Лечение тугоподвижности плечевого сустава
Тугоподвижность плечевого сустава часто встречается в клинической практике ортопеда. Причины ограничения пассивных и активных движений могут быть различными, среди них адгезивный капсулит, травма или изменения после хирургических вмешательств.
Первичный адгезивный капсулит или «замороженное плечо» чаще не рассматривается в качестве провоцирующего фактора. Уровень этой патологии колеблется от 2 до 5%, а у больных диабетом может достигать 20%. Частота встречаемости: 2,4 случая на 1000 человек в год. Факторы риска: женский пол, заболевания щитовидной железы, диабет, инсульт, инфаркт миокарда, наличие аутоиммунных заболеваний, возраст (большинство пациентов старше 40 лет).
Посттравматическая или послеоперационная контрактура рассматриваются как приобретённые или вторичные. Отличие от адгезивного капсулита – наличие известного провоцирующего фактора.
Клиническое обследование
Существует три основных типа тугоподвижности плечевого сустава: первичный адгезивный капсулит, вторичный адгезивный капсулит и приобретённая контрактура.
Первичный адгезивный капсулит
Характеризуется прогрессирующей утратой движений в плечевой суставе, связанной с воспалением и последующим фиброзом. По Neviaser адгезивный капсулит в своем развитии проходит четыре стадии:
Стадия 1 – ограничение объёма активных движений на фоне воспаления и болевого синдрома, пассивные движения сохранены при обследовании в условиях анестезии (местная блокада или наркоз). Ограничение активных движений заключается в утрате возможности полного переднего сгибания, отведения и внутренней ротации при минимальном дефиците наружной ротации. Продолжительность симптомов – до трёх месяцев.
Стадия 2 (стадия «замораживания») – хронический болевой синдром и значительное ограничение объёма движений во всех плоскостях. Продолжительность симптомов – от трёх до девяти месяцев.
Стадия 3 (замороженная стадия) – длится между 9 и 15 месяцами. Пациенты отмечают: снижение интенсивности болей в плечевой суставе с течением времени, однако ограничение движений сохраняется. При обследовании в условиях анестезии объем пассивных движений не отличается от объёма активных, когда пациент в сознании. В биоптате капсулы в этой стадии выявляют плотную гиперцеллюлярную, организованную коллагеновую ткань.
Стадия 4 (стадия разрешения) – постепенное восстановление объёма движений без ассоциированного болевого синдрома.
Тугоподвижность плечевого сустава после травмы и хирургических вмешательств.
Каждый слой тканей, окружающих плечевой сустав обеспечивает объем движений в определённой степени, за счет скольжения друг относительно друга. Повреждение, воспаление или деформация этих слоёв могут приводить к ограничению движений.
Анатомия сочленения суставной впадины лопатки и головки плечевой кости может быть нарушена вследствие травмы, хирургического вмешательства или артроза, что ведёт к изменению объёма капсулы. При глобальном воздействии на капсулу затрагиваются все плоскости движения. Иногда уплотнение капсулы затрагивает её различные отделы, оказывая воздействие на отдельные связки.
Контрактура ротаторного интервала ограничивает, как правило, переднее сгибание, разгибание и наружную ротацию при приведенном плече. Передненижний связочный комплекс препятствует наружной ротации в положении отведения. Задненижний комплекс ограничивает внутреннюю ротацию и переднее сгибание. Изолированная контрактура приводит к ограничению движений. Препятствие движениям ведёт к увеличению смещения головки плечевой кости на стороне, противоположной патологическому процессу.
Повреждения вращательной манжеты могут приводить к контрактуре сустава. В случае повреждения вращательной манжеты или тендинопатии утрачивается функция динамических стабилизаторов.
Внутрисуставная деформация менее благоприятна в отношении тугоподвижности сустава, чем внешние причины. Она может быть вызвана эрозией костной ткани, возникшей на фоне остеоартроза или переломов. Переломы оказывают прямое влияние на анатомию, а посттравматический остеоартроз – опосредованное.
Переломы проксимального отдела плеча также могут приводить к тугоподвижности сустава, являясь причиной утраты конгруэнтности суставных поверхностей или изменения положения бугорков и нарушения функции динамической стабилизации.
Процедуры, направленные на восстановление стабильности, такие как пликация капсулы, операции Бристоу, Латарже или Триллат могут способствовать устранению нестабильности, но возможная цена тому – ограничение движений.
Лечение
В литературе встречаются рекомендации консервативного лечения с применением физиотерапии, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), инъекций.
Хирургические методы включают прямые манипуляции или открытые и артроскопические релизы. Обязательна точная диагностика, с учётом анамнеза и определением текущей стадии заболевания. Выделение стадий процесса способствует выбору оптимального курса лечения.
Консервативное лечение адгезивного капсулита:
Большинство пациентов с данной патологией отмечают полное избавление от симптомов без хирургического вмешательства. Вопрос хирургического вмешательства рассматривается обычно в случае неэффективности консервативных мероприятий, проводимых в течение 3-6 месяцев или при ухудшении состояния пациента.
Хирургическое лечение адгезивного капсулита:
Оперативное лечение включает в себя манипуляции в условиях анестезии, различные открытые и артроскопические релизы, которые не выполняются ранее 3 стадии заболевания. Хирургическое вмешательство в фазу острого болевого синдрома может привести к неудовлетворительным результатам и даже осложнить течение заболевания.
Консервативное лечение приобретённой тугоподвижности плечевого сустава:
Лечение следует начинать с управляемой физиотерапии, целью которой является купирование болевого синдрома и восстановление объёма движений. Неэффективность консервативных мероприятий в течение 3-6 месяцев – хирургическое вмешательство.
Источник
Классификация тугоподвижности плеча (плечевого сустава)
Одной из основных функций плечевого сустава является расположение верхней конечности в пространстве. При контрактурах в плечевом суставе нарушается не только функция плечевого сустава, но и всей верхней конечности, так как снижается ее доступ к окружающему пространству.
До широкого распространения артроскопии хирургическое лечение контрактур плечевого сустава проводилось крайне редко. Послеоперационный болевой синдром после выполнения открытого релиза был настолько сильным, что об энергичной реабилитации не могло идти и речи, поэтому зачастую результат был хуже, чем до вмешательства.
Основным методом лечения служила редрессация сустава под анестезией, однако в некоторых случаях капсула плечевого сустава настолько утолщалась, а спайки были такими прочными, что процедура требовала больших усилий, при этом переломы шейки плеча не являлись редкостью. Возможности артроскопии при лечении тугоподвижности значительно расширили арсенал хирургической коррекции дисфункции плечевого сустава.
Тугоподвижность (при отсутствии остеоартроза) включает в себя два компонента:
1. Внутрисуставные ограничения вследствие утолщения и сокращения капсулы сустава.
2. Внесуставные ограничения из-за спаек в субакромиальном и субдельтовидном пространствах.
Типы тугоподвижности плеча не связанные с остеоартрозом. Большую часть контрактур в плечевом суставе можно разделить на три вида:
1. Адгезивный капсулит
2. Послеоперационная контрактура
3. Посттравматическая контрактура.
Обычно при адгезивном капсулите основные ограничения внутрисуставные, так как возникают вследствие воспалительного процесса в капсуле. Контрактуры после реконструкции вращательной манжеты формируются в результате как внутрисуставных ограничений (утолщение и сокращение капсулы), так и спаечного процесса в субакромиальном/субдельтовидном пространстве. При этом артроскопическая рефиксация суставной губы будет сопровождаться утолщением капсулы сустава, приводящим к внутрисуставным ограничениям без внесуставных спаек.
Посттравматические контрактуры проксимального отдела плеча довольно частое явление после хирургического лечения пациентов с трех- и четырехфрагментарными переломами. Причиной контрактур в таких случаях становятся и внутри- и внесуставные факторы тугоподвижности, как и в случаях других послеоперационных контрактур. Ограничение подвижности при нарушениях консолидации переломов проксимального отдела плеча не должно рассматриваться как истинная тугоподвижность.
Например, при переломах большого бугорка со смещением высока вероятность развития костного субакромиального импинджмента, что приведет к ограничению отведения различной степени выраженности. Кроме того, консолидация шейки плечевой кости в варусном положении может приводить к ротационной медиализации большого бугорка с укорочением мышечно-сухожильных комплексов подостной и надостной мышц и соответствующему укорочению вектора действия их сил. Эти биомеханические нарушения обусловливают ограничение объема движений в суставе.
При переломах гленоидальной впадины контрактуры могут формироваться как вследствие внутрисуставных спаек, так и развития остеоартроза.
— Также рекомендуем «Техника операции при адгезивном капсулите плечевого сустава»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.11.2018
Источник
Контрактура плечевого сустава – стягивание мягких тканей плеча образовавшимися рубцами, в результате чего нарушается подвижность конечности. Непосредственной причиной развития подобного заболевания является рубцевание суставных капсул, сухожилий, либо стягивание подкожной клетчаткой или кожей. Контрактура плечевого сустава зачастую проявляется после травм, связанных с повреждением целостности суставов. Рубцы после ожогов также приводят к стягиванию кожи.
Атрофия мышц и миогенная контрактура возможна при ношении гипса длительное время. К неврогенной рефлекторной контрактуре приводит повреждение нервов. Острое воспаление характеризуется стремительным развитием контрактуры, а хроническое – медленным.
Причины
Чтобы понять, что такое контрактура плечевого сустава, стоит проанализировать главные причины ее возникновения? Данная патология может быть спровоцирована длительной иммобилизацией конечности, повреждением суставных поверхностей или заболеванием с воспалительным процессом.
К основным причинам контрактуры плеча относятся следующие факторы:
- Различные повреждения плеча;
- Появление рубцов на коже после ожога;
- Хирургические операции в шейной и плечевой зоне;
- Неправильная иммобилизация при переломе;
- Неврологические патологии в виде инсульта, спинной сухотки, сирингомиелии, остеохондроза шейного отдела с переходом на лопаточно-плечевой периартрит;
- Патологические образования, сдавливающие сосуды;
- Развитие ишемии сустава вследствие атеросклероза;
- Заболевания, сопровождающиеся воспалением;
- Возрастные патологии, например, артроз;
- Расстройства психики;
- Патологии опорно-двигательной системы при рождении.
Классификация
Контрактуры плечевого сустава могут быть структурными (пассивными) или неврогенными (активными). Для неврогенной формы характерно изменение в иннервации локтевого сустава. Активные контрактуры бывают:
- Психогенного характера – истерические контрактуры;
- Центральные неврогенные контрактуры: спинальные или церебральные;
- Периферические контрактуры, которые проявляются при нарушении периферийной системы.
Патологию такой формы могут спровоцировать психические переживания, парез или паралич, проявившейся из-за неврологических патологий или неправильной мозговой деятельности. Данные отклонения происходят за счет негативного воздействия на нервные окончания.
При пассивных контрактурах работе сустава мешают структурные помехи. Фактором, препятствующим нормальной суставной активности, может быть сам сустав либо околосуставные ткани. представленные сухожилиями, мышцами и фасциями. Образовавшаяся рубцовая ткань, укорочение длины мышц, деформация сустава, воспалительный процесс – все это может дать начало развитию заболевания. Также причиной нарушения подвижности плеча может стать травма, спровоцированная физическими нагрузками или длительной иммобилизацией сустава в одном положении.
Контрактуры после травм
После получения даже
несущественной травмы тело на подсознании начинает ограничивать в движении пораженную область, обеспечивая поврежденные ткани покоем. Такой способ самолечения, возможно, приведет к полному восстановлению травмированного сустава.
При более серьёзном повреждении, требуется иммобилизация травмированного плеча.
Для снижения болей и начала лечения плечевой сустав фиксируется на определенный срок в нетипичном положении. Под гипсовой повязкой или шиной плечо находится в недвижимом состоянии значительное время, поэтому при снятии фиксатора у пациента может развиться посттравматическая контрактура плечевого сустава. Упражнения для разработки тугоподвижного сустава смогут решить данную проблему.
Постоперационная контрактура
Причинами такой формы контрактуры могут быть нарушение нервных стволов, сосудов или корсета мышц е операции. Рубцевание ткани сустава также может спровоцировать рак молочной железы, пластическая операция на груди, ранение в грудную клетку.
Контрактура левого сустава плечевой зоны
При данной патологии болевые симптомы похожи на сердечнососудистые приступы. Пациент превращается в ипохондрика, постоянно вызывает скорую помощь, становится на учет к кардиологу. В некоторых случаях развитие раковых или сердечных патологий провоцирует образование контрактуры, при этом врачи, занимаясь лечением рубцевания ткани, не замечают основную причину заболевания. При появлении тревожных симптомов, чтобы избежать последствий от подобных патологий, необходимо серьезно подходить к методам диагностики и лечения.
Симптоматика
Неполноценная активность сустава плечевой зоны – главный симптом контрактуры плеча.
Нередко патология сопровождается отеком, пораженный сустав плохо разгибается и сгибается. Рубцовые стяжки натягивают пораженную конечность, фиксируя ее в неправильном положении. Рука может быть короче другой при врожденной контрактуре плечевого сустава.
Диагностика
Для подтверждения диагноза пациенту необходимо пройти следующие этапы обследования:
- Прием у специалиста: ортопеда, травматолога, невролога, реабилитолога;
- Идентификация степени ограничения в пассивных и активных движениях, пальпация капсулы сустава и мышц;
- Рентгенография, КТ или МРТ;
- Сдача лабораторных анализов.
Лечение
Для достижения результата
пациенту предстоит пройти комплекс продолжительной и упорной терапии. Подбор курса лечения происходит индивидуально, в зависимости от причин, которые спровоцировали заболевание.
Кинезотерапия
Терапия направлена на разработку плечевого сустава. В методику входят два вида движения:
- Пассивные движения выполняются только врачом и направлены на плавную и осторожную растяжку мышц и сухожилий вокруг сустава.
- Активные упражнения можно выполнять самостоятельно. Пациент выполняет движения с максимально возможной амплитудой с поэтапным увеличением нагрузки. Подобную гимнастику хорошо делать в теплой ванне с добавкой ароматических масел, морской соли или расслабляющих трав.
Массаж
Перед кинезотерапией специалисты рекомендуют провести сеанс массажа, который расслабит мышцы, снимет болевые ощущения и разогреет плечевой сустав. При лечении контрактуры существует несколько методик воздействия на зоны: на ослабленные мышцы массажист давит активно, разминая и растирая плечо, на область антагонистов приходятся расслабляющие плавные движения. В процессе массажа могут применяться методики мануальной терапии.
Лечебная физкультура
Лечебную физкультуру при контрактуре плечевого сустава назначают после снижения болевой симптоматики и снятия воспалительного процесса. Упражнения ЛФК направлены на разработку мышц и укрепление антагонистов. При спазме разгибателя необходимо растягивать сгибатели и, соответственно, наоборот.
Курс реабилитации начинается с пассивных движений в возможном по ощущениям объеме. Постепенно мышцы окрепнут, преодолевая сопротивление рубцовой ткани. Далее можно аккуратно переходить к активным движениям, которые выполняются несколькими подходами в день, поэтапно наращивая темп и время упражнений. Нельзя резко увеличивать нагрузку занятий, стараясь ускорить период реабилитации, поскольку от такой интенсивности упражнений могут быть негативные последствия.
Занятия ЛФК проводятся ежедневно в течение нескольких месяцев. После появления положительной динамики в терапии пациент может использовать в упражнениях утяжелители для рук или маленькие гантели.
Физиотерапия
Для ускорения восстановления подвижности плечевого сустава врач может назначить такие процедуры:
- Электростимуляция пораженных мышц;
- Расслабляющие и разогревающие ванны;
- Лечение грязью или парафином;
- Ультравысокочастотная терапия (УВЧ);
- Терапия магнитами;
- Лазеротерапия.
При образовании рубцовых патологий пациента направляют на электрофорез с экстрактом алоэ или лидазой.
Лечение медикаментами
Суть терапии заключается в снятии болей симптоматики, воспаления, спазмов в мышцах, ускорении обмена веществ и кровообращения. В медикаментозное лечение входят следующие группы лекарственных препаратов:
- Аналгетики в виде таблеток и инъекций;
- Нестероидные противовоспалительные препараты, например, Диклофенак;
- Витамины группы В;
- Гормоны;
- Препараты рассасывающего действия для внутримышечных инъекций;
- Препараты для нормализации сосудов;
- Миорелаксанты.
Подобные средства лечения могут выпускаться в виде таблеток, инъекций, мазей или компрессов местного применения.
Хирургическое лечение
Если консервативные методы терапии не дают необходимого результата, врач назначает проведение операции. Для проведения хирургического вмешательства специалисту необходимо четко определить вид контрактуры и прямые причины, которые привели к образованию патологии. При образовании рубцовой ткани есть возможность ее удаления, наращивания сухожилия, открытия капсулы сустава и формирования спайки в ней.
Риск самолечения
Самолечение опасно возможными последствиями:
- Атрофия сухожилий и мышц;
- Развитие анкилоза – сустав перестает выполнять свою двигательную функцию, вплоть до полного обездвиживания;
- Дополнительные травмы в процессе попыток самостоятельно разработать пораженный сустав, приводящие к неотложной хирургической операции.
Профилактика
Для предотвращения развития контрактуры плечевого сустава необходимо своевременно и полноценно проводит лечение любой травмы, применяя весь комплекс восстановительной терапии.
Правильная фиксация сустава
под необходимым углом поможет избежать разрыва или растяжения суставной капсулы, а также прогрессирования отека и возможной ишемии тканей вокруг сустава. Поврежденная рука может фиксироваться в отведенном положении под определённым углом для профилактики контрактур.
Пассивность мышечной ткани может привести к необратимым последствиям.
Для избегания подобных патологий пациенту следует четко выполнять рекомендации специалиста относительно разработки и лечения пораженного сустава, подготавливая себя к нелегкой работе. Период восстановления может быть долгим, но настойчивый пациент сможет преодолеть все трудности и вернуться в полноценной жизни.
Источник