (1993), И.В. Грибова (2002). Недостатком вышеуказанного фиксатора является невозможность создания компресси в области остеотомии, а также массивное отслоение надкостницы, которая после сшивания над диафизарной накладкой лишена возможности активно участвовать в процессе остеосинтеза и предотвращения дистрофических процессов. У детей старшего школьного возраста в ПИТО применяют фиксатор Троценко- Нуждина. Спице-стержневые аппараты используют Х.Ж. Шеанб (1993), К.Н. Петрумов (1994), Х.З. Гафаров (1995). Оригинальную конструкцию для остиосинтза костных фрагментов бедренной кости при врожденном вывихе бедра разработали А.К. Карабеков, Г.А. Плеханов, Н.Б. Дуссйнов (1999). Для хирургического лечения врожденного вывиха бедра Ф.С. Зубаировым с соавторами (1990-1992) разработаны разнообразные конструкции из сплава с памятью формы — никелида титана. По сравнению с традиционными фиксаторами за счет эффекта памяти формы они обеспечивают стабильную фиксацию с постоянной компрессией или при необходимости дистракцией. Кроме того, они биологически инертны, сверхэластичны, портативны, просты в применении, прочны, позволяют отказаться от иммобилизации конечности гипсовой повязкой.
Нами разработан универсальный фиксатор, применяемый при корригирующей подвертельной и черезвертельной остеотомии для лечения врожденного вывиха бедра, варусной деформации шейки бедра, болезни Пертеса, асептическом некрозе головки бедренной кости, а также при переломах шейки и эпифиза головки бедра (подана заявка на изобретение).
§
L
Я** (
Рис.83. Универсальный фиксатор, разработанный авторами. Вид сбоку.
Медико-техническая эффективность фиксатора заключается в надежной фиксации фрагментов, создание напряженного остеосинтеза в области шейки и эпифиза бедра. При проведении корригирующих остеотомий проксимального отдела бедренной кости конструктивные возможности фиксатора позволяют производить компрессию, медиализацию. Восстанавливать непрерывность надкостницы над местом остеотомии, что улучшает кровоснабжение, ускоряет сращение, является профилактикой и лечением асептического некроза.
По данным большинства авторов корригирующие остеотомии бедра целесообразно проводить с двухлетнего возраста. Необходимость применения корригирующей деторсионно-варизирующих ос
теотомий возникает при наличии антеверсии более 40-45″ и вальгуса свыше 130-145″ в зависимости от возраста. В настоящее время все авторы придерживаются мнения, что угол антеверсии следует уменьшать до возрастных величин от 25″ до 8″, Е.А. Абалмасова, Е.В. Лузина (1983), Е.С. Тихоненков (1997). По поводу степени коррекции шеечно-диафизарного угла, большинство авторов считают доводить коррекцию до физиологической величины соответственно возрасту. В то же время Е.С. Тихоненков (1998) уменьшает шеечно-диафизарный угол у детей дошкольного возраста до 100-110″, младшего школьного возраста до 110-115″, а у детей старшего возраста до 115-120″, в расчете на то, что в процессе роста у детей младшего возраста сохраняется тенденция к увеличению вальгуса.
Источник
.jpg)
Мнение о возможно раннем лечении врожденного вывиха бедра в настоящее время получило почти всеобщее признание. Консервативное и оперативное лечение этой патологии можно разделить на несколько этапов.
Консервативное лечение в первые недели жизни ребенка основано прежде всего на раннем выявлении и раннем лечении, что обеспечивается своевременной организацией ортопедических профилактических осмотров. Лечение осуществляют родители, которые проходят для этого специальное обучение. Гимнастика сводится в основном к отведению ног, согнутых в коленном и тазобедренных суставах, до плоскости стола, вращательным движениям бедер с некоторым давлением по оси на коленные суставы при согнутых и разведенных ногах. Упражнения делают по 6—7 раз в сутки (при каждом пеленании ребенка), по 15—20 упражнений в один сеанс. Пеленание ребенка должно быть свободное.
Лечение дисплазии тазобедренного сустава (после клинической и рентгенологической диагностики) в ранних стадиях — в первые недели жизни сводится к следующим мероприятиям. Накладывают отводящую щину ЦИТО, назначают противорахитическое лечение, лечебную гимнастику, массаж. Лечение на шине продолжается 4—6 мес с нагрузкой на ногу не раньше 1 года (после рентгенологического контроля) при амбулаторном наблюдении до 5-летнего возраста.
Лечение вывиха бедра в ранних стадиях — в первые недели жизни — начинают с применения шин, придающих согнутым в коленных суставах ногам положение отведения. Предложено несколько видов шин для лечения врожденного вывиха бедра в раннем возрасте. Необходимо отметить, что все предлагаемые шины призваны создавать определенные положения конечностям, обеспечивающие максимальные условия для вправления: сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах до прямого угла и отведение их до горизонтальной плоскости (первое положение Лоренца), несколько выпрямленное положение ног до тупого угла в указанных суставах (второе положение Лоренца) и полностью выпрямленные ноги, но в несколько отведенном положении (третье положение Лоренца). Так, если при дисплазии сустава возможно лечение в шинах, придающих третье положение Лоренца, — шине Виленского, ЦИТО и др., то для лечения истинных вывихов в ранних стадиях больному необходимо накладывать шины в первом положении Лоренца (шины Волкова, стремя Павлика, подушка Фрейка и др.). Ребенок в подобных шинах находится в течение 4 мес. Шина модели Волкова удобна тем, что в ней после снимания передней крышки на животе можно производить несколько гимнастических манипуляций при отведенных ногах.
Лечение врожденного вывиха бедра у детей старше одного года.
Когда ребенок начинает ходить, вправление вывиха обычным пазведением ног, как правило, не удается. Прежде в таких случаях примерли одномоментное вправление вывихнутого бедра под наркозом. Наибольшее распространение получило форсированное вправление с последующим лечением — сменными глухими гипсовыми повязками по методу Лоренца. Однако вправление по методу Лоренца часто приводило к асептическому некрозу головки бедра и стойким контрактурам в тазобедренном суставе. Поэтому одномоментное форсированное вправление вывиха и иммобилизация жесткими повязками, полностью исключающими движения в тазобедренном суставе, не должно применяться.
Вправление головки бедра при врожденном вывихе должно быть постепенным, а повязка или шина — обеспечивать движения в тазобедренном суставе, т. е. все лечение должнобыть функциональным.
В настоящее время для постепенного низведения головки и вправления вывиха используется постоянное вытяжение за ногу или специальные шины и аппараты.
В 1961 г. М. В. Волковым была разработана специальная повязка — кроватка, дающая возможность при вправлении вывиха и иммобилизации проводить движения в тазобедренных суставах, что полностью исключает образование контрактур и снижает количество асептических некрозов.
При асептическом некрозе головки бедра необходимо исключить полностью нагрузку на конечность и использовать физиотерапевтические методы лечения, а также массаж и лечебную физкультуру.
Оперативное лечение врожденного вывиха бедра. Хирургическое вмешательство при врожденном вывихе бедра в настоящее время показано в 2-летнем возрасте, а при невправимости вывиха можно оперировать начиная с 1 года жизни.
Показания к открытому вправлению:
1) невозможность произвести закрытое вправление из-за анатомических изменений в тазобедренном суставе (большое смещение головки — задний высокий вывих, резкие изменения угловых величин проксимального конца бедра, уплощение впадины и недоразвитие «крыши»);
2) релюксации после закрытого вправления;
3) диагностирование вывиха позже 2-летнего возраста.
Все виды оперативного лечения при врожденном вывихе бедра можно разделить на следующие группы:
1) операции открытого вправления вывиха;
2) открытое вправление в сочетании с реконструктивными операциями;
3) операции на подвздошной кости;
4) паллиативные вмешательства.
Открытое вправление врожденного вывиха бедра может быть осуществлено простым вправлением при хорошо сформированной головке и впадине или перед вправлением проводят углубление вертлужной впадины.
Техника операций. Для подхода к суставу чаще всего пользуются наружным или передненаружным доступом (рис. 319). Вскрывают суставную сумку в продольном направлении, головку бедренной кости вывихивают в рану, иссекают ткани и хрящевой козырек, которые мешают вправлению головки. Если операция производилась без отсечения большого вертела, гипсовую повязку накладывают на 2—3 нед, при отсечении большого вертела сроки ношения гипсовой повязки несколько удлиняются (на 2 нед).
При неглубокой вертлужной впадине требуется ее углубление, для чего пользуются различными по форме и величине фрезами. После удаления хрящевого покрова вертлужной впадины показана пластика сустава. Когда головка недостаточно центрирована (антеверсия), открытое вправление рекомендуется сочетать с деротационной остеотомией.
Рис. 319. Доступы к тазобедренному суставу. а – по Кохеру; б — по Мэрфи-Лексеру-Оллье; в -по Лангенбеку; г — медиальный (по Лудлоффу), д — по Омбреданну.
Рис 320. Паллиативные операции при врожденном вывихе бедра. а — бифуркация по Лоренцу; 6 -остеотомия бедра по Шанцу; в — операция Во-Лями.
Реконструктивные операции без вскрытия сустава. Реконструкция верхнего края вертлужной впадины с образованием навеса (по Кенигу) применяется при дисплазии тазобедренного сустава и подвывихе головки, когда она центрирована в вертлужной впадине. Задача операции — дать надежный упор головке бедренной кости и предупредить подвывих тазобедренного сустава. Операцию можно производить начиная с 2-летнего возраста до 25—30 лет, т. е. пока еще не наступили артритические изменения.
Операция бифуркации (или вилкования) производится у больных с остаточными явлениями после врожденного вывиха в тазобедренном суставе, нелеченных или лечившихся с неудовлетворительными результатами. Операция может быть применена у больных старше, 30 лет. Уровень остеотомии должен соответствовать центру суставной впадины. После остеотомии производится вправление периферического конца бедренной кости в вертлужную впадину (рис. 320, а). Момсен предложил в проксимальном конце периферического фрагмента бедренной кости оставлять костный шип, который внедряется в паз центрального фрагмента.
При тех же показаниях пользуются более низкой остеотомией бедренной кости по Шанцу — на уровне нижней границы таза. Цель операции — создание упора на тазовую кость — достигается тем, что выше и ниже места остеотомии в бедренную кость вбивают длинные металлические стержни. Перекрещиваясь под нужным углом, они создают необходимый для упора угол в бедренной кости, а наложенная гипсовая повязка позволяет прочно удерживать их на срок, необходимый для консолидации (рис. 320, б).
Большое распространение, особенно в раннем детском возрасте, при врожденных вывихах бедра получили внесуставные операции на подвздошной кости.
Полная остеотомия таза в области основания подвздошной кости по Киари (рис. 321, а). Показаниями к операции являются случаи прогрессирующих подвывихов при хорошо выраженной крыше вертлужной впадины и дисплазия тазобедренного сустава.
После обнажения нижней части вертлужной впадины производится ее горизонтальное рассечение долотом или пилой Джильи. При отведении бедра головка, находящаяся на уровне впадины, смещается вместе с дистальной частью подвздошной кости и впадиной кнутри и покрывается костным навесом из сместившейся подвздошной кости. При антеверсии в дополнение к остеотомии таза следует производить подвертельную деротационную остеотомию бедра. После операции кокситную повязку с распоркой накладывают на 2 мес.
Солтер предложил рассекать подвздошную кость в ее основании, а в распил между отломками вставлять треугольный костный ауто-трансплантат, взятый из крыла подвздошной кости (рис. 321, б). Операция Солтера показана при скошенной крыше вертлужной впадины, так как после вмешательства дистальный фрагмент подвздошной кости принимает более наклонное кнаружи положение и головка бедренной кости накрывается подвздошной костью. Операция Солтера проходит без отведения бедра и конечность после операции загипсовывают в среднем положении на 2—3 мес.
Рис. 321. Внесуставные операции при дисплазии тазобедренного сустава. а — остеотомия таза по Хиаря; 6 —остеотомия таза по Солтеру.
При надацетабулярном врожденном вывихе, когда имеется хорошо сформированный неартроз и головка бедра получает хорошую опору в новой суставной впадине, отсутствует лордоз и нет контрактур, показана операция низведения большого бугра вместе с ягодичными мышцами на 3—5 см ниже своего места (операция Волями). Фиксируют бугор к бедренной кости штифтом, гвоздем, проволокой и т. д. После операции исчезает симптом Тренде-ленбурга и больные перестают хромать.
Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.
Источник