Лечение нестабильности плечевого сустава на основе комплексной диагностики
Дата публикации: 09.03.2018
Дата проверки статьи: 02.12.2019
Нестабильность плечевого сустава — патологическое состояние, характеризующееся нарушением положения головки плечевой кости по отношению к суставной впадине лопатки, вследствие повреждения стабилизирующих структур — суставной капсулы и связок. Причиной обычно становятся спортивные и бытовые травмы, физические перегрузки, патологические изменения самого сустава. Сопровождается болью, отеком и припухлостью над местом повреждения, тугоподвижностью плеча. Обычно наблюдается у людей трудоспособного возраста (20-50 лет), реже встречается у детей.
Симптомы нестабильности плечевого сустава
Начинается остро или имеет скрытый период течения. На ранней стадии или после механического повреждения проявляется болью разной интенсивности, скованностью, слабостью мышц. Отмечается ограничение движений. Затруднено сгибание и разгибание, отведение и приведение плеча, внутренняя и наружная ротация. Характерна быстрая утомляемость, снижение кожной чувствительности, хруст во время движений плечом. В травмированной области появляется припухлость, отек, кровоподтеки. Пальпация болезненна. При полном разрыве связок возможно некоторое смещение предплечья.
К непосредственным причинам нестабильности плечевого сустава относят:
- чрезмерное давление или амплитуду движений, превышающую эластичность тканей связки;
- неудачное падение на плечо, вытянутую руку;
- прямой удар в плечо;
- вывих;
- занятия тяжёлыми видами спорта;
- неправильную технику упражнений, распределение нагрузки;
- поднятие тяжестей;
- синдром гипермобильности сустава — избыточная гибкость костей скелета;
- нарушения осанки;
- мышечную слабость, особенно вращательной манжеты;
- недостаточную разминку перед тренировкой;
- ригидность позвоночника в грудном отделе;
- индивидуальные особенности строения плечевого сустава, плоскую или слабовогнутую суставную впадину.
Вероятность смещения головки плечевой кости возрастает после перенесенных вывихов, на фоне неполного восстановления после травм, ранних физических нагрузок в период реабилитации.
Нестабильность плечевого сустава разделяют на две большие группы:
- одноплоскостную нестабильность плечевого сустава — характеризуется отрывом суставной капсулы и суставной губы от суставной впадины лопатки, и требует хирургической коррекции. Бывает передняя, задняя и нижняя нестабильность плечевого сустава;
- многоплоскостную нестабильность плечевого сустава — связана с перенапряжением суставной капсулы плеча, генетическими заболеваниями костно-мышечной системы, постоянно повторяющимися микротравмами плеча. Лечение консервативное.
Проводят классификацию с учетом степени смещения плечевого сустава:
- 1 степень — смещение головки плеча происходит в пределах суставной впадины не более, чем на 1 см;
- 2 степень — головка плеча смещается на 1-2 см, но остается в пределах суставной ямы;
- 3 степень — головка сдвигается более, чем на 2 см, выходит за границы суставной впадины, после снижения нагрузки на сустав возвращается в исходное положение.
Диагностика
Обратиться больного к травматологу или реабилитологу заставляет выраженная боль в плече, тугоподвижность. Врач оценивает общее состояние пациента, тяжесть симптомов, уточняет наличие ранее перенесенных травм, заболеваний, и принимает решение, какие инструментально-лабораторные методы исследования назначить.
С помощью функциональных тестов определяет степень нестабильности, мышечную силу, амплитуду и объем движений. Для более точной оценки состояния мягких тканей, костей, выявления повреждений других структур назначает рентген, МРТ, КТ, УЗИ, артрографию с контрастом. Когда причину нестабильности плечевого сустава невозможно выяснить с помощью перечисленных методов проводят диагностическую артроскопию плечевого сустава.
В сети клиник ЦМРТ диагноз ставят по результатам, полученным в ходе таких исследований, как:
К какому врачу обратиться
После любой травмы плеча обращайтесь к травматологу. Если симптомы нестабильности плечевого сустава появились не сразу после травмы, посетите реабилитолога. Врач может привлечь к реабилитации физиотерапевта или специалиста по ЛФК.
Лечение нестабильности плечевого сустава
Курс лечения подбирает травматолог или реабилитолог с учетом механизма травмы, тяжести симптомов и общего состояния пациента. При повреждении связочного аппарата лечение осуществляют в отделении травматологии. Больному рекомендован покой, возвышенное положение поврежденной конечности, первые 2-3 дня холодные компрессы, начиная с 3-4 дня — тепло. Чтобы удержать сустав, избежать дальнейшей травматизации накладывают гипсовую повязку или выполняют тугое бинтование. При необходимости избавиться от боли и воспаления принимают анальгетические препараты, нестероидные противовоспалительные лекарства. Для восстановления функций сустава в период реабилитации назначают физиопроцедуры, массаж, лечебную гимнастику, остеопатию.
Операцию проводят в плановом порядке при наличии показаний. К таким относят: повреждение вращательной манжеты, суставной губы плечевого сустава, костной и хрящевой ткани, нервов; неэффективность методов консервативной терапии.
Специалисты клиник ЦМРТ, чтобы вылечить патологию проводят разноплановые лечебно-реабилитационные мероприятия:
При условии ранней диагностики и грамотно подобранном лечении возможно полное выздоровление, восстановление функций плечевого сустава. При отказе от врачебной помощи патология может привести к соскальзыванию головки плечевой кости из суставной впадины, вывихам или подвывихам, которые плохо поддаются консервативной терапии, и требуют хирургического вмешательства.
Профилактика нестабильности плечевого сустава
Для профилактики патологического состояния или повторных травм необходимо:
- соблюдать технику упражнений;
- проводить разминку перед и после тренировки;
- не перегружать плечо;
- избегать травм, профессиональных спортивных или бытовых нагрузок;
- систематически выполнять комплекс упражнений для укрепления плечевого пояса;
- своевременно лечить болезни в шейном отделе позвоночника.
Отзывы пациентов
Точность диагностики и качественное обслуживание — главные приоритеты нашей работы. Мы ценим каждый отзыв, который оставляют нам наши пациенты.
Источник
Год: 2014
Номер работы: 727942
Автор:Гончаров, Евгений Николаевич
Стоимость работы:
249 e
Без учета скидки. Вы получаете файл формата pdf
Бесплатно
Вы получаете первые страницы диссертации
в формате txt
Платно
Просмотр 1 страницы = 3 руб
Оглавление диссертации:
ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. Частота встречаемости в популяции вывиха плечевого сустава составляет от 2 до 8%. Он чаще всего является следствием травмы верхней конечности, полученной в положении отведения и наружной ротации (2, 5, 14, 104, 149). Повреждения плечевого сустава относятся к наиболее часто встречающимся в структуре травм и составляют, по данным разных авторов, от 16 до 55% (4, 13, 17, 195, 209). Плечевой сустав является наиболее подвижным в теле человека и состоит из 4 сустав
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ Нестабильность — одна из наиболее часто встречающихся патологий плечевого сустава и может быть вызвана как повреждением и дефицитом фиброзной губы гленоида, капсулы, плече-лопаточных связок, мышц вращательной манжеты, так и особенностями костной анатомии пациента (9, 38, 216). Вывих плечевого сустава распространённая патология, среди популяции
2.9%, причём более 80% всех вывихов передние (6, 26, 41, 82). Вывих часто становится привычным и носит рецидивирующий характ
1.2.1 ПАССИВНЫЕ СТАБИЛИЗАТОРЫ К пассивным стабилизаторам относят суставной отросток лопатки (гленоид), фиброзную губу лопатки, плече-лопаточные связки, капсулу сустава и ротаторный интервал (11,40, 53,153, 193). Вогнутое строение гленоида является важной составляющей стабильности плечевого сустава. За счет своего строения гленоид увеличивает площадь соприкосновения с головкой плечевой кости. Кроме того, по мнению ряда авторов, суставной хрящ с интактной суставной губой создают эффект гнезда
1.2.2 ДИНАМИЧЕСКИЕ СТАБИЛИЗАТОРЫ Во время движений в средней амплитуде плече-лопаточные связки расслаблены, но головка плечевой кости остаётся центрирована в гленоиде за счёт динамических стабилизаторов — мышц вращательной манжеты плеча, благодаря их сбалансированной работе обеспечивается импрессия головки плечевой кости в суставной отросток лопатки. В средней амплитуде движений плечевого сустава (9, 71, 179, 235). Подлопаточная мышца действует как передний компрессор, надостная мышца как ве
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЫВИХА ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА Существует ряд причин, приводящих к нарушению динамической стабилизации сустава: повреждение мышц вращательной манжеты, нарушение их иннервации или возникновение мышечного дисбаланса (35, 164).
Направленность нестабильности как правило соответствует повреждённому сухожилию (62,64). Потеря натяжения связочного аппарата плечевого сустава за счёт повреждения статических ограничителей (отрыв фиброзной губы) снижает сопротивление смещению голов
1.4.1 ДИАГНОСТИКА ГИПЕРЭЛАСТИЧНОСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА В клинической практике очень важно проведение дифференциальной диагностики между нестабильностью и гиперэластичностю связочного аппарата плечевого сустава. Чрезмерная подвижность плечевого сустава может быть следствием микротравмы, врождённой или приобретённой патологии, или комбинацией этих причин (49,132). Пациенты, ведущие активный образ жизни или занимающиеся спортом, заводя верхнюю конечность в крайние положения, неизменно подве
1.5
1 ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ВЫВИХ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА ПЕРВИЧНЫЙ ВЫВИХ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА СВЕДЕНИЯ, ПЕРВИЧНЫЙ, ТРАВМАТИЧЕСКИЙ
1.1 ОБЩИЕ ВЫВИХ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА Вывих плечевого сустава — весьма распространённая патология в популяции. Травматический вывих плечевого сустава, по данным ряда авторов, составляет 2%-8% (2, 5, 14, 103, 149), при этом у 76%-90% пациентов в молодой возрастной группе вывих сустава рецидивировал (41,46, 51, 185,206). После устранения вывиха и периода иммобилизации верхней конечности необходимо проведение физикального осмотра пациента. Осмотр включает оценку симметричности плечевых сус
1.2 ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО ВЫВИХА ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА Наиболее распространённая тактика лечения первичного травматического вывиха — консервативная, несмотря на то, что риск рецидивов нестабильности при консервативном лечении колеблется от 14 до 90% (81, 98, 171). 10-тилетнее наблюдение 324 пациентов после первичного вывиха плеча и выявило 95% рецидивов у лиц моложе 20 лет и только 14% рецидивов у лиц старше 40 лет (216). Однако у 70% пациентов, у которых иммобилизация в раннем посттравматическом в
2
2.1 ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА Пациенты, страдающие привычным вывихом плечевого сустава, ограничены в своей спортивной активности, кто-то не может в полной мере выполнять свои профессиональные обязанности, а некоторые трудности в быту (60, 66, 69). По данным ряда авторов, удалось составить общее представление о факторах риска развития рецидивирующего вывиха: молодой возраст, занятия контактными видами спорта, соревновате
2.2 ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
2.2.1 УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА По данным ряда авторов выявлена существенная разница в диагностической ценности между УЗИ и МРТ. МРТ проявила себя как значительно превышающая УЗИ в диагностике всех патологий ассоциированных с вывихом плечевого сустава (повреждение по типу SLAP, повреждение комплекса фиброзная губа-плече-лопаточные связки, перелом Хилла-Сакса.
Сопоставимые результаты были лишь в диагностике полнослойных разрывов мышц вращательной манжеты (32,206, 228). Но в диагностике
2.2.2 РЕНТГЕНОГРАФИЯ Как передний, так и задний вывихи хорошо выявляются на рентгенограммах. Рентген демонстрирует костные дефекты гленоида и головки плечевой кости (повреждение Хилла-Сакса), а так же переломы бугорков и эпифиза плечевой кости (12, 32, 165). Рутинное рентгенологическое исследование в стандартных и специальных проекциях должно производится как в остром периоде после травмы, так и у пациентов с хронической нестабильностью (127, 141). Рентгенография в специальных проекциях (ист
2.2.3 КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ) В настоящее время КТ является золотым стандартом для диагностики костной патологии (150, 166). Изобретение КТ стало переломным моментом в диагностики нестабильности плечевого сустава (12, 128). Показанием к предчувствие проведению компьютерной томографии являются выраженное вывиха при минимальной провокации, оперативные вмешательства на плечевом суставе в анамнезе, потеря костной массы, выявленная на рентгенографии (161, 184, 222). Многие авторы считают це
4 МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ АРТРОГРАФИЯ МРТ является золотым стандартом для определения повреждения ТОМОГРАФИЯ (МРТ) и МРи передний наклон лопатки могут мягких тканей, но кроме того на современных томографах, с мощностью выше 1,5 Тесла, возможно определение размера костных дефектов головки плечевой кости и суставного отростка лопатки, в том числе с возможностью построения трёхмерного изображения (206,245). У пациентов с вывихом плечевого сустава кроме повреждения суставной губы лопатки могут имет
5. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ Диагностическая артроскопия имеет 100% чувствительность и специфичность при диагностике повреждений фиброзной губы лопатки (35, 124). Она также эффективна при диагностике повреждений капсульно-связочного аппарата и мышц вращательной манжеты (203, 213). Недостаток методики, как чисто диагностической, очевиден: длительная предоперационная подготовка и необходимость применения наркоза. Выраженные костные дефекты также можно распознать в ходе артроскопии при испол
1.5.3 ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА В основе большинства оперативных методик, предназначенных для лечения привычных вывихов плеча, на протяжении долгого времени был заложен чисто механический подход, без учёта внутренних и внешних связей и взаимодействия всех элементов капсульно-связочного аппарата сустава, не дающий возможности определять бы лечебную тактику и научные исследования в этой области (11, 80). Это привело к разработке большого количества дублирующих друг друга операци
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Для выполнения задач исследования был произведён ретроспективный и проспективный анализ данных диагностических методов и лечения 118 пациентов, проходивших лечение в отделении травматологии и отделении ортопедии ФГБУЗ ЦКБ РАН в период с 2009 по 2011 гг., с диагнозом травматический, передний вывих плечевого сустава. Пациенты с задним вывихом, с нестабильностью атравматического происхождения, пациенты с передним, травматическим вывихом, но с сопутствующими разрывами м
2.2 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ Для проведения дифференциальной диагностики с целью определения показаний к оперативному лечению использовались клинические и инструментальные методы диагностики.
2.2.1 КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ
1.1 АНАМНЕЗ При сборе анамнеза отмечали дату первичного вывиха, что давало возможность разделить пациентов на обратившихся в остром и отдалённом периоде, относительно получения травмы. Также отмечали количество вывихов в анамнезе для выявления зависимости образования костных дефектов, ухудшение качества капсулы сустава и фиброзной губы лопатки от количества вывихов. Помимо этого отмечали социальные потребности человека связанные с активностью занимающихся верхней конечности, согласно такие к
1.2 ОСМОТР ПАЦИЕНТОВ Осмотр пациента производился в обнажённом виде. При наличии мышечной атрофии мы обращали более пристальное внимание на состояние мышц вращательной манжеты. Атрофия мышц может являться признаком как истиной атрофии вследствие повреждения нервов при вывихе плечевого сустава, так и признаком жировой дистрофии мышц, возникшей из-за длительно существующего повреждения мышц вращательной манжеты, также атрофия может являться следствием длительной гиподинамии, связанной с иммоб
2.2.2 ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
2.1 ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТКИ
2.1.1 РЕНТГЕНОГРАФИЯ Рентгенография производилась на рентгеновском аппарате Axiom Iconos R-100 (производство фирмы Siemens, Германия) с дистанционным управлением и цифровой системой радиографии Point-of-Care CR-120 (производство Kodak, США) и на цифровой рентгеновской системе DRX Evolution (производство Carestream Health, США). Рентгенография выполнялась в 4 стандартных проекциях. Стандартная передне-задняя проекция. В стандартной проекции головка плечевой кости накладывается на лопатку, что
2.1.2 КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ) КТ выполнялась на мультиспиральном 40-срезовом компьютерном томографе фирмы Somatom Sensation (производство Siemens Германия). Верхнюю конечность располагали вдоль туловища, параллельно телу, в положении нейтральной ротации плеча. Протокол КТ-исследования включал получение трёх взаимно перпендикулярных проекций: косой коронарной, косой сагиттальной и аксиальной. Мы выполняли КТ в том числе и с 3D реконструкцией, что позволяло лучше визуализировать костные
2.3 АНАЛИЗ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ
Для оценки диагностической ценности каждого из применяемых методов формировали таблицы, в которых рассматривали значимость каждого метода в отдельности для выявления патологий, возникающих при вывихе плечевого сустава. Также были составлены сводные таблицы, отражающие сравнительную характеристику методов относительно друг друга. После чего на основании полученных данных определяли тактику оперативного лечения. Анализируя все представленные методы диагностичес
2.4.1 АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ БАНКАРТА Артроскопическая техника позволяет выполнять лечение с меньшими рисками и лучшей визуализацией. Артроскопическая операция Банкарта выполнялась при установлении в ходе предоперационного обследования при помощи вышеупомянутых методик диагноза «изолированное повреждение фиброзной губы лопатки». По данным анамнеза, артроскопическая операция Банкарта была показана пациентам не занимающимся спортом, которых было 4%, а также пациентам занимающимся не контакт
2.4.2 АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ БАНКАРТА, ДОПОЛНЕННАЯ ПЛИКАЦИЕЙ КАПСУЛЫ СУСТАВА У пациентов с гиперэластичностью капсульно-связочного аппарата плечевого сустава с травматической нестабильностью оперативное лечение при помощи артроскопической операции Банкарта дополняли артроскопической пликацией сустава при помощи анкерного шва, для этого использовали анкерные фиксаторы 5 мм с двумя нитками. При помощи первой нитки производился шов фиброзной губы, после чего второй ниткой формировали дуплика
ГЛАВА 3. КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЕЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
3.1 РЕЗУЛЬТАТЫ ДАННЫХ АНАМНЕЗА Рис 11. Распределение исследуемых пациентов по видам спорта.
Занимающиеся спортом
Неконтактные виды спорта без активности над головой Контактные виды спорта Принимаютучастие в соревнованиях Спорт с активностью над головой
10%
20% 38% 30% 40% Исходя большинство из наших данных анамнеза, мы выяснили, что подавляющее что пациентов занимаются спортом. Так отметили, занимаются спортом 96% и только 4% сообщили, что не поддерживают физическую форму пут
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ НА ОСНОВЕ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ Результаты нестабильностью лечения плечевого больных сустава при с передней, помощи травматической нами разработанной методики определения тактики лечения оценивали в среднем через 2 года после операции при помощи 100 бальной, шкалы Rowe. Оценку результатов лечения проводили при помощи анкетирования и проведения контрольного осмотра. Также оценивали удовлетворённость результатом лечения и возврат в спорт на прежний уровень.
4.4 ОПЕРАЦИЯ ЛАТАРЖЕ Операцию Латарже выполняли при наличии костного дефекта суставного отростка лопатки, при занятиях контактными видами спорта с активностью над головой и участии в соревнованиях, показанием также являлось плохое качество мягких тканей плечевого сустава. Всего было выполнено 59 операций Латарже или 50% больных.
Результаты операции представлены в таблице №20. Рецидив был зафиксирован у одного пациента, спустя год после операции. В результате повторной травмы, полученной п
Источник