Костный дефект плечевого сустава

Образование обширных дефектов плечевой кости является нередким результатом тяжелых механических травм (особенно огнестрельных переломов), остеомиелита и опухолей. Выбор метода лечения зависит от локализации и размеров костного дефекта, а также от сопутствующих повреждений сосудов, нервов, мягких тканей и скользящих структур.

Диафизарные дефекты плечевой кости

В клинической практике применяются следующие методы лечения больных с диафизарными дефектами плечевой кости:

1) остеосинтез костных отломков с укорочением сегмента;

2) костная пластика некровоснабжаемыми трансплантатами;

3) несвободная костная пластика островковыми лоскутами;

4) пересадка кровоснабжаемых костных трансплантатов.

Несвободная пластика плечевой кости по Илизарову принципиально возможна, но широкого распространения не получила из-за близкого соседства плечевой кости с крупными сосудами и нервами, сложностей фиксации костных отломков в верхней трети конечности, а также отрицательного влияния длительно находящихся в тканях спиц на функцию прилегающих к ним скользящих структур (сухожилия, мышцы).

Остеосинтез костных отломков с укорочением может быть использован при относительно небольших по величине дефектах плечевой кости (до 4—5 см). Более значительное укорочение плеча сопровождается ухудшением функции мышц сегмента из-за сближения точек их фиксации. Нельзя недооценивать и важность косметического дефекта.

Тем не менее остеосинтез костных отломков с небольшим укорочением (на 2—3 см) широко применяется в клинической практике. Наиболее часто он осуществляется с помощью металлической пластинки либо аппаратов внешней фиксации.

Отметим, что в некоторых особых ситуациях укорочение костных отломков может дать хирургу определенные выгоды.

Прежде всего при сочетании дефекта плечевой кости с повреждениями нервов на этом же уровне укорочение сегмента уменьшает величину дефекта нервов, что иногда позволяет отказаться от пластики нерва в пользу неврального шва. Могут стать более простыми и условия закрытия раны, имеющей небольшие дефекты мягких тканей.

Костная пластика некровоснабжаемыми трансплантатами не нашла широкого применения при диафизарных дефектах плечевой кости прежде всего из-за длительного периода вживления и перестройки крупного кортикального трансплантата, пересаженного в ткани воспринимающего ложа. Этот период нередко завершается образованием ложных суставов и патологическими переломами трансплантата. Отметим также, что важным аргументом против использования этого метода лечения является необходимость длительной (б мес и более) иммобилизации верхней конечности, что, помимо неудобств для пациента, приводит к формированию тяжелых суставных контрактур, лечение которых само по себе является сложной проблемой.

Несвободная костная пластика островковыми лоскутами. В литературе описана несвободная пластика диафизарного дефекта плечевой кости кожно-костным островковым лоскутом, включающим V ребро. Лоскут был выделен на задней сосудистой ножке и перемещен в дефект тканей плеча.

Еще одним донорским источником является окололопаточный лоскут, включающий наружный край лопатки. Длина используемого костного фрагмента может достигать 12 см. В то же время относительно небольшая прочность кости делает использование данного способа предпочтительным при обширных краевых дефектах плечевой кости, располагающихся преимущественно в ее верхней трети (рис. 30.5.1). Данный комплекс тканей может также включать в себя значительные участки кожи и мышечные лоскуты.

Рис. 30.5.1. Схема костной пластики с использованием наружного края лопатки при краевом дефекте плечевой кости в верхней трети.

а — выделение фрагмента наружного края лопатки на нисходящих ветвях огибающего лопатку сосудистого пучка и перемещение комплекса тканей в краевой дефект плечевой кости (стрелка); б — после проведения костной пластики костные отломки плечевой кости фиксированы аппаратом Илизарова (объяснение в тексте).

Еще одним из источников кровоснабжаемых костных фрагментов является лучевой лоскут, включающий участок лучевой кости. В отличие от малоберцовой кости и наружного края лопатки величина этого фрагмента относительно невелика. Однако он может оказаться весьма полезен при ложных суставах плечевой кости на уровне ее нижней трети. В этом случае лучевой лоскут на центральной сосудистой ножке может включать как участок надкостницы, так и фрагмент лучевой кости. Данный вариант доставки хорошо кровоснабжаемых тканей в зону поражения отличается относительной простотой, хотя и имеет ограниченные возможности.

Пересадка кровоснабжаемых костных трансплантатов является высокоэффективным методом лечения, который позволяет восстановить дефект плечевой кости в короткие сроки и с хорошими анатомическими результатами. В качестве донорского источника используют малоберцовый трансплантат. При необходимости в него могут быть включены участки мышечной ткани (на ветвях малоберцового сосудистого пучка), которые можно использовать для пломбировки глубоких ниш в очаге поражения.

Остеосинтез. Отметим, что особенностью плечевой кости являются постепенное расширение ее костно-мозгового пространства в проксимальном направлении и сужение-в дистальном. В связи с этим проксимальный конец малоберцового трансплантата может быть легко внедрен в центральный конец плечевой кости до уровня ее головки. При этом фиксация костей может быть настолько прочной, что не требует дополнительного применения металлических конструкций или спиц (рис. 30.5.2, а).

Рис. 30.5.2. Варианты фиксации и включения в кровоток фрагмента малоберцовой кости при диафизарных дефектах плечевой кости.

а — внедрение концов трансплантата в костно-мозговое пространство отломков плечевой кости в сочетании со сквозным включением в кровоток сосудов трансплантата; б — внедрение истонченного дистального конца трансплантата в костно-мозговое пространство дистального отломка плечевой кости в сочетании с внешней фиксацией в аппарате; сквозное включение артерии трансплантата в кровоток без восстановления венозного оттока. А — артерия; V — вена (объяснение в тексте).

При расположении относительно небольшого дефекта кости в верхней трети плеча таким же образом можно фиксировать и дистальный конец трансплантата. Однако при более низком расположении дефекта это становится невозможным.

Существуют два выхода из этого положения. Прежде всего можно рассверлить костномозговой канал периферического отломка плечевой кости и в минимальной степени уменьшить поперечные размеры конца малоберцовой кости. Их телескопическое внедрение часто не обеспечивает достаточной фиксации костных отломков и требует использования дополнительной иммобилизации на весь срок консолидации. При этом следует помнить о том, что малоберцовая кость исключительно прочна только при сохранении своей треугольной формы и толщины кортикального слоя. Удаление одной из трех граней трансплантата на его конце резко снижает его прочность, поэтому последующие попытки дополнительно использовать винты чреваты растрескиванием кости.

Вторым выходом из положения является использование в этом случае дополнительной внешней фиксации аппаратом Илизарова (рис. 30.5.2, б). При этом опоры аппарата должны быть наложены на костные отломки еще до пересадки малоберцовой кости.

Сосудистый этап операции. В связи с тем, что диаметр малоберцовых и плечевых сосудов различается незначительно, их анастомозирование обычно не представляет значительных трудностей. Оптимальным решением является включение сосудов малоберцового трансплантата в виде вставки в плечевую артерию и в одну из плечевых вен (см. рис. 30.5.2, а).

Однако при пересадке малоберцового комплекса тканей с включением в него минимального количества мягких тканей сосудистый этап может быть упрощен за счет отказа от восстановления венозного оттока (см. рис. 30.5.2, б).

Результаты операций. При неосложненном течении раневого процесса и стабильном остеосинтезе признаки сращения костных отломков с концами малоберцовой кости определяются уже через 2—3 мес после операции. В дальнейшем происходит быстрая гипертрофия трансплантата в соответствии с условиями нагрузки. Опасность патологических (перегрузочных) переломов прижившего трансплантата существует прежде всего при замещении значительных по величине дефектов плечевой кости, а также при избыточной физической активности пациента.

Поэтому больного необходимо четко информировать об особенностях выполненной ему операции и ее возможных поздних осложнениях. В качестве относительно надежной меры профилактики переломов трансплантата может быть рекомендован отказ от тяжелого физического труда и физических упражнений, ведущих к угловой деформации на уровне пересаженной кости.

Дефекты проксимального отдела плечевой кости

Дефекты проксимального отдела плечевой кости приводят к образованию «болтающейся» верхней конечности и являются трудной проблемой пластической хирургии. Для ее решения может быть использованы следующие методы:

1) артродезирование дистального отломка плечевой кости с суставной поверхностью лопатки и укорочением конечности;

2) костная аутопластика дефекта плечевой кости с артродезированием плечевого сустава;

3) пересадка проксимального отдела малоберцовой кости с сохранением движений в плечевом суставе.

Артродезирование дистального отломка плечевой кости с суставной поверхностью лопатки и укорочением конечности.

Основным показанием к проведению данной операции является сочетание дефекта проксимального отдела плечевой кости с нарушением функции дельтовидной мышцы. Артродезирование плечевого сустава может быть выполнено с приемлемыми функциональными результатами только при относительно небольших дефектах (например, отсутствие головки плечевой кости). Костные фрагменты фиксируют при отведении плеча под углом 60—70°, передней девиации в 15° и среднем ротационном положении.

Костная аутопластика дефекта плечевой кости с артродезированием плечевого сустава.

При значительных по величине дефектах проксимального конца плечевой кости, сочетающихся в нарушением функции дельтовидной мышцы, простое артродезирование плечевого сустава неприменимо прежде всего из-за чрезмерного укорочения конечности. В этих случаях может быть выполнена костная пластика проксимального отдела плеча с погружением краниального конца кровоснабжаемого костного трансплантата в суставной отросток лопатки. В качестве трансплантата может быть использован фрагмент малоберцовой кости на малоберцовом сосудистом пучке. Достаточная фиксация костных отломков достигается с помощью аппарата Илизарова. Автор располагает опытом лишь одной подобной операции с хорошим функциональным исходом.

Использование для этого некровоснабжаемых костных фрагментов малоперспективно из-за их недостаточной устойчивости к импульсным нагрузкам.

Пересадка проксимального отдела малоберцовой кости в своем первоначальном варианте предполагает пересадку некровоснабжаемого фрагмента малоберцовой кости. Однако операция данного типа не позволяет создать надежного соединения трансплантата и плечевой кости: сращение костей происходит в отдаленные сроки, а под действием постоянных движений конечности соединение костей может легко нарушиться.

Возможности костной пластики значительно улучшились при реваскуляризации пересаженной кости. Данное вмешательство показано преимущественно при опухолевых поражениях проксимального отдела плечевой кости, когда функция окружающих сустав мышц сохранена.

Техника операции. В связи с тем, что головка и диафиз малоберцовой кости имеют разные источники питания, малоберцовый трансплантат выделяют на двух сосудистых ножках: малоберцовом сосудистом пучке и нижнем латеральном коленном сосудистом пучке.

В трансплантат включают сухожилие двуглавой мышцы бедра, которое продольно расщепляют, а его оставшуюся часть фиксируют швами к задиенаружному отделу капсулы коленного сустава. Наружную коллатеральную связку коленного сустава отсекают и чрескостно фиксируют к большеберцовой кости с дополнительным использованием сухожильного (фасциального) аутотранспланта либо с помощью лавсановой ленты (рис. 30.5.3, а).

Рис. 30.5.3. Схема пересадки проксимального отдела малоберцовой кости в обширный дефект плечевой кости.

а — элементы малоберцового трансплантата. МС — малоберцовый сосудистый пучок; КС — нисходящий латеральный коленный сосудистый пучок; С — сухожилие двуглавой мышцы бедра, б — после пересадки: артерия и одна из вен малоберцового сосудистого пучка включены в виде вставки в плечевую артерию и одну из сопутствующих ей вен. Нисходящая латеральная коленная артерия сшита с ветвью плечевой артерии. А — артерия; V — вена (объяснение в тексте).

Периферический конец малоберцового трансплантата внедряют в дистальный отломок плечевой кости. Затем в суставной поверхности лопатки делают канал, выходящий на переднюю поверхность ее шейки. В этот канал проводят сухожилие двуглавой мышцы плеча, отходящее от головки малоберцовой кости. Сухожилие прочно вшивают в плотные ткани на передней поверхности суставного отростка лопатки.

Сосудистый этап. Малоберцовую артерию и одну из сопутствующих ей вен вшивают в виде вставки в соответствующие элементы плечевого сосудистого пучка. Артерию, питающую головку плечевой кости, анастомозируют с одной из достаточно крупных ветвей плечевой артерии (рис. 30.5.3, б).

Рану закрывают, конечность иммобилизуют на отводящей шине на 2 мес. Затем больному разрешают дозированные движения в плечевом суставе, хотя основное время суток рука пациента находится на косынке. Режим движений постепенно расширяют, запрещая больному значительное отведение плеча (больше чем на 60°) и работу рукой со значительной угловой нагрузкой.

Автор имеет одно подобное наблюдение, когда проксимальный участок малоберцовой кости (длиной 22 см) был пересажен в дефект плечевой кости. Сращение костей наступило через 2 1/2 мес после операции. Пациент наблюдается более 10 лет и имеет хорошую функцию верхней конечности, несмотря на ограничение отведения плеча.

Дефекты дистального отдела плечевой кости

При удовлетворительном состоянии мягких тканей в зоне сустава и относительно небольшой величине резецированного участка плечевой кости удовлетворительный результат может быть получен при эндопротезировании локтевого сустава.

При более значительных дефектах в ряде случаев возможна пересадка проксимального отдела малоберцовой кости.

Техника операции. Малоберцовый трансплантат забирают вместе с головкой малоберцовой кости, дополнительно включая в комплекс тканей часть сухожилия двуглавой мышцы бедра, а также нисходящий латеральный коленный сосудистый пучок.

После подготовки воспринимающей зоны трансплантат переносят в дефект кости и его дистальный конец внедряют в центральный отломок плечевой кости. При необходимости последний предварительно рассверливают. Сухожилие двуглавой мышцы бедра вводят в костный канал, который начинается в центральной части боковой вырезки лучевой кости и закапчивается на задней поверхности последней (рис. 30.5.4).

Рис. 30.5.4. Схема пластики дефекта дистального конца плечевой кости малоберцовым кровоснабжаемым трансплантатом.

ПА — плечевая артерия; МБА — малоберцовая артерия.

После наложения прочных фиксирующих швов переходят к сосудистому этапу. В связи с тем, что при таком расположении малоберцовой кости ее основной (малоберцовый) сосудистый пучок разворачивается на 180°, малоберцовуго артерию вшивают в виде вставки в плечевую артерию, а артерию и одну из вен нисходящего латерального коленного пучка анастомозируют с ветвями плечевых сосудов или с ними непосредственно (по типу «конец в бок»).

После зашивания раны конечность иммобилизуют на 4 нед, после чего приступают к ЛФК с постепенно возрастающей нагрузкой.

Автор выполнил одну подобную операцию при отсутствии дистальной трети плечевой кости (при сохранении сухожилий, мышц и суставных отделов костей предплечья) и получил хороший функциональный исход.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов

Опубликовал Константин Моканов