Кровопотеря при эндопротезировании коленного сустава
Замена коленного сустава делают, конечно, с соблюдением правил асептики и антисептики. Вместе с этим не только врачи, но и сами пациенты выполняют всё необходимое для избежания осложнений. Но даже подготовка к операции и реабилитация не всегда защищают человека от непредвиденных последствий.
Хирурги все чаще облачаются в такие одеяния чтобы самому не стать источником инфекционных осложнений.
Осложнения после эндопротезирования бывают ранними и поздними. Первые развиваются из-за занесения инфекции, неправильной установки импланта или нарушения свертываемости крови в ответ на хирургическое вмешательство. Причиной ранних послеоперационных осложнений также может быть недостаточная физическая активность пациента или несоблюдение им рекомендаций врача.
В более позднем периоде (через год и более) осложнения возникают из-за постепенного разрушения костей вследствие остеолиза. Реже у больных развиваются аллергические реакции на металлы эндопротезов.
Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.
Узнать подробнее
Боли как признак осложнений
Замену коленного сустава выполняют для устранения хронических болей и улучшения качества жизни человека. После операции люди получают возможность нормально передвигаться и отказываются от приема обезболивающих препаратов (если у них нет тяжелого остеопороза других суставов). Однако, иногда, после эндопротезирования у больного появляются тревожные симптомы. У него повышается температура, появляются сильные боли, отек, хруст в колене и другие неприятные явления.
Так выглядит «спокойный» шов.
Болезненные ощущения могут говорить о развитии инфекционных осложнений, контрактур, синовита, нестабильности сустава или других опасных последствий.
При гнойно-воспалительных осложнениях появляется жар, озноб, головная боль и общая слабость. Также болит колено, а кожа вокруг становится красной и горячей на ощупь. Боль имеет распирающий характер, а обезболивание мазями и таблетками не дает эффекта. Почему колено горячее? Это объясняется скоплением гноя внутри сустава и развитием острого воспалительного процесса.
Так выглядит колено, которое следует дополнительно обследовать на предмет осложнений.
При тромбофлебите вен нижних конечностей отекает нога и появляется чувство распирания в нижних конечностях.
Что делать, если после эндопротезирования появились болезненные ощущения в колене? Нужно немедленно идти к врачу. В худшем случае он порекомендует повторное хирургическое вмешательство и ревизию суставной полости, в лучшем – посоветует, какую мазь или медикаменты можно использовать. Вполне возможно, что боли в колене вызваны раздражением нервов и пройдут уже через 2-3 месяца.
Инфекционные осложнения после эндопротезирования коленного сустава
Частота инфекционных осложнений после хирургического вмешательства составляет 0,2-4,5% при первичном протезировании и 4,5-12% при ревизионном (повторном).
Развитие гнойно-воспалительных осложнений в первые 12 месяцев обусловлено микробной контаминацией во время хирургического вмешательства. Патогенные микроорганизмы могут проникать в коленный сустав аэрогенным или контактным путем. Они заносятся в рану с грязным воздухом, руками хирурга или хирургическим инструментарием.
Дела плохи.
Риск послеоперационных осложнений особенно высок у пожилых людей больных с сахарным диабетом, ожирением, ревматоидным артритом, иммунодефицитными состояниями и у пациентов принимающих кортикостероиды. Прогноз также ухудшают небольшой опыт оперирующего хирурга, большая кровопотеря, длительность операции свыше 3 часов и применение костного цемента без антибиотика в составе.
В более позднем периоде (спустя год и более после операции) воспалительные осложнения являются следствием гематогенного распространения микроорганизмов. Патогенные микробы проникают в суставную полость с током крови из очагов хронической инфекции.
Возможные источники гематогенной диссеминации:
- кожные покровы;
- органы мочеполовой системы;
- дыхательные пути;
- ротоглотка;
- нижние отделы желудочно-кишечного тракта.
Часто перед операций даже не обследуют ротовую полость, что в результате является причиной тяжелейших осложнений.
Выраженность клинических проявлений у больного зависит от источника инфицирования, вирулентности возбудителя и времени развития патологии. Классическая яркая картина гнойного воспаления (лихорадка, отек и гиперемия колена, образование свища) наблюдается менее чем у половины пациентов. Остальных могут беспокоить постоянные боли в коленном суставе, которые усиливаются при движениях.
Для успешной борьбы с парапротезной инфекцией требуется комплексный подход. Наиболее эффективной является открытая санация суставной полости с полным удалением всех составляющих протеза (сохранение любого из компонентов импланта в итоге может привести к повторному хирургическому вмешательству). Вместе с этим больному назначается локальная антибиотикотерапия путем создания депо в воспалительном очаге.
Слева имплант после первичной операции, справа после ревизионной, он существенно больше в размерах для прочной фиксации.
Консервативное лечение инфекционных осложнений возможно лишь при ранней диагностике, низкой вирулентности возбудителя и наличия противопоказаний к операции.
Вывихи импланта и способы решения проблемы
Вывихи после замены коленного сустава являются очень редким явлением. Менее благоприятные в этом плане тазобедренный и плечевой суставы – их эндопротезы смещаются гораздо чаще.
Виной этому может быть неподходящая конструкция протеза, неверная установка или неправильное поведение больного при реабилитации. Компоненты импланта могут сместиться в раннем послеоперационном периоде при первых попытках больного двигать ногой. Вывихи чаще происходят после ревизионной артропластики, чем после первичной.
Чаще всего это результат падения или другой травмы.
Смещение деталей импланта вызывает у больного сильные боли и приводит к нарушению подвижности сустава. Пациент не может нормально передвигаться. Вывихнутая деталь эндопротеза травмирует близлежащие ткани.
Вывихи импланта могут лечить несколькими методами. Наиболее простым и дешевым из них является закрытое вправление. После него часто случаются рецидивы. При повторном вывихе больному рекомендуют первичную тотальную артропластику или открытое ревизионное протезирование.
Контрактура — колено не гнется
Контрактура это ограничение подвижности коленного сустава, которое сопровождается ноющими болями и трудностями при ходьбе. Прооперированная нога может находиться в вынужденном, неправильном положении.
Невозможно полностью разогнуть ногу.
Причиной развития контрактуры является длительное бездействие конечности. Мышцы ослабевают, а их функциональные способности нарушаются. Когда человек начинает двигать прооперированной ногой, происходит рефлекторное мышечное сокращение. Из-за спазма пациент не может свободно сгибать и разгибать колено. Временные контрактуры вскоре проходят без всяких последствий.
Если по каким-либо причинам больному требуется длительная иммобилизация сустава – существует высокий риск развития стойкой контрактуры. Она возникает после трехнедельного бездействия конечности. Лечить стойкую контрактуру намного сложнее, чем временную.
В запущенных случаях используется хирургическое лечение контрактуры.
Наиболее эффективными методами борьбы с данной патологией является адекватная двигательная активность и лечебная физкультура. Упражнения помогают разработать мышцы и вернуть им нормальную функциональную активность. В лечение включают физиотерапию и массаж.
Венозные тромбоэмболические осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается у 40-60% пациентов, перенесших обширные ортопедические операции. Анализ ряда клинических исследований показал, что после эндопротезирования коленного сустава это осложнение возникает у 85% больных. В 0,1-2% случаев тромбоз приводит к летальной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Схема образования тромбоза.
Факторы риска тромбоэмболических осложнений:
- ожирение ІІ-ІІІ степени;
- возраст более 75 лет;
- хроническая сердечная недостаточность;
- варикоз;
- сахарный диабет;
- онкопатология;
- перенесенный в прошлом инфаркт;
- длительная иммобилизация;
- прием стероидов и гормональных контрацептивов;
- хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ).
В ходе операции организм человека начинает выбрасывать вещества, которые повышают свертываемость крови. Тромбообразование начинается еще во время хирургического вмешательства, поэтому они возникают в раннем послеоперационном периоде. В 50% случаев они проявляются еще в первые сутки, в 75% – в первые 48 часов после операции.
Первые часы и дни используются такие компрессионные манжеты.
В ортопедии для предупреждения послеоперационных тромбозов используют механические и медикаментозные методы. К первым относятся компрессии, электронейростимуляция и лечебная физкультура. Что касается лекарственных препаратов, в профилактических целях используют нефракционированный и низкомолекулярные гепарины, антагонисты витамина К, ингибиторы Х фактора свертывания крови. В последние годы врачи все чаще отдают предпочтение пероральным антикоагулянтам (Апиксабан, Ривароксабан, Дабигатрана этексилат).
Минимальная длительность приема профилактических доз антикоагулянтов составляет 10-14 дней, рекомендуемая – 35 дней. Преждевременный отказ от лекарств может приводить к спонтанному развитию тромбоза. Поэтому врачи рекомендуют больным длительные курсы профилактики. Если все же возникли тромбоэмболические осложнения – дозы антикоагулянтов повышают до лечебных.
Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.
Узнать подробнее
Согласно данным зарубежных исследований, аллергические реакции могут возникнуть у 10%. Если верить статистике, аллергия является причиной 5% случаев неудачной замены сустава. В качестве аллергенов выступают хром, кобальт и никель.
Имплант коленного сустава.
В ортопедии широко используются металсодержащие эндопротезы. По статистике, 99% вживленных протезов имеют в составе металлы или их сплавы. Их контакт с биологическими жидкостями вызывает коррозию имплантов, что ведет к попаданию солей металлов в кровь человека и развитию реакции гиперчувствительности замедленного типа.
Аллергия на металлические составляющие эндопротеза обычно проявляется болью, покраснением кожи и зудом в области коленного сустава.
Людям, которые на протяжении жизни отмечали аллергические реакции на какие-либо металлы, перед эндопротезированием проводят патч-тестирование. Аппликационные накожные тесты определяют непереносимость микроэлемента. Это позволяет избежать вживления протеза, который в итоге вызовет аллергию.
Больным, которым уже выполнили эндопротезирование, патч-тесты проводят для подтверждения диагноза аллергии. Сочетание положительного накожного теста и характерных симптомов аллергической реакции является показанием к повторной операции. Больному удаляют старый протез, а на его место ставят новый.
Нестабильность в бедренно-надколенниковом сочленении
Одним из осложнений тотального эндопротезирования является нестабильность коленного сустава в области надколенника. Причина – нарушение нормального скольжения последнего во фронтальной плоскости из-за неправильной ориентации импланта. На протяжении первого года после операции нестабильность в пателло-феморальном соединении выявляют у 1,5% пациентов.
Частота развития осложнения НЕ зависит от типа протеза и опыта хирурга, который выполняет оперативное вмешательство.
Пример некорректной установки бедренного компонента и последствия в виде повышенного износа.
Для устранения нестабильности надколенника больному выполняют ревизионное эндопротезирование. Во время вмешательства хирурги устраняют ошибку в ориентировании частей вживленного импланта. Вместе с этим выполняют поверхностное протезирование надколенника.
Менее частые осложнения со стороны бедренно-надколенникового сочленения:
- повреждение пателлярного протеза;
- асептическое расшатывание;
- переломы надколенника;
- разрыв пателлярной связки;
- синдром щелкающего надколенника.
Остеолиз и асептическое расшатывание компонентов
Остеолиз — патологический процесс, который приводит к разрушению кости в месте фиксации эндопротеза. Основная причина этого явления – превалирование процессов резорбции над процессами костеобразования. Со временем остеолиз вызывает асептическое (неинфекционное) расшатывание деталей эндопротеза.
Патологическая подвижность импланта также может быть следствием разрушения цемента, который использовали для его фиксации. Из-за нарушения прочной связи между поверхностями костей и эндопротеза последний теряет опору. Это приводит к его расшатыванию. У пациента может появляться боль в колене, дискомфорт, трудности при ходьбе.
Между имплантом и костью не должны появляться участки резко выделяющегося цвета или очертаний. Это может говорить о расшатывании-нестабильности.
Асептическое расшатывание эндопротеза возникает в поздние сроки. По статистике, в первые десять лет после операции оно развивается у 10-15% прооперированных людей. Нестабильность коленного сустава является показанием к ревизионному эндопротезированию в поздние сроки после операции. Больному ставят имплант с более длинными ножками. Такой эндопротез обеспечивает реконструкцию утраченной костной ткани и позволяет добиться прочной фиксации.
Для профилактики асептической нестабильности и расшатывания импланта используют ряд лекарственных средств. К их числу принадлежат бифосфонаты, препараты кальция и витамин D. В месте с этим больному рекомендуют богатую кальцием диету. Поступление в организм ингибиторов остеолиза, витаминов и минералов замедляет развитие остеопороза. Кости нижних конечностей перестают разрушаться. Это позволяет избежать патологического расшатывания эндопротеза или отстрочить появление неприятных осложнений.
Профилактика осложнений в первый месяц
В первые 5-6 дней после пациент находится в стационаре, где получает все необходимые препараты и процедуры. Для профилактики тромбоэмболических осложнений больному дают антикоагулянты, чтобы избежать инфекции – антибиотики. В ранние сроки после хирургического вмешательства пациенту рекомендуют носить компрессионные чулки.
На следующий день после эндопротезирования врачи удаляют из раны дренаж, который служил для оттока жидкости. После разрешают хождение с локтевыми костылями или ходунками. Медицинский персонал помогает больному встать и объясняет, как ему лучше ходить и какие упражнения делать. Ранняя двигательная активность и упражнения помогают избежать развития контрактуры.
Артромот обеспечивает пассивную разработку сустава.
Если у больного не возникло никаких осложнений, его вскоре выписывают из стационара. Работающим людям выдают больничный лист. Срок больничного может колебаться от 1,5 до 3 месяцев. При выписке врачи дают пациенту ряд рекомендаций по уходу за послеоперационной раной. Через две недели больному потребуется явиться в больницу для снятия швов.
На протяжении 5-6 недель пациент вынужден ходить с костылями. После окончания этого периода они ему больше не понадобятся. Однако к длительным прогулкам, плаванию и другой активной деятельности можно будет вернуться через 5-6 месяцев. Вопрос о занятиях спортом решается совместно с лечащим врачом. Ортопеды запрещают тяжелые физические нагрузки.
Так должен выглядеть шов через 3-4 месяца после операции.
Контрольный осмотр пациента обычно проводят через 2-3 месяца после операции. Если при обследовании врачи выявляют признаки нестабильности, инфекции, тромбоэмболических или других осложнений – больному оказывают нужную помощь. После первого планового обследования человек посещает врача 1 раз в 2-3 года.
Профилактика поздних осложнений эндопротезирования
По окончании реабилитационного периода стоит продолжать делать упражнения еще несколько лет. Лечебная физкультура необходима для поддержания нормального мышечного тонуса и функциональной активности мышц. Занятия помогают человеку сохранять вес. Поскольку ожирение ускоряет развитие остеопороза, его профилактика помогает избежать расшатывания и нестабильности коленного сустава.
Связочный и мышечный аппарат вокруг имланта необходимо укреплять регулярными тренировками.
Эндопротезирование чаще выполняют пожилым людям, склонным к остеопорозу. Хирургическое вмешательство дополнительно травмирует кости, что способствует их дальнейшему разрушению. Поэтому для профилактики остеолиза больному необходимо принимать препараты, которые нормализуют обменные процессы. Лекарства нужно пить ежедневно.
Препараты, которые используют в профилактических целях:
- Алендронат;
- Рекостин;
- Фосамакс;
- Алендроновая кислота;
- Бонвива;
- Ризендрос;
- Золерикс.
Перечисленные лекарственные средства ингибируют протеолиз, то есть замедляют разрушение костной ткани. Вместе с ними врачи рекомендуют больным принимать препараты кальция, фосфора и витамина D. Насыщают костную ткань необходимыми минералами, тем самым укрепляя их. Особенно эффективны в этом плане лекарства, содержащие гидроксиапатит (Кальцимакс, Оссеин-Гидроксиапатит). Это вещество очень хорошо усваивается и действует намного эффективней карбоната или цитрата кальция.
И даже через 20 лет после первичного эндопротезирования больному необходимо обратиться к врачу на предмет контроля необходимости проведения ревизионной операции. Специалист должен внимательно осмотреть и обследовать человека. Если у пациента появились признаки нестабильности коленного сустава может понадобиться реэндопротезирование. После ревизионной операции частота осложнений выше, чем после первичной.
Инвалидность после операции
Дают ли группу инвалидности людям, которым было выполнено эндопротезирование? На самом деле операция не является основанием для получения пособия. Люди делают ее не для того, чтобы становиться инвалидами. Хирургическое вмешательство помогает им улучшить качество жизни и получить возможность нормально передвигаться.
Источник
Введение. В современных условиях эндопротезирование суставов стало одним из основных методов лечения, позволяющих восстановить движения в суставе, опороспособность нижней конечности и быстро вернуть пациента к активному образу жизни [1].
Тотальное эндопротезирование коленного сустава сопряжено с риском развития осложнений, обусловленных значительной кровопотерей в интра- и послеоперационном периоде, сопровождающейся снижением содержания гемоглобина, а также потребностью в переливании крови [2]. При этом объем кровопотери может достигать значений, равных или превышающих 1,5 л [3].
Для минимизации потери крови в интра- и послеоперационном периоде был предложен ряд методик, таких как окклюзия отверстия бедренной кости костным трансплантатом, использование пневматического жгута, усовершенствование операционного доступа, инъекции транексамовой кислоты в область сустава, местная инфузия адреналина, размещение геля с тромбоцитами в операционной ране и др. [4, 5]. Однако у пациентов, перенесших операцию эндопротезирования, все же сохраняется относительно высокий риск возникновения массивного кровотечения в послеоперационном периоде [6]. Например, в Великобритании 10% от имеющейся эритроцитарной массы в госпиталях используется для переливания пациентам в ортопедо-травматологических отделениях. Причем 40% из этого объема было перелито пациентам, перенесшим тотальное эндопротезирование коленного или тазобедренного сустава. Между тем использование большого количества донорских компонентов крови сопряжено с последующим увеличением заболеваемости и смертности. Кроме того, риски, связанные с трансфузиями, включают передачу инфекционных и неинфекционных агентов [6].
Для качественного планирования интра- и послеоперационной трансфузии компонентов крови и принятия организационных мер по обеспечению ими необходимо иметь данные об объемах кровопотери в зависимости от особенностей хирургического вмешательства, в частности от типа конструкций эндопротезов.
Цель настоящего исследования — оценить объем кровопотери у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного сустава, в зависимости от конструкции эндопротеза.
В период с 01.10.17 по 01.02.18 было проведено ретроспективное моноцентровое исследование. На выполнение работы было получено разрешение комитета стационара по этике от 03.10.17.
Изучали результаты лечения 73 пациентов с гонартрозом III стадии по классификации, предложенной Н.С. Косинской [7]. Возраст пациентов варьировал от 53 до 84 лет. Соотношение женщин и мужчин было равно 2,8:1. Масса тела пациентов составила 82,7±9,1 кг, рост — 172,5±6,5 см.
Для достижения цели сформировали 2 группы. В 1-й группе (n=50) пациенты были прооперированы с использованием стандартных тотальных конструкций эндопротезов коленного сустава цементной фиксации, во 2-й группе (n=23) — с применением связанных ротационных конструкций эндопротезов коленного сустава цементной фиксации. В целом группы были сопоставимы по основным показателям (табл. 1). Табл. 1. Характеристика пациентов
У 61 пациента гонартроз был идиопатическим, у 9 — посттравматическим, в 3 наблюдениях гонартроз возник вследствие прогрессирования ревматоидного артрита.
Среди сопутствующих заболеваний в группе исследования имели место ишемическая болезнь сердца (атеросклеротический кардиосклероз; n=53), артериальная гипертензия (n=53), ревматоидный артрит (n=3), сахарный диабет 2-го типа (n=17).
Показаниями к выполнению первичного тотального эндопротезирования коленного сустава были выраженные клинические проявления гонартроза: необходимость постоянного приема обезболивающих препаратов в связи с непрекращающейся болью в коленном суставе, низкий уровень функциональной активности, выявленный с помощью шкалы KOOS, достоверные признаки гонартроза III стадии при рентгенологической оценке.
У всех 73 пациентов имела место значительная деструкция суставов, в 23 случаях сопровождавшаяся выраженными осевыми нарушениями и дисбалансом связочного аппарата коленного сустава.
Всем пациентам до и после операции выполняли рентгенограммы коленного сустава в прямой и боковой проекциях. Магнитно-резонансную и компьютерную томографию применяли в случаях, когда при выборе типа эндопротеза возникала необходимость в дополнительной оценке состояния мягкотканных стабилизирующих образований и хряща в различных отделах коленного сустава.
Тип конструкции эндопротеза выбирали в зависимости от степени нарушения оси нижней конечности, которую определяли по телерентгенограммам, выполненным с захватом обеих ног с включением тазобедренных и голеностопных суставов. Стандартный тотальный эндопротез коленного сустава цементной фиксации устанавливали при изменении оси конечности менее чем на 20–25° (вальгус и варус менее 20–25°). Связанный ротационный тип эндопротеза цементной фиксации применяли при деформациях оси конечности (вальгус и варус 25–30° и более) на фоне выраженного дисбаланса капсульно-связочного аппарата. Для эндопротезирования коленных суставов использовали имплантаты W. Link («Германия»): у пациентов 1-й группы — Gemini SL, 2-й группы — Endomodel.
С целью обезболивания во всех случаях использовали спинномозговую анестезию. Все оперативные вмешательства были выполнены c наложением пневматического жгута в средней трети бедра с давлением 300 мм рт.ст. Для доступа к коленному суставу у пациентов обеих групп осуществляли медиальную парапателлярную артротомию.
В послеоперационном периоде прооперированную конечность укладывали на специальную треугольную подушку на 2,5 ч. Дренаж удаляли через 48 ч после оперативного вмешательства.
Частично нагружать оперированную конечность начинали на 2–3-и сутки после операции. В раннем послеоперационном периоде назначали ЛФК, антибиотикотерапию, антикоагулянтную терапию, продолжительную пассивную разработку коленного сустава.
При анализе медицинских карт стационарных больных фиксировали длительность лечения пациентов в стационаре и продолжительность оперативного вмешательства. Определяли содержание гемоглобина и значение гематокрита до и через 24 ч после операции. Рассчитывали объем интра- и послеоперационной кровопотери через 24 ч после операции. Наблюдение в послеоперационном периоде и контрольные рентгенограммы выполняли по показаниям на протяжении всего периода лечения больных в стационаре.
Объем интра- и послеоперационной кровопотери рассчитывали методом гемоглобинового баланса [8].
На первом этапе определяли площадь поверхности тела (Z, в м2) согласно формуле, предложенной E. Gehan и S. George [9]:
Z=0,0235·рост·0,42246·масса тела·0,51456.
Затем рассчитывали объем циркулирующей крови (ОЦК, в мл) до операции по формуле [9]:
где k — постоянная величина, для женщин равная 2430, для мужчин — 2530.
Далее выявляли объем потери гемоглобина (hbпотеря, в г) после эндопротезирования коленного сустава согласно формуле [9]:
где hbдо и Hbпосле — уровень гемоглобина (в г/л) до и после операции соответственно, Hbп — содержание гемоглобина в объеме перелитых доз эритроцитарной массы (в г); как правило, в одной дозе эритроцитарной массы объемом 250 мл содержится 52±5,4 г гемоглобина [10].
Объем кровопотери (в мл) рассчитывали согласно формуле [9]:
Статистическая обработка полученных данных была выполнена с помощью пакета прикладных программ Statistica 7.0 («StatSoft Inc.», США). Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (при нормальном распределении) или медианы, 25-го и 75-го процентилей (при распределении, отличном от нормального). Для оценки качественных переменных (возраст, пол, рост, масса тела, площадь поверхности тела, сторона операции) применяли критерий χ2, для оценки количественных переменных (объем циркулирующей крови, уровень гемоглобина и значение показателей гематокрита до и через 24 ч после операции, значение показателей кровопотери в интра- и послеоперационном периоде) — t-критерий Стьюдента. Полученные данные считали статистически значимыми при p<0,05.
Продолжительность оперативного вмешательства в 1-й группе составила 87,6±10,9 мин, во 2-й — 96,3±9,6 мин, длительность лечения пациентов в стационаре — 13,1±4,2 и 14,1±3,4 сут соответственно.
До операции группы не различались по уровню гемоглобина в крови (p=0,299; табл. 2), тогда как через 24 ч уровень гемоглобина у пациентов 2-й группы был статистически значимо ниже, чем в 1-й группе (p=0,001; см. табл. 2). Разница показателей уровня гемоглобина у пациентов в 1-й группе составила 10,5±6,6 г/л, во 2-й группе — 28,5±7,5 г/л (p=0,006). Для показателей гематокрита была характерна аналогичная закономерность. Разница показателей гематокрита в 1-й группе составила 4,3±1,8%, во 2-й — 8,0±2,2% (p=0,004).
Объем кровопотери, рассчитанный по формуле гемоглобинового баланса, в интра- и послеоперационном периоде у пациентов 1-й группы, перенесших эндопротезирование с установкой стандартного эндопротеза коленного сустава цементной фиксации, составил 420,5±276,7 мл, во 2-й группе при установке связанного ротационного эндопротеза коленного сустава цементной фиксации — 1163,0±302,5 мл (p=0,001; см. табл. 2).
Переливание свежезамороженной плазмы в интра- и послеоперационном периоде в 1-й группе было проведено у 23 (57,5%) пациентов, во 2-й — у 21 (91,3%), при этом в целом в среднем было перелито 342,5±300,3 и 523,5±198,3 мл соответственно.
Объем перелитой эритроцитарной массы в интра- и послеоперационном периоде в 1-й группе у 2 пациентов из 50 составил по 250 мл, во 2-й группе у 5 пациентов из 23 — по 250 мл, у 1 пациента — 500 мл.
Исследований, посвященных анализу объема кровопотери при установке стандартных конструкций эндопротеза коленного сустава с цементной фиксацией и связанных ротационных конструкций цементной фиксации, до этого не проводилось.
J. McConnell и соавт. [11] осуществили сравнительную оценку объема кровопотери в зависимости от использования компьютерной навигации. Объем кровопотери в контрольной группе составил в среднем 1362 мл, а в группе пациентов, у которых оперативное вмешательство было проведено с применением компьютерной навигации, — 1137 мл.
Согласно данным, полученным H. Shen и соавт. [12], средняя периоперационная кровопотеря после эндопротезирования коленного сустава, рассчитанная по формуле Gross, составляет 1553±356 мл, причем из полученного объема скрытая кровопотеря была 793±223 мл; конструкция эндопротеза в этом исследовании не учитывалась.
В другом исследовании [13] средняя кровопотеря, которая также была определена с помощью формулы Gross, составила 1073 мл, в том числе скрытая потеря — 410 мл, т. е. около 38% от общего объема кровопотери после первичного эндопротезирования коленного сустава стандартными конструкциями эндопротезов с цементной фиксацией.
Операция эндопротезирования коленного сустава сопряжена с риском кровопотери уже после завершения оперативного вмешательства, которая зачастую бывает больше, чем интраоперационная. Как показали в своей работе В.Б. Накопия и соавт. [14], после эндопротезирования коленного сустава, как правило, учитывают только интраоперационную и дренажную кровопотерю, что может привести к недооценке клинической ситуации, поскольку именно скрытая кровопотеря нередко приводит к ухудшению состояния пациента и увеличению сроков стационарного лечения. Ввиду вышесказанного минимизация не только явной, но и скрытой кровопотери имеет важное значение для успешного исхода эндопротезирования коленного сустава.
Руководствуясь данными работы F. Gao и соавт. [8], для более детальной оценки кровопотери в интра- и послеоперационном периоде в настоящем исследовании выбрали метод гемоглобинового баланса.
Использование гомологичных компонентов крови связано с увеличением смертности и заболеваемости и характеризуется высокими финансовыми издержками. S. Hopewell и соавт. [15], проанализировав 32 исследования, посвященных оценке влияния переливания эритроцитов на заболеваемость и смертность, пришли к выводу, что среди пациентов, получавших трансфузию эритроцитов, имели место более высокие показатели частоты осложнений и смертности, чем среди тех, у кого использовали другие методы гемодинамической компенсации. В свою очередь гомологичные переливания не исключают развития осложнений и связаны с неблагоприятными явлениями примерно в 20% случаев, а тяжелые реакции регистрируют в 0,5% наблюдений [15].
Для того чтобы уменьшить высокое гомологичное потребление крови у пациентов, которым выполняется эндопротезирование коленного сустава, важно придерживаться стратегий, ассоциированных с меньшей потерей крови, которые позволят избежать переливания компонентов крови. Основным методом предотвращения потери крови в интраоперационном периоде является использование пневмоманжеты. T. Smith и соавт. [16] провели метаанализ 15 исследований (1040 эндопротезирований коленного сустава у 991 пациента) и оценили эффективность использования пневмоманжеты в качестве меры снижения кровопотери. Было установлено, что выполнение эндопротезирования коленного сустава с применением пневмоманжеты обеспечивает существенное уменьшение интраоперационной кровопотери по сравнению с таковой при аналогичных операциях, проводимых без пневмоманжеты.
В ходе настоящего исследования, несмотря на использование пневмоманжеты, объемы кровопотери в интра- и послеоперационном периоде существенно различались, составив 420,5±276,7 и 1163,0±302,5 мл в 1-й и 2-й группах соответственно (р=0,001).
В результате анализа данных был сделан вывод, что увеличенная кровопотеря в интра- и послеоперационном периоде при установке ротационных конструкций эндопротеза коленного сустава обусловлена обширной резекцией костной ткани (краевые остеофиты, влияющие на баланс связок), необходимой для постановки этого типа эндопротеза, по сравнению со стандартными эндопротезами коленного сустава, а также дополнительным высверливанием костной ткани в зоне костномозгового канала бедренной и большеберцовой костей для последующей фиксации удлиненной ножки компонента эндопротеза с помощью костного цемента с антибиотиком.
Поскольку адаптация к кровопотере и снижение числа эритроцитов и гемоглобина в крови широко варьируются у разных больных (например, пациенты пожилого возраста хуже переносят анемический синдром), в настоящем исследовании для пациентов 2-й группы ориентировались не только на показатели красной крови, но и на проявления циркуляторных нарушений, как на важнейший критерий, определяющий наряду с другими показания к переливанию эритроцитарной массы. Так, у 6 из 23 пациентов 2-й группы переливание эритроцитарной массы было проведено при показателях уровня гемоглобина 95–100 г/л наряду с тахикардией, одышкой, бледностью кожных покровов и слизистых, а также общим ухудшением самочувствия. Осложнений после переливания эритроцитарной массы не наблюдалось.
Таким образом, анализ особенностей кровопотери после эндопротезирования коленного сустава в зависимости от типа конструкции эндопротеза выявил повышение объема кровопотери, снижение уровня гемоглобина в крови и показателя гематокрита, а также проведение в 91,3% случаев переливания свежезамороженной плазмы пациентам при использовании ротационных типов конструкции эндопротеза коленного сустава. П?