Максимальная нагрузка на тазобедренный сустав
Тазобедренный сустав обладает 3 степенями свободы, поскольку допускает движение бедра в переднезаднем направлении, отведение в сторону (перпендикулярно первому направлению) и вращение вокруг вертикальной оси, обеспечивающее поворот всей ноги (пальцами вперед и в стороны). Следует заметить, что все перечисленные движения ограничиваются связками. При каждом шаге нога, на которую опирается человек, поворачивается относительно таза примерно на 1 радиан (57°). При этом сочленовная поверхность бедра (головка), радиус которой составляет около 2 см, скользит по поверхности вертлужной впадины и проходит путь, примерно равный своему радиусу (2 см).
В соответствии с формой тазобедренного сустава и состоянием окружающих его тканей, максимальная общая амплитуда сгибательно-разгибательных движений составляет 140°, приведение-отведение — 75° и ротация — 90°. При ходьбе используемая амплитуда движений в тазобедренном суставе значительно меньше потенциально возможной: сгибательные и разгибательные движения не превышают 50 — 60° при минимуме приведения-отведения и ротации. В повседневной жизни максимальная двигательная нагрузка, которая выпадает на тазобедренный сустав, связана с надеванием обуви или носков и в целом предполагает примерно 160 — 170° общей суммарной подвижности, которая включает сгибание, отведение и наружную ротацию.
Контактное давление в тазобедренном суставе.
Биомеханика тазобедренного сустава сложна и меняется в зависимости от положения человека при ходьбе, в покое, при стрессовых нагрузках. Различают двухопорную фазу шага, когда нагрузка распределяется равномерно между двумя суставами, и одноопорную фазу, когда масса тела перераспределяется на одну ногу. В этой фазе шага, в свою очередь, выделяют опору на пятку, опору на всю стопу и толчок передним отделом стопы (пальцами). Суставы испытывают очень большие нагрузки, степень которых зависит от массы тела и скорости движения. Так, при ходьбе со скоростью 1 м/сек нагрузка на тазобедренный сустав достигает 6 кН, что на порядок больше веса человека.
Х.А. Янсон усреднил приводимые в литературе показатели нагрузки (Р — вес тела без опорной конечности) на тазобедренный сустав при разных условиях: при сгибании в исследуемом тазобедренном суставе с выпрямленным коленом нагрузка составляет 2,0 Р, с согнутым коленом — 1,0 Р, при разгибании — 2,0 Р, при отведении — 0,6 Р, в положении сидя — 0,1 Р, при опоре на обе ноги — 0,3 Р, при опоре на данную ногу — 2,4 Р, при передвижении в обычном темпе по ровной поверхности — 2,0 Р, при подъеме и спуске по наклонной плоскости — 2,5 Р, при быстрой ходьбе — 4,3 Р.
В положении стоя нагрузке подвергается вся суставная поверхность вертлужной впадины тазобедренного сустава, и примерно 70 — 80% головки бедренной кости находится в контакте с суставной впадиной. Только нижняя поверхность головки бедренной кости и участок вокруг fovea capituli femoris остаются ненагружаемыми, что соответствует расположению круглой связки бедра и жировой подушки в области fossa acetabuli. При ходьбе во время движения в тазобедренном суставе свод вертлужной впадины (крыша) не испытывает длительной нагрузки, и только передняя и задняя части головки поддерживают с ней контакт. Используя для измерений эндопротез тазобедренного сустава, определили, что контактное давление в задневерхнем отделе вертлужной впадины при вставании больного со стула было более 18 МПа. Этот переход от частичного контакта при движении сустава к полному при опоре на ногу является причиной изменения зоны нагрузки на поверхности головки бедренной кости во время ходьбы.
При наличии дисконгруэнтности во время ходьбы может создаваться контактная область с высоким давлением. Однако этого не происходит, так как в результате деформации двух слоев суставного хряща и подлежащей субхондральной костной ткани увеличиваются как зона контакта, так и конгруэнтность суставных поверхностей. Таким образом, дисконгруэнтность в фазе движения в суставе переходит в конгруэнтность при опоре на ногу, что позволяет тазобедренному суставу распределять большие нагрузочные силы более эффективно, но создает высокое давление в тазобедренном суставе при ходьбе — более 21 МПа. Это высокое давление хорошо переносится здоровым тазобедренным суставом, однако при наличии дисплазии сустава регулярные перегрузки одного и того же участка костной ткани приводят к развитию дегенеративно-дистрофических изменений. Кроме того, возникает практически значимый вопрос: а не является ли это давление фактором, обеспечивающим перенос продуктов стирания полиэтилена «дебриса» в ткани, окружающие ножку и вертлужную впадину, после эндопротезирования.
Распределение сил в тазобедренном суставе.
Общее представление о распределении сил, действующих в тазобедренном суставе, может быть получено при статистическом анализе векторов сил, воздействующих на сустав в одной плоскости во время опоры на ногу. Два других метода расчета предполагают прямое измерение имплантированными приборами либо математическое моделирование нагрузок на сустав одним из известных способов. Исследования по распределению нагрузок в тазобедренном суставе важны для того, чтобы лучше понять функцию нормального и пораженного суставов, патогенез патологического процесса в тазобедренном суставе, выработать оптимальный способ лечения с точки зрения выбора наилучшего имплантата, возможности выполнения корригирующей остеотомии и составления индивидуальной реабилитационной программы.
Используя плоскостной статический анализ, распределение нагрузки в тазобедренном суставе может быть представлено в виде простой системы рычагов. В положении стоя с опорой на обе ноги центр гравитации тела проходит через диск Thx и Thxi. Перпендикуляр, опущенный из этой точки на горизонтальную линию, соединяющую центры ротации (CR) головок бедренных костей, делит ее на два равных плеча (рис. 1). Если массу тела (58,7 Кг) уменьшить за счет вычитания массы ног до 36,8 Кг, то масса, равная 18,4 Кг, действует на каждую головку бедренной кости.
При одноопорном положении центр гравитации сдвинут вниз к уровню LIII-LIV и при ходьбе меняет свою позицию в соответствии с фазой шага. В этом случае на головку бедренной кости действуют две основные силы (рис. 2): сила К — масса тела минус масса опорной ноги — действует вертикально через рычаг b; сила М, которая определяется усилиями мышц, поддерживающими таз и все тело в равновесии, действует на CR головки через рычаги, опускает таз вниз и латерально. Соотношение между рычагами а и b составляет 1:3. Зная величину рычагов a и b, можно рассчитать величину результирующей силы R, которая действует на головку бедренной кости и складывается из величину массы тела и уравновешивающей его силы мышц. При одноопорной фазе шага сумма действующих сил относительно центра ротации головки равна нулю, т.е. М х а = К х b.
Мышечная сила М складывается из действия пельвио-трохантерной группы мышц и спинно-круральной. Пельвиотрохантерная группа включает mm. gluteus medius и minimus, m. piriformis, m. iliopsoas. Их результирующая сила находится в области большого вертела и направлена под углом 29,3° вниз и кнаружи. Спинно-круральную группу составляют m. tensor fascia lata, m.rectus femoris, m.sartorius, ее равнодействующая сила расположена в области малого вертела под углом 5,5°, направлена кзади и медиально. Общая равнодействующая сила М проходит сверху вниз, снутри кнаружи и образует угол 21° с вертикальной линией.
Силу М также можно представить в виде двух составляющих: сила Рm направлена вертикально вниз, а сила Qm — горизонтально в латеральном направлении. Таким образом, на центр ротации головки бедренной кости тазобедренного сустава действуют следующие силы: Рm и К — в вертикальном и каудальном направлении и Qm — в горизонтальном и латеральном (рис. 3).
Рис. 1. Распределение нагрузки на тазобедренные суставы при опоре на обе ноги: К — масса тела за исключением массы обеих нижних конечностей, CR — центр ротации головок бедренных костей. (Bombelli R., 1993).
Рис. 2. Сила, действующая на тазобедренный сустав при одноопорной фазе шага, может быть разложена на две составляющие: К — масса тела за исключением массы конечности действует вертикально через рычаг b; сила мышц абдукторов М поддерживает равновесие таза и действует на центр ротации CR через рычаг а. При равновесии таза К х b = M х a. (Bombelli R., 1993).
Рис. 3. Вертикальная сила R, которая действует своими двумя составляющими — Рm (сила давления вертлужной впадины на головку) и Qm (сила, направленная на смещение головки бедра кнаружи), уравновешивается силой противодавления земли R1, которая, в свою очередь, представлена вертикальной составляющей Р и горизонтальной составляющей Q. Все действующие силы находятся в состоянии равновесия только при горизонтальном наклоне вертлужной впадины.
Параллельно действующие силы К и Рm складываются, в результате чего получается результирующая сила R, которая направлена под углом 15,4° к вертикальной линии. Этой силе противостоит равная и направленная противоположно сила R1, которая вдавливает головку в вертлужную впадину. В свою очередь, косо направленная сила R1 может быть представлена двумя силами: силой втягивания головки в вертлужную впадину (Qm) и силой компрессии головки (Р). Каждой из этих сил противостоят эквивалентные, но разнонаправленные силы, составляющие результирующую силу R. Важно видеть различия между результирующими силами R и R1. Сила R направлена в центр головки и не зависит от положения и наклона вертлужной впадины тазобедренного сустава. Противостоящая ей сила R1 — это сила противодавления головки бедренной кости и вертлужной впадины, и она действует непосредственно через свод вертлужной впадины: сдавливающая сила Q направлена параллельно поверхности хряща, а сила Р — перпендикулярно этой поверхности. Их величина и направление зависят от инклинации вертлужной впадины. Только когда свод вертлужной впадины располагается горизонтально, все четыре силы находятся в равновесии. Если свод вертлужной впадины имеет краниолатеральную инклинацию (при дисплазии вертлужной впадины), сила Q уменьшается, и преобладает сила Qm, направленная на смещение головки бедренной кости из вертлужной впадины. С уменьшением силы Q происходит компенсаторное увеличение силы компрессии головки Р.
Именно этот дисбаланс сил приводит к постепенному подвывиху головки бедренной кости с образованием остеофита по нижне-внутренней поверхности головки бедренной кости. При краниомедиальной инклинации вертлужной впадины (последствия перелома дна вертлужной впадины или ревматоидного артрита) увеличивается сила Q, направленная на смещение головки внутрь, а сила Р уменьшается (рис. 4, 5).
Важным моментом в оценке биомеханических предпосылок развития многих патологических процессов тазобедренного сустава является анализ формулы равенства момента сил. При уменьшении расстояния между большим вертелом и центром ротации головки бедренной кости (это наблюдается при coxa valga, укорочении шейки бедра вследствие травмы или перенесенной болезни Легг-Кальве-Пертеса и др.) уменьшается плечо а, что приводит к пропорциональному увеличению мышечной силы М и суммарной силы R и R1, воздействующих на тазобедренный сустав (согласно формуле R = К х b/а).
При увеличении расстояния между большим вертелом и центром ротации головки бедренной кости (coxa vara) увеличивается плечо рычага равнодействующей мышечной силы, и соответственно уменьшается величина равнодействующей силы мышц М.
Сгибательно-приводящая контрактура сустава с наружной установкой ноги, наиболее часто встречающаяся при коксартрозе, обусловливает значительное увеличение нагрузки на тазобедренный сустав. При этом наблюдается перекос таза, что приводит при опоре на больную ногу к более значительному смещению центра тяжести в сторону неопорной нижней конечности. В результате увеличивается плечо рычага силы тяжести больного, а значит и момент силы К х b. В соответствии с этим для уравновешивания сустава необходима большая мышечная сила М, что, в конечном итоге, увеличивает общую нагрузку на сустав.
Приведенные принципы и расчеты нагрузки на тазобедренный сустав распространяются на случаи имплантации искусственного сустава (эндопротеза). Интересные данные были получены при триаксиальной телеметрии после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. В положении опоры на две ноги измеряемая нагрузка на сустав равнялась массе тела. Одноопорная нагрузка на ногу соответствовала 2, 1 массы тела, пики нагрузки наблюдались при ходьбе и равнялись от 2, 6 до 2, 8 массы теда. Телеметрические измерения выявили появление больших сил, направленных на скручивание в области головки и шейки эндопротеза при ротационных движениях — их величина была более 22 N х m.
Рис. 4. При косом расположении вертлужной впадины равновесие сил нарушается. При краниолатеральной инклинации (а) преобладают силы, направленные на смещение головки бедренной кости из вертлужной впадины; при краниомедиальном расположении суставной поверхности вертлужной впадины (в) увеличивается сила О, что приводит к избыточному давлению головки в медиальном направлении в сравнении со здоровым суставом (б). (R. Bombelli, 1983).
Рис. 5. Рентгенограмма и скиаграмма больной С. с протрузионным коксартрозом. Развитию дегенеративно-дистрофических изменений способствовала перегрузка сустава вследствие краниомедиальной инклинации вертлужной впадины после неправильно сросшегося перелома ее дна.
Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб
Опубликовал Константин Моканов
Источник
По статистике, в мире от избыточной массы тела страдает более 1,5 млрд людей. Половина из них имеет проблемы с суставами и рано или поздно становится пациентами хирургов-ортопедов. При лечении таких больных врачи сталкиваются с рядом серьезных проблем. Наиболее распространенная из них – осложнения при эндопротезировании тазобедренного или коленного сустава.
Шов с выделениями сукровицы.
Можно ли оперироваться при наличии избыточной массы тела? Этот вопрос задает себе каждый человек с деформирующим остеоартрозом, которому требуется хирургическая замена тазобедренного или коленного сустава. Более того, данную тему активно обсуждают в научных журналах, на симпозиумах и конференциях. Давайте посмотрим, чем опасно эндопротезирование у людей с лишним весом и можно ли делать операцию таким больным.
В наши дни не существует четких критериев относительно ИМТ (индекса массы тела), которые разрешали или запрещали бы проведение операции у конкретного пациента. В разных странах и клиниках специалисты по разному подходят к решению вопроса. Если в одном месте вас откажутся оперировать, то в другом будут настоятельно советовать не тянуть с эндопротезированием.
Влияние лишних киллограммов
Лишний вес способствует развитию деформирующего остеоартроза – заболевания, вызывающего боли и трудности при ходьбе. Неприятные симптомы мешают больному активно передвигаться, из-за чего он начинает вести малоподвижный образ жизни. На фоне гиподинамии человек еще больше поправляется, что ведет к повышению нагрузки на суставы и метаболическим изменениям в них. Таким образом формируется «порочный круг», разорвать который нелегко.
Любопытно! Люди с ожирением нуждаются в эндопротезировании крупных суставов в 8,5 раз чаще лиц с нормальной массой тела.
Проведение операции у тучных людей сопряжено с высоким риском осложнений. Ввиду этого многие отечественные хирурги отказываются от таких пациентов. Одни специалисты не берут их принципиально, другие аргументируют отказ заботой о благополучном исходе операции. На самом деле врачи боятся осложнений, не хотят вредить своей репутации и «портить статистику».
Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.
Узнать подробнее
Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.
Узнать подробнее
Если у вас есть лишний вес – будьте готовы к тому, что большинство врачей не будут готовы сразу вас оперировать. В лучшем случае вам дадут рекомендации по похудению или направят к диетологу, в худшем – скажут «приходить когда похудеете». Однако сбросить лишний вес при остеоартрозе – задача практически невыполнимая. В этом случае нужно искать врача, который все-таки согласится выполнить операцию.
Запомните:
- Наличие лишнего веса – не повод откладывать хирургическое вмешательство или отказываться от него.
- Оперироваться можно пациентам с любым индексом массы тела (ИМТ).
- Шансы похудеть до операции у человека низкие. После эндопротезирования они повышаются.
- Успех хирургического вмешательства зависит не только от ИМТ. Большое значение имеет уровень физической активности больного и качество костной ткани.
- Чем выше квалификация анестезиолога и оперирующего хирурга – тем лучше будут результаты операции.
Чем опасна операция при наличии лишнего веса
Операция у тучных людей сопряжена со сложностями в подборе и ошибками в установке эндопротеза. Ввести в наркоз и вывести из него таких пациентов также гораздо труднее. Наличие избыточного веса осложняет проведение регионарной анестезии с УЗИ-навигацией, которую все чаще используют современные анестезиологи.
У лиц с избыточной массой тела существует проблема заживления послеоперационной раны. Она у них имеет большие размеры, чем у худых людей. Естественно, при таком разрезе ткани срастаются медленней, что тормозит реабилитацию и нередко приводит к нежелательным последствиям.
Хороший-спокойный шов.
Таблица 1. Наиболее частые осложнения эндопротезирования у лиц с лишним весом.
| Осложнение | Причины | Частота развития |
| Ранние инфекционные осложнения | Жировые отложения у тучных людей зачастую локализуются в области бедер. Чтобы получить доступ к ТБС, хирург вынужден делать большой разрез. Это сопряжено с повышенным риском занесения инфекции. | Напрямую зависит отИМТ. Чем он выше – тем вероятней развитие инфекционных осложнений. |
| Дислокация эндопротеза и перипротезные переломы | Лишний вес оказывает дополнительную нагрузку на нижние конечности, ограничивает подвижность пациента, затрудняет реабилитацию и повышает риск случайных падений. Любой из этих факторов может привести к смещению протеза или перелому бедренной кости. | В два-три раза выше, чем у пациентов с индексом массы тела < 30. |
| Необходимость ревизионной операции | Повторная замена тазобедренного сустава требуется пациентам с остеолизом, асептическим расшатыванием компонентов эндопротеза и поздними перипротезными инфекциями. | Тучным пациентам ревизионное эндопротезирование нужно в полтора раза чаще. |
Совет! Если хотите избежать опасных осложнений – оперируйтесь в европейских клиниках. Уровень оказания медицинской помощи и квалификация врачей там гораздо выше.
Инфекционное воспаление коленного сустава.
Эндопротезирование суставов при сахарном диабете
У многих пациентов с избыточной массой тела врачи выявляют сахарный диабет. Частота развития остеоартроза среди таких людей составляет более 50%. Оперировать их намного опасней, чем тучных людей без сопутствующей гипергликемии. У лиц с сахарным диабетом существует высокая вероятность впадения в кому, появления сосудистых расстройств и пролежней. Послеоперационные раны у них заживают очень медленно и могут гноится.
Выделения со шва.
Большинство клиник отказывается оперировать больных с диабетом и весом более 100 кг. Причем это касается не только отечественных, но и зарубежных специалистов. Все они сначала направляют таких пациентов к эндокринологу чтобы тот назначил лечение и дал рекомендации по снижению веса. Оперируют человека после того, как он нормализует уровень глюкозы в крови и немного похудеет.
Источник