Лечение при повреждении сухожилия надостной мышцы плечевого сустава
Плечевой сустав отличается сложным строением, что обеспечивает ему высокую подвижность в разных плоскостях: приведение-отведение, сгибание-разгибание, вращение. Но вместе с тем сустав плеча входит в число самых уязвимых и нестабильных соединительных структур в организме и часто подвержен различным травмам и заболеваниям.
Рассмотрим особенности диагностики и лечения частичного разрыва сухожилия надостной мышцы плеча и выясним наиболее частые причины такого повреждения.
Причины разрывов
Вращательная, или ротаторная, манжета – это функциональная структура, расположенная в глубине вокруг плечевого сустава и состоящая из четырех мышц и их сухожилий:
- надостная – мышца треугольной формы, полностью заполняющая надостную ямку лопатки,
- подостная – плоская треугольная мышца, которая относится к малым глубоким мышцам спины и располагается в подостной ямке лопатки,
- малая круглая – округлый продолговатый мышечный тяж, верхний край которого прикрепляется к лопатке, а нижний – к большому бугорку плечевой кости,
- подлопаточная – плоская треугольная мышца, расположенная между грудной клеткой и лопаточной костью.
Ниже представлено фото подостной и надостной мышцы, малой круглой и подлопаточной. Взаимодействуя между собой, они образуют слаженный механизм, который обеспечивает высокую подвижность и стабилизацию головки плечевой кости.
Как всякий структурный элемент, эти мышцы подвержены различным травматическим повреждениям, среди которых чаще всего диагностируются разрывы различной степени тяжести.
К причинам разрыва сухожилия надостной мышцы плечевого сустава относятся:
- Травма, полученная в результате падения на вытянутую руку, резкого отведения руки назад, сильного ушиба в область плеча.
- Возрастные изменения (нарушение кровообращения, разрастание костных наростов и другие патологические процессы), приводящие к снижению эластичности и прочности тканей.
- Систематическая повышенная нагрузка, приводящая к микротравмам сухожилия, развитию воспалений и последующих разрывов. Характерна для людей, чья профессиональная деятельность связана с повышенной нагрузкой на плечи: теннисистов, волейболистов, тяжелоатлетов, маляров, штукатуров и др.
- Врожденная слабость соединительной ткани.
- Воспалительные процессы в плечевом суставе различной природы: инфекции, аутоиммунные патологии.
- Тендинит – воспаление сухожилия, которое приводит к дистрофии и разрыву тканей.
- Длительное применение гормональных средств, ослабляющее мышцы и сухожилия.
К провоцирующим факторам относятся вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем. Это препятствует полноценному снабжению различных структур организма питательными веществами.
Симптомы
Симптоматика разрыва надостной связки зависит от тяжести повреждения тканей, которую классифицируют на 3 вида:
- частичный разрыв – повреждение нескольких волокон, анатомическая структура сухожилия не нарушена,
- субтотальный разрыв – повреждение половины волокон сухожилия с выраженным нарушением анатомической целостности,
- полный разрыв – тяжелое повреждение с полным разрывом всех слоев сухожилия.
Непосредственно частичный разрыв сухожилия надостной мышцы характеризуется такими признаками:
- болевыми ощущениями в области плеча, интенсивность которых повышается при попытках поднять или отвести руку,
- ощущением слабости при поднятии руки,
- ограничением подвижности, выраженность которой зависит от количества поврежденных волокон сухожилия,
- покраснением кожного покрова,
- отечностью,
- местным повышением температуры.
Симптомы повреждения проявляются сразу после травмирования, их интенсивность с течением времени только нарастает. Поэтому важно сразу же обратиться в больницу.
Диагностика
При обращении в больницу пациента направляют на обследование для выяснения всех особенностей повреждения.
Справка. При повреждении сухожилия обращайтесь к травматологу, ортопеду или хирургу.
На начальном этапе специалист проводит опрос и осмотр пациента на предмет характера симптомов, обстоятельств их проявления, наличия визуальных изменений в области плеча. Также выполняет функциональные тесты для выявления объема движений и степени их ограниченности.
Далее для подтверждения предварительного диагноза назначают следующие диагностические методики:
- Рентгенографию. Позволяет оценить состояние костей, сустава, выявить возможное смещение, деформацию, наросты.
- КТ и МРТ (компьютерную и магнитно-резонансную томографию). Применяются для оценки состояния всех структур, выявления локализации разрыва, уточнения его размеров, определения возможного наличия сопутствующих патологий сустава.
- УЗИ (ультразвуковое исследование). Позволяет оценить состояние мягких тканей, визуализировать очаг повреждения.
Полученные результаты обследования помогают установить характер, тяжесть, локализацию повреждения и назначить адекватное лечение.
Лечение
В лечении повреждения надостной мышцы плечевого сустава используют два терапевтических направления: консервативное либо хирургическое.
Справка. Цели лечения – устранение симптоматики, восстановление целостности структуры сухожилия надостной мышцы, нормализация функционирования конечности.
Терапевтическую методику определяет лечащий врач, руководствуясь результатами обследования. Но при этом комплексная консервативная терапия выступает как наиболее приемлемый вариант лечения частичного разрыва сухожилия.
Консервативная терапия
Консервативное лечение включает комплекс различных терапевтических методик разностороннего действия.
Справка. Продолжительность консервативного лечения – 1,5-2 месяца.
В таблице представлены основные методы лечения и их краткое описание:
| Лечебный метод | Процедуры/приспособления/препараты | Действие |
| Обездвиживание поврежденной конечности | Обычная косыночная повязка либо ортопедический ортез. | Снижает боль и предотвращает дальнейшую травматизацию тканей. |
| Прием лекарственных средств |
| Уменьшают боль, воспаления, отечность, запускают процесс восстановления тканей, улучшают обменные процессы, кровоснабжение, нервно-мышечную регуляцию. |
| Физиотерапия |
| Снижают боль, отечность, воспалительные процессы, активизируют восстановительные процессы, улучшают циркуляцию крови, нормализуют мышечный тонус. |
Отдельного внимания заслуживает современная методика внутрисуставного введения тромбоцитарной массы, которая содержит «факторы роста».
Справка. «Факторы роста» – это биологически активные соединения, которые стимулируют рост клеток и процессы регенерации тканей.
Результат курса внутрисуставного введения биологических веществ – восстановление и укрепление структуры сухожилия плечевого сустава.
Хирургическое вмешательство
Хирургическое лечение назначают при отсутствии эффективности от проводимого консервативного лечения в течение 2 месяцев либо при полном разрыве сухожилия.
Справка. Суть операции – сведение и сшивание волокон сухожилия, благодаря чему появляется возможность полноценного восстановления его структурной целостности.
Для этих целей в основном применяют две техники оперирования:
- открытым доступом,
- артроскопия.
Выбор методики определят врач на основании формы, характера, тяжести повреждения.
Операция открытым доступом
Некоторые случаи (выраженный комбинированный разрыв, осложненное повреждение) требуют обширного доступа к пораженной области, что обеспечивает только классическое открытое хирургическое вмешательство.
Во время таких операций не только сшивают поврежденное сухожилие, но и проводят пластику структур с использованием имплантатов, дополнительно устраняют сопутствующие поражения (очищают пораженный участок от чужеродных частиц, устраняют разволокнения ткани и пр.).
В послеоперационный период пациенту назначают курс антибактериальных («Цефтриаксон») и противовоспалительных средств («Диклофенак»), обездвиживание конечности. Выписка из стационара – через 10 дней с последующим курсом реабилитации.
Артроскопия
Артроскопия – методика выбора в лечении подобных повреждений, обладающая следующими преимуществами:
- малотравматичность,
- низкая вероятность развития осложнений,
- непродолжительный послеоперационный и реабилитационный периоды.
Проводится при частичном разрыве, иногда и при полном, но без повреждения других структур плечевого сустава.
Во время процедуры используют специальный прибор – артроскоп, который вводят через небольшой прокол. Инструмент позволяет увидеть всю ротаторную манжету, выявить разрыв и при помощи микрохирургических инструментов сопоставить и сшить поврежденные волокна сухожилия надостной мышцы.
Послеоперационный период после артроскопии, так же как и после классической операции, подразумевает ортопедический режим и медикаментозную терапию. Выписывают из стационара через 3-5 дней и назначают реабилитацию.
Реабилитация
После консервативного или хирургического лечения следует обязательный курс реабилитации, продолжительность которого составляет 3-6 месяцев. Реабилитация необходима для восстановления объема движения и укрепления структур плечевого сустава, поддержания мышечного тонуса, улучшения кровообращения.
Справка. Основная составляющая восстановительного периода – лечебная гимнастика.
В таблице представлены простые упражнения для надостной мышцы и техника их выполнения:
| № п/п | Исходное положение | Выполнение упражнений | Количество повторений |
| 1. | Сидя, спина прямая, руки перед собой | Сгибать – разгибать пальцы. | 10 раз |
| 2. | Сидя, спина прямая, руки перед собой | Выполнять круговые движения кистями внутрь и наружу. | По 8 раз в каждую сторону |
| 3. | Стоя, спина прямая, ноги на ширине плеч, руки опущены | Делать маятниковые движения вперед – назад. | 12 раз |
| 4. | Стоя, спина прямая | Сгибать пораженную руку в локте при помощи здоровой руки. | 6 раз |
| 5. | Стоя, прямые руки перед собой на уровне плеч | Делать скрестные движения руками («ножницы»). | 6 раз |
Со временем, по мере адаптации мышц, нагрузку постепенно повышают, переходят к более активным и сложным упражнениям с использованием различного спортивного инвентаря: гантелей, гимнастической палки, эспандера, мяча.
Положительно на процессе восстановления сказывается плавание, ведение активного образа жизни, правильное питание, обогащенное витаминами и минералами.
Заключение
Частичный разрыв сухожилия надостной мышцы – распространенное повреждение, которое чаще всего становится результатом травмы (падения, ушиба) или регулярной повышенной нагрузки. Характерные симптомы: ограничение подвижности, боль, усиливающаяся при подъеме и отведении руки.
Лечение повреждения основано на консервативных методах (иммобилизация, лекарственная терапия, физиотерапия), но в некоторых случаях назначают хирургическое вмешательство. Обязателен курс восстановления. Прогноз благоприятный, после своевременного и полного лечения целостность сухожилия и двигательная активность плеча восстанавливаются.
Источник
- Туннельный синдром
- Стадии
- Свежее повреждение
- Преимущества артроскопии
- Застарелое частичное повреждение
- Восстановление после операции
- Возможно ли лечение без операции?
Надостная мышца является частью ротаторной манжеты плеча. Это группа мышц, которые обеспечивают вращательные движения в суставе, поддерживают его стабильность. Надостная мышца стабилизирует впадение лопатки, тем самым формируя точку вращения плеча. Если она повреждена, подъем плечевого сустава и его удерживание в состоянии отведения становится невозможным.
Туннельный синдром
Дистальная часть надостной мышцы играет важную роль в обеспечении функции плечевого сустава. Она находится в костно-фиброзном туннеле лопатки. В норме площадь туннеля должна соответствовать площади надостной мышцы. Если же наблюдается несоответствие, мышца оказывается сдавленной, что вызывает болевой синдром.
При длительном существовании туннельного синдрома вращательной манжеты происходит дегенерация надостной мышцы. В дальнейшем повреждается её сухожилие. Чтобы предотвратить патологические изменения, требуется декомпрессия мышечной ткани.
Симптомы этого состояния:
хроническая боль;
нарушение активных движений в плечевом суставе.
На рентгене и МРТ отмечается увеличенный размер акромиального конца ключицы и дегенеративно измененная надостная мышца плеча. Лечение этого заболевания – только хирургическое. Оно должно быть выполнено как можно раньше, чтобы избежать существенного повреждения сухожилия.
Стадии
На 1 стадии (стадия компрессии) повреждения ротаторной манжеты плеча пациент испытывает болевой синдром при попытке выполнения полных движений в плечевом суставе. Плечелопаточный ритм сохраняется. В покое боли нет или выражена незначительно. Выраженная гипотрофия в надостной ямке лопатки отсутствует.
На этой стадии ещё отсутствуют значительные деструктивные изменения в надостной мышце. Однако на рентгене уже наблюдаются патологические изменения дистального конца ключицы и ключично-акромиального сустава. На МРТ можно увидеть сдавление надостной мышцы в канале, её воронкообразную деформацию.
На 2 стадии (стадия дегенерации) снижается сила надостной мышцы. В результате не происходит адекватной стабилизации головки плеча. Отмечается дисфункция начального этапа отведения руки. Головка плеча смещается вверх. Основные жалобы со стороны пациента:
невозможность в полном объеме выполнять активные отводящие движения в плече;
боль в покое, усиливающаяся при нагрузке.
Объективно отмечается нарушение плечелопаточного ритма (симптом «тряски плеча»). На МРТ обнаруживаются признаки гипотрофии надостной мышцы. Она сдавлена дистальным участком ключицы. При длительном нелеченном синдроме прогрессируют дегенеративные процессы в окружающих мягких тканях.
На стадии 3 (стадия анатомического повреждения) возникает синдром псевдопаралича плечевого сустава. Активные движения возможны, однако они незначительны по амплитуде, обеспечиваются главным образом лопаткой. Наружная ротация плеча становится невозможной при минимальном сопротивлении. Часто развивается деформирующий артроз ключично-акромиального сочленения.
Свежее повреждение
Лучше всего результаты лечения при разрыве надостной мышцы плеча, которое произошло недавно. В таком случае операцией выбора является субакромиальная декомпрессия сустава. Заболевание сопровождается хроническим болевым синдромом, которое связано с воспалением надостной мышцы плеча. Лечение может проводиться артроскопическим методом. Это малоинвазивная операция с коротким периодом восстановления и низкими операционными рисками.
Артроскопическая субакромиальная декомпрессия проводится в положении пациента лежа на здоровом боку. Врач осматривает хрящи суставных поверхностей, оценивает состояние сухожилия двуглавой мышцы, синовиальной оболочки, а также мышц ротаторной манжеты. Если обнаруживаются дегенеративные изменения, врач обрабатывает поверхностно расположенные участки фрезами.
Затем врач выполняет ревизию субакромиального пространства и осуществляет иссечение субакромиальной бурсы (суставной сумки). Коракоакромиальная связка удаляется на всём протяжении. Удаляется до 1 см передненижнего отдела акромиона.
Чтобы выявить и обработать возможные разрывы мышечной ткани, участки фиброза, проводится осмотр наружной поверхности вращательной манжеты. Замеряется расстояние от места прикрепления ротаторной манжеты к большому бугорку плечевой кости до удаленного края акромиона. Оно должно составлять от 3 мм и более. В этом случае для сухожилия будет достаточно пространства, и движения в плече станут безболезненными.
После операции дренажи убирают через 12 часов. Иммобилизация плеча длится до 2 недель. Уже на второй день желательно начать восстановительные мероприятия. Вначале проводятся пассивные движения, затем активные. Как правило, в результате успешно выполненной декомпрессии болевой синдром уходит. Поэтому нормальная амплитуда движений в суставе восстанавливается без боли.
В дальнейшем показана гимнастика для восстановления мышц плечевого пояса. Полное восстановление функции плеча происходит через 2 месяца после операции.
Преимущества артроскопии
Восстановление функции плеча при повреждении ротаторной манжеты может выполняться с использованием открытой субактомиальной декомпрессии. Тем не менее, всё чаще применяется именно артроскопический метод. Такая операция постепенно вытесняет открытые и менее безопасные открытые хирургические вмешательства.
Основные преимущества лечения надостной мышцы методом артроскопии:
меньше кровопотеря;
меньше разрезы и лучше эстетический эффект;
меньше времени занимает восстановление пациента;
меньше послеоперационные боли;
снижена продолжительность операции;
уменьшена её трудоёмкость.
Как правило, болевой синдром, обусловленный сдавлением сухожилия надостной мышцы, уходит сразу после декомпрессии.
Застарелое частичное повреждение
К длительному ограничению объема движений в плечевом суставе, невозможности выполнения полноценного отведения верхней конечности может привести застарелое частичное повреждение сухожилия надостной мышцы плеча. Лечение требуется хирургическое.
Частичное повреждение ротаторной манжеты со временем приводит к увеличению длины сухожилия надостной мышцы. В результате оно становится функционально неполноценным. Человек не может активно отвести плечо, хотя объем пассивного движения (выполняемого руками врача) обычно сохраняется. Чем сильнее изменено сухожилие, тем более выражено ограничение отведения конечности.
При повреждении сухожилия надостной мышцы плеча лечение проводится по разным методикам:
медиальное перемещение мышцы для устранения функциональной недостаточности;
остеотомия большого бугорка и дистальное перемещение до создания физиологического натяжения надостной мышцы в состоянии отведения плеча;
нижняя клиновидная резекция акромиального отростка лопатки, иссечение акромиально-клювовидной связки для увеличения субакромиального пространства и ликвидации болевого синдрома (при этом не восстанавливается возможность активного отведения плеча).
При надрыве надостной мышцы плеча лечение следует проводить как можно раньше. Оно будет гораздо более эффективным, если к моменту проведения операции ещё не произойдет значительных дегенеративных изменений в тканях и удлинения сухожилия.
Восстановление после операции
После реконструктивной операции на плечевом суставе требуется реабилитация пациента. Она направлена на:
полное восстановление функции плечевого сустава;
уменьшение сроков нетрудоспособности;
устранение болевого синдрома;
ликвидации мышечных спазмов;
увеличения мышечной силы;
устранения тугоподвижности.
После операции показана внешняя иммобилизация плеча. При разных хирургических вмешательствах сроки иммобилизации разные. Они могут быть от 2 дней до 1 месяца. В этот период показаны:
изометрические напряжения мышц предплечья и плеча;
движения в локтевом и лучезапястном суставе.
Упражнения нужны в первую очередь для нормализации кровообращения в конечности, что обеспечивает полноценные регенераторные процессы, способствует устранению отечности. Упражнения в течение дня выполняются в среднем 10 раз, по 10 повторений.
Практически у всех пациентов после снятия иммобилизирующей повязки отмечается нарушение активного отведения плеча. Оно обусловлено рядом факторов, в первую очередь:
длительным отсутствием нагрузки на мышцы;
снижением их тонуса и сократительной способности;
гипотрофией (уменьшением объема) мышц.
Дальнейшие реабилитационные процедуры направлены на укрепление мускулатуры плечевого пояса и нормализацию функции сустава. Для этого проводится лечебная физкультура, физиотерапия.
Возможно ли лечение без операции?
Установлено, что повреждения сухожилия надостной мышцы практически не регенерируют. Поэтому у большинства пациентов возникает необходимость в хирургическом лечении. Оно оказывается успешным в 85% случаев. Однако довольно часто возникают рецидивы, ограничивающие трудоспособность пациента, требующие проведения повторных операций.
При повреждении надостной мышцы плечевого сустава лечение может быть консервативным, если речь идет о 1 стадии патологического процесса. Показан функциональный покой, лечебная физкультура, физиотерапия.
Для восстановления сухожилия используется богатая тромбоцитами плазма. Тромбоциты выделяют несколько анаболических и трофических факторов, которые способствует заживлению повреждений. Эти клетки содержат факторы роста:
эндотелия сосудов;
тромбоцитов;
трансформирующий;
инсулиноподобный.
Они усиливают клеточную пролиферацию, синтез белка, активизируют обменные процессы и стимулируют ангиогенез (образование новых кровеносных сосудов). Высвобождающиеся тромбоцитами молекулы фибронектина, фибриногена и витронектина обеспечивают образование внеклеточного матрикса, тем самым создавая хорошие условия для регенеративных процессов.
Богатую тромбоцитами плазму получают из крови пациента методом центрифугирования. 2-3 мл вводят в субакромиальное пространство. Используется передний доступ. Местные анестетики могут уменьшить болевые ощущения, но их использование не является обязательным. Богатую тромбоцитами плазму вводят 1 раз в неделю. Курс состоит из 3-4 уколов.
Повреждение надостной мышцы плеча в большинстве случаев всё же требует хирургического вмешательства. Чем раньше проведена операция, тем лучше исход заболевания. Важно провести адекватное лечение как можно раньше, пока не развился артроз, не произошло удлинение сухожилия и дегенерация надостной мышцы.
Источник