Лечение гемартроза коленного сустава при гемофилии
Гемофилия — редкое заболевание, при котором кровь перестает нормально свертываться. Патология имеет опасные осложнения, к которым относится гемартроз. Еще в XIX веке была найдена связь между этими двумя болезнями. Долгое время врачи не могли подобрать лечение в подобных случаях. Сейчас гемартроз и гемофилия хорошо поддаются терапии.
Гемартроз как частое проявление гемофилии
При гемофилии кровоизлияния — обычное явление, так как свертываемость нарушена. Чаще всего поражаются суставы и мышцы. Как правило, кровоизлияние появляется при травме, даже несерьезной. В тяжелых случаях гемофилии никакого внешнего вмешательства не требуется. Кровь самостоятельно просачивается в полость сустава через стенку сосуда.
При легкой и средней степени гемофилии подобные симптомы практически одинаковы. Поражение сустава из-за вытекания крови называется гемартрозом. Иногда его путают с другой патологией. Точно так же обычный артроз и артрит некоторыми принимаются за одно заболевание. На самом деле это разные патологии.
Если упрощенно, артрит — это воспаление сустава, артроз — разрушение. Часто они проявляются одновременно, одна патология вызывает другую. Например, дегенерация приводит к воспалению.
Точно так же не стоит путать гемартроз с артритом. Он вызываются геморрагией — кровоизлиянием. Причем нарушение целостности сосудов происходит далеко не всегда. Эти патологии нередко появляются последовательно.
У людей, страдающих гемофилией A (классической) или типа B, острый гемартроз наблюдается часто. Если вовремя принять меры, симптомы обычно пропадают. К сожалению, даже качественное лечение гемартроза не гарантирует, что кровоизлияние не повторится. Место, где оно уже было и периодически происходит вновь, американский специалист Аронстам называл «суставом-мишенью». Нередко повторяющиеся кровотечения приводит к артропатии при гемофилии.
Все эти болезни обычно выбирают крупные суставы, например, плечевой. Есть три степени гемартроза, объем выделяющейся крови в каждой из них — разный:
- легкая — до 15–20 мл;
- умеренная — 15–100;
- сильная — больше 100.
Механизм развития кровоизлияний в суставы
Гемофилию желательно выявлять как можно раньше. Это позволит избежать гемартроза и других осложнений. При гемофилии кровотечение в сустав скрытое. Если оно несильное, то последствия проявляются не сразу.
Постепенно кровь пропитывает суставную оболочку. Появляются сгустки, откладывается гемосидерин — пигмент, образующийся при распаде. В итоге повреждается фиброзная ткань:
- хрящи;
- суставная капсула;
- связки.
Изменения приводят к тому, что ткани быстрее травмируются. Поврежденные кусочки хряща теряют эластичность, целостность, а капсула сустава растягивается. В итоге поражения связок или менисков, например, их разрыв, происходят чаще. Причем при травмах стенки сосудов повреждаются, и кровь уже не просачивается через них, а активно выходит. Все это усугубляет ситуацию при гемофилии, приводит к новым кровотечениям и осложнениям:
- нормальное движение одной из основных жидкостей организма нарушается;
- давление в полости соединения костей растет;
- начинается воспаление, иногда патология сопровождается развитием гнойного процесса;
- на месте повреждений появляется рубцовая ткань, которая постепенно накапливается;
- структура сустава разрушается.
Если не принять меры, последствия становятся необратимыми. Острая форма переходит в хроническую. На фоне этой болезни появляются другие, например, гнойный синовит, остеопороз.
Симптомы гемартроза при гемофилии
Типы кровоточивости в суставе при гемофилии разнообразны, поэтому признаки патологии тоже будут отличаться. Чем больше выделение, тем ярче симптомы. Проявления зависят от степени гемартроза.
- При первой общая структура сустава не затронута.
- Вторая степень отличается поражением мягких тканей. К ним относят, например, связки или жировые подвески.
- На третьей стадии разрушаются хрящи, кости.
Симптомы зависят от масштабов поражения, состояния пациента при гемофилии. Как правило, к ним относятся нижеприведенные.
- Распирающая боль разной интенсивности. Чем больше крови в суставной сумке, тем дискомфорт сильнее. Если есть серьезное воспаление, дегенерация, это тоже приводит к болям. Обычно они сильные, продолжительные. При движении дискомфорт увеличивается.
- Отек по всей окружности сустава: от едва заметной припухлости до шарообразной формы. Иногда встречается осложнение — это нагноение скопившейся крови. Отек проще определить на колене: контуры размываются, при надавливании «погружается». Если количество скопившейся крови — большое, отек растет быстро. За 1–2 часа увеличение объема сустава станет очень заметным.
- Движения нарушаются. Например, становится трудно сгибать ногу. При третьей степени гемартроза они ограничены или невозможны. При первой признак может отсутствовать: допустим, движения колена — обычные или есть легкий дискомфорт.
- Кожа над суставом иногда меняется. Ее температура, а также всего тела повышается. Если затронут крупный сосуд, кожа становится синюшной или краснеет. При легкой форме гемартроза этого признака нет.
Патология может стать причиной других болезней, например, артроза коленного сустава. К перечисленным симптомам добавятся новые.
Частота поражения суставов
Кровоизлияние при гемофилии может повредить любой сустав. Чаще остальных страдают крупные, например:
- плечевой;
- коленный;
- голеностопный;
- локтевой;
- тазобедренный.
Среди больших суставов тоже есть «лидеры». Коленный и плечевой повреждаются чаще. За ними идут локтевой, голеностопный, тазобедренный. К кровоизлияниям приводят травмы. Суставы конечностей здесь «в группе риска», поэтому именно они страдают чаще.
Самый распространенный вид гемартроза поражает колени. На них приходится большая нагрузка. Коленный сустав очень подвержен травмам и имеет сложное строение.
Большинство людей — правши. При травме, например, падении, инстинктивно выставляется опорная нога или рука. При гемофилии даже незначительные повреждения способны привести к гемартрозу. Поэтому, по статистике, больше всего страдает именно правый коленный сустав.
Лечебные мероприятия
Консервативная терапия показана при гемартрозе на фоне гемофилии. Ее проводит травматолог или ортопед. В комплекс лечебных мероприятий входят нижеописанные.
- Пункция (прокол). Подтверждается диагноз, удаляется кровь. Полость промывается и, если нужно, вводятся средства против воспаления. При легком степени одной процедуры хватит. На второй или третьей стадии понадобится повторение через 3–7 суток.
- Иммобилизация (обездвиживание). Сустав фиксируют специальной полосой из скотчкаста либо гипса. Через 2–3 недели снимают. Дальше фиксируют эластичным бинтом или другими ортопедическими изделиями.
- Борьба с воспалением. Назначают нестероидные, обезболивающие лекарства. Используются местные средства: гели, мази.
- Устранение причин гемартроза, сопутствующих патологий. Нужно повысить свертываемость, остановить кровь.
Иногда потребуется операция: примерно в 5% случаев. Как правило, применяется артроскопия. Необходимость появляется, если:
- тяжелые симптомы после лечения повторяются;
- терапия приносит слабые результаты;
- есть патологии, которые не поддаются терапии медикаментами.
Лечебные манипуляции зависят от типа болезни. Например, пункция коленного сустава при первой степени не делается. Если крови — меньше 15–20 мл, она, скорее всего, рассосется. После травмы, при обнаружении признаков нужно срочно обратиться к медикам.
До назначения лечения врачом сустав должен быть в покое. Допустим, ногу кладут на горизонтальную поверхность, под поврежденный участок — подушку. При необходимости к суставу прикладывают лед в полотенце или другой холодный предмет. Главным здесь является своевременное предотвращение вытекания большого количества крови. Обычно болезнь хорошо поддается терапии.
Источник
Геморрагический артрит при гемофилии. Диагностика и лечение гемартроза
Геморрагический артрит с суставной жидкостью IV группы обычно развивается в результате травмы. При отсутствии травмы острое кровоизлияние в сустав предполагает редкую нозологическую форму — новообразование сустава или пигментный виллезонодулярный синовит.
У больных мужского пола с тяжелой формой гемофилии классического типа (гемофилия А, недостаток VIII фактора) или болезнью Кристмаса (гемофилия В, недостаток IX фактора) часто наблюдаются острые гемартрозы. На первом месте по частоте поражения стоит коленный сустав, затем локтевой и голеностопный, но практически может быть поражен любой крупный сустав. Кровотечение обычно начинается с травмы сустава, часто незначительной, особенно у больных с рецидивирующим гемартрозом.
Прежде чем специфическая терапия (замещение недостающего фактора свертывания) достигнет цели, повторные гемофилические гемартрозы неизбежно приведут к хронической дегенеративной артропатии. Частое накопление крови в полости сустава ведет к пигментации, гипертрофии и в конце концов к фиброзному перерождению синовиальной ткани. По мере разрушения хряща уменьшается амплитуда движений в суставе. Окончательным итогом будет состояние, клинически сходное с тяжелым остеоартрозом с постоянной болью, опуханием и потерей подвижности сустава. В далеко зашедших стадиях на рентгенограммах можно обнаружить остеофиты, сужение суставной щели и периартикулярный остеопороз.
Лечение острого гемартроза при гемофилии заключается в замещении недостающего фактора свертывания, обезболивании и иммобилизации, а в некоторых случаях — пункции сустава с эвакуацией крови. Больных направляют к специалисту для тщательного обследования и физиотерапии, позволяющей сократить сроки нетрудоспособности.
Замещение фактора свертывания может быть выполнено рядом препаратов крови и ее концентратами. Больной или члены его семьи обычно знают тип гемофилии, который в свою очередь определяет лечение. При гемофилии А можно вводить свежезамороженную плазму, крио-преципитат или концентраты фактора VIII. Риск передачи гепатита и синдрома приобретенного иммунодефицита увеличивается в концентратах, полученных из крови многих доноров, но необходимость вливания больших объемов свежезамороженной плазмы для адекватного замещения недостающего фактора обычно диктует неизбежность такого лечения. Для подсчета необходимого количества концентрата предполагают, что больной классической гемофилией, нуждающийся в неотложном лечении, имеет активность нативного фактора VIII, равную 0.
Гемартроз коленного сустава при гемофилии
При лечении гемартроза рекомендуют активность антигемофильного фактора быстро поднять до уровня 20—30% от нормального. Число единиц коагулирующей активности фактора VIII (активность, содержащаяся в 1 мл нормальной плазмы), которые нужно восполнить, рассчитывают, исходя из того, что каждая единица активности фактора VIII, введенная на килограмм массы тела, поднимает уровень антигемофильного фактора у пациента приблизительно на 2%. Следовательно, чтобы поднять уровень до желаемых 20—30% от нормального, вводят начальную дозу 10—20 ЕД/кг фактора VIII. Если при инфузии используют фактор VIII, число единиц активности можно просто прочитать на флаконе.
Криопреципитат хранят в пакетах объемом около 10 мл с содержанием 5—10 ЕД/мл активности фактора VIII или примерно 80 ЕД на флакон. Если в наличии нет ничего, кроме свежезамороженной плазмы, следует знать, что в ней содержится около 1 ЕД/мл; вводить необходимо 10—20 мл/кг.
Для предотвращения перегрузки организма жидкостью при использовании свежезамороженной плазмы может потребоваться одновременное назначение диуретиков.
Таким образом, больной с массой тела 70 кг с классической гемофилией и острым гемартрозом должен получить около 15 ЕД/кг или приблизительно 1000 ЕД активности фактора VIII, чтобы поднять уровень последнего до 25—30% от нормального. Этого можно достичь введением 1000 ЕД фактора VIII, 120 мл криопреципитата (10—14 пакетов) или 1000 мл свежезамороженной плазмы.
Больным с дефицитом фактора IX (гемофилия В, болезнь Кристмаса) проводят аналогичное лечение, но другими препаратами крови. Концентрированный фактор IX эффективен в комбинации с факторами II, VII или X как протромбиновый комплекс. Доза в единицах активности фактора IX, указанная на упаковке, при лечении гемофилии А в два раза больше дозы фактора VIII из-за быстрой диффузии фактора IX из сосудистого русла после лечения. В качестве альтернативы используют свежезамороженную плазму.
Продолжительность лечения гемофилического гемартроза зависит от тяжести кровотечения и персистирования или исчезновения симптомов. Незначительные кровотечения без опухания или с небольшим опуханием сустава можно лечить однократным введением свертывающих факторов. Поскольку время полураспада экзогенного фактора VIII составляет всего около 12 ч, то значительное кровотечение требует повторного введения фактора VIII в половинной дозе до разрешения симптомов. В этих случаях желательна консультация с лечащим врачом больного. Время полураспада фактора IX приблизительно 20 ч.
Большие напряженные гемартрозы, наблюдаемые в первые несколько часов после начала симптомов, должны быть эвакуированы, чтобы предотвратить постоянный болевой синдром и развитие хронической дисфункции сустава. Особенно это показано больным, у которых в прошлом не было кровоизлияний в пораженный сустав или они были редкими. При гемартрозах давностью свыше 24 ч кровь, как правило, свертывается и ее нельзя аспирировать. Для предупреждения чрезмерного кровотечения аспирацию следует проводить во время введения фактора VIII или немедленно после него, чтобы избежать раннего свертывания излившейся крови в полости сустава. После аспирации нужно поддерживать содержание фактора VIII в плазме на уровне 25— 50% от нормы в течение нескольких дней.
Независимо от того, пунктирован сустав или нет, делают иммобилизацию конечности до исчезновения всех симптомов. Больного направляют на консультацию к специалисту, который немедленно назначает курс физиотерапии для предупреждения атрофии мышц и восстановления ранних движений в суставе. Важные вспомогательные мероприятия в лечении гемартроза — это анальгетики и холод (лед), но следует избегать салицилатов и нестероидных препаратов, которые могут усилить кровоточивость, подавляя свертывающую функцию тромбоцитов.
Необходимо упомянуть и об антителах к фактору VIII свертывания крови. Незначительный процент больных гемофилией резистентен к заместительной терапии из-за высокого уровня циркулирующих антител к фактору VIII. В этих случаях проводят ряд лечебных мероприятий, из которых в настоящее время наиболее предпочтительна инфузия активированного протромбинового комплекса. Врач неотложной помощи должен проконсультироваться со специалистом в том случае, если лечение неэффективно или в анамнезе отмечается высокий уровень антител. Терапия активированными комплексами протромбина может осложниться внутрисосудистой коагуляцией или тромбоэмболией. Больным с наличием антител не следует делать пункцию сустава.
При остром гемартрозе может быть тромбоцитопения. Лечение этого состояния зависит от каждого конкретного случая и описано в соответствующих руководствах.
Опухоли суставов редки, но все же их следует подозревать при наличии острого гемартроза без указаний в анамнезе на повреждение эпифиза с кровотечением. В этом случае показано симптоматическое лечение и направление на биопсию.
Пигментный виллезонодулярный синовит — редкое заболевание неясной этиологии, которое может проявляться острым геморрагическим моноартритом.
— Также рекомендуем «Причины острого полиартрита. Диагностика»
Оглавление темы «Травмы суставов»:
- Лечение травм суставов теплом и холодом. Эффективность
- Посттравматический миозит. Клиника и лечение
- Моноартрит и остеоартроз. Посттравматический артрит
- Открытое повреждение сустава. Диагностика и лечение
- Подагра — кристаллический синовит. Диагностика и лечение
- Псевдоподагра. Диагностика и лечение
- Инфекционный септический артрит. Диагностика и лечение
- Геморрагический артрит при гемофилии. Диагностика и лечение гемартроза
- Причины острого полиартрита. Диагностика
- Туннельный синдром. Клиника и лечение
Источник
Гемартроз – это кровоизлияние в полость сустава. Возникает вследствие разрыва сосудов, снабжающих кровью внутрисуставные структуры. Чаще наблюдается в коленном суставе. Может быть травматическим или нетравматическим. При гемартрозе сустав увеличивается в объеме и становится шарообразным, возникает боль и флюктуация (зыбление). Диагноз выставляется на основании осмотра. Для уточнения причины развития патологии может назначаться рентгенография, МРТ, КТ и другие исследования. Лечение – пункции сустава, наложение гипсовой повязки.
Общие сведения
Гемартроз – скопление крови в суставе. Чаще всего развивается при травмах. Второе место по распространенности занимает гемартроз при гемофилии. Кровоизлияние может возникнуть в любом суставе, однако в большинстве суставов оно, как правило, небольшое и рассасывается самостоятельно, без проведения специальных лечебных мероприятий. Исключение – коленный сустав, при возникновении гемартроза в таких случаях обычно требуются пункции. Лечение осуществляют специалисты в сфере травматологии и ортопедии.
Причины гемартроза
Гемартроз может возникать в результате любых травм. Скопление крови при ушибах коленного сустава, как правило, образуется в результате падения либо (реже) прямого удара. Гемартроз при разрыве связок и разрыве менисков часто становится следствием спортивной травмы. Гемартрозы при внутрисуставных переломах могут возникать как в результате обычного падения на колено, так и вследствие более крупных происшествий: дорожно-транспортных катастроф либо падений с высоты. При серьезных происшествиях возможно сочетание с другими травмами: повреждениями грудной клетки, переломами позвоночника, таза и костей конечностей, ЧМТ, тупой травмой живота и повреждениями мочеполовой системы.
Более или менее выраженное скопление крови характерно и для послеоперационного периода при различных плановых хирургических вмешательствах на коленном суставе, например, при удалении мениска, сшивании крестообразных связок, остеосинтезе мыщелков бедра, остеосинтезе мыщелков большеберцовой кости пластинами или винтами. При гемофилии, цинге и геморрагических диатезах гемартроз может развиться даже после минимальной травмы. В ряде случаев травматическое воздействие бывает настолько незначительным, что больной даже не может его вспомнить.
Симптомы гемартроза
При первой степени патологии (объем излившейся крови до 15 мл) сустав незначительно увеличен в объеме. Преобладают симптомы основной травмы (обычно ушиба коленного сустава). Боли – локальные в области повреждения, распирающих болей в суставе нет. Опора на ногу свободная или несколько ограничена. При второй степени гемартроза (объем излившейся крови до 100 мл) сустав увеличивается в объеме, становится шарообразным, его контуры сглаживаются.
Во время пальпации определяется флюктуация. При значительном скоплении крови в коленном суставе наблюдается заметное выбухание по переднебоковым поверхностям снаружи и изнутри от надколенника. При продолжающемся кровотечении и третьей степени гемартроза (объем излившейся крови более 100 мл) кожа может становиться синюшной, а мягкие ткани – очень тугими, напряженными. В некоторых случаях отмечается повышение местной температуры.
Если гемартроз вызван ушибом или носит нетравматический характер (возник вследствие гемофилии, цинги и т.д.), пациент жалуется на умеренные распирающие боли в суставе, особенно выраженные при излитии большого количества крови. Опора на ногу возможна, движения несколько ограничены. При гемартрозе, обусловленном более тяжелыми повреждениями (разрывом связок или разрывом менисков, переломами), выявляется симптоматика, характерная для той или иной травмы. Так, при повреждении связок будет наблюдаться нестабильность сустава, при переломе возникнет резкая болезненность, а опора на ногу будет невозможна и т. д.
В отсутствие своевременного лечения небольшое количество крови в суставе может рассосаться самостоятельно. При выраженном гемартрозе кровь в последующем становится более жидкой, отчего вздутие в области сустава «смягчается». Сустав как бы оплывает, выбухания по его боковым поверхностям «сползают» книзу при перемене положения тела. Наряду с этим, возможно образование сгустков, которые в отдельных случаях можно почувствовать под пальцами при ощупывании.
Осложнения
Из-за скопления крови в полости сустава ткани сдавливаются, их кровообращение нарушается, что может стать толчком для развития дистрофических изменений (особенно при повторных гемартрозах). Впоследствии клетки крови начинают распадаться, продукты распада попадают в ткани, и это тоже оказывает свое негативное влияние на гиалиновый хрящ и капсулу сустава. В тканях скапливается гемосидерин (пигмент, образующийся при разрушении кровяных клеток), из-за этого капсула, хрящ и связки становятся менее эластичными. На поверхности хряща возникают небольшие очаги разрушения, хрящ теряет целостность и становится менее гладким. Это, в свою очередь, становится причиной дальнейшей травматизации хрящевых поверхностей во время движения, что со временем может привести к развитию артроза.
В некоторых случаях продукты распада кровяных клеток вызывают воспаление синовиальной оболочки сустава. Оболочка начинает выделять повышенное количество воспалительной жидкости, в суставе появляется выпот, развивается асептический синовит. Если в воспалительную жидкость гематогенным (через кровь) или лимфогенным (через лимфатические сосуды) путем попадают патогенные организмы, синовит может стать инфекционным. При распространении процесса на фиброзную мембрану суставной капсулы и окружающие ткани может развиться гнойный артрит.
Диагностика
Диагноз гемартроза выставляется травматологом-ортопедом на основании клинических данных и истории болезни. Для того чтобы исключить повреждения костей, всех пациентов с подозрением на гемартроз направляют на рентгенографию коленного сустава. При необходимости (например, при подозрении на разрыв связок или повреждение хряща) могут быть назначены другие дополнительные исследования: КТ коленного сустава или МРТ коленного сустава, артроскопия и т. д. Подозрение на нетравматический гемартроз является показанием для консультации гематолога.
КТ коленных суставов. Уровень жидкости в супрапателлярной сумке слева у пациента с переломом мыщелков левой большеберцовой кости.
Лечение гемартроза
При появлении соответствующих симптомов следует как можно быстрее обратиться в травмпункт, чтобы получить своевременное лечение и предупредить развитие осложнений. На догоспитальном этапе необходимо обеспечить конечности покой, положив ее на горизонтальную поверхность с небольшой подушкой под коленным суставом. Можно приложить к суставу холод (грелку с холодной водой или мешок со льдом, завернутый в полотенце).
При первой степени гемартроза пункция не проводится, поскольку такое количество крови рассасывается самостоятельно. На ногу накладывают гипсовую лонгету, 1-2 дня рекомендуют прикладывать холод, сохранять возвышенное положение конечности и ограничить нагрузку. В последующем назначают УВЧ. Срок иммобилизации зависит от основной травмы.
Если количество крови в суставе превышает 25-30 мл, необходима пункция. Пункцию выполняют под местной анестезией. Сначала по наружне-боковой поверхности сустава, чуть ниже надколенника вводят тонкую иглу, чтобы обезболить мягкие ткани и капсулу. Затем иглу меняют на специальную, более толстую и длинную. Кровь удаляют, полость сустава промывают новокаином. При необходимости вводят гидрокортизон или триамцинолон.
Затем на сустав накладывают тугую повязку и выполняют иммобилизацию лонгетой. Иногда кровь в суставе скапливается снова, поэтому через 1-2 дня назначают повторный осмотр. При необходимости пункцию повторяют. Обычно достаточно 1-2, реже 3 пункций. Рекомендуется возвышенное положение конечности и ходьба на костылях. Срок иммобилизации, как и в предыдущем случае, определяется основной травмой.
Гемартроз третьей степени, как правило, сопутствует тяжелым травмам. В таких случаях больных госпитализируют в травматологическое отделение и осуществляют лечение основного повреждения. Пункции выполняют по мере накопления крови в суставе. Если гемартроз третьей степени возникает при отсутствии тяжелых повреждений, это также является поводом для госпитализации в травматологическое отделение. Наряду со стандартными лечебными мероприятиями в таких случаях проводится детальное обследование: определение свертываемости крови, МРТ, КТ, осмотры других специалистов и т. д.
Упорно рецидивирующий гемартроз также является показанием для углубленного обследования, поскольку повторные скопления крови могут быть обусловлены повреждением хрящей, которое не просматривается на рентгенограммах. Обычно в таких случаях пациента направляют на артроскопию коленного сустава – этот лечебно-диагностический метод позволяет не только уточнить причину повторных кровотечений, но и в ряде случаев провести все необходимые лечебные манипуляции. Например – удалить поврежденные кусочки хряща или разорванную часть мениска.
Гемартроз при гемофилии, наряду со стандартными лечебными мероприятиями, требует переливания плазмы крови и внутривенного введения антигемофильного глобулина. Лечение проводится в гематологическом отделении.
Прогноз и профилактика
Прогноз при травматическом гемартрозе обычно благоприятный, особенно в случае своевременного обращения в лечебное учреждение. Рецидивирующий гемартроз, а также гемартроз при тяжелых травмах и гемофилии может стать причиной развития осложнений и последующего формирования артроза коленного сустава. Профилактические меры включают в себя предупреждение травматизма в быту и на производстве, своевременное лечение заболеваний, которые могут стать причиной гемартроза.
Источник