Лучевой нерв плечевой сустав

В неврологии «мононевропатий» одной из основных проблем является проблема определения «уровня поражения нерва», поскольку от «адекватности ее решения» зависит адекватная клинико-экспертная оценка тяжести заболевания и его прогноз, а также адекватная разработка лечебно-профилактических мероприятий. Рассмотрим основные принципы «уровневой» диагностики невропатии на примере лучевого нерва (n. radialis). Предварительно необходимо заметить, что «уровневая» диагностика невропатии имеет целесообразность только лишь при отсутствии четких указаний на уровень воздействия экзогенного провоцирующего фактора (к примеру, перелом «луча в типичном месте» или перелом плечевой кости на уровне ее с/3), что требует выявления уровня патологии нерва по основным принципам топической диагностики в неврологии ( в частности, по «уровневому принципу»), а также при дифференциальной диагностике причин ограничивающих то или иное действие в конечности – патология опорно-двигательного аппарата или «чисто неврогенная» причина (к примеру, патология поверхностной ветви лучевого нерва при переломе лучевой кости в н/з, т.е. при переломе лучевой кости в «типичном месте» никогда не вызовет ограничения разгибания кисти и пальцев, а вызовет только лишь патологические дефицитарные или ирритативные феномены). Прежде чем переходить к уровневой диагностике (и ее принципам) патологии лучевого нерва необходимо, во-первых, рассмотреть ход лучевого нерва и его основные («рамусные») дихотомии, во-вторых, рассмотреть мышцы и участки кожи, которые иннервирует лучевой нерв, а в-третьих, соотнести первое со вторым, то определись на каком уроне какие мышцы и участки кожи иннервирует лучевой нерв (его ветви).

Ход лучевого нерва: лучевой нерв образуется из [вторичного] заднего пучка плечевого сплетения и является производным вентральных ветвей СV – СVIII спинномозговых нервов; по задней стенке подмышечной впадины нерв спускается вниз, находясь сзади подмышечной артерии и располагаясь последовательно на брюшке подлопаточной мышцы, на сухожилиях широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы; достигнув плечеподмышечного угла между внутренней частью плеча и нижним краем задней стенки подмышечной впадин, лучевой нерв прилегает к плотной соединительнотканной ленте, образованной соединением нижнего края широчайшей мышцы спины и задней сухожильной части длинной головки трехглавой мышцы плеча (в области выхода лучевого нерва из подмышечной ямки от его основного ствола отходит задний кожный нерв плеча); далее нерв лежит непосредственно на плечевой кости и борозде лучевого нерва, иначе называемой «спиральным каналом [желобом]», в этом канале нерв описывает спираль вокруг плечевой кости, проходя изнутри и кзади в передненаружной направлении; далее нерв на уровне наружного края плеча на границе средней и нижней трети плеча изменяет направление своего хода, поворачивает вперед и прободает наружную межмышечную перегородку, переходя в передний отсек плеча; ниже нерв проходит через начальную часть плечелучевой мышцы и опускается между ней и плечевой мышцей; пройдя плечевую мышцу, лучевой нерв пересекает капсулу локтевого сустава и проходит к супинатору; в локтевой области на уровне наружного надмыщелка плеча или же на несколько сантиметров выше или ниже него основной ствол лучевого нерва делится на поверхностную и глубокую ветви; поверхностная ветвь идет под плечелучевой мышцей на предплечье; в его верхней трети нерв располагается кнаружи от лучевой артерии, проходит через промежуток между костью и сухожилием плечелучевой мышцы на тыльную поверхность нижнего конца предплечья; здесь эта ветвь делится на пять тыльных пальцевых нервов (nn. digitales dorsales); последние разветвляются в лучевой половине тыльной поверхности кисти от ногтевой фаланги I, средней фаланги II и лучевой половины III пальцев; глубокая ветвь лучевого нерва входит в щель между поверхностным и глубоким пучками супинатора и направляется на тыльную поверхность предплечья (плотный фиброзный верхний край поверхностного пучка супинатора называется аркадой Фрозе); проникая через канал супинатора глубокая ветвь лучевого нерва прилежит к шейке и телу лучевой кости и затем выходит на тыльную поверхность предплечья, под коротким и длинным поверхностными разгибателями кисти и пальцев. Продолжением глубокой ветви лучевого нерва является тыльный (задний) межкостный нерв предплечья – он проходит между разгибателями большого пальца до лучезапястного сустава. Таким образом, можно выделить четыре наиболее важных (с клинической точки зрения) части лучевого нерва: 1. основной ствол (двигательная и сенсорная функция) – на уровне плечевой кости, 2. поверхностная ветвь (сенсорная функция), 3. внутренняя ветвь (двигательная функция) и ее продолжение – 4. задний (тыльный) межкостный нерв (двигательная и чувствительная функция).

Мышцы, которые иннервирует лучевой нерв: 1. трехглавая мышца плеча, локтевая мышца (их иннервация — при прохождения лучевого нерва в подмышечной ямки, на уровне плечеподмышечного угла и в спиральном канале); 2. плечелучевая мышца, длинный лучевой разгибатель кисти (их иннервация — на уровне нижней трети плечевой кости, после прохождения нерва через наружную межмышечную перегородку); 3. короткий лучевой разгибатель запястья, супинатор (их иннервация – на уровне верхней части верхней трети предплечья); 4. разгибатель пальцев кисти [основные фаланги], локтевой разгибатель кисти (их иннервация – на уровне нижней части верхней трети предплечья); 5. далее иннервация мышц осуществляется тыльным (задним) межкостным нервом: длинная мышца, отводящая большой палец, короткий разгибатель большого пальца, длинный разгибатель большого пальца, разгибатель указательного пальца, разгибатель мизинца (их иннервация — на уровне средней трети плечевой кости, после прохождения нерва через наружную межмышечную перегородку).

Чувствительная иннервация: задний кожный нерв плеча ответвляется в области подмышечного выхода (снабжает тыльную поверхность плеча почти до локтевого отростка); задний кожный нерв предплечья отделяется от основного ствола нерва в плечеподмышечном углу или в спиральном канале (независимо от места ответвления эта ветвь всегда проходит через спиральный канал, иннервируя кожу задней поверхности предплечья); на уровне нижней части тыла предплечья поверхностная ветвь делится на пять тыльных пальцевых нервов (nn. digitales dorsales), которые иннервирую кожу лучевой половине тыльной поверхности кисти от ногтевой фаланги I, средней фаланги II и лучевой половины III пальцев; задний (тыльный) межкостный нерв предплечья отдает тонкие чувствительные ветви для межкостной перегородки, надкостницы лучевой кости и локтевой кости, задней поверхности запястного и запястнопястного суставов.

Таким образом, лучевой нерв иннервирует: мышцы заднебоковой части плеча, предплечья и кисти (которые разгибают плечо, предплечье, кисть, пальцы кисти [основные фаланги], супинируют предплечье и кисть, отводят кисть в лучевую и локтевую стороны и др.), кожу задней части плеча, предплечья и кисти (см. схему) и др.

В зависимости от уровня (высоты) поражения в синдроме полного поражения лучевого нерва можно выделить 8 клинически значимых уровней компрессии:

[читать] (или скачать)
статью в формате PDF

Введение. Лучевой нерв (n. radialis) является «главным разгибателем» верхней конечности, т.е. иннервирует практически все мышцы, участвующие в ее разгибательных движениях. Также ЛН проводит чувствительные импульсы от значительной области задней поверхности плеча, предплечья и кисти. В отличие от других нервов верхней конечности, ход которых относительно прямолинеен и не столь извилист, лучевой нерв идет по спирали, сверху вниз, сзади наперед, следуя между группами мышц сгибателей и разгибателей.

ЛУЧЕВОЙ НЕРВ

Лучевой нерв (ЛН) является наиболее крупной конечной ветвью плечевого сплетения. Он образован корешками шейных спинномозговых нервов С5 — С8. В подмышечной области ЛН располагается позади подмышечной артерии. В дистальной области подмышечной впадины и проксимальной области плеча ЛН уходит еще более кзади от плечевой артерии.

От проксимальной области плеча ЛН продолжается дистально, располагаясь на передней поверхности длинной головки трицепса (которая начинается от лопатки, высоко в подмышечной области, и достигает локтевого отростка). После прохождения в области плеча поверхностно по длинной головке трехглавой мышцы, ЛН практически сразу проникает в борозду между длинной и медиальной головками этой мышцы, залегая на заднемедиальной поверхности плечевой кости в самом проксимальном отделе спиральной борозды. Затем ЛН направляется в дистальном направлении изнутри кнаружи между латеральной и медиальной головками трехглавой мышцы плеча (т.е., вдоль спиральной борозды). ЛН на всем протяжении борозды прилегает к телу плечевой кости и покрыт латеральной головкой трицепса примерно до середины плеча, где он прободает латеральную межмышечную перегородку (тотчас дистальнее места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и где входит в группу мышц сгибателей (дистальнее спиральной борозды). В этой точке ЛН имеет достаточно фиксированное и поверхностное положение, что создает предпосылки для его повреждения.

читайте также пост: Спиральный канал и его клинико-неврологическое значение (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
От середины плеча до переднелоктевой ямки, ЛН проходит под следующими тремя последовательно «перекидывающимися» над ЛН: 1) плечелучевой мышцей; 2) длинным лучевым разгибателем кисти и 3) коротким лучевым разгибателем кисти. Такое анатомическое устройство обусловливает образование канала ЛН. Последняя мышца, короткий лучевой разгибатель запястья, располагается необычно по отношению к лучевому нерву: находясь вначале позади него, впоследствии она как бы оборачивает ЛН, оказываясь над ним; данная анатомическая особенность создает предпосылки к раздражению нерва. В этой области латеральный надмыщелок плеча лежит позади ЛН.

Дистальнее области локтевого сустава ЛН располагается на глубокой головке супинатора в проксимальном её отделе. Здесь ЛН разделяется на [1] задний межкостный («чисто» двигательный) нерв (ЗМКН) [син.: глубокая ветвь ЛН] и [2] поверхностный чувствительный нерв (ПЧН) [син.: поверхностная ветвь ЛН]. Локализация этой бифуркации достаточно вариабельна, она может располагаться либо проксимально, либо дистально относительною к латеральному надмыщелку.

ЗАДНИЙ МЕЖКОСТНЫЙ НЕРВ (ЗАДНЯЯ МЕЖКОСТНАЯ ВЕТВЬ ЛУЧЕВОГО НЕРВА)

ЛН имеет характерное расположение по отношению к супинатору. Поверхностная головка этой мышцы формирует «карман», в который спускается задний межкостный нерв (ЗМКН располагается под поверхностной головкой супинатора). Край этого кармана может иметь фиброзное утолщение, получившее название арки Фрохса. Чувствительная ветвь лучевого нерва сохраняет свое поверхностное положение по отношению к поверхностной головке супинатора. От места нахождения между двумя головками супинатора ЗМКН следует латерально, огибая головку лучевой кости, и входит в область расположения мышц-разгибателей (кисти и пальцев) на предплечье.

На предплечье, в области мышц-разгибателей, ЗМКН лежит позади общего разгибателя пальцев и поверхностнее длинной мышцы, отводящей большой палец. Впоследствии нерв разветвляется на большое количество безымянных ветвей, которые часто называют конским хвостом руки. Оставаясь под общим разгибателем запястья (кисти), ЗМКН последовательно проходит над длинной мышцей, отводящей большой палец, длинным разгибателем большого пальца и коротким разгибателем большого пальца (три мышцы большого пальца, иннервирующиеся ЛН). Дистальнее, в области нижней трети предплечья, некоторые из ветвей ЗМКН проникают довольно глубоко, располагаясь непосредственно позади межкостной мембраны.

ПОВЕРХНОСТНЫЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ НЕРВ (ПОВЕРХНОСТНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ ВЕТВЬ ЛУЧЕВОГО НЕРВА)

ПЧН (конечная ветвь ЛН) сохраняет свое поверхностное положение по отношению к супинатору, но проходит под плечелучевой мышцей (на протяжении приблизительно двух третей своего пути, проходя по заднему (глубокому) мышечному ложу длинного лучевого разгибателя запястья. Более дистально, но проксимальнее запястья, сухожилия этих мышц расходятся. Между «разветвлением» этих сухожилий и латеральным краем лучевой кости ПЧН прободает фасцию предплечья и становится подкожным (ПЧН прободает фасцию приблизительно на верхней границе нижней трети предплечья [смотреть анатомический рисунок], в области его латерального лучевого края, и как уже было указано, в промежутке между сухожилиями плечелучевой мышцы и длинного лучевого разгибателя запястья). Затем ПЧН переходит на тыл запястья и распадается на свои конечные ветви на дорсо-латеральной поверхности кисти, над удерживателем сухожилий разгибателей. ПЧН имеет обычно четыре и более конечных ветви.

ДВИГАТЕЛЬНАЯ ИННЕРВАЦИЯ

ЛН иннервирует мышцы, разгибающие предплечье, кисть и пальцы, а также супинаторы и сгибатели предплечья. ЛН иннервирует четыре группы мышц:

группа трицепса (одна мышца, три головки) [иннервация основным стволом ЛН]: [1] длинная головка трицепса плеча является первой мышцей, иннервируемой ЛН; волокна к этой мышце отходят очень высоко в области подмышечно-плечевого перехода; следующей мышцей, иннервируемой ЛН, является [2] медиальная головка трицепса, затем следует [3] латеральная головка трехглавой мышцы (такое распределение предполагает последовательное отхождение ветвей от лучевого нерва к трем головкам трехглавой мышцы плеча); основные ветви к медиальной и латеральной головкам отходят от ЛН до его проникновения в спиральный канал (у 50% людей латеральная головка трицепса получает иннервацию раньше медиальной головки);

латеральная надмыщелковая группа (четыре мышцы) [иннервация основным стволом ЛН и ЗМКН]: все ветви к [1] плечелучевой мышце отходят от ЛН выше латерального надмыщелка; [2] к длинному лучевому разгибателю кисти (запястья) большинство ветвей от ЛН отходят над латеральным надмыщелком, [3] к короткому лучевому разгибателю кисти ветви от ЛН отходят ниже латерального надмыщелка; [4] супинатор иннервирует ЗМКН ниже латерального надмыщелка в проксимальной области предплечья (ветви, идущие к этой мышце, отходят от ЗМКН до его проникновения в толщу этой мышцы) [смотреть рисунок];

задняя поверхностная межкостная группа (три мышцы) [иннервация ЗМКН]: после прохождения через мышцу-супинатор и входа в область группы мышц-разгибателей ЗМКН отдает ветви к поверхностным разгибательным мышцам; последняя группа мышц состоит из [1] локтевого разгибателя кисти, [2] общего разгибателя пальцев (в пястно-фаланговых суставах) и [3] разгибателя мизинца (в пястно-фаланговом суставе); все эти мышцы иннервируются общей ветвью (смотреть рис. А);

задняя глубокая межкостная группа (четыре мышцы) [иннервируется ЗМКН]: эта группа включает мышцы, обеспечивающие движения первого и указательного пальцев – [1] длинную мышцу, отводящую большой палец, [2] длинный разгибатель большого пальца (разгибает большой палец в межфаланговом суставе), [3] короткий разгибатель большого пальца (разгибает большой палец в пястно-фаланговом суставе) и [4] разгибатель указательного пальца (в пястно-фаланговом суставе); эти мышцы являются наиболее дистальными из всех, иннервируемых ЛН, поэтому при его повреждениях их иннервация восстанавливается в последнюю очередь; обратите внимание: группа глубоких мышц-разгибателей может иннервироваться несколькими отдельными ветвями (более часто) или получать иннервацию от общей («нисходящей») ветви ЗМКН (смотреть рис. Б).

ЗМКН обычно заканчивается в области запястья, иннервируя соединения костей запястья на тыле кисти. Редко, этот нерв может анастомозировать с глубокой двигательной ветвью локтевого нерва и иннервировать первую (возможно, с первой по третью) тыльную межкостную мышцу. Такое продолжение ЗМКН носит название нерва Фромана-Раубера. Запомните: ЛН не иннервирует собственных мышц кисти.

ЧУВСТВИТЕЛЬНА ИННЕРВАЦИЯ [смотреть схему]

Нарушения чувствительности, возникающие при вовлечении чувствительных ветвей ЛН, могут помочь в локализации уровня его поражения.

Задний кожный нерв плеча. Является первой чувствительной ветвью, отходящей от ЛН. Он отходит в подмышечной области, следует дистально с ЛН между длинной и медиальной головками трицепса, затем, прободая его латеральную головку, или, как вариант, фасцию между латеральной и длинной головками этой мышцы, становится подкожным. Подкожно он проходит по задней поверхности плеча до локтевого отростка. Ход нерва отражает его зону чувствительности. Следовательно, утрата чувствительности на задней поверхности плеча обычно указывает на повреждение ЛН проксимальнее спиральной борозды.

Нижний латеральный кожный нерв плеча. Отходит от ЛН в спиральной борозде, и впоследствии, прободая фасцию плеча в латеральной межмышечнои перегородке, становится подкожным. Его зона чувствительности включает нижнюю латеральную область, дистальнее дельтовидной мышцы. Потеря чувствительности в этой области при сохранении чувствительности на задней поверхности плеча указывает на повреждение ЛН в спиральной борозде.

Задний кожный нерв предплечья. Отходит от ЛН в плече-подмышечном переходе, проксимальнее отхождения нижнего латерального кожного нерва плеча. Задний кожный нерв предплечья проходит с ЛН в спиральной борозде, затем прободает фасцию плеча вместе с нижним латеральным кожным нервам плеча в латеральной межмышечной перегородке. Далее, следуя подкожно, проходит позади латерального надмыщелка и латерально от локтевого отростка. Его зона чувствительности включает дорсо-латеральную поверхность предплечья.

Поверхностный чувствительный ЛН (ПЧН). Как упоминалось ранее, ПЧН проходит вниз по предплечью между плечелучевой мышцей и длинным лучевым разгибателем запястья (кисти). Далее нерв располагается подкожно, проходя на тыл кисти. ПЧН проводит чувствительность от дорсо-латеральной половины кисти, а также от проксимальных двух третей второго, третьего и латеральной половины четвертого пальцев. Более латеральная область большого пальца также является частью чувствительной зоны этого нерва.

Существует множество вариантов распределения зон чувствительности между ПЧН и обоими задними локтевым кожным и латеральным кожным нервами предплечья. Вследствие существования зон перекрытия между этими нервами, изолированные повреждения ПЧН могут проявляться только небольшой зоной нарушения чувствительности, исчезающей через некоторое время. По этой причине, ПЧН называют икроножным нервом руки и часто используется при биопсии или в качестве трансплантационного материала при восстановительных операциях.

подробнее о ЛН читайте в книге «Диагностика повреждения периферических нервов» С.М. Рассел. Перевод с английского Д.А. Бассэ под редакцией д-ра мед. наук, профессора П.Р. Камчатнова; Москва, БИНОМ. Лаборатория знаний, 2009 (стр. 76 — 104) [читать]

читайте также пост: Лучевой нерв (клиническая неврология) (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]