Критерии остеоартроза коленного сустава
Лабораторные данные при остеоартрозе.
Клинический анализ крови и мочи обычно нормальные. При синовите может быть ускорение СОЭ до 20-25 мм/ч. Биохимические и иммунологические показатели соответствуют норме. Увеличение СРБ, α2-глобулина и фибриногена, обычно отсутствующее при остеоартрозе, может выявляться при наличии синовита, однако повышение обычно незначительное.
При исследовании синовиальной жидкости определяется ее нормальная вязкость с хорошо формирующимся муциновым сгустком, количество клеток нормальное или слегка увеличено (не более 5 • 103). Количество нейтрофилов при развитии реактивного синовита обычно не превышает 50 %.
При морфологическом исследовании биопсированной синовиальной оболочки наблюдается ее фиброзно-жировое перерождение без пролиферации покровных клеток, с атрофией ворсин и наличием небольшого количества сосудов. Увеличение количества сосудов, небольшая очаговая пролиферация покровных клеток, очаги слабо выраженной лимфоидной инфильтрации выявляются только при развитии синовита.
Рентгенография суставов является важным методом диагностики остеоартроза.
Основные рентгенологические признаки остеоартроза:
- остеофиты — костные краевые разрастания, увеличивающие площадь соприкосновения и изменяющие конгруэнтность суставных поверхностей;
- сужение суставной щели, более выраженное в сегментах, испытывающих бульшую нагрузку (в коленных суставах — в медиальных отделах, в тазобедренных суставах — в латеральных отделах);
- субхондралъный склероз (уплотнение костной ткани).
Необязательными рентгенологическими признаками при остеоартрозе являются:
- кисты (обычно расположены по оси наибольшей нагрузки);
- подвывихи и вывихи;
- эрозии.
Для определения рентгенологических изменений и степени выраженности остеоартроза наиболее часто используется классификация). Kellgren и J. Lawrence (1952), оценивающая степень выраженности основных рентгенологических признаков остеоартроза.
Стадии остеоартроза (по J. Kellgren и J. Lawrence, 1952):
- 0 — отсутствие рентгенологических признаков;
- I — сомнительные рентгенологические признаки;
- II — минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты;
- III — умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты);
- IV — выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, выявляются грубые остеофиты).
Для более точной оценки рентгенологических изменений при остеоартрозе в 1987 г. A. Larsen предложил усложненную методику, позволяющую количественно оценить степень остеоартроза.
Рентгенологические критерии остеоартроза (Larsen А., 1987):
- 0 — отсутствие рентгенологических признаков;
- I — сужение суставной щели менее чем на 50 %;
- II — сужение суставной щели более чем на 50 %;
- III — слабая ремодуляция;
- IV — средняя ремодуляция;
- V — выраженная ремодуляция.
Следует учитывать, что динамика рентгенологических изменений при остеоартрозе отличается медленным темпом: скорость сужения суставной щели у больных гонартрозом составляет приблизительно 0,3 мм в год, поэтому в целях более точной диагностики, оценки динамики заболевания и эффективности лечения используются компьютерная томография, магнитно-ядерная томография, артросонография, остеосцинтиграфия и артроскопия. С помощью указанных методик можно оценивать толщину хряща и синовиальной оболочки, выявить наличие эрозий в хряще, определить характер и количество жидкости в различных отделах суставов. В последние годы артроскопия рассматривается как метод ранней диагностики остеоартроза, поскольку позволяет выявить отмеченные изменения хряща даже в случае отсутствия рентгенологических признаков болезни.
На рисунках представлены рентгенограммы больных остеоартрозом различной локализации.
Рентгенограмма кистей. Определяется ужение рентгенологических суставных щелей. Субхондральный склероз в ДМФС и ПМФС
Рентгенограмма кистей. Определяется сужение рентгенологических суставных щелей. Субхондральный склероз, остеофиты в ДМФС и ПМФС
Рентгенограмма стоп. Определяется сужение суставных щелей. Субхондральный склероз и краевые остеофиты в ПФС 1-х пальцев стоп.
Рентгенограмма правого коленного сустава. Определяется неравномерное сужение суставной щели. Субхондральный склероз, выраженные краевые остеофиты
Для постановки диагноза остеоартроза можно пользоваться критериями, предложенными различными авторами.
Критерии диагноза остеоартроза (по Л. И. Беневоленской [и др.], 1993):
Клинические критерии:
- боли в суставах, возникающие в конце дня и (или) в первую половину ночи;
- боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое;
- деформация суставов за счет костных разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара).
Рентгенологические критерии:
- сужение суставной щели;
- остеосклероз;
- остеофитоз.
Для постановки диагноза остеоартроза наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно.
Диагностика остеоартроза в большинстве случаев, особенно в развернутой стадии заболевания, не представляет больших трудностей и основывается на клинико-рентгенологических проявлениях заболевания. Для постановки диагноза остеоартроза целесообразно использовать вышеприведенные критерии заболевания.
Однако в ранней стадии остеоартроза, когда отсутствуют характерные рентгенологические признаки заболевания, диагностика остеоартроза может быть затруднена. В этих случаях должны учитываться клинические особенности болезни, такие как механический характер болей, медленное прогрессирование, локализация болей в тазобедренных или коленных суставах, анамнестические указания на перегрузку сустава.
В некоторых случаях находят рентгенологические изменения суставов, характерные для остеоартроза. У лиц с такими изменениями при отсутствии клинических проявлений заболевания диагноз остеоартроз не ставится.
Течение остеоартроза.
Естественное течение остеоартроза весьма вариабельно. В ряде случаев, несмотря на прогрессирование рентгенологических проявлений заболевания, состояние больных остается стабильным в течение многих лет. Боли усиливаются постепенно на фоне развития деформации и тугоподвижности суставов. Ограничение движений в суставах длительное время остается не столь значительным. Периодически под воздействием провоцирующих факторов (охлаждение, респираторная инфекция) возникает реактивный синовит, рецидивы которого учащаются с длительностью течения болезни. При выраженном остеоартрозе могут возникать «блокады» суставов.
Выделяют остеоартроз с быстрой генерализацией процесса и костно-суставной деструкцией (эрозивный артроз). Такое течение чаще наблюдается при полиостеоартрозе с наличием узелков Гебердена и наследственной предрасположенностью, а также у женщин в период менопаузы.
У мужчин, обладающих более мощным связочно-мышечным аппаратом, отмечается более легкое течение остеоартроза. У них чаще определяется так называемое «малое артрозное состояние» — эпизодические полиартралгии с незначительными и медленно прогрессирующими изменениями на рентгенограммах. Такая клиническая картина развивается при возникновении OA в пожилом возрасте, так как у пожилых людей наблюдается разрежение субхондральной кости и вследствие этого увеличение ее эластичности, что предохраняет хрящ от чрезмерной нагрузки.
Болезни суставов
В.И. Мазуров
Источник
Авторы:
Н.А. Корж, д.мед.н., профессор, П.В. Болховитин, к.мед.н., ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов имени профессора М.И. Ситенко НАМН», г. Харьков
Сегодня в мировой специализированной литературе, посвященной диагностике и лечению патологии коленного сустава, особое внимание уделяется проблеме раннего остеоартроза коленного сустава. Остеоартроз (артроз, остеоартрит, деформирующий остеоартроз) – хроническое прогрессирующее заболевание, поражающее все ткани синовиальных суставов, возникающее в результате одновременного действия механических и биологических факторов, которые нарушают синхронные процессы разрушения и образования клеток суставного хряща и субхондральной кости.
Ранний остеоартроз коленного сустава очень важен для понимания, поскольку именно на этих стадиях как никогда важны принципы сохранения, восстановления и профилактики. В то же время лечение развернутых стадий артроза рассматриваются исключительно с точки зрения замещения коленного сустава (эндопротезирования) или паллиативного лечения.
American College of Reumatology (ACR) определяет ранний остеоартроз коленного сустава как комбинацию клинических и рентгенографических критериев с одним из трех признаков: возраст менее 50 лет, скованность менее 30 минут, крепитация.
Что же следует понимать под ранним остеоартрозом коленного сустава? Прежде всего, это те клинические случаи, когда имеет место боль в коленном суставе по меньшей мере 2 эпизода длительностью не менее 10 дней за последний год.
При сборе анамнеза обращают внимание на время начала заболевания, возникновение острых болей в коленном суставе без травмы, усиление хронических болей. Обязательно уточняют:
- тип боли;
- возникает ли боль при ходьбе или в покое;
- при каком диапазоне движений возникает боль;
- в проекции каких линий пациент ощущает боль;
- длительность боли (иногда, всегда, периодически);
- интенсивность боли (несильная, сильная, ограничивающая функцию сустава);
- крепитация в суставе;
- блокады или псевдоблокады сустава;
- нестабильность сустава.
При объективном обследовании обращают внимание на болезненность при пальпации с внутренней/наружной стороны, болезненность в переднем отделе сустава, крепитацию, осевые деформации, отечность, свободные внутрисуставные тела, нестабильность сустава.
В настоящее время широко используется рентгенологическая классификация остеоартроза коленного сустава по Kellgren и Lawrence (1957), усовершенствованная Leuquesne в 1982 году. Согласно данной классификации выделяют пять стадий остеоартроза, каждой из которых соответствуют определенные рентгенографические признаки.
0. Отсутствие рентгенологических признаков.
I. Кистовидная перестройка костной структуры, линейный остеосклероз в субхондральных отделах, появление маленьких краевых остеофитов.
II. Симптомы, характерные для стадии I в комбинации с более выраженным остеосклерозом и сужением суставной щели.
III. Выраженный субхондральный остеосклероз, большие краевые остеофиты, значительное сужение суставной щели.
IV. Грубые массивные остеофиты, суставная щель прослеживается с трудом, эпифизы костей, образующих сустав, деформированы, резко уплотнены.
С появлением новых визуализирующих методов для диагностики остеоартроза коленного сустава все чаще используют магнитно-резонансную томографию (МРТ) и (или) артроскопию.
Учитывая вариабельность рентгенологической картины и клинических признаков остеоартроза R. Outerbridge (1961) предложил классификацию степени поражения суставного хряща по данным артроскопии:
– I степень – локальный отек и размягчение хряща;
– II степень – поверхностное разволокнение, фрагментация и растрескивание хряща на участке диаметром не более 1,25 см;
– III степень – неполнослойная фибрилляция, фрагментация и растрескивание хряща диаметром более 1,25 см;
– IV степень – дефект хряща с обнажением субхондральной кости (слайды 1-4).
На сегодняшний день специалисты вполне обоснованно делают акцент именно на артроскопической классификации остеоартроза. На практике достаточно часто встречаются пациенты, предъявляющие жалобы на длительно существующую боль в суставе, в то время как рентгенографические изменения в суставе несущественны или вообще отсутствуют. В таких случаях своевременно установить диагноз помогает именно артроскопия. Вовсе не редкость, когда у пациента при 0 стадии остеоартроза по Kellgren и Lawrence диагностируют 2-3 степень остеоартроза по классификации Outerbridge.
В настоящее время установлено, что на скорость прогрессирования гонартроза влияет состояние менисков и внутрисуставных связок. У пациентов с разрывом менисков отмечается более быстрая деградация тибиального хряща.
Для характеристики степени изменения менисков, визуализируемых на МРТ, используют классификацию по D.W. Stoller:
0 степень – нормальный мениск (без изменений);
1 степень – появление в толще мениска очагового сигнала повышенной интенсивности, который не достигает поверхности мениска;
2 степень – появление в толще мениска линейного сигнала повышенной интенсивности, который не достигает поверхности мениска;
3 степень – появление сигнала повышенной интенсивности, который достигает поверхности мениска.
4 степень – комбинированное или множественное повреждение мениска.
Истинным разрывом мениска считают только изменения третьей степени.
Третью степень изменений также можно условно разделить на 3-а и 3-б. Степень 3-а характеризуется тем, что разрыв распространяется только до одного края суставной поверхности мениска, а для степени 3-б характерно распространение разрыва до обоих краев мениска.
В настоящее время более популярна классификация Whole Organ MRI Score (WORMS).
При проведении МРТ и артроскопии обнаруживаются изменения со стороны суставного хряща и менисков.
Современные методы исследования (клинические, рентгенологические, МРТ, биохимические, патоморфологические и др.) позволяют описать звенья патогенеза данного заболевания и предложить высокотехнологические методы хирургического и консервативного лечения.
E. Kon, G. Filardo, M. Marcacci, F.P. Luyten, M. Denti, R. Verdonk, L. Engebretsen, J. Espreguera-Mendes, N. van Dijk и др. рассматривают ранний гонартроз, исходя из концепции идиопатичности данного процесса.
С нашей точки зрения, подходы к диагностике, лечению, профилактике раннего гонартроза будут более селективными и, соответственно, более эффективными, если подойти к данной проблеме с концепцией причинности (при единой причине) или мультифакториальности при наличии нескольких факторов.
Нам известны три очевидные причины, приводящие к развитию раннего гонартроза: травма, воспалительные заболевания коленного сустава (артриты) и диспластическая патология.
На ранних стадиях гонартроза преобладают изменения мягкотканных элементов коленного сустава, носящие воспалительно-дистрофический характер. Эти изменения могут быть определены биохимически, патоморфологически, при помощи МРТ и (или) артроскопии. Рентгенологически на ранней (0-1) стадии изменения не могут быть диагностированы, поскольку изменения преобладают в нерентгеноконтрастных структурах (прежде всего, хряще, связках, менисках и др.). Первичные изменения носят воспалительно-дистрофический характер. Вовлечение субхондральной кости в патологический процесс при длительном воздействии причинного фактора является, по сути, вторичным процессом и маркером хронизации данной патологии. Таким образом, применяемые в клинической практике диагностические критерии остеоартроза должны быть направлены на выявление именно ранних изменений. В таком случае консервативное лечение будет гораздо эффективнее.
На практике терапию остеоартроза начинают на его более поздних стадиях, и лечение является преимущественно симптоматическим.
Диагностический алгоритм, основанный на селективном подходе к различным вариантам течения раннего гонартроза, в зависимости от причинного (этиологического) или патогенетического фактора позволит разработать более дифференцированный подход как к диагностике, так и к лечению. Воздействие на звенья патогенеза, а в идеале на причину заболевания с использованием малоинвазивных хирургических технологий с адекватным медикаментозным сопровождением несомненно позволит улучшить результаты лечения.
Список литературы находится в редакции.
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія
14.06.2020
Хірургія, ортопедія та анестезіологія
История деятельности и роль профессора Н.Л. Володося в развитии отечественной и мировой сердечно-сосудистой хирургии
В этом году исполнилось 85 лет со дня рождения всемирно известного ученого и хирурга профессора Николая Леонтьевича Володося, работы которого легли в основу нового этапа развития мировой сердечно-сосудистой хирургии. Авторы данной работы, которые проработали с Н.Л. Володосем долгие годы, и на становление которых как профессионалов и личностей он оказал значительное влияние, постарались, насколько это возможно, описать то, кем он являлся на самом деле. Простое перечисление достижений профессора Н.Л. Володося никогда не даст полноценного представления о его личностных качествах, тех чертах характера, которые помогли ему, преодолевая многие трудности, достичь огромных результатов. А именно такие детали и важны для понимания последующими поколениями того, как реально покоряются высочайшие жизненные вершины, вне зависимости от рода деятельности….
13.06.2020
Хірургія, ортопедія та анестезіологія
Обзор современных подходов к ведению больных с раневой инфекцией
В статье представлен обзор причин возникновения раневых инфекций, а также рекомендаций по их ведению с применением топических антибиотиков и антисептиков.
Ключевые слова: рана, раневая инфекция, инфицированная рана, топические антибиотики, топические антисептики, лечение раневой инфекции, обработка ран….
13.06.2020
Хірургія, ортопедія та анестезіологія
Успешное хирургическое лечение гигантской десмоидной опухоли забрюшинного пространства
Десмоидный фиброматоз – доброкачественное новообразование, которое отличается агрессивным локальным ростом с возможным достижением опухолью гигантских размеров и значительной частотой рецидивов после хирургического лечения. В статье представлено описание клинического случая хирургического лечения пациента с гигантской десмоидной опухолью, сравнение эффективности различных подходов к лечению этой патологии на основании современных данных медицинской литературы.
…
13.06.2020
Хірургія, ортопедія та анестезіологія
Повідон-йод як засіб профілактики інфікування SARS-CoV‑2 медичних працівників та пацієнтів під час інвазивних втручань у ділянці голови, шиї та основи черепа в онкохворих
У статті представлено нову стратегію профілактики внутрішньолікарняної передачі COVID‑19 шляхом зрошення носової та ротової порожнин розчином повідон-йоду як у пацієнтів із підозрою або підтвердженою інфекцією SARS-CoV‑2, так і в медичного персоналу під час проведення маніпуляцій у ділянці голови, шиї та основи черепа, що супроводжуються підвищеним ризиком інфікування.
Ключові слова: повідон-йод, коронавірус, SARS-CoV‑2, профілактика, онкологічні захворювання….
Источник