Локтевой сустав дети рентген

Рис. 19.27. Рентгенограм­мы локтевого
сустава.

а — 1 год:

1 — плечевая кость; 2 — ме-тафиз плечевой
кости; 3 — локтевая кость; 4 — лучевая
кость; 5 — ядро оссифика­ции латерального
мыщелка плеча.

б — 1 год. Появляется ядро оссификации
латерального мыщелка плеча: 1 — ядро
латерального мыщелка пле­ча.

в, г — 3 года:

1 — ядро головки латераль­ного мыщелка
плечевой ко­сти; 2 — область медиаль­ного
надмыщелка; 3 — ядро головки лучевой
кости.

309

С 1 года до 4 лет
основным
проявлением энхондрального костеобразования
является начало окостенения дистального
эпифиза плечевой кости и головки лучевой
кости (рис. 19.27). В ди-стальном эпифизе
плечевой кости в эти сроки оссифицируется
только головка мыщелка и ча­стично
латеральный вал блока. Центр оссификации
головки лучевой кости появляется в
возрасте 3 лет и локализуется в центральном
ее отделе, в возрасте 4 лет возможно
начало оссификации медиального надмыщелка
плечевой кости, хотя средние ее сроки
— 6—7 лет. Хрящевое строе­ние до 4 лет
сохраняют оба надмыщелка плечевой
кости; полностью медиальный вал блока
дистального эпифиза плечевой кости и
около половины объема хрящевых моделей
латерального вала и головки мыщелка;
преобладающая часть головки и около
‘/3
длины шейки лучевой кос­ти; венечный
отросток и верхнедорсальная часть
локтевого отростка локтевой кости.

Показателем соответствия
локального костного возраста паспортному
возрасту у детей в воз­расте 1 года
служит наличие центров оссификации
головки мыщелка и латерального вала
блока дистального эпифиза плечевой
кости, у детей 3 лет — наличие ядра
окостенения головки лу­чевой кости.

7—11 лет. Возраст
6 лет является сроком начала окостенения
медиального надмыщелка пле­чевой
кости (рис. 19.28). В 7 лет появляются
множественные центры окостенения
медиаль­ного вала блока дистального
эпифиза плечевой кости, локализующиеся
преимущественно в латеральных двух
третях его хрящевой модели. Примерно в
8 лет они сливаются между со­бой, и в
это же время появляется первое ядро
окостенения апофиза локтевого отростка
локте­вой кости (рис. 19.29). К 10 годам
окостеневает почти весь медиальный вал
блока и начинает­ся окостенение
верхней части локтевого отростка
локтевой кости за счет появления одного,
иногда двух отдельных центров оссификации.
В течение этого возрастного периода
заканчи­вается также окостенение
головки лучевой кости и значительно
увеличивается степень осси-фицированности
головки мыщелка и латерального вала
блока дистального эпифиза плече­вой
кости, окончательно оформляется
архитектоника костной структуры
метафизов и час­тично эпифизов костей,
образующих локтевой сустав.

Хрящевое строение к 11 — 12 годам
сохраняют: латеральный надмыщелок
плечевой кости; кра­евые отделы
медиального вала блока дистального
эпифиза плечевой кости; небольшой учас-

Рис. 19.28. Рентгенограммы

локтевого сустава (6 лет).

Появляется ядро медиального

надмыщелка.

а: 1 —
ядро (апофиз) медиаль­ного надмыщелка;
2 — ядро (эпифиз) головки лучевой ко­сти;
3 — ядро (эпифиз) лате­рального мыщелка
плечевой кости; 4 — метафиз дисталь-ный
плечевой кости, б: 1 — ядро (апофиз)
медиаль­ного надмыщелка; 2 — ядро
(эпифиз) головки лучевой ко­сти; 3 —
ядро (эпифиз) лате­рального мыщелка
плечевой кости; 4 — локтевая кость.

370

Рис. 19.29. Рентгенограммы локтевого
сустава.

а — 7 лет:

1 — ядро латерального мыщелка
плече­вой кости; 2 — ядро медиального
надмы-щелка; 3 — ядро головки лучевой
кости; 4 — переднее «жировое тело»; 5 —
венеч­ный отросток локтевой кости; 6
— лок­тевой отросток локтевой кости.
6 — 8 лет:

1 — мелкие ядра множественные эпифи­за
плечевой кости; 2 — появляется ядро
оссификации апофиза локтевого отрос­тка
локтевой кости.

ток дистального эпифиза плече­вой
кости между оссифицирован-ными частями
латерального и ме­диального валов
блока; около ‘/, объема локтевого отростка
локте­вой кости и большая часть
венеч­ного отростка, метаэпифизарные
и апофизарные ростковые зоны (рис.
19.30).

При оценке соотношения
пространственных положений плеча и
предплечья в данной воз­растной группе
следует учиты­вать, что нормативные
показате­ли величины угла между
продоль­ными осями этих сегментов
175°. Показателем соответствия ло­кального
костного возраста пас­портному
возрасту у детей 7 лет служит наличие
ядер окостене­ния медиального вала
блока дис­тального эпифиза плечевой
кости и медиального надмыщелка; уде-

Рис. 19.30. Рентгенограмма локтевого
сустава (11 лет).

1 —
множественные ядра апофиза локтевого
отростка локтевой кости; 2 — зона роста
мы­щелков плечевой кости.

371

Рис. 19.31. Рентгенограммы локтевого
сустава (14 лет).

1 — слияние ядер окостенения локтево­го
отростка локтевой кости; 2 — венеч­ный
отросток локтевой кости; 3 — ме­диальный
надмыщелок; 4 — латераль­ный надмыщелок.

тей 8-9 лет — полное окостенение
головки лучевой кости и наличие ядра
окостенения апофиза локтево­го
отростка локтевой кости; у детей 9 —
Шлет — наличие двух (трех) ядер окостенения
апофиза локтево­го отростка (см. рис.
19.30).

12—14 лет. В течение
этого возра­стного периода завершается
окосте­нение метаэпифизов костей,
образующих локтевой сустав (кроме
синостозирования метаэпи-физарных и
апофизарных ростковых зон). Происходит
слияние всех центров окостенения
ме­диального и среднего отделов
медиального вала блока эпифиза плечевой
кости и появляются центры оссификации
его краевых отделов, сливающихся с
основной частью вала к 14, реже к 15 годам.
Дорсальное и проксимальное ядра
окостенения апофиза локтевого отростка
лок­тевой кости достигают размеров
его хрящевой модели. Происходит
окостенение латерально­го надмыщелка
плечевой кости и венечного отростка
локтевой кости.

К 14 годам хрящевое
строение сохраняют: небольшая полоска
хрящевой ткани между меди­альным и
латеральным валами блока эпифиза
плечевой кости, аналогичная хрящевая
прослойка между оссифицированными
дорсальной и верхней частями апофиза
локтевого отростка лок­тевой кости
и метаэпифизарные ростковые зоны (рис.
19.31).

В 15—17 лет начинается
и в основном заканчивается синостозирование
метаэпифизарных и апофизарных ростковых
зон.

При оценке соотношений
пространственных положений плеча и
предплечья используются такие же
нормативные показатели, как и у взрослых.

Нормальная
анатомия локтевого сустава

Локтевой сустав представлен
тремя сочленениями: плечелоктевым,
плечелучевым и луче-локтевым. Все три
сочленения сообщаются друг с другом и
окружены общей капсулой. Кроме того,
головка лучевой кости окружена кольцевой
связкой, которая удерживает ее у локтевой
кости. Венечный отросток и локтевая
коллатеральная связка играют важную
роль в стабили­зации локтевого сустава.
Двуглавая мышца плеча и плечелучевая
мышца способствуют сгиба­нию, трехглавая
и локтевая мышцы — разгибанию. Пронацию
осуществляют круглый и квад­ратный
пронаторы, супинацию — супинатор и
двухглавая мышца.

Мышцы, которые оказывают действие
на локтевой сустав, можно разделить на
4 группы:

— передняя группа — двухглавая
и плечевая мышцы;

372

— латеральная группа — супинатор,
плечелучевая мышца и разгибатели
запястья;

— медиальная группа — круглый
пронатор, сгибатели запястья и длинная
ладонная мышца;

— задняя группа — трехглавая и
локтевая мышцы.

Основной крупной артерией
является плечевая артерия. Она
располагается кпереди от пле­чевой
мышцы и медиально по отношению к
медиальной мышце и делится на лучевую
и лок­тевую артерии сразу ниже локтевого
сустава.

Крупными нервами, которые
пересекают локтевую область, являются:

— срединный нерв
(п. medianus),
идущий
кпереди от плечевой мышцы;

— лучевой нерв (п.
radialis),
расположенный
в области локтевого сустава между
плечевой и плечелучевой мышцами;

— локтевой нерв (п.
ulnaris),
который
проходит сзади от медиального надмыщелка.
Бороз­да локтевого нерва располагается
по заднемедиальной поверхности плечевой
кости.

Мышцы-разгибатели и их сухожилия
начинаются в области латерального
надмыщелка пле­чевой кости,
мышцы-сгибатели — у медиального
надмыщелка. Это имеет особое значение
в развитии тендинопатий в области
прикрепления мышц, например у спортсменов,
занима­ющихся теннисом и гольфом.

Апоневроз двуглавой мышцы играет
важную роль. Он начинается медиально и
несколько дистально от сухожилия
двухглавои мышцы плеча и пересекает
плечевую артерию и средин­ный нерв
(проходит в косом направлении над
плечевой артерией и срединным нервом).
В об­ласти локтевой ямки, которая
ограничена латерально плечелучевой
мышцей, а медиально — круглым пронатором,
сухожилие двухглавои мышцы располагается
латерально, плечевая ар­терия
располагается рядом с сухожилием, а
срединный нерв лежит медиально.

Лучевая артерия в большинстве
случаев является продолжением плечевой
артерии, а лок­тевая артерия отходит
от плечевой под прямым углом. Боковая
подкожная вена и медиально расположенная
основная вена являются подкожными
венами локтевой области. Срединный нерв
проходит между головкой круглого
пронатора и локтевой артерией,
непосредственно под локтевой головкой
круглого пронатора. В разогнутом
положении внутренний, наружный над-мыщелки
и локтевой отросток находятся на одной
горизонтальной линии, в согнутом
поло­жении они расположены таким
образом, что являются вершинами
равнобедренного треуголь­ника.

Рис. 19.32. КТ локтевого сустава в
аксиальной плоскости.

а: 1 —
головка лучевой кости; 2 — локтевая
кость; 3 — m.
brachioradialis; 4 — т.
pronator teres.

б: 1 — латеральный надмыщелок
плечевой кости; 2 — медиальный надмыщелок
плечевой кости; 3 — m.
bra-

chialis; 4
— сухожилие т. triceps;
5 — жировая клетчатка
(переднее «жировое тело»).

373

Плечелоктевой сустав
— это блоковидный (винтообразный)
сустав, у которого имеется бло-ковидная
вырезка с гладким гребнем, в которой
скользит блок плечевой кости. В разогнутом
положении локтевой сустав образует
cubitus
valgus. Суставная
поверхность головки лучевой ко­сти
и головчатого возвышения частично
конгруэнтны. Кольцевая связка охватывает
сустав­ную окружность головки лучевой
кости и прикрепляется к переднему и
заднему краям луче­вой вырезки локтевой
кости. Ее ширина около 10 мм.

Суставные поверхности покрыты
гиалиновым хрящом. Суставная капсула
в передних и задних отделах тонкая.
Спереди она укреплена волокнами от
плечевой мышцы и сзади — волокнами
локтевой мышцы. Латерально капсула
укреплена коллатеральной связкой,
которая удерживает сустав.

Внутренняя суставная капсула
образует синовиальные складки над
экстрасиновиальным жиром в локтевой,
лучевой и венечной ямках (рис. 19.32).
Менископодобная плотная склад­ка
проецируется постоянно на плечелучевой
сустав. Сумка встречается в области
локтевого отростка обоих надмыщелков
плечевой кости и головки лучевой кости.
Дополнительная сум­ка может наблюдаться
под мышцей — коротким лучевым разгибателем
запястья, так же как и под локтевой
мышцей.

МРТ-анатомия
локтевого сустава

Исследования локтевого сустава
производят в корональной, сагиттальной
и аксиальной плоскостях. Так как локтевой
сустав блоковидный, оптимальным
положением для исследо­вания аксиальной
и корональной (рис. 19.33, 19.34) плоскостей
является разгибание. В са-

Рис. 19.33. МРТ локтевого сустава. Аксиальная
плоскость.

а: 4 — m.
brachialis; 8 — медиальный
надмыщелок; 10 — лок­тевой отросток
локтевой кости; 17 — m.
brachioradialis; 19 — т.
anconeus; 20
— nervusulnaris; 21
— сухожи­лие т. biceps
brachii; 22 — т. pronator
teres.

б: 1 — головка лучевой кости;
2 — локтевая кость; 3 — п. medianus;
4 — arteria,
vena, п. radialis;
17 — m.
brachioradialis; 21 — сухожилие
m. biceps brachii; 22
— m. pronator
teres.

374

Рис. 19.34. MPT
локтевого сустава.
Корональная плоскость.

1 — головка лучевой кости;
2 — латеральный мыщелок плечевой кости;
3 — блок (медиальный мыщелок) плечевой
кости; 4 — m.
brachialis; 5 — сухожилие
т. extensorisdigitorum;
6 — венечный отросток
локтевой кости; 7 — ligamentum
collateral ulnare; 8 —
медиальный надмыщелок плечевой кости.

гиттальной плоскости (рис. 19.35)
анатомические структуры также хорошо
идентифициру­ются и при согнутом
локтевом суставе. Рекомендуемые плоскости
указаны в табл. 19.5.

Суставная капсула.
Обычно не
видна, кроме тех случаев, когда в ней
имеется выпот или она утолщена. В норме
сложно отделить капсулу от плечевой
мышцы спереди и от сухожилия трех­главой
мышцы сзади. Жировые прослойки между
синовиальными линиями и фиброзные слои
капсулы видны сзади в локтевой ямке и
спереди в венечной ямке плечевой кости.
На сагит­тальных срезах ямки формируют
изображение, напоминающее фигуру
«талии».

Сумки локтевого
сустава. Бурсы
локтевого сустава разделяются на
поверхностные и глубо­кие. Знание их
расположения очень важно, так как
необходимо дифференцировать их от кист
и других патологических состояний.
Поверхностными сумками являются:
медиальная над-мыщелковая, латеральная
надмыщелковая, сумка локтевого отростка
(рис. 19.36) Сумка лок­тевого отростка
потенциально имеет три типичные
локализации: подкожную, внутрисухо-жильную
и подсухожильную. Подсухожильная сумка
лучше видна на поперечных и сагитталь­ных
срезах и может быть принята за жидкость
при суставном выпоте, но если жидкость
не видна кпереди от сустава, то, скорее,
речь идет о бурсите. Поражение подкожной
сумки в области внутреннего и наружного
надмыщелка необходимо дифференцировать
от изменений связоч­ного аппарата. В
норме эти сумки не видны, их можно увидеть
при наличии воспалительного процесса,
и они отчетливо определяются на Т2-ВИ.

Артерии трудно
дифференцировать от вен, располагающихся
рядом.

Нервы. Визуализация
нерва зависит от количества периартикулярной
жировой клетчатки. Срединный и лучевой
нервы лучше визуализируются на
проксимальных, поперечных срезах.
Локтевой нерв лучше виден на поперечных
срезах, сразу дорсальнее внутреннего
надмыщелка.

а:

IT
Т(

б 1

Р

в

1

Ы

га

г-

1

m

375

Рис. 19.35. МРТ локтевого сустава.
Сагиттальная плоскость.

а: 4 — m.
brachialis; 9 — блок
плечевой кости; 10 — локтевой отросток
локтевой кости; 11 — сухожилие m.
brachialis; 12 — т. biceps
brachii; 13 — т. triceps
brachii; 14 —диафиз
плечевой кости; 15 — диафиз лок­тевой
кости; 16 — заднее «жировое тело»; 17 —
переднее «жировое тело», б — локтевой
сустав, сагиттальная плоскость (с
подавлением сигнала от жира):

11 — сухожилие m.
brachialis; 16 — заднее
«жировое тело» (сигнал от жира подавлен);
18 — переднее «жи­ровое тело»; 19 —
венечный отросток локтевой кости; 20 —
локтевой отросток локтевой кости, в —
локтевой сустав, сагиттальная плоскость
(через латеральный мыщелок):

1 — головка лучевой кости;
2 — латеральный мыщелок плечевой кости;
4 — m. brachialis;
12 — т. biceps
brachii; 13 — т. triceps
brachii; 14 — диафиз
плечевой кости; 16 — m.
extensor digitorum; 17 — т.
brachio-radialis; 18
— т. extensor
carpi ulnaris; 19 — т.
anconeus. r —
MPT локтевого
сустава, сагиттальная плоскость:

1 — головка лучевой кости;
2 — латеральный мыщелок плечевой кости;
16 — m. extensor
digitorum; 17 — т.
brachioradialis; 18
— т. extensor
carpi ulnaris; 19 — т.
anconeus.

376

Рекомендуемые
плоскости для МРТ-исследования
анатомических структур локтевого
сустава

Таблица 1
9.5