Костное тело коленного сустава
Тканевые структуры, свободно «плавающие» в полости сустава (элементы хряща, кости или менисков), а также инородные тела могут считаться нефиксированными внутрисуставными свободными телами.
Фиксированными называются внутрисуставные тела, частично или полностью прилегающие к капсуле или другим структурам сустава.
Этиология
Возникновению свободных тел может способствовать множество причин. Хрящевые и костно-хрящевые внутрисуставные свободные тела чаще всего формируются при дегенеративно-дистрофических заболеваниях, скол суставного хряща в виде чешуйки может стать результатом травмы.
Кроме того, свободными телами являются фрагменты менисков, крестообразных связок при их разрыве, а также фиброзированные ворсины синовиальной оболочки (из области инфрапателлярной складки) и фрагменты опухолей.
Реже источником свободных тел служат свободные фиксаторы – скобы, винты, остатки костного цемента после эндопротезирования сустава. Крайне редко внутрисуставными свободными телами становятся инородные объекты (иглы, частицы металлов, камешки).
Клиническая картина
Как правило, пациенты жалуются на периодическое заклинивание сустава. В некоторых случаях основными жалобами становятся боль, рецидивирующие синовиты или болезненное заклинивание, связанное с нестабильностью сустава.
Кроме того, возможно ограничение объёма движения. Крупные свободные тела в передних отделах сустава могут приводит к дефициту разгибания, свободные тела в задних отделах вызывают ограничение сгибания.
Диагностика
Специфических клинических тестов для диагностики свободных внутрисуставных тел нет. Очень крупные свободные тела легко прощупываются, и врач или пациент в состоянии перемещать их под кожей вперед и назад. Хруст и щелчки при движениях в суставе говорят о выраженном поражении хряща в результате интермиттирующего заклинивания нефиксированного свободного тела.
При рентгенографическом исследовании выявляются только хотя бы частично кальцифицированные свободные тела. Свободные тела, полностью состоящие из хряща, встречаются наиболее часто и совершенно неразличимы на рентгенограммах. Во всех случаях необходимо выполнить рентгенографию в двух проекциях. Для чёткой оценки межмыщелковой вырезки рекомендовано исследование в проекции Розенберга (переднезадняя проекция в положении сгибания в коленном суставе на 45°).
Другим вариантом для этих целей является туннельная проекция Фрика. В некоторых случаях необходимы дополнительные косые (30°, 45°) или функциональные проекции. Проекция с максимальным сгибанием в коленном суставе обеспечивает наиболее чёткую картину передней межмыщелковой области для подтверждения или исключения наличия свободных тел, оссификатов или краевых остеофитов.
При оценке рентгенограмм могут возникать ошибки, причиной которых наиболее часто являются:
- Фабелла.
Нередко встречающаяся мелкая сесамовидная кость, локализующаяся в области прикрепления латеральной головки двуглавой мышцы. При выраженных случаях остеоартроза, фабелла может определяться на рентгенограммах как образование неправильной формы с нечёткими контурами.
- Медиальная фасетка надколенника.
При рентгенографии, выполняемой после вывиха надколенника с разрывом медиального ретинакулюма, могут появляться участки оссификации и кальцификации ретинакулюма. При тангенциальных проекциях они приобретают округлый вид, что позволяет заподозрить интраартикулярные свободные тела. Однако во время артроскопии в этой области свободные тела практически никогда не обнаруживаются, поскольку оссификаты и кальцинаты почти всегда располагаются подкожно и недоступно для артроскопии.
Для уточнения причины необъяснимого заклинивания в суставе и локализации внутрисуставных свободных тел может быть полезным выполнение МРТ. При этом следует заметить, что данные МРТ для планирования лечения малоприменимы, поскольку при выявлении на томограммах свободного тела показано его артроскопическое удаление, а при отсутствии признаков свободных тел артроскопия остаётся единственно возможным методом дальнейшей диагностики и лечения.
Артроскопические данные
- Наиболее частая локализация.
Крупные свободные тела локализуются в достаточно вместительных для них зонах сустава (передняя межмыщелковая область; медиальный, латеральный, заднемедиальный, заднелатеральный и верхний завороты). Небольшие свободные тела могут легко мигрировать в тесные труднодоступные области сустава, где их тяжело обнаружить. Чаще всего миграция происходит через hiatus popliteus и через подменисковые пространства, поэтому в случаях, когда предполагается наличие свободного тела, для осмотра подменискового пространства следует приподнимать латеральные и медиальные мениски от плато большеберцовой кости. Иногда удобно приподнимать мениски при помощи ирригационной канюли. Поток жидкости притягивает свободные тела к отверстию канюли и, зачастую, они эвакуируются из полости сустава непосредственно через неё.
- Размер.
Диаметр свободных тел может варьировать от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Оценка размеров свободных тел имеет большое значение для планирования лечения. Размер свободного тела можно определить по разметке на артроскопическом щупе.
Крупные свободные тела (диаметром более двух см) редко приводят к блокадам сустава, являясь чаще всего причиной хронических синовитов или ограничения подвижности сустава, обычно интермиттирующего. Мелкие и средние свободные тела, в свою очередь, чаще мигрируют в область суставной щели, становясь причиной эпизодов острого заклинивания в суставе.
- Форма.
Большинство свободных тел при артроскопии выглядит как округлые образования бледной окраски. Форма и цвет могут указывать на их хрящевое или костно-хрящевое происхождение. Свободные тела с острыми краями формируются при свежем хрящевом или костно-хрящевом переломе и выявляются при артроскопии, выполненной в первые дни после травмы. Свободные тела с острыми краями, находящиеся в суставе длительное время, приобретают округлую форму, что происходит не в результате трения при движении в суставе, а в результате возросшей активности фибробластов, которые заполняют неровности поверхности остроконечных фрагментов, формируя округлое свободное тело. В связи с отложением в нем солей кальция свободное тело может увеличиваться в размерах или частично кальцифицироваться.
- Консистенция.
Очень крупные свободные тела, кажущиеся твёрдыми на первый взгляд, очень часто при пальпации щупом или захвате артроскопическими щипцами оказываются довольно рыхлыми. Однородный внешний вид далеко не всегда указывает на плотную консистенцию, и поэтому инструмент, которым свободное тело захватывается для удаления, следует размещать крайне осторожно, во избежание образования множества мелких фрагментов разрушенного тела.
Из фиброзных ворсин синовиальной оболочки, фрагментов менисков или волокон крестообразных связок формируются внутрисуставные свободные тела, имеющие резиноподобную консистенцию.
- Фиксированные или нефиксированные свободные тела.
Степень фиксации свободных тел можно определить путём прощупывания. У фиксированных свободных тел необходимо осмотреть и оценить область прикрепления. Иногда плоское свободное тело имеет обширную зону синовиального контакта и может быть почти полностью погружено в синовиальную оболочку. В других случаях фиксированное свободное тело прикрепляется при помощи узкого тканевого мостика.
- Происхождение свободного тела.
Источник образования свободных тел следует установить в обязательном порядке, поскольку это имеет большое значение для дальнейшего лечения, а также прогноза заболевания. Если свободное тело является результатом хрящевого перелома или болезни Кенига, лечебные мероприятия должны включать обработку поверхности хряща с целью индукции роста фиброзной ткани и даже трансплантацию хряща.
- Вторичные повреждения.
Крайне важно выявить все вторичные изменения, вызванные ущемлением свободного тела. Нередко встречаются хрящевые переломы мыщелков бедренной кости с формированием линии перелома в переднезаднем направлении. Свободные тела также могут стать причиной хрящевых переломов с обнажением субхондральной кости.
Лечение
У пациентов с блокадами и заклиниваниями в суставе не стоит применять консервативную тактику, так как, вероятно, у них уже имеется довольно глубокое поражение хрящевого покрова. Методом выбора является хирургическое удаление свободных тел.
После локализации свободного тела необходимо выяснить, фиксировано оно или нет. Фиксированные свободные тела могут вызывать блокады сустава, соскальзывая в межмыщелковое пространство. Цель операции – удаление свободного тела и выявление причины его образования, а также лечение вторичных повреждений.
Послеоперационное ведение
Если вмешательство заключалось только в удалении фиксированного или нефиксированного свободного тела, при отсутствии болевого синдрома или отёчности пациенту рекомендуются дозированные нагрузки (от 50% до полной к третьему дню послеоперационного периода).
Удаление швов выполняется с четвёртого по шестой день послеоперационного периода. При появлении выпота в суставе показан лимфодренажный массаж. В остальном, послеоперационный протокол реабилитации зависит от сопутствующих внутрисуставных повреждений.
Источник
  Код МКБ-10: М23.4;М24.0
  Тканевые структуры, свободно «плавающие» в полости сустава (такие как элементы хряща, кости или менисков), а также инородные тела могут считаться нефиксированными внутрисуставными свободными телами. Фиксированными называются внутрисуставные тела, частично или полностью прилегающие к капсуле или другим структурам сустава.
  Возникновению свободных тел коленного сустава может способствовать множество причин. Хрящевые и костно-хрящевые внутрисуставные свободные тела чаще всего формируются при дегенеративно-дистрофических заболеваниях, скол суставного хряща в виде чешуйки может стать результатом травмы. Кроме того, свободными телами являются фрагменты менисков, крестообразных связок при их разрыве, а также фиброзированные ворсины синовиальной оболочки (например, из области инфрапателлярной складки) и фрагменты опухолей
Классификация
  Классификация свободных тел основывается на их размере, количестве и подвижности:
- Малые свободные тела (диаметром менее 3 мм)
- Свободные тела среднего размера (диаметром 4-10 мм)
- Крупные свободные тела (более 11 мм)
- Единичные или множественные свободные тела
- Фиксированные или нефиксированные свободные тела
Диагностика
  Для диагностики внутрисуставного тела коленного сустава применяются:
- Клинические методы обследования (жалобы, анамнез заболевания, данные объективного обследования)
- Лучевые методы (рентгенография, МРТ, КТ, УЗИ)
Клиническое обследование
Удаленные внутрисуставные тела
  Жалобы: Как правило, пациенты жалуются на периодическое заклинивание сустава. В некоторых случаях основными жалобами становятся боль, рецидивирующие синовиты или болезненное заклинивание, связанное с нестабильностью сустава. Кроме того, возможно ограничение объема движения. Крупные свободные тела в передних отделах сустава могут приводить к дефициту разгибания, свободные тела в задних отделах вызывают ограничение сгибания.
  Специфических клинических тестов для диагностики свободных внутрисуставных тел нет. Очень крупные свободные тела легко пальпируются, и врач или пациент в состоянии перемещать их под кожей вперед и назад. Хруст и щелчки при движениях в суставе говорят о выраженном поражении хряща в результате заклинивания нефиксированного свободного тела.
Лучевая диагностика
  Для диагностики патологии необходимо выполнение рентгенографии коленного сустава в 2 проекциях (при рентгенографическом исследовании выявляются только хотя бы частично окостеневшие свободные тела. Свободные тела, полностью состоящие из хряща, встречаются наиболее часто и совершенно неразличимы на рентгенограммах).
  КТ коленного сустава высокоточный метод диагностики, который необходимо применять для визуализации свободного тела.
  МРТ коленного сустава выполняется для уточнения характера и степени повреждения, определения локализации и размеров внутрисуставного тела, а также обладает высокой информативной значимостью.
  При оценке рентгенограмм и данных МРТ, КТ могут возникать ошибки, причиной которых наиболее часто являются:
- Фабелла. Нередко встречающаяся мелкая сесамовидная кость, локализующаяся в области прикрепления латеральной головки двуглавой мышцы.
- Медиальная фасетка надколенника. При рентгенографии, выполняемой после вывиха надколенника с разрывом медиального ретинакулюма, могут появляться участки оссификации и кальцификации ретинакулюма.
Хирургическое лечение
  При наличии жалоб у пациента, а также инструментально доказанного наличия свободного тела в коленном суставе выставляются показания к оперативному лечению – на современном этапе развития ортопедии – это эндоскопическое удаление внутрисуставного тела. Артроскопия коленного сустава помимо лечебной, несет еще и диагностическую функцию, позволяя установить причину появления суставного тела.
  Показания к артроскопическому удалению внутрисуставного тела коленного сустава
  У пациентов с блокадами и заклиниваниями в суставе не стоит применять консервативную тактику, так как, вероятно, у них уже имеется довольно глубокое поражение хрящевого покрова. Методом выбора является хирургическое удаление свободных тел. Показания к хирургическому лечению выставляются при инструментально доказанном наличии внутрисуставного тела (по данным рентгенографии, МРТ). Также артроскопическое вмешательство показано при блокадах коленного сустава неясной этиологии.
  Положение больного во время операции. Больной укладывается на операционном столе в положении лежа на спине с согнутыми ногами в коленных суставах под углом 90 градусов для расслабления бедренной мускулатуры и снятия натяжения мышц нижних конечностей. Бедро жестко фиксируется в специальной подставке, колено согнуто, голень свешивается со стола.
Принципы выполнения оперативного вмешательства
  Целью операции является не только удаление свободного тела, но и выявление причины его образования, а также лечение вторичных повреждений (например, повреждения хряща).
  Используются стандартные нижние артроскопические доступы. Нижний латеральный доступ выполняется узким скальпелем (45 гр. к фронтальной плоскости колена) в треугольнике, ограниченном латеральным краем lig. patella (1 см от него), латеральным мыщелком бедра и тибиальным плато (1 см над ним). Нижний медиальный доступ производится скальпелем аналогично, но под визуальным контролем введенного в полость сустава с латеральной стороны артроскопа и по ходу иглы — проводника, которой предварительно пунктируется колено в медиальном треугольнике. Последний доступ используется для введения микрохирургического ручного и электроинструментария.
  Первым этапом операции является диагностическая артроскопия в классической последовательности:
- осмотр верхних отделов сустава и пателло-феморального сочленения при разогнутом колене;
- ревизия медиального отдела при разогнутом и согнутом колене с вальгусным отклонением голени и расширением медиальной суставной щели;
- обзор медиального, а затем межмыщелкового пространства при постепенном сгибании сустава до 90 гр;
- осмотр латерального отдела в положении сгибания коленного сустава с варусным отклонением голени, при котором расширяется латеральная суставная щель.
  Вторым этапом является артроскопическое обнаружение и удаление внутрисуставного тела.
  Для удаления малых свободных тел используются следующие техники:
- Аспирация через шахту артроскопа. Необходимо отключить приток и включить отток, благодаря чему свободное тело должно сместиться к концу артроскопа. Затем следует отсоединить артроскоп и вывести его из шахты; свободное тело последует за артроскопом за счет градиента давления. Свободное тело может покинуть сустав либо через канал оттока, либо через входное отверстие шахты.
- Фиксация свободного тела при помощи иглы. Избежать смещения свободного тела позволяет его фиксация иглой, чрескожно введенной в сустав. Если свободное тело удалось зафиксировать жестко (при его однородной консистенции), можно приступать к дальнейшим диагностическим манипуляциям, избегая резких и грубых сгибаний или разгибаний до его удаления.
- Установка нового инструментального порта. В случаях, когда свободное тело невозможно зафиксировать иглой или аспирировать обратным током жидкости через шахту, устанавливается медиальный инструментальный порт, через который можно захватить свободное тело артроскопическим зажимом и удалить из полости сустава. Кроме того, свободное тело можно удалить через ирригационную канюлю или вакуумировать с помощью шейвера.
- Для удаление свободного тела среднего размера применяют захватывание внутрисуставного тела. Захват свободного тела выполняют артроскопическим зажимом. Размер рабочей части зажима должен быть достаточно большим, а губки рабочей поверхности — иметь зубчатый рельеф на всем протяжении. Гладкая рабочая поверхность губок способствует выскальзыванию свободного тела при его извлечении, а слишком острый профиль рельефа может служить причиной раскола тела на два фрагмента. Артроскопический зажим проводится через медиальный инструментальный порт.
- Для удаления внутрисуставного тела крупного размера
  Если при извлечении свободного тела на уровне капсулы сустава, подкожной клетчатки или кожи ощущается выраженное препятствие движению, следует расширить доступ путем рассечения тканей скальпелем непосредственно на уровне наибольшего сопротивления. Попытка удаления такого тела целиком требует установки очень большого порта, создающего избыточный отток ирригационной жидкости, что значительно затруднит дальнейшие артроскопические манипуляции. Следовательно, извлечение свободного тела должно быть отложено до момента окончания вмешательства.
  Крупные свободные тела можно захватывать изогнутым артроскопическим зажимом. Кроме того, для этих целей допустимо применение «классического» зажима Кохера. - Удаление фиксированных внутрисуставных тел
  Частичное отделение фиксированного свободного тела. После завершения всех манипуляций в полости сустава следует выполнить частичный релиз фиксированного свободного тела от места его прикрепления. Для этой цели прекрасно подходит электронож с изогнутой рабочей частью. Полное отделение фиксированного тела нежелательно, поскольку мобильное свободное тело может легко мигрировать в труднодоступные области сустава. В зависимости от размеров свободного тела его захватывают либо артроскопическим зажимом, либо зажимом Кохера с последующим удалением под артроскопическим контролем. В момент отрыва свободного тела от ножки, прежде чем приступить к его извлечению из полости сустава, следует еще раз убедиться в прочности фиксации тела инструментом.
  Третьим этапом является определение источника образования внутрисуставного тела и лечение вторичных повреждений. При необходимости и по показаниям производят вмешательства на менисках, костно-хрящевых структурах. Одной из целей вмешательства является поиск причины образования свободного тела. Осмотр сустава нередко позволяет обнаружить крупные хрящевые и, иногда, косно-хрящевые дефекты. Наличие подобных дефектов является, как правило, плохим прогностическим фактором в отношении возобновления активных спортивных или рабочих нагрузок. При выявлении крупного дефекта необходимо оценить возможность пересадки костно-хрящевых трансплантатов или другого реконструктивного вмешательства.
Послеоперационное ведение
  В палате непосредственно после оперативного вмешательства необходимо придать возвышенное положение конечности на шине Белера, местно холод на рану. Анальгетики назначаются (кратность и длительность) с учетом выраженности болевого синдрома. С первых дней назначаются изометрическая гимнастика и электростимуляция мышц конечности (10-14 процедур). Тепловые процедуры (электромагнитное поле ультра – и сверхвысоких частот), парафин, озокерит 10-14 процедур) целесообразно применять по истечении первых 2-3 недель.
  Иммобилизации конечности, как правило, не требуется. Разрешение ходить при помощи костылей с частичной нагрузкой на оперированную конечность с 1-3дня после операции. Следует избегать длительного стояния на ногах.
  Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре после операции составляет 2-4 дня в зависимости от тяжести сопутствующих повреждений. Длительность периода временной нетрудоспособности также зависит от объема и сложности хирургического вмешательства. В среднем она составляет 1-3 месяца. К спортивным занятиям можно приступить только под врачебным контролем и не ранее, чем через 3-6 месяцев.
  В остальном, послеоперационный протокол реабилитации зависит от сопутствующих внутрисуставных повреждений.
Остались вопросы?
Нужен совет врача?
Врачи всех специальностей ответят на беспокоящие Вас вопросы! бесплатно!
Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.
Источник