Линия надмыщелков маркса для локтевого сустава

Анатомические особенности локтевого сустава

Локтевой сустав образуют 3 кости (дистальный отдел плечевой, локтевая и лучевая кости) и 3 сустава. В плече-локтевом суставе, образованном локтевым отростком и блоком плечевой кости, осуществляются сгибание-разгибание. В плече-лучевом суставе, головка лучевой кости и головчатое возвышение плечевой, возможны сгибание-разгибание и ротационные движения. Радиоульнарный сустав – головка лучевой кости и проксимальный отдел локтевой кости. В данном суставе происходят ротационные движения.

Дистальный отдел плечевой кости представлен двумя колоннами, которые образуют внутренний и наружный мыщелки. Внесуставные участки мыщелков называются надмыщелками. К внутреннему надмыщелку крепятся сгибатели, к наружному – мышцы разгибатели. Между мыщелками находится истонченный участок плечевой кости, образованный венечной и локтевой ямками.

Эпидемиология переломов в области локтевого сустава

Данный вид травмы встречается чаще всего в возрасте 12–19 лет и у пациентов старше 80 лет.

Механизм травмы при переломе в области локтевого сустава

Переломы дистальной части плечевой кости встречаются как результат прямой (удар) и непрямой (падение на разогнутую либо согнутую руку) травмы.

Классификация переломов в области локтевого сустава

На основании локализации и вида переломы дистального отдела плечевой кости делятся на:

надмыщелковые (внесуставные),
чрезмыщелковые (внутрисуставные V- и
Т-образные),
изолированные переломы надмыщелков.

Классификация АО/ОТА переломов дистального отдела плечевой кости

Согласно классификации АО/ОТА в зависимости от локализации и степени вовлечения суставной поверхности переломы подразделяют на 3 типа:

Тип А – внесуставные переломы: представлены переломами надмыщелков, метафизарными переломами.
Тип В – неполные внутрисуставные переломы.
Тип С – полные внутрисуставные, при которых полностью нарушается связь между суставными поверхностями и диафизом плечевой кости.

Диагностика переломов в области локтевого сустава

Внесуставные (тип А) переломы по механизму травмы делятся на сгибательные и разгибательные.

Сгибательный перелом возникает при падении на согнутую в локтевом суставе руку. При этом определяется болезненность в области нижней трети плеча, при попытке активных и пассивных движений возможна крепитация, ощущаемая пациентом или врачом. Локтевой сустав отечен, деформирован, смещенный кпереди дистальный отломок плечевой кости создает впечатление удлинения предплечья.

Разгибательный перелом возникает при падении на разогнутую руку. Разгибательные переломы особенно опасны в связи с возможностью повреждения сосудисто-нервного пучка. Острый конец проксимального отломка поперечно повреждает m. brachialis и смещается кпереди. Через него перегибаются плечевая артерия и срединный нерв, что может сопровождаться их повреждением. Клинические признаки данного повреждения схожи с симптоматикой сгибательного перелома. Предплечье укорочено, локтевой сустав вместе с предплечьем смещен кзади, при этом над локтевым отростком образуется выемка, что может создавать картину заднего вывиха предплечья.

Треугольник и линия Гютера: а, б – в норме, в – при вывихе предплечья, г – при переломе дистального отдела плечевой кости

Для дифференциальной диагностики надмыщелковых переломов с вывихами предплечья необходимо определить треугольник Гютера, который образуется от соединения точек внутреннего и наружного надмыщелков и верхушки локтевого отростка (в норме получается равнобедренный треугольник), а также

Линия Маркса: а – в норме, б – при переломе дистального отдела плечевой кости

признак Маркса, который основан на проведении линий по оси плеча и через надмыщелки (в норме они перпендикулярны). При надмыщелковых переломах треугольник Гютера сохранен, нарушен признак Маркса.

При внутрисуставных переломах (переломы типа В, С) пациента беспокоят сильные боли в месте травмы, быстро нарастает отек, локтевой сустав резко увеличен в размерах, при пальпации выявляют болезненность, крепитацию костных отломков, патологическую подвижность, движения в суставе невозможны. Нарушаются внешние ориентиры сустава – происходит деформация треугольника Гютера, нарушается признак Маркса.

При всех видах переломов данной локализации необходимо убедиться в целостности сосудисто-нервных стволов: плечевой артерии, срединного, локтевого и лучевого нервов в связи с возможностью их повреждения. Выраженный отек в области локтевого сустава также может привести к сдавлению сосудов и нервов в этой области. В связи с этим при выявлении сосудисто-нервных повреждений необходимо провести дифференциальную диагностику причин, вызвавших такое повреждение. Лечебная тактика определяется причиной и выраженностью повреждения. Как правило, при наличии сосудисто-нервных осложнений показано оперативное лечение.

Диагноз окончательно устанавливается после рентгенологического обследования области локтевого сустава в двух проекциях. При выполнении предоперационного планирования сложных внутрисуставных переломов информацию о расположении отломков целесообразно дополнить, выполнив КТ-исследование.

Лечение переломов в области локтевого сустава

Консервативное лечение. Гипсовая иммобилизация применяется в основном при внесуставных переломах (тип А). При переломах без смещения накладывают гипсовую повязку от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов, рука согнута в локтевом суставе до 90–100°, предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией.

При смещении отломков производится репозиция под внутривенной или проводниковой анестезией. Локтевой сустав разогнут. Предплечье и плечевая кость находятся в положении
единой продольной оси. Выполняется тяга по оси за предплечье, в то время как рука вправляющего пальпирует костные выступы – латеральный и медиальный надмыщелки плеча. После этого необходимо согнуть локтевой сустав до 90°, не ослабляя тягу по оси за предплечье. На этом этапе необходимо откорректировать ротационное смещение, используя согнутое предплечье как рычаг. Для стабильности репонированный отломок под ЭОП контролем можно чрезкожно фиксировать спицами Киршнера. Гипсовая повязка накладывается на конечность, согнутую под углом в 90°. При сгибательных надмыщелковых переломах угол сгибания в локтевом суставе должен быть равным около 110°, так как большее сгибание может вызвать смещение репонированного перелома. При использовании гипсовой иммобилизации на протяжении первых 3–4 недель необходим еженедельный рентген-контроль для исключения вторичного смещения отломков. Общий срок иммобилизации 4–6 недель.

Скелетное вытяжение. Спица проводится поперечно через локтевой отросток. Пациент укладывается на спину, плечо направлено вертикально вверх. При необходимости применяют боковые тяги с учетом смещения отломков. Вытяжение применяется в течение 3–4 недель, до формирования достаточной костной мозоли, после чего конечность фиксируется гипсовой повязкой. Основные недостатки данной методики: длительный постельный режим, необходимость многократного рентгенологического контроля, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, пролежни.

Оперативное лечение применяют при нестабильных, невправимых, осложненных (повреждения сосудисто-нервных образований) и оскольчатых переломах. Целью оперативного лечения является точная репозиция, восстановление анатомической целостности всех суставных компонентов локтевого сустава и их стабильная фиксация. Стабильная внутренняя фиксация позволяет осуществлять ранние движения в суставе для максимального функционального результата. Травмированный локтевой сустав особенно склонен к формированию контрактур, посттравматических остеоартрозов, поэтому раннее начало движений необходимо.

Для внутренней фиксации перелома дистального отдела плечевой кости используются винты и пластины. При оскольчатых переломах наиболее распространен способ фиксации двумя пластинами во взаимоперпендикулярных плоскостях: по задней поверхности с латеральной стороны и по боковой – с медиальной.

Металлоостеосинтез перелома дистального отдела плечевой кости

В отдельных случаях возможна репозиция и фиксация перелома с использованием компрессионно-дистракционных аппаратов различных модификаций с шарнирным соединением в области локтевого сустава.

В послеоперационном периоде в первые 2–3-е суток необходим покой сустава для снятия болевого синдрома и профилактики послеоперационных кровотечений. С 3–4-х суток разрешается активная функция в локтевом суставе до появления болевых ощущений. Конечность находится в поддерживающей косыночной повязке или ортезе. Трудоспособность восстанавливается через 5–8 недель. Результаты лечения переломов дистального отдела плечевой кости зависят от возраста пациента, конгруентности суставных поверхностей, объема повреждения периартикулярных мягких тканей. Неудовлетворительные результаты обусловлены формирование гетеротопических периартикулярных оссификатов, деформирующих артрозов, выраженных контрактур локтевого сустава.

Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского. — 2014.

Источник

Резкое изменение всей формы сустава характерно для переломов, вывихов. Частые травмы и воспалительные заболевания локтевого сустава меняют нормальное соотношение плеча и предплечья. Это хорошо выявляется при оценке длинной оси руки, которая представляет собой условную линию, проведенную через головку плечевой кости, головчатое возвышение плеча, головку лучевой кости и головку локтевой кости (предплечье супинировано) (рис. 66).

Рис. 66. Длинная ось руки. Ориентиры — центр головки плечевой кости, центр головчатого возвышения плеча, головка луча и головка локтевой кости. Ось становится ломаной при деформации руки

У здоровых эта линия может быть прямой или иметь физиологический нальгус (угол открыт наружу) в пределах 1-9° у мужчин, до 15° у женщин. При травмах, воспалительных процессах, анкилозироваиии угол оси плеча и предплечья открывается наружу или вовнутрь (рис. 67).

Рис. 67. Деформация плеча: А — вальгусное отклонение — дистальная часть оси руки проходит кнутри от головки локтевой кости; Б — варусное отклонение — дистальная часть оси руки проходит снаружи от головки локтевой кости

При осмотре локтевого сустава сзади обращается внимание на правильное соотношение трех опознавательных костных выступов — латерального и медиального надмыщелков плечевой кости и локтевого отростка локтевой кости (рис. 68). Они образуют так называемый треугольник Гютера. При разогнутом локтевом суставе эти три выступа располагаются на прямой линии — линия Гютера. Линия и треугольник нарушаются при вывихе, переломах со смещением мыщелков и надмыщелков плечевой кости.

Рис. 68. Нормальное соотношение опознавательных костных выступов при осмотре локтевого

сустава сзади (надмыщелки плечевой кости, локтевой отросток): А — линия Гютера, надмыщелки плеча и локтевой отросток находятся на одной линии при разогнутом локтевом суставе, локтевой отросток равно удален от надмыщелков; Б — при сгибе в локтевом суставе локтевой отросток опускается, образуется треугольник Гютера; б — линия, проведенная через средину плечевой кости, перпендикулярна линии надмыщелков плеча и делит ее пополам (Маркс В.О.)

Существует другой опознавательный признак — линия, соединяющая надмыщелки плечевой кости, перпендикулярна оси плеча, проведенной через средину плечевой кости (эпикондилярная линия Маркса). Это соотношение нарушается при надмыщелковом переломе.

Пальпация локтевого сустава проводится при полном расслаблении мышц и сгибании руки в локтевом суставе. Вначале исследуется наружная поверхность сустава (рис. 69), затем локтевая и область тыльной ямки. Локтевой сустав сзади можно пальпировать двумя руками (рис. 70) или одной (рис. 71).

Рис. 69. Пальпация наружной поверхности локтевого сустава. Указательным пальцем ощупывается головка лучевой кости, суставная капсула, суставная щель, кольцевая связка, коллатеральная связка. Выше над суставной щелью ощупывается латеральный надмыщелок

Рис. 70. Бимануальная пальпация локтевого сустава сзади.

Рука исследуемого согнута в локтевом суставе до 90°. Врач охватывает руками сустав с двух сторон, большими пальцами ощупывает поверхность сустава, что позволяет выявить болезненность и напряжение мягких тканей при отеке, узелковые образования, тофусы, выпот в локтевую сумку. Локтевая сумка становится менее напряженной и выбухающей, если больной выпрямит руку Попеременное давление большими пальцами на локтевую сумку может выявить флюктуацию. При наличии артрита (синовита) в паралоктевых ямках определяется мягкое припухание и болезненность, флюктуация бывает редко

Рис. 71. Пальпация задней поверхности локтевого сустава одной рукой. Левая рука врача удерживает плечо больного, правая ощупывает сустав

Ощупывание начинается с исследования кожных покровов, оценивается температура, тургор кожи над суставом.

Отек кожи и подкожной клетчатки определяется умеренной компрессией указательным пальцем над костными выступами, при отеке остается ямка. Отечность периартикулярных тканей — постоянный признак артрита, гемартроза, травматических повреждений сустава. При переломах надмыщелков, локтевого выступа может определяться свободная подвижность отломков.

На наружной поверхности локтевого сустава при пальпации можно определить ревматические и ревматоидные узелки, тофусы (см. рис. 17). Капсула сустава доступна исследованию только в локтевой ямке по обеим сторонам сухожилия двуглавой мышцы, на тыльной поверхности — в ямке разгибателей и кнутри от локтевого отростка.

В норме капсула не пальпируется. При ее воспалении в ямке разгибателей можно пропальпировать болезненный тяж, в других местах — только болезненность. Чаще всего капсудит сопровождается выпотом. В этих случаях локтевая ямка меняет конфигурацию, палъпаторно можно определить уплотнение и флюк-туацию, но лучше флюктуация выявляется на тыле локтевого сустава. Для этого врач один палец устанавливает в ямку разгибателей, другой — у внутреннего края локтевого отростка.

Попеременное нажатие пальцами в указанных местах создает зыблеиие. Особое внимание надо уделить локтевой борозде, где над капсулой лежит локтевой нерв. При скоплении жидкости в капсуле нерв выдавливается из борозды и легко пальпируется в виде тяжа. Пальпация всех отделов сустава должна быть сравнительной — слева и справа.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов

Опубликовал Константин Моканов