Культя в коленном суставе

Культя после экзартикуляции в колен­ном суставе и ее варианты после ампу­тации через мыщелки бедра чрезмыщел- ковые или трансгеникулярные отличает­ся по многим позициям от культи бед­ра, образовавшейся после ампутации через трубчатую кость. Культя после эк­зартикуляции в коленном суставе похо­жа на культю после ампутации в заднем отделе стопы. Форма гильзы протеза в основе своей та же.

В соответствии с анатомией конца бедра культя всегда имеет булавовидную форму. Мыщелки предназначены при­родой для того, чтобы переносить пол­ную нагрузку на площадку большебер­цовой кости.

С потерей большеберцо­вой кости это свойство бедренной кости не изменяется. Последняя способна вы­держивать полную нагрузку, перенося ее на место, где ранее была площадка большеберцовой кости. Это относится к ротационной пластике по Sauerbruch. Если, однако, при чрезмыщелковой ам­путации дно гильзы протеза располага­ется строго параллельно в поперечной плоскости, это аналогично созданию культи по Syme.

Полная нагрузка на торец культи во многом ближе природе, чем седалищ­ный бугор. Если торец культи не пол­ностью готов выдерживать нагрузку, по­тому что мягкие ткани после длительно­го пребывания в постели и кости еще к этому не привыкли, то разгрузка конце-

Рис. 5.87 (а—и). Врожденная аплазия малоберцовой кости и IV и V пальцев стопы, контрак- тильная конская стопа (а, б). Полная нагрузка возможна при гиперфлексии пальцев (в). Протезирование осуществляют в традиционной технике, за ис­ключением модулятора колен­ного сустава (г—е).

Мягкая гильза с полным контак­том и полной концевой нагруз­кой на подошву, частично на со­гнутый под углом дистальный отрезок большеберцовой кости. Гильза из литьевой смолы без окошка или крышки, никаких препятствий для функции мышц, приводящих в движение коленный суствв.

Рис. 5.88 (а—в). Полная аплазия бедра.

(а). Гипсовый позитив и мягкая гильза.

(б). Вид протеза в сыром состоянии.

(в). Протез с косметическим чулком.

а б

Д

Рис. 5.89 (а—д). Частичная аплазия бедра (а, б).

(в). Надевание мягкой гильзы.

(г). Косметическое покрытие.

(д). После нанесения краски и наде­вания чулка.

Рис. 5.90 (а—в). Фокомелия.

(а). Стопа соединена с тазом соединительной тканью; справа— вытянуто-овальная гильза.

(б). Протез в сыром виде.

(в). Готовый протез с силезским бандажем.

Рис.

5.91 (а—г). Ортопротез для вырав­нивания длины и устранения дефекта ик­роножных мышц при врожденной аплазии стопы и нижней конечности. Ногтевые пластины можно покрывать лаком.

вого отдела культи достигается исклю­чительно с помощью верхних конечнос­тей в ходунках или с костылями.

К полной нагрузке на торец культи необходимо стремиться не только из механических соображений. Только на­грузка по оси предупредит уменьшение уровня кальция в бедренной кости. После ампутации в детском возрасте со­храняется важная дистальная эпифизар­ная зона роста. Благодаря полной на­грузке на торец можно действенно бо­роться с замедлением роста и развития бедренной кости, тазобедренного суета- ва и таза. Циркуляция крови от культи и к ней нарушается не только узкой гиль­зой для сидения и самой шнуровкой.

Наконец, следует напомнить о зна­чении сенсорной обратной связи на конце культи. Кожа берет на себя функ­цию подошвы стопы.

Полная нагрузка на торец культи воз­можна, если опил кости проходит через метафизы, т.е. непосредственно у пере­хода в трубчатую кость, хотя ее попере­чное сечение здесь в 2—3 раза меньше, чем при чрезмышелковой ампутации или экзартикуляции в коленном суставе (см. рис. 4.114). Важно поэтому хорошо фор­мировать культи, в том числе с боковых поверхностей.

После экзартикуляции в коленном суставе поперечный срез выглядит не круглым, а треугольным или квадрат­ным (см. рис. 6.2). Этот рельеф дает возможность технику получить пред­ставление о строении культеприемника (рис. 5.92).

Несмотря на эти преимущества, культю после экзартикуляции в колен­ном суставе в определенных странах не формируют из-за трудности приспособ­ления протеза без существенного увели­чения его объема и длины. Французы предпочитают ампутацию по Gritti. Она оставляет ортопеду-механику достаточ­но места для шарнира коленного суста­ва. Одновременно, однако, отсутствует булавовидная форма для крепления протеза и ротационной стабильности. Приходится изготавливать жесткую гильзу с опорой на таз, как после ампу­тации бедра. Технические проблемы для создания протеза после экзартикуляции в коленном суставе давно решены. В функциональном и косметическом от­ношениях такой протез даже превосхо­дит протез бедра. К сожалению, даже в странах, где уже 25 лет практикуют эк- зартикуляцию в коленном суставе, до­стижения современного протезирова­ния не стали общедоступными.

После экзартикуляции в коленном суставе не удается избежать определен-

Рис. 5.92. Экзартикуляция в коленном суставе. Принцип изготовления гильзы с мягкими внутренними стенками и наруж­ным слоем из листьев смолы. Полная опо- роспособность с ротационной стабильнос­тью после тщательной формовки протеза без передачи нагрузки на надколенник и по бокам на мыщелки бедра.

ного удлинения и расширения протеза, но их можно свести к минимуму. Этому способствует атрофия мягких тканей. При постепенной нагрузке на торец культи вследствие атрофии культя после экзартикуляции становится в окружнос­ти на 1—2 см тоньше, чем коленный сустав здоровой стороны, и примерно на столько же короче (рис. 5.93, а—г).

Еще по теме Культя:

1. Тоталитарный культ
2. Культы
3. Культ
4. КУЛЬТ МИТРЫ
5. Культ
6. КУЛЬТ ДЕРЕВА
7. 1.1.1 Культ механического естествознания
8. Глава VIРЕЛИГИЯ, ВЕРА И КУЛЬТ
9. Проблемы оказания психиатрической помощи адептам деструктивных культов
10. Манипуляции, используемые в тоталитарных культах

Экзартикуляция в коленном суставе

Мы применяем технику операции, предложенную Kjolbye (1970), Vitali и соавт. (1978), а также Jansen (1982) в не­сколько модифицированной собствен­ной версии.

Нам нужно больше неизмененной качественной кожи. Кожа в области ко­ленного сустава очень эластична и во время операции ужимается. Ушивание кожи под натяжением неизбежно при­ведет к осложнениям. Поэтому нам не­обходим полнослойный, взятый с голе­ни лоскут кожи длиной как минимум 5 см или соответствующий асимметрич­ный лоскут.

Формируется ли он во фронтальной или сагиттальной плос-

Рис. 4.110 (а—в). Три возможных варианта формирования лоскутов с наложением кожного шва вне зоны нагрузки.

(а). Задний лоскут двигают вперед.

(б). Передний лоскут двигают на­зад.

У

(в). Два боковых лоскута, рубец рвсположен дорсально между мы­щелками. Варианты (а) и (в) луч­ше, чем вариант (б).

костях, не так важно, если удалось ушить кожу без натяжения.

У пациентов с сосудистыми заболе­ваниями можно сохранить культю после экзартикуляции, если бедренная арте­рия в паховой области полностью обли- терирована вследствие хронической окклюзии. При внезапной закупорке артерии эмболом, напротив, лучше ам­путировать на уровне бедра. Это отно­сится и к тромбозу подколенной вены.

Положение больного. Больной лежит на спине, тазобедренные суставы за­крывают операционным бельем так, что они подвижны; под ягодицы подводят подкладку толщиной 3—5 см.

Кровоостанавливающий жгут или манжетку накладывают под паховой связкой при условии, что с точки зре­ния этиологии заболевания нет никаких противопоказаний. Если окажется, что при операции необходима ампутация в средней части бедра, а не вмешательст­во на коленном суставе, то жгут может помешать.

Разрез кожи (рис. 4.110, а—в). Выби­рая разрез кожи, мы стараемся, чтобы послеоперационный рубец находился на дорсальной поверхности в сагиттальной плоскости между мыщелками. Для этого мы начинаем циркулярный разрез на 50 мм или толщину 4—5 пальцев дис­тальнеє от площадки большеберцовой кости, а в конце операции избыточную кожу иссекаем (рис. 4.111, а).

Качество кожи и наличие рубцов, ос­тавшихся после операций по поводу со­судистых заболеваний или травм, часто вынуждают нас выкраивать заднеперед­ние кожные лоскуты. Нельзя допускать, чтобы послеоперационные рубцы пере­крещивались или раздваивались. В таких местах возникает Locus minoris re- sistentiae, тем более в области зоны на­грузки культи. Если у нас есть выбор между длинными передним или задним лоскутами, то мы непременно отдаем предпочтение более длинному заднему лоскуту. Кожа и подкожная жировая клетчатка на задней поверхности гораз­до грубее и поэтому лучше выдержива­ют прямую нагрузку, чем нежная кожа передней поверхности. Послеоперацио- ный рубец располагается поперечно над концевым отделом культи по вентраль­ному краю мыщелков или над связкой надколенника.

Если для ушивания раны без натяже­ния у нас недостаточно кожи, то дефект можно временно закрыть расщеплен­ным перфорированным лоскутом, взя­тым с ампутированной части конечнос­ти, с другой конечности или с волоси­стой части головы, оставив его до тех пор, пока не возникнет вопрос об уко­рочении кости. Исключение составляют пациенты с сосудистыми заболевания­ми. Трансплантат приживается, как правило, к подлежащим тканям и не­опороспособен, за исключением тако­вого у детей.

После заживления раны и атрофии мягких тканей чаще всего трансплантат удается удалить, а рану за­крыть близлежащими слоями кожи при минимальном укорочении костей куль­ти. В редких случаях может потребо­ваться надмыщелковая укорачивающая остеотомия.

Рис. 4.111 (а—в).

а б в

(а). Циркулярный разрез кожи на 4—5 поперечных пальцев ниже площадки большеберцо­вой кости для формирования двух боковых кожных лоскутов. Связка надколенника отвер­нута наверх. Капсула и связки удерживают под напряжением и последовательно пересе­кают.

(б). Сустав вывихом поворачивают вперед, пересекают заднюю капсулу сустава. Обра­ботка сосудов в подколенной ямке. Большие нервы (больше- и малоберцовый) пересека­ют на 5 см проксимальнеє.

(в). Вид культи после экзартикуляции: 1 — мениски; 2 — крестовидные связки; 3 — связка надколенника; 4 — сосуды; 5 — большеберцовый нерв.

После разреза кожи, когда одновре­менно рассекают и подкожную клетчат­ку, но не фасцию, голень постепенно выделяют из кожного футляра до уров­ня площадки большеберцовой кости. Если мы захватим связку и оттянем ее кверху, то увидим площадку большебер­цовой кости. Теперь скальпель проводят параллельно этой площадке и поочеред­но пересекают боковые и крестообраз­ные связки. Связки натягиваются по мере того, как ассистент хирурга сильно сгибает голень (менее 90°) и старается вывихнуть ее в вентральную сторону (см. рис. 4.111 а). При ненарушенном кровотоке можно не трогать мениски, если все внутренние структуры пересе­чены строго по уровню площадки боль­шеберцовой кости и в проксимальном отделе мениски сохраняют связь с кап­сулой сустава и связками. У пациентов с сосудистыми заболеваниями из-за рис­ка некроза тканей все мениски и связки должны быть полностью удалены. В лю­бом случае полностью резецируют связ­ку надколенника.

Если капсула сустава пересечена в заднем отделе, большеберцовую кость можно вывихнуть в вентральную сторо­ну. Последовательно мобилизуют сосу­ды и нервы подколенной ямки. При не­нарушенном кровотоке артерию и вену перевязывают рассасывающимися лига­турами (рис. 4.111, в). Артерию перевя­зывают 2 раза. У пациентов с сосудис­тыми заболеваниями перевязка артерии не нужна, так как последняя, надеемся, уже облитерирована. Если же и вена тромбирована, то лучше уровень ампу­тации сместить на среднюю треть бедра.

Больше- и малоберцовые нервы пе­ресекают на 5 см проксимальнеє сосу­дов, т.е. значительно проксимальнеє мыщелков. Если малоберцовый нерв можно просто пересечь, то для больше­берцового требуется наложить лигатуру на артерию, снабжающую нерв.

Экзартикуляцию дополняют за счет отсечения икроножных мышц от бедра и выкраивания заднего лоскута. От обеих мышц вполне можно оставить только проксимальные участки при на­личии в них кровотока (см. рис. 4.116,

в). Нет никакой необходимости укры­вать мышцами торцовую часть культи.

По существующим правилам связку надколенника сшивают с крестообраз­ной связкой, а сухожилия сгибателей — с задним отделом капсулы, чтобы вос­становить мышечное равновесие. Для удобства наложения шва связки надко­ленника мы предлагали временно при­креплять надколенник чрескожной спи­цей к бедру. В течение 15 последних лет мы отказались от такой практики. Спицы нередко обусловливали местные инфекционные осложнения вплоть до остеомиелита надколенника.

В нашей практике были случаи нарушения за­живления раны вследствие некроза бра- дитрофных тканей в области швов, ли­гатурной гранулемы и инфекционного осложнения раны (рис. 4.112).

Мы решили прежде всего у пациентов с сосудистыми заболеваниями удалять все связки и мениски, даже связку над­коленника до его нижнего полюса, и от­казаться от сшивания сухожилий. К на­шему удивлению, такие раны заживали гораздо лучше. Надколенник подтяги­вался на 1—2 см проксимальнеє и распо­лагался поэтому вне зоны роста. Обнаде­живал тот факт, что эти пациенты, как и прежде, могли активно смещать надко­ленник назад и вперед. Природа без на­шего участия позаботилась о создании естественной «мышечной петли».

С учетом описанного положительного опыта мы отказались от любых швов су­хожилий у всех пациентов (рис. 4.113, а, б).

Одновременно решился вопрос о це­лесообразности удаления надколенника. Единственным доводом в пользу удале­ния коленной чашечки мы считаем за-

Рис. 4.112. Фиксация надколенника к бедренной кости чревата псевдоартроза­ми и остеомиелитом и не имеет никаких преимуществ. Мы отказались от этого ме­тода уже несколько лет назад.

крытие кожной раны без натяжения. Оставленный надколенник важен для последующего протезирования. Его про­филь позволяет обеспечить ротационно стабильную укладку культи в гильзу протеза. Кроме того, пациенты ценят возможность производить активные движения в коленном суставе.

Мало показаний также и к иссече­нию синовиальной оболочки. Если мы оставляем надколенник, то подшипник скольжения бедренно-надколенниково- го узла не беспокоит заворот надколен­ника. Чрезмерная секреция синовиаль­ной жидкости постепенно спонтанно прекращается. Если суставный свищ все же образуется, то он, вероятнее всего, обусловлен местным некрозом тканей или инородными телами (шовным мате­риалом), а не инфекционным осложне­нием раны.

В принципе, мы обычно оставляем суставный хрящ, исключая случаи необ­ходимого укорочения кости.

Рис. 4.113 (а, 6). При экзарти­куляции коленного сустава мы отказываемся от любых углуб­ленных швов и, следовательно, также от прикрепления сухожи­лий сгибателей и разгибателей к связкам коленного сустава. Пример:, экзартикуляция в ко­ленном суставе без каких-либо глубоких швов у пациента в воз­расте 3 лет, страдающего забо­леванием сосудов. Шов прохо­дит дорсально в сагиттальной плоскости. Культя зажила без осложнений и через 3 мес была уже полностью способна вы­держивать нагрузку на ее конец (Balgrist, Цюрих).

Напротив, все артропатические на­росты (шероховатости) по краю мышел- ков бедра, являющихся следствием гон- артроза, мы удаляем.

Разные авторы (Vaucher, Mazet) предлагают округлять мыщелки до зад­ней поверхности и/или оставлять икро­ножные мышцы, чтобы ими укрыть мы­щелки. Мы считаем нецелесообразным уменьшать поверхность нагрузки без аб­солютной необходимости. Прокладка мыщелков не должна быть слишком массивной с тем, чтобы не усложнять подгонку по объему гильзы протеза к величине культи.

Сведения о закрытии раны и технике наложения повязки см. рис. 4.119, а, б, с. 200.

Чрезмыщелковая ампутация

Если мягких тканей недостаточно для закрытия раны культи без натяжения при экзартикуляции в коленном суставе или есть основания укоротить мыщел­ки, то отдают предпочтение чрезмы- щелковой ампутации перед ампутацией через диафиз бедренной кости.

Укорочение кости прямо пропорцио­нально уменьшению поверхности на­грузки мыщелков бедра. Все же даже наполовину сокращенная костная по­верхность практически полностью опо­роспособна, пока речь идет об опоре на спонгиозную ткань, а не на трубчатый отдел кости в области костномозгового канала (рис. 4.114, а, б).

При чрезмыщелковой ампутации сначала нужно удалить надколенник, разумеется, через тот же разрез. Благо­даря этому мы освобождаем место для мягких тканей и можем сместить линию ампутации бедра дистальнеє.

Чтобы полностью использовать на­грузку на концевой отдел бедренной кости, линия пресечения кости должна проходить поперечно к линин нагрузки. Любое отступление от этого приводит к уменьшению опороспособности культи и большим затруднениям при протези­ровании. Перепиливать кость лучше всего осциллирующей пилой. Для этого также подходят старые ампутационные пилы и в меньшей степени пила Джи­льи. Необходимо следить за тем, чтобы пилой не была перегрета проксималь­ная поверхность опила. В случае, если длина культи достаточна для закрытия кости мягкими тканями без натяжения, то края последней нужно скусить по ок­ружности примерно на 5 мм пилой или кусачками Люэра, а с дорсальной сторо­ны даже под еще более острым углом. Долото для обработки спонгиозной ткани совершенно неприменимо.

Рис. 4.114 (а, б). Чрезмыщелковая ампутация (см. также рис. 5.94).

Укорачивающая остеотомия бедра

После травмы зкзартикуляция в колен­ном суставе непременно сочетается с переломом диафиза бедренной кости. Если речь идет об открытом осколочном переломе с дефектом кости, хирурги обычно стремятся ампутировать на уров­не перелома и, следовательно, жертво­вать ценными жизнеспособными мы­щелками бедра (рис. 4.115). Эту пробле­му лучше решить посредством резекции нежизнеспособных костных тканей в об­ласти бедренной кости и адаптировать фрагменты посредством укорачивающей остеотомии (рис. 4.116, а—е, 4.117, а—ж). Таким же образом, при тяжелом дефекте мягких тканей в области культи после экзартикуляции с помощью укорачиваю­щей надмыщелковой остеотомии можно освободить место для бедренной кости. Укороченное бедро будет иметь малень­кое плечо рычага, но оно сохранит пол­ную опороспособность и определенные преимущества (рис. 4.117, а—ж) [Greite- marm et al., 1994].

Укорачивающая остеотомия пред­ставляет собой сложное хирургическое вмешательство и предназначена для того, чтобы освободить место узлу ис­кусственного колена!

Ушивание раны. После снятия нало­женного жгута проводят тщательную остановку кровотечения и промывание раны. Необходимо установить 2 дрена­жа-отсоса: один в оставшуюся полость сустава, а другой — с дорсальной сторо­ны на уровне культи сосудов и нервов между мыщелками бедра.

Рис. 4.115. Хотя бедренная кость уже расширена, конец ее культи все же не пол­ностью, а только частично опороспособен.

Кожу нужно ушивать без натяжения, преимущественно в сагиттальной плос­кости между мыщелками. Как правило, кожный лоскут необходимо подрезать. Мы не ушиваем подкожную жировую клетчатку и считаем достаточными глу­бокие одиночные швы. Возможно также

Ж

д в

Рис. 4.116 (а-е).

(а). Принцип укорачивающей остеотомии бедренной кости. Политравма с экзартикуля- цией в коленном суставе и открытый перелом диафиза бедренной кости на двух уровнях. Остеосинтез о применением наружного фиксатора (б). Образовался некротизированный участок кости длиной 8 см. Удаление некротизированной кости и соединение концов с помощью наружного фиксатора (а). Через 8 нед сделан остеосинтез с применением пластинок (г). Укороченная на 10 см, но полностью опороспособная культя после экзар­тикуляции коленного сустава (д, е) (Balgrist, Цюрих).

е ж

Рис. 4.117 (а—ж). Закрытие дефекта мягких тканей на конце культи. Принцип: укороче­ние кости до тех пор, пока культя не будет укрыта полноценной кожей.

(а). Состояние до операции.

(б). Иссечение некротизированных тканей, перевод экзартикуляции в чрезмыщелковую ампутацию, удаление надколенника.

(в, г). Надмыщелковая укорачивающая остеотомия. После удаления 5 см бедренной кости проведен остеосинтез наружным фиксатором.

(д). Закрытие кожной раны без натяжения краев.

(е, ж). Результат спустя 2 года. Полная нагрузка на культю после чрезмыщелковой ре­зекции.

имеется опйсность пролежней, посколь­ку под тонкой кожей нет мышечной прокладки. Опасность особенно велика для наружного мыщелка бедра. Из-за отсутствия голени и стопы культя при­нимает положение наружной ротации. В результате наружный мышелок бедра оказывается заглубленным и поэтому в положениях лежа и сидя давление на ткани может привести к образованию пролежня. Следствием является опасное нарушение хода заживления раны с последующей повторной ампутацией через мыщелки. Риск образования про­лежня еще выше, если послеоперацион­ный рубец проходит над мыщелками (рис. 4.П8).