Лечение инфекции после эндопротезирования коленного сустава
Замена коленного сустава делают, конечно, с соблюдением правил асептики и антисептики. Вместе с этим не только врачи, но и сами пациенты выполняют всё необходимое для избежания осложнений. Но даже подготовка к операции и реабилитация не всегда защищают человека от непредвиденных последствий.
Хирурги все чаще облачаются в такие одеяния чтобы самому не стать источником инфекционных осложнений.
Осложнения после эндопротезирования бывают ранними и поздними. Первые развиваются из-за занесения инфекции, неправильной установки импланта или нарушения свертываемости крови в ответ на хирургическое вмешательство. Причиной ранних послеоперационных осложнений также может быть недостаточная физическая активность пациента или несоблюдение им рекомендаций врача.
В более позднем периоде (через год и более) осложнения возникают из-за постепенного разрушения костей вследствие остеолиза. Реже у больных развиваются аллергические реакции на металлы эндопротезов.
Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.
Узнать подробнее
Боли как признак осложнений
Замену коленного сустава выполняют для устранения хронических болей и улучшения качества жизни человека. После операции люди получают возможность нормально передвигаться и отказываются от приема обезболивающих препаратов (если у них нет тяжелого остеопороза других суставов). Однако, иногда, после эндопротезирования у больного появляются тревожные симптомы. У него повышается температура, появляются сильные боли, отек, хруст в колене и другие неприятные явления.
Так выглядит «спокойный» шов.
Болезненные ощущения могут говорить о развитии инфекционных осложнений, контрактур, синовита, нестабильности сустава или других опасных последствий.
При гнойно-воспалительных осложнениях появляется жар, озноб, головная боль и общая слабость. Также болит колено, а кожа вокруг становится красной и горячей на ощупь. Боль имеет распирающий характер, а обезболивание мазями и таблетками не дает эффекта. Почему колено горячее? Это объясняется скоплением гноя внутри сустава и развитием острого воспалительного процесса.
Так выглядит колено, которое следует дополнительно обследовать на предмет осложнений.
При тромбофлебите вен нижних конечностей отекает нога и появляется чувство распирания в нижних конечностях.
Что делать, если после эндопротезирования появились болезненные ощущения в колене? Нужно немедленно идти к врачу. В худшем случае он порекомендует повторное хирургическое вмешательство и ревизию суставной полости, в лучшем – посоветует, какую мазь или медикаменты можно использовать. Вполне возможно, что боли в колене вызваны раздражением нервов и пройдут уже через 2-3 месяца.
Инфекционные осложнения после эндопротезирования коленного сустава
Частота инфекционных осложнений после хирургического вмешательства составляет 0,2-4,5% при первичном протезировании и 4,5-12% при ревизионном (повторном).
Развитие гнойно-воспалительных осложнений в первые 12 месяцев обусловлено микробной контаминацией во время хирургического вмешательства. Патогенные микроорганизмы могут проникать в коленный сустав аэрогенным или контактным путем. Они заносятся в рану с грязным воздухом, руками хирурга или хирургическим инструментарием.
Дела плохи.
Риск послеоперационных осложнений особенно высок у пожилых людей больных с сахарным диабетом, ожирением, ревматоидным артритом, иммунодефицитными состояниями и у пациентов принимающих кортикостероиды. Прогноз также ухудшают небольшой опыт оперирующего хирурга, большая кровопотеря, длительность операции свыше 3 часов и применение костного цемента без антибиотика в составе.
В более позднем периоде (спустя год и более после операции) воспалительные осложнения являются следствием гематогенного распространения микроорганизмов. Патогенные микробы проникают в суставную полость с током крови из очагов хронической инфекции.
Возможные источники гематогенной диссеминации:
- кожные покровы;
- органы мочеполовой системы;
- дыхательные пути;
- ротоглотка;
- нижние отделы желудочно-кишечного тракта.
Часто перед операций даже не обследуют ротовую полость, что в результате является причиной тяжелейших осложнений.
Выраженность клинических проявлений у больного зависит от источника инфицирования, вирулентности возбудителя и времени развития патологии. Классическая яркая картина гнойного воспаления (лихорадка, отек и гиперемия колена, образование свища) наблюдается менее чем у половины пациентов. Остальных могут беспокоить постоянные боли в коленном суставе, которые усиливаются при движениях.
Для успешной борьбы с парапротезной инфекцией требуется комплексный подход. Наиболее эффективной является открытая санация суставной полости с полным удалением всех составляющих протеза (сохранение любого из компонентов импланта в итоге может привести к повторному хирургическому вмешательству). Вместе с этим больному назначается локальная антибиотикотерапия путем создания депо в воспалительном очаге.
Слева имплант после первичной операции, справа после ревизионной, он существенно больше в размерах для прочной фиксации.
Консервативное лечение инфекционных осложнений возможно лишь при ранней диагностике, низкой вирулентности возбудителя и наличия противопоказаний к операции.
Вывихи импланта и способы решения проблемы
Вывихи после замены коленного сустава являются очень редким явлением. Менее благоприятные в этом плане тазобедренный и плечевой суставы – их эндопротезы смещаются гораздо чаще.
Виной этому может быть неподходящая конструкция протеза, неверная установка или неправильное поведение больного при реабилитации. Компоненты импланта могут сместиться в раннем послеоперационном периоде при первых попытках больного двигать ногой. Вывихи чаще происходят после ревизионной артропластики, чем после первичной.
Чаще всего это результат падения или другой травмы.
Смещение деталей импланта вызывает у больного сильные боли и приводит к нарушению подвижности сустава. Пациент не может нормально передвигаться. Вывихнутая деталь эндопротеза травмирует близлежащие ткани.
Вывихи импланта могут лечить несколькими методами. Наиболее простым и дешевым из них является закрытое вправление. После него часто случаются рецидивы. При повторном вывихе больному рекомендуют первичную тотальную артропластику или открытое ревизионное протезирование.
Контрактура — колено не гнется
Контрактура это ограничение подвижности коленного сустава, которое сопровождается ноющими болями и трудностями при ходьбе. Прооперированная нога может находиться в вынужденном, неправильном положении.
Невозможно полностью разогнуть ногу.
Причиной развития контрактуры является длительное бездействие конечности. Мышцы ослабевают, а их функциональные способности нарушаются. Когда человек начинает двигать прооперированной ногой, происходит рефлекторное мышечное сокращение. Из-за спазма пациент не может свободно сгибать и разгибать колено. Временные контрактуры вскоре проходят без всяких последствий.
Если по каким-либо причинам больному требуется длительная иммобилизация сустава – существует высокий риск развития стойкой контрактуры. Она возникает после трехнедельного бездействия конечности. Лечить стойкую контрактуру намного сложнее, чем временную.
В запущенных случаях используется хирургическое лечение контрактуры.
Наиболее эффективными методами борьбы с данной патологией является адекватная двигательная активность и лечебная физкультура. Упражнения помогают разработать мышцы и вернуть им нормальную функциональную активность. В лечение включают физиотерапию и массаж.
Венозные тромбоэмболические осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается у 40-60% пациентов, перенесших обширные ортопедические операции. Анализ ряда клинических исследований показал, что после эндопротезирования коленного сустава это осложнение возникает у 85% больных. В 0,1-2% случаев тромбоз приводит к летальной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Схема образования тромбоза.
Факторы риска тромбоэмболических осложнений:
- ожирение ІІ-ІІІ степени;
- возраст более 75 лет;
- хроническая сердечная недостаточность;
- варикоз;
- сахарный диабет;
- онкопатология;
- перенесенный в прошлом инфаркт;
- длительная иммобилизация;
- прием стероидов и гормональных контрацептивов;
- хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ).
В ходе операции организм человека начинает выбрасывать вещества, которые повышают свертываемость крови. Тромбообразование начинается еще во время хирургического вмешательства, поэтому они возникают в раннем послеоперационном периоде. В 50% случаев они проявляются еще в первые сутки, в 75% – в первые 48 часов после операции.
Первые часы и дни используются такие компрессионные манжеты.
В ортопедии для предупреждения послеоперационных тромбозов используют механические и медикаментозные методы. К первым относятся компрессии, электронейростимуляция и лечебная физкультура. Что касается лекарственных препаратов, в профилактических целях используют нефракционированный и низкомолекулярные гепарины, антагонисты витамина К, ингибиторы Х фактора свертывания крови. В последние годы врачи все чаще отдают предпочтение пероральным антикоагулянтам (Апиксабан, Ривароксабан, Дабигатрана этексилат).
Минимальная длительность приема профилактических доз антикоагулянтов составляет 10-14 дней, рекомендуемая – 35 дней. Преждевременный отказ от лекарств может приводить к спонтанному развитию тромбоза. Поэтому врачи рекомендуют больным длительные курсы профилактики. Если все же возникли тромбоэмболические осложнения – дозы антикоагулянтов повышают до лечебных.
Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.
Узнать подробнее
Согласно данным зарубежных исследований, аллергические реакции могут возникнуть у 10%. Если верить статистике, аллергия является причиной 5% случаев неудачной замены сустава. В качестве аллергенов выступают хром, кобальт и никель.
Имплант коленного сустава.
В ортопедии широко используются металсодержащие эндопротезы. По статистике, 99% вживленных протезов имеют в составе металлы или их сплавы. Их контакт с биологическими жидкостями вызывает коррозию имплантов, что ведет к попаданию солей металлов в кровь человека и развитию реакции гиперчувствительности замедленного типа.
Аллергия на металлические составляющие эндопротеза обычно проявляется болью, покраснением кожи и зудом в области коленного сустава.
Людям, которые на протяжении жизни отмечали аллергические реакции на какие-либо металлы, перед эндопротезированием проводят патч-тестирование. Аппликационные накожные тесты определяют непереносимость микроэлемента. Это позволяет избежать вживления протеза, который в итоге вызовет аллергию.
Больным, которым уже выполнили эндопротезирование, патч-тесты проводят для подтверждения диагноза аллергии. Сочетание положительного накожного теста и характерных симптомов аллергической реакции является показанием к повторной операции. Больному удаляют старый протез, а на его место ставят новый.
Нестабильность в бедренно-надколенниковом сочленении
Одним из осложнений тотального эндопротезирования является нестабильность коленного сустава в области надколенника. Причина – нарушение нормального скольжения последнего во фронтальной плоскости из-за неправильной ориентации импланта. На протяжении первого года после операции нестабильность в пателло-феморальном соединении выявляют у 1,5% пациентов.
Частота развития осложнения НЕ зависит от типа протеза и опыта хирурга, который выполняет оперативное вмешательство.
Пример некорректной установки бедренного компонента и последствия в виде повышенного износа.
Для устранения нестабильности надколенника больному выполняют ревизионное эндопротезирование. Во время вмешательства хирурги устраняют ошибку в ориентировании частей вживленного импланта. Вместе с этим выполняют поверхностное протезирование надколенника.
Менее частые осложнения со стороны бедренно-надколенникового сочленения:
- повреждение пателлярного протеза;
- асептическое расшатывание;
- переломы надколенника;
- разрыв пателлярной связки;
- синдром щелкающего надколенника.
Остеолиз и асептическое расшатывание компонентов
Остеолиз — патологический процесс, который приводит к разрушению кости в месте фиксации эндопротеза. Основная причина этого явления – превалирование процессов резорбции над процессами костеобразования. Со временем остеолиз вызывает асептическое (неинфекционное) расшатывание деталей эндопротеза.
Патологическая подвижность импланта также может быть следствием разрушения цемента, который использовали для его фиксации. Из-за нарушения прочной связи между поверхностями костей и эндопротеза последний теряет опору. Это приводит к его расшатыванию. У пациента может появляться боль в колене, дискомфорт, трудности при ходьбе.
Между имплантом и костью не должны появляться участки резко выделяющегося цвета или очертаний. Это может говорить о расшатывании-нестабильности.
Асептическое расшатывание эндопротеза возникает в поздние сроки. По статистике, в первые десять лет после операции оно развивается у 10-15% прооперированных людей. Нестабильность коленного сустава является показанием к ревизионному эндопротезированию в поздние сроки после операции. Больному ставят имплант с более длинными ножками. Такой эндопротез обеспечивает реконструкцию утраченной костной ткани и позволяет добиться прочной фиксации.
Для профилактики асептической нестабильности и расшатывания импланта используют ряд лекарственных средств. К их числу принадлежат бифосфонаты, препараты кальция и витамин D. В месте с этим больному рекомендуют богатую кальцием диету. Поступление в организм ингибиторов остеолиза, витаминов и минералов замедляет развитие остеопороза. Кости нижних конечностей перестают разрушаться. Это позволяет избежать патологического расшатывания эндопротеза или отстрочить появление неприятных осложнений.
Профилактика осложнений в первый месяц
В первые 5-6 дней после пациент находится в стационаре, где получает все необходимые препараты и процедуры. Для профилактики тромбоэмболических осложнений больному дают антикоагулянты, чтобы избежать инфекции – антибиотики. В ранние сроки после хирургического вмешательства пациенту рекомендуют носить компрессионные чулки.
На следующий день после эндопротезирования врачи удаляют из раны дренаж, который служил для оттока жидкости. После разрешают хождение с локтевыми костылями или ходунками. Медицинский персонал помогает больному встать и объясняет, как ему лучше ходить и какие упражнения делать. Ранняя двигательная активность и упражнения помогают избежать развития контрактуры.
Артромот обеспечивает пассивную разработку сустава.
Если у больного не возникло никаких осложнений, его вскоре выписывают из стационара. Работающим людям выдают больничный лист. Срок больничного может колебаться от 1,5 до 3 месяцев. При выписке врачи дают пациенту ряд рекомендаций по уходу за послеоперационной раной. Через две недели больному потребуется явиться в больницу для снятия швов.
На протяжении 5-6 недель пациент вынужден ходить с костылями. После окончания этого периода они ему больше не понадобятся. Однако к длительным прогулкам, плаванию и другой активной деятельности можно будет вернуться через 5-6 месяцев. Вопрос о занятиях спортом решается совместно с лечащим врачом. Ортопеды запрещают тяжелые физические нагрузки.
Так должен выглядеть шов через 3-4 месяца после операции.
Контрольный осмотр пациента обычно проводят через 2-3 месяца после операции. Если при обследовании врачи выявляют признаки нестабильности, инфекции, тромбоэмболических или других осложнений – больному оказывают нужную помощь. После первого планового обследования человек посещает врача 1 раз в 2-3 года.
Профилактика поздних осложнений эндопротезирования
По окончании реабилитационного периода стоит продолжать делать упражнения еще несколько лет. Лечебная физкультура необходима для поддержания нормального мышечного тонуса и функциональной активности мышц. Занятия помогают человеку сохранять вес. Поскольку ожирение ускоряет развитие остеопороза, его профилактика помогает избежать расшатывания и нестабильности коленного сустава.
Связочный и мышечный аппарат вокруг имланта необходимо укреплять регулярными тренировками.
Эндопротезирование чаще выполняют пожилым людям, склонным к остеопорозу. Хирургическое вмешательство дополнительно травмирует кости, что способствует их дальнейшему разрушению. Поэтому для профилактики остеолиза больному необходимо принимать препараты, которые нормализуют обменные процессы. Лекарства нужно пить ежедневно.
Препараты, которые используют в профилактических целях:
- Алендронат;
- Рекостин;
- Фосамакс;
- Алендроновая кислота;
- Бонвива;
- Ризендрос;
- Золерикс.
Перечисленные лекарственные средства ингибируют протеолиз, то есть замедляют разрушение костной ткани. Вместе с ними врачи рекомендуют больным принимать препараты кальция, фосфора и витамина D. Насыщают костную ткань необходимыми минералами, тем самым укрепляя их. Особенно эффективны в этом плане лекарства, содержащие гидроксиапатит (Кальцимакс, Оссеин-Гидроксиапатит). Это вещество очень хорошо усваивается и действует намного эффективней карбоната или цитрата кальция.
И даже через 20 лет после первичного эндопротезирования больному необходимо обратиться к врачу на предмет контроля необходимости проведения ревизионной операции. Специалист должен внимательно осмотреть и обследовать человека. Если у пациента появились признаки нестабильности коленного сустава может понадобиться реэндопротезирование. После ревизионной операции частота осложнений выше, чем после первичной.
Инвалидность после операции
Дают ли группу инвалидности людям, которым было выполнено эндопротезирование? На самом деле операция не является основанием для получения пособия. Люди делают ее не для того, чтобы становиться инвалидами. Хирургическое вмешательство помогает им улучшить качество жизни и получить возможность нормально передвигаться.
Источник
Прохоренко В.М.
1, 2
Злобин А.В.
1, 2
Мамедов А.А.
1
Баитов В.С.
1
1 ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра травматологии и ортопедии
2 ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л.Цивьяна» Минздрава России
Проблема раневой инфекции по-прежнему остается одной из ключевых в современной травматологии и ортопедии, особенно при вмешательствах на крупных суставах. Цель исследования — проанализировать результаты лечения пациентов с парапротезной инфекцией коленного сустава, находившиеся в Новосибирском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Я.Л.Цивьяна. Анализу подверглись 267 больных с выявленными признаками инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ), которым был применен дифференцированный подход. Этапную санацию раны с сохранением протеза применили у 104, одноэтапное реэндопротезирование у 47, двухэтапное реэндопротезирование у 68, артродез с использованием метода чрескостного остеосинтеза у 34 пациентов. Применение дифференцированного подхода к лечению парапротезной инфекции коленного сустава позволяет добиться поставленных задач в 71-100% случаях.
чрескостный остеосинтез
эндопротез
ИОХВ
1. Ефименко Н.А., Гучев И.А., Сидоренко С.В. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика. Смоленск, 2004. С.17.
2. Кузьмин И.И. Проблема инфекционных осложнений в эндопротезировании суставов / Кузьмин И.И., Исаева М.П. – Владивосток: Дальнаука, 2006. 123 с.
3. Прохоренко В.М. Инфекционные осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава /В.М. Прохоренко, В.В. Павлов. – Новосибирск: Наука, 2010. 179 с.
4. Чрескостный остеосинтез в лечении больных хроническим остеомиелитом после эндопротезирования крупных суставов / Н.М.Клюшин, В.И.Шляхов, Б.Э.Чакушин, А.В.Злобин, С.И.Бурнашов, Ю.В.Абабков, А.Г.Михайлов // Гений ортопедии. – №2. – 2010. С.37-43.
5. Bacterial contaminants and antibiotic prophylaxis in total hip arthroplasty /Al-Maiyah M., Hill D., Bajwa A., et al. // J. Bone Joint. Surg. Br. – 2005. – Vol.87, N.9. – P.1256–1258.
6. Developing surgical site infection surveillance within clinical governance / Hogg S., Baird N., Richards J., et al. // Clinical Governance: An International Journal. – 2005. – Vol.10. – P.24-36.
7. Diagnosis of Chlamydia-induced reactive arthritis / Ito S., Sugihara M., Suzuki T., et al. // Intern. Med. – 2006. Vol.45, N.1. – P.37.
8. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee / Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L., et al. // Infect. Control Hosp. Epidemiol. – 1999. – Vol. 20, N.4. – Р.250–280.
9. Infection of surgical site infection after arthroplasty of the hip / Ridgeway S., Wilson J., Coello R., et al. // J. Bone Joint. Surg. Br. – 2005. – Vol.87. – P.855–850.
10. Mabry T.M. Articulating Antibiotic Spacers: A Matter of Per¬sonal Preference / T.M. Mabry, A.D. Hanssen // Orthopedics. – 2007. – Vol. 30. – P. 783.
Проблема раневой инфекции по-прежнему остается одной из
ключевых в современной травматологии и ортопедии, особенно при вмешательствах
на крупных суставах.
По данным A.T.Mangram et al. в США
инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) составляет 14–16 % от всей
структуры нозокомиальной инфекции. Там же приводятся данные о том, что инфекция
области хирургического вмешательства (ИОХВ) осложняет до 30 % операций на
суставах с использованием имплантов [6-8].
По данным Hanssen, Thornhil, частота выявления парапротезной
инфекции для коленного сустава составляет 1,6–2,5% [10].
В России нозокомиальная инфекция развивается в среднем у 5-10
% больных, находящихся в стационарах. По данным официальной статистки, ежегодно
регистрируется от 50 до 60 тыс. случаев инфекционных осложнений [2, 5, 9].
Среди всех инфекционных осложнений, развивающихся у
хирургических пациентов, на долю инфекций ИОХВ приходиться около 40%, две
трети из них связаны с областью операционного разреза и одна треть затрагивает
орган или полость [3].
По данным Ефименко Н.А. с соавт. «инфекция области
хирургического вмешательства» (ИОХВ) – осложнение, развивающееся как в области
разреза, так и в органах и тканях, подвергающихся ятрогенному воздействию в
ходе оперативного вмешательства [1].
Условия, способствующие возникновению ИОХВ: несвоевременное
выявление и неадекватное лечение хронических воспалительных процессов, наличие
инородного тела, нестабильность имплантата, ишемия тканей в области имплантата
(рубцовые изменения мягких тканей, внутриканальный дефект костной ткани и
костного мозга и т.д.), а также снижение бактерицидных свойств тканевой
жидкости ложа имплантата [4].
К факторам, обуславливающие сложность лечения парапротезной
инфекции, мы относим следующие: снижение реактивности организма пациента
вследствие хронической интоксикации, предшествующих операций и многократной
антибактериальной терапии; толерантность микрофлоры (биопленки) к большинству
применяемых антибактериальных препаратов; невозможность создания необходимой
терапевтической концентрации антибиотиков в зоне гнойного поражения из-за
нарушения кровоснабжения области имплантата, вынужденная высокая травматичность
оперативного вмешательства из-за локализации и распространенности гнойного
процесса; сложность обеспечения условий стабильной фиксации конечности после
удаления имплантата и имеющиеся после удаления имплантата дефекты суставных
концов приводят к выраженному нарушению опороспособности и стойкой утрате
функции конечности.
Цель исследования: проанализировать
результаты лечения пациентов с парапротезной инфекцией коленного сустава,
находившиеся в НИИТО с 2010 по 2014 годы.
В своей работе мы пользуемся классификацией ИОХВ при
эндопротезировании, разработанной в Новосибирском НИИТО:
1. По возбудителю (этиологический фактор):
·
Стафилококковая ( MRSA, MSSA, MSSE, NRSE)
·
Энтерококковая ( VSE, VRE и т.д.)
2. По срокам возникновения:
·
ранние острые (до 3 месяцев)
·
поздние острые (3-12 месяцев)
·
хронические (3-12 месяцев)
3. По форме клинических проявлений:
·
латентный (положительные результаты
бактериологических посевов)
·
флегмоноподобная
·
свищевая
·
атипичная
4. По распространенности:
•
эпифасциальная (поверхностная)
•
субфасциальная (глубокая)
5. По признаку стабильности эндопротеза:
•
стабильный эндопротез
•
нестабильный эндопротез:
— тотальная нестабильность
— бедренная нестабильность
— тибиальная нестабильность
Все оперативные вмешательства при хирургическом лечении ИОХВ
мы разделили на следующие:
с сохранением эндопротеза ( поверхностная инфекция)
•
санация раны без удаление протеза
с удалением эндопротеза ( глубокая инфекция)
•
одноэтапное реэндопротезирование
•
двухэтапное реэндопротезирование
•
артродезирование коленного сустава (после удаления
протеза или спейсера)
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилось 267 пациентов с выявленными
признаками ИОХВ (поверхностная – 104, глубокая – 163), которым применен
дифференцированный подход.
Все больные прошли полное клиническое, рентгенологическое и
бактериологическое обследование.
Результаты и обсуждения
Этапную санацию раны с сохранением протеза (Рис.
1) выполнили 104 пациентам при поверхностной инфекции области оперативного
вмешательства (ранней и поздней).
Критериями для выполнения пособия послужило:
· ранние
сроки развития инфекции (до 3 мес.);
· признаки
стабильности эндопротеза;
· результаты
бактериологического исследования, подтверждающие наличие возбудителей с высокой
чувствительностью к антибиотикам;
· отсутствие
гнойных затеков;
· отсутствие
хронических сопутствующих заболеваний (сахарный диабет), анемии и признаков
эндотоксикоза.
Одноэтапное реэндопротезирование в
объеме удаления протеза, санации
очага и последующего ревизионного эндопротезирования осуществлено 47 больным.
Критериями для выполнения пособия послужило:
· ранние
сроки развития инфекции (до 3 мес.);
· отсутствие
гнойных затеков;
· признаки
стабильности эндопротеза;
· результаты
бактериологического исследования, подтверждающие наличие возбудителей с высокой
чувствительностью к антибиотикам;
· отсутствие
хронических сопутствующих заболеваний (сахарный диабет), анемии и признаков эндотоксикоза.
Двухэтапное реэндопротезирование
проводилось пациентам, которые попадали под следующие критерии:
- сроки
развития инфекции более 3 месяцев;
- нестабильность
эндопротеза; - низкая
чувствительность микрофлоры к антибиотикам (MRSA) по результатам бактериологического исследования; - значительное
распространении инфекционного процесса; - наличия
тяжелой соматической патологии.
У всех пациентов 1 этап включал удаление эндопротеза,
санацию очага и постановку спейсера с антибиотиком по чувствительности – 95
случаев.
Вторым этапом пациентам выполнялось:
— ревизионное эндопротезирование через 2-10 мес. после
заживления ран и нормализации лабораторных показателей (при грамм-положительной
инфекции) и через 12 мес. (при грамм-отрицательной инфекции).
Ревизионное реэндопротезирование после заживления ран и
нормализации лабораторных показателей выполнено 68 больным.
В связи с процедивом инфекции в области оперативного
вмешательства в 11 случаях произведен артродез после удаления эндопротеза и
установки спейсера.
На этапе ожидания следующего этапа лечения находится 16
человек после удаления эндопротеза и установки цементного спейсера.
В 68 случаях после двухэтапного лечения удалось восстановить
функцию сустава (установка протеза) и купировать инфекционный процесс, что
составило 71,58% .
Артродез с использованием метода
чрескостного остеосинтеза выполнен 34 пациентам.
Показанием к данному виду оперативного лечения служило:
·
глубокая парапротезная инфекция с рецидивирующими
длительно-функционирующими свищами и клинико-рентгенологическими признаками
прогрессирования гнойно-некротического процесса;
·
грамм «положительная», «отрицательная» флора,
нечувствительная к антибиотикам;
·
тяжелая сопутствующая патология.
У 23 пациентов артродез выполнен сразу после удаления
эндопротеза, у 11 – на фоне процедива инфекции после удаления эндопротеза и
установки спейсера.
В результате лечения артродез коленного сустава получен у 24,
неартроз – у 5, на этапах амбулаторного лечения находятся 5 пациентов.
Клинический пример. Пациент Ю., 62 лет,
поступил в ННИИТО им. Я.Л.Цивьяна с диагнозом: хронический остеомиелит костей
образующих левый коленный сустав, свищевая форма. Комбинированная контрактура
левого коленного сустава. Тотально замещенный эндопротезом DePuy Sigma левый
коленный сустав.
Сопутствующий диагноз: язвенная
болезнь двенадцатиперстной кишки средней ст. тяжести, Нр-ассоциированная,
стойкая ремиссия, ст. рубцовой деформации луковицы ДПК, хр. гастродуоденит.
Ожирение 2 ст. Стеатогепатоз.
Первичное эндопротезирование левого коленного сустава выполнено
два года назад. По поводу асептической нестабильности эндопротеза пациенту было
выполнено реэндопротезирование левого коленного сустава эндопротезом De Puy
Sigma ревизионный вариант (рис.1).
Рис 1. Рентгенограммы левого коленного сустава пациента
Ю. после выполнения реэндопротезирования эндопротезом De Puy Sigma
Через 9 мес. пациент отметил появление гиперемии в области
нижнего угла послеоперационного рубца с дальнейшим гнойным отделяемым. Свищ был
иссечен.
Еще через 15 месяцев пациент вновь отметил появление
серозно-гнойного отделяемого из области нижнего угла послеоперационного рубца.
Произведено: 1) удаление эндопротеза левого коленного сустава
с резекционной секвестронекрэктомией; 2) монолокольный компрессионный
остеоситез по Илизарову с целью создания бедренно-большеберцового синостоза (рис.
2).
Рис. 2.
Рентгенограммы левого коленного сустава Пациента Ю., после удаления протеза и
монолокольного компрессионного остеоситеза по Илизарову левой нижней
конечности
Аппарат демонтирован через 4 мес. Признаки воспаления
купированы, опороспособность конечности восстановлена (рис. 3).
Рис. 3
Рентгенограммы левого коленного сустава и фото левой нижней конечности
Пациента Ю. до и после демонтажа аппарата Илизарова
Поставленные задачи, а именно – стойкая ликвидация гнойного
процесса в области хирургического вмешательства и создание опороспособности
пораженной конечности достигнуты у 29 пациентов, что составило 85,29%.
Выводы
1.
Инфекционное осложнение после эндопротезирования
коленного сустава является тяжелым заболеванием, требующим сложного,
длительного и дорогостоящего лечения.
2.
Одноэтапное реэндопротезирование показало 100%
выживаемость протезов.
3.
После двухэтапного лечения удалось восстановить
функцию сустава (установка протеза) и купировать инфекционный процесс в 71,58%
случаях.
4.
Артродез с использованием метода чрескостного
остеосинтеза позволил стойко купировать гнойный процесс в области
хирургического вмешательства и создать опороспособность пораженной конечности у
85,29%.
5.
Применение дифференцированного подхода к лечению
парапротезной инфекции коленного сустава позволяет добиться поставленных задач
в 71-100% случаях.
Рецензенты:
Павлов В.В.,
д.м.н., главный научный сотрудник, руководитель отделения эндопротезирования
тазобедренного сустава и осложнений ФГБУ «Новосибирский
научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Новосибирск;
Пахомов И.А.,
д.м.н., старший научный сотрудник, руководитель отделения хирургии
голеностопного сустава и стопы ФГБУ «Новосибирский
научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Новосибирск.
Источник