Лавсановые связки коленного сустава
Лавсановые ленты, специально разработанные для пластических операций на связках и сухожилиях, положили начало новому этапу восстановительной хирургии опорно-двигательного аппарата.
При конструировании лавсановых лент учитывались анатомические и функциональные особенности связок и сухожилий Искусственное сухожилие должно свободно смещаться — скользить относительно прилежащих тканей. Следовательно, этот тип лавсановой ленты должен иметь такую структуру, которая препятствовала бы прорастанию в нее соединительной ткани Структура же искусственной связки, наоборот, должна создавать возможность хорошего прорастания ленты соединительной тканью. В соответствии с этими требованиями были разработаны два типа лавсановых лент: тканые мелкоячеистые ленты ЦИТО — для пластики сухожилий и плетенотканые крупноячеистые ленты ЦИТО — «Север» — для пластики связок (рис 4).
Мелкоячеистая лавсановая лента имеет столь плотное плетение пучков нитей, что при исследовании под лупой (х5) просвет между ними не определяется, тогда как в крупноячеистой лавсановой ленте на 1 см2 определяется 240—260 ячеек Структура лавсановых лент такова, что они, обладая большой прочностью, при нагрузках в функциональных условиях практически не растягиваются.
В настоящее время лавсановые ленты выпускаются серийно: мелкоячеистые— 4 размеров по ширине (5, 7, 10 и 15 мм), крупноячеистые — 5 размеров (5, 7, 10, 15 и 20 мм) В зависимости от ширины прочность мелкоячеистой ленты соответственно равна 80, НО, 160, 270 кгс, крупноячеистой— 26, 40, 62, 94, 117 кгс. При рабочей (функциональной) нагрузке лента сохраняет свои эластические свойства и не подвергается растяжению, что весьма важно при операциях на связках и сухожилиях.
Крупноячеистая лента через 4—5 нед надежно прорастает соединительной тканью, превращаясь в рубцово-лавсановый тяж. Мелкоячеистая лента прорастает соединительной тканью практически лишь в области фиксации ее к мышце или кости Прорастание происходит главным образом по швам, фиксирующим ленту к последним.
Своевременно начатое функциональное лечение способствует формированию вокруг мелкоячеистой лавсановой ленты соединительнотканного влагалища с гладкой блестящей внутренней поверхностью.
Перед стерилизацией лавсановые ленты должны быть хорошо простираны с мылом или стиральным порошком, промыты в проточной горячей воде, высушены. Лишь после этого можно приступить к стерилизации их одним из общедоступных методов — кипячением в дистиллированной воде (40 мин) или лучше автоклавированием. При этом следует иметь в виду, что многократная (4—5 раз) стерилизация снижает прочность ленты. Хранить стерилизованные ленты лучше в банке с притертой пробкой в 96% этиловом спирте Допустимый срок хранения 1 мес.; при более длительном хранении прочность ленты снижается.
В настоящее время известно более 50 видов различных операций с применением лавсановых лент. Все они могут быть объединены в две группы — лавсанодез и лавсанопластика.
Лавсанодез — это операция, при которой лавсановая лента выполняет роль связки, ограничивающей определенные движения сустава, сегмента позвоночника, фрагментов костей. Оба конца ленты при этом чаще всего крепятся трансоссально. Примером такого вида операции может служить лавсанодез стопы (см. с 281) К такому виду лавсанодеза относятся также задняя фиксация позвоночника, илиоспондилолавсанодез при сколиозе, задний лавсанодез коленного сустава и т д..
Однако при лавсанодезе крепление ленты может быть и иным: один конец ее фиксируют к кости, а другой вшивают в немобилизованную мышцу, т е в мышцу, которая не отсечена от места своего прикрепления. Примером такой операции может служить бедренно-поясничный лавсанодез, применяющийся при параличе ягодичных мышц. При этой операции нижний конец лавсановой ленты фиксируют трансоссально к бедренной кости, а верхний вшивают с натяжением в m. erector spin.ae. Поскольку эту мышцу не мобилизуют, т е не отсекают от места прикрепления, она не оказывает активной тяги на ленту, а является лишь точкой ее фиксации, которая благодаря эластичности мышцы при сгибании бедра может пассивно смещаться вниз и вследствие этого не препятствовать сгибанию бедра. Если бы верхний конец ленты фиксировали также к кости, например к гребню подвздошной кости, то такая вновь образованная связка затрудняла бы сгибание бедра.
.
.
4 Лавсановые ленты.
а — мелкоячеистые, б — крупноячеистые.
.
Наконец, к группе лавсанодезов можно отнести и ректоаддукторную лавсанопластику (см с 234), при которой лавсановую ленту фиксируют к двум сухожилиям — сухожилию прямой мышцы бедра и сухожилию большой приводящей мышцы, причем сухожилия не отсекают от места их прикрепления. В результате такой операции вновь образованная лавсановая связка при сгибании коленного сустава препятствует смещению надколенника кнаружи.
Таким образом, при лавсанодезе лавсановая лента по существу выполняет пассивную (удерживающую, ограничивающую) роль.
Миолавсанопластика является принципиально иным видом операции. Лавсановую ленту используют для создания или удлинения сухожилия пересаживаемой мышцы, т е в активном мышечно-сухожильном комплексе лента выполняет роль сухожилия.
Примером такого вида операции является миолавсанотранспозиция широчайшей мышцы спины на бедро при параличе ягодичных мышц (см. с 169) Лавсановую мелкоячеистую ленту при этой операции подшивают к мобилизованному дистальному отделу мышцы; предварительно ее отсекают с частью поверхностного листка грудопоясничной фасции и отделяют от нижних ребер. Нижний конец ленты фиксируют трансоссально к основанию большого вертела. Сокращение широчайшей мышцы спины ведет к активному натяжению подшитой к ней лавсановой ленты и разгибанию с некоторым отведением бедра.
При лавсанопластике необходимо строжайшее соблюдение правил асептики. По ходу операции хирург должен неоднократно обрабатывать перчатки антисептическим раствором, особенно непосредственно перед работой с лавсановой лентой. Все манипуляции с лентой следует осуществлять по возможности инструментами Нужно помнить, что в случае возникновения инфекция распространяется по ленте, как по фитилю. Отсюда вытекает непременное условие: тщательная подготовка ленты перед операцией, бережное отношение к тканям во время операции, анатомичное оперирование, тщательный гемостаз. При возникновении нагноения вокруг ленты ее обычно приходится удалять.
Важным моментом лавсанопластики является обеспечение первоначальной прочной фиксации лавсановой ленты к мышце, сухожилию или кости..
Наиболее надежным методом крепления к кости является трансоссальный. Он сводится к формированию в кости короткого (1 —1,5 см) канала, для чего в кортикальном слое сверлом или шилом делают два отверстия и субкортикально соединяют их; через образованный канал проводят конец лавсановой ленты, который подшивают к этой же ленте. Диаметр отверстия должен быть достаточным для свободного проведения ленты соответствующей ширины. В костных каналах в зоне метафизов ленту можно фиксировать коническими костными аллоштифтами по типу шпонки, но этот метод менее надежный.
К мышце лавсановую ленту крепят так, чтобы она была максимально покрыта мышечной, сухожильной или фасциальной тканью. Для этого лучше всего использовать методику крепления «в расщеп» мышцы: на протяжении 4—6 см мышцу разделяют в плоскости, параллельной широкой ее поверхности, и в образовавшийся «расщеп» вводят конец лавсановой ленты, который фиксируют лавсановыми швами, прошивая вместе с мышечными и сухожильными тканями, окружающими ленту Оптимальной областью подшивания ленты является место перехода мышцы в сухожилие.
По данным А. Хуснитдинова и О. Мухамедова, наложение 2 швов лавсановой нитью № 4 дает прочность 8,24 кгс, 4 швов—14,51 кгс, 6 швов — 25,2 кгс, Таким образом, каждая последующая пара швов увеличивает прочность фиксации ленты к мышце в 1,7 раза. Наш клинический опыт свидетельствует о том, что при миолавсанопластике 6—8 швов достаточно для надежной фиксации лавсановой ленты к мышце. Такое количество швов обеспечивает прочность соединения в 25—40 кгс. Последующее прорастание ткани по ходу швов еще более укрепляет соединение лавсановой ленты с мышцей.
Натяжение ленты должно быть оптимальным, в противном случае развивается контрактура сустава или образованное сухожилие (связка) оказывается несостоятельным. Если речь идет о лавсанодезе, это не представляет особого труда: создается максимальное натяжение ленты, которое обеспечивает необходимое положение соответствующего сегмента конечности. Труднее бывает при миолавсанопластике Степень натяжения подшитого к мышце искусственного сухожилия — мелкоячеистой лавсановой ленты — должна быть такой, чтобы не перерастянуть мышцу и в то же время не допустить удлинения искусственного сухожилия по сравнению с нормальным. Для оптимального натяжения мышцы можно пользоваться методом Эдельштейна — Краснова, в основу которого положен принцип сохранения длины мышцы, подлежащей пересадке (см. с 170).
Направление искусственного сухожилия должно соответствовать новой функциональной оси пересаживаемой мышцы, быть прямолинейным и, следовательно, наиболее коротким. Если мышце не придать прямолинейного направления, т. е. при наличии перегиба ее, сила мышцы значительно теряется..
Срок иммобилизации конечности должен быть достаточным для надежной фиксации ленты к мышце и кости, которая обеспечивается не только за счет наложенных швов, но и за счет прорастания ленты соединительной тканью в местах фиксации (примерно 4—5 нед) Слишком длительная иммобилизация нежелательна в связи с возможностью развития контрактуры и ослабления мышц. Для профилактики этого уже с первых дней после операции больному назначают ритмичное сокращение мышц оперированной конечности синхронно со здоровой. В дальнейшем после снятия иммобилизирующей повязки больной должен упорно заниматься лечебной гимнастикой с целью укрепления и функциональной переориентировки пересаженной мышцы.
Источник
Колено – самый большой сустав, сочленяющий бедренную, большеберцовую кости и надколенник посредством фиброзных и мышечных тканей. Сустав играет важную роль при ходьбе, беге, стоянии, сидении, прыжках. Непростое анатомическое строение колена объясняет многочисленные типы его травм. Часто происходит растяжение и разрыв связок коленного сустава. Мениск укрепляют поперечная, передняя и задняя мениско-бедренные связки.
Травмы связок происходят по причине резких движений, чрезмерной физической нагрузки, ударов, внезапного разгибания колена. Растяжение сопровождается болезненностью, нарушением анатомически правильного положения колена, отечностью. Разрыв связок характеризуется более интенсивным проявлением симптоматики. Разрыв внесуставных боковых связок может сопровождаться травмами мениска и капсулы. Внутренние связки повреждаются, если голень сильно отклоняется наружу. Реже других наблюдаются травмы крестообразных связок.
При получении повреждения область фиксируют повязкой. Чтобы уменьшить боль, дают обезболивающие препараты, прикладывают холодные компрессы. Назначают медикаментозное лечение или хирургическое. Требуется снижение физической активности на период реабилитации.
Анатомия коленного сустава
Коленные связки и сухожилия классифицируются на внутрисуставные и внесуставные. Внутрисуставные связки коленного сустава:
- передняя крестообразная – верхний фрагмент которой закреплен на внутреннем сегменте большой бедренной кости, а нижний на внешнем фрагменте большой берцовой,
- задняя крестообразная – начинается на боковой доле кости бедра и заканчивается на заднем сегменте большой берцовой кости.
Внесуставные:
- малая берцовая – находится в боковом фрагменте колена, верхний конец закреплен на наружной части кости бедра, а нижний – сочленяется с верхним фрагментом малой берцовой кости,
- большая берцовая – располагается с внутренней стороны колена и там же сочленяется с бедренной и берцовой костями, пересекает полость в колене, где связка соединяется с хрящевой пластиной капсулы колена и посредством нее с внутренним мениском,
- дугообразная,
- косая подколенная,
- связки суставного надколенника.
Кроме коленных связок и сухожилий в строение входят кровеносные сосуды, нервы, мышцы, кости.
Надколенник или коленная чашечка располагается во фронтальной зоне колена и сочленяется с четырехглавой мышцей бедра сухожилием, переходящим в лигамент надколенника. Нарушения целостности крестообразных связок в колене случаются при трансцендентных движениях сустава. Хрящевая ткань покрывает концы костей в суставах и предотвращает трение при движении.
В структуру колена входит ряд синовиальных сумок:
- надколенниковая,
- поднаколенниковая глубокая,
- подсухожильная портняжная мышца,
- подкожная преднаколенниковая,
- подколенное углубление.
Структура и строение связок колена регулируют двигательную функцию: сгибание, разгибание, вращение вокруг оси, а также ограничивают движения сустава.
Связки, которые способствуют укреплению мениска
Связки, фиксирующие мениск на колене, следующие:
- поперечная связка колена, которая не соединена с костями и сочленяет обе хрящевые пластины с фронтальной области,
- передняя мениско-бедренная – начинается с медиального мениска и закрепляется на кости бедра,
- задняя мениско-бедренная – сочленяется с латеральным мениском и бедренной костью.
Связки и травмы, связанные с ними
Повреждаются чаще связки колена. Коленный сустав сочленяет бедренную кость к большой берцовой. Руптуры фиброзных волокон обуславливают нарушение нормальной структуры сустава и функциональной подвижности. Источником возникновения травмы являются некорректные движения и чрезмерная нагрузка на колено. В зависимости от приложенной силы и направления могут повредиться единичные или множественные лигаменты.
Причиной нарушения целостности заднего крестообразного лигамента служит прямое механическое воздействие на голень и внезапное разгибание колена, чрезмерные нагрузки, аварии и др. Наружные боковые разрываются при падении с неровной поверхности или при подвороте ноги. Внутренние боковые повреждаются по тем же причинам, но с наружным отклонением голени.
Одновременно может происходить разрыв многочисленных лигаментов, повреждения кровеносных сосудов и нервной ткани. Такие повреждения классифицируются как тяжелые. Симптомы, появляющиеся при растяжениях:
- болезненность в области повреждения,
- небольшие отек и гематома,
- нарушение анатомического строения колена,
- потеря двигательной функции частичная.
При разрывах симптоматика аналогична, но боль носит интенсивный характер, колено сильно отекает, развиваются большие гематомы, при попытках движения слышится похрустывание, наблюдается полная потеря подвижности и стабильности сустава, либо неумеренная подвижность надколенника. Степень травмирования лигаментов напрямую зависит от типа повреждения фиброзных волокон. Различают три степени сложности растяжений и разрывов:
- Первая – повреждено небольшое количество волокон соединительной ткани. Подвижность колена сохраняется.
- Вторая – большая часть волокон повреждена. Двигательная функция ограничена и болезненна.
- Третья – волокна полностью повреждены и отсоединены от кости. Колено нестабильно и обездвижено.
Чаще всего растяжения и руптуры соединительных волокон возникают на боковом большом лигаменте, соединяющимся с коленной капсулой и мениском. Чуть меньшее количество повреждений приходится на большой берцовый и передний крестообразный лигаменты. Самая редко фиксирующаяся – руптура или растяжение наружной боковой.
Разрыв внесуставных боковых связок колена
При разрыве сухожилия в коленном суставе слышится сильный хруст, нарушается анатомическое строение колена, фиксируется необычная подвижность нижней конечности. Нередко при разрыве боковых коленных связок происходит повреждение капсулы сустава и мениска. Сустав сильно отекает, возникают гематомы. Само колено теряет стабильность.
Разрыв внутренних боковых связок колена
Травматические состояния внутренних связок коленного сустава характерны неполной руптурой фиброзных волокон и классифицируются как средне тяжелые (вторая степень). Такие повреждения возникают при сильном отклонении голени наружу. Нередко ему сопутствует полное повреждение капсульно-связочного аппарата коленного сустава. Симптоматика характерна интенсивными болевыми ощущениями в области разорванных связок коленного сустава. Боль усиливается при пальпации. Анатомическая функциональность колена снижена. Появляются гематомы и большие отеки.
При полной руптуре связок отмечается неестественная гиперподвижность коленного сустава.
Разрыв крестообразных связок колена
Неполный или полный разрыв крестообразных связок редкий тип травмы. Задняя коленная связка подвержена травмам еще реже, а повреждения задней и передней наблюдаются как единичные случаи. Симптоматика разрывов внутренних связок коленного сустава:
- интенсивные боли:
- двигательная функция ограничена,
- при повреждениях кровеносных сосудов развивается гемартроз (накопление крови в полости сустава).
Диагностика степени повреждения крестообразных связок усложняется наличием больших гематом. Поэтому дополнительно проводится диагностическая артроскопия.
Методы лечения
При получении травмы необходимо оказать доврачебную помощь больному:
- иммобилизовать поврежденную конечность повязкой,
- уложить больного, по возможности расположить травмированную ногу повыше (подложить подушку или валик),
- холодные компрессы прикладывать к зоне отека на 15-20 минут,
- при нестерпимых болях дать обезболивающий препарат,
- транспортировать пациента в медицинское учреждение.
В клинике после предварительного осмотра проводятся:
- рентгеноскопия,
- КТ,
- МРТ,
- УЗИ.
Аппаратное обследование позволит более детально определить степень полученной травмы.
Консервативное лечение
Терапия определяется типом и степенью тяжести повреждения. При первой и второй ограничиваются консервативными методами. Прежде всего проводят иммобилизацию конечности: при легких формах накладывается мягкая повязка (эластичный бинт или наколенник) на один месяц, при более сложных случаях иммобилизацию проводят гипсовой лонгетой или специальным шарнирным ортезом длительностью на 1-2 месяца.
Для купирования болевого симптома используются медикаментозные препараты и специальные кремы и мази (нестероидные противовоспалительные средства). Непосредственно после травмирования нужно делать холодные компрессы продолжительностью не более 20 минут. В первое время необходимо избегать активных движений и не держать конечность вертикально. Через пару дней после получения растяжения можно переходить на теплые компрессы, растирать колено разогревающими мазями.
Для уменьшения воспаления и отека можно делать примочки из отваров лекарственных растений.
Восстановительную терапию начинают по истечении 20 дней при легкой и средней формах травмы, а при сложной – через 2 месяца после операции. Проводятся физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура и массаж. Нагрузку на больную ногу увеличивают постепенно. Рацион питания необходимо дополнить витаминными комплексами и минералами. Необходимо принимать препараты, восстанавливающие и укрепляющие связки коленного сустава.
Операция на коленном суставе
При полном отрыве фиброзных волокон проводят операцию. Большое значение имеет срок давности травмы. Если прошло меньше трех недель после повреждения, реабилитация связок хирургическим путем возможна. Оперативное вмешательство направлено на замещение поврежденных волокон и их уплотнение за счет фрагментов фиброзной ткани здоровых сухожилий. При более поздних сроках проведения операции сшить волокна невозможно: они сжимаются, и приблизить их для соединения швом не получится. Проводится операция по эндопротезированию с использованием различных ненатуральных материалов и лавсановой ленты.
После таких операций восстановительная терапия имеет более продолжительный период.
Чаще проводят артроскопию. На первом этапе полость сустава очищается от сгустков крови. При наличии повреждения менисков, расслоившихся волокон проводится резекция поврежденных фрагментов. Разрывы крестообразных связок колена трудно поддаются лечению, поскольку из-за анатомического строения не обладают регенерационной способностью. Сшивание задней крестообразной связки неосуществимо. Проводится операция по замещению лигамента на трансплантат. Фиксация трансплантата в костных каналах проводится с помощью титановых болтов. Они устанавливаются с таким расчетом, чтобы в дальнейшем не мешать нормальному функционированию колена.
После операции накладывают гипсовую лонгету или назначают ношение шарнирного ортеза.
Своевременное адекватное лечение при разрывах связок коленного сустава поможет избежать осложнений с последующей нестабильностью колена. В большинстве случаев достаточно консервативной терапии.
Источник