Костная пластика трансплантация кости протезирование тазобедренного сустава
Костная пластика при эндопротезировании тазобедренного сустава.
В.В.Соколов, А.Л.Логунов, Н.В.Загородний
Применение костных трансплантатов в эндопротезировании тазобедренного сустава всегда было оправдано при наличии дефектов, связанных с дисплазиями вертлужной впадины, лизисом кости при ревматоидном артрите, дефектах, возникших при асептической нестабильности эндопротеза. В таких случаях применяется как структурный, так и измельченный костный материал.
В литературе имеются данные о высоком проценте нестабильности вертлужного компонента (46%) у пациентов, которым был применен крупный структурный трансплантат для покрытия гнезда эндопротеза. Как выражаются сами авторы, данная нестабильность наступает “внезапно и катастрофически” .
Имеются также противоположные данные, демонстрирующие весьма обнадеживающие результаты — от 0 до 5% асептической нестабильности гнезда вертлужной впадины на отдаленных сроках наблюдения.
Первичная протрузия вертлужной впадины при ревматоидном артрите или при других видах остеоартроза весьма успешно восстанавливается при помощи укрепляющих колец с использованием костных трансплантатов в виде стружки или пластин, в зависимости от дефекта. До 82% хороших результатов по данным литературы получены при применении антипротрузионного кольца Мюллера на сроках наблюдения до 8 лет.
Большинство ревизионных операций неизбежно требуют костную пластику либо вертлужной впадины, либо проксимального отдела бедра. До 4% бесцементных вертлужных компонентов эндопротезов требуют ревизионного вмешательства на сроках после 4 лет, что свидетельствует об отличных результатах применения бесцементной фиксации.
Несмотря на данные сообщения, становится ясно, что имеются определенные условия, при которых бесцементные компоненты демонстрируют высокий уровень нестабильности. В таких случаях антипротрузионные кольца в комбинации с костной пластикой могут предотвратить миграцию гнезда впадины и рассматриваться как метод выбора, если так называемая биологическая фиксация компонента оказалась неудовлетворительной.
Успешное применение структурных трансплантатов при восстановлении значительных дефектов вертлужной впадины было описано во многих публикациях.
Применение костной пластики проксимального отдела бедра методом импакции костной стружки, а также кортикальных трансплантатов доказало свою эффективность.
Целью этой статьи является анализ и представление результатов нашего собственного опыта применения техники ауто- и аллопластики при эндопротезировании тазобедренного сустава у разных групп пациентов.
Шестьдесят два пациента (70 тазобедренных суставов) были оперированы по поводу диспластического коксартроза. Все случаи дисплазии относились к первой стадии по классификации Dunn. Пять пациентов были мужчины, 57 — женщины. Максимальные сроки наблюдения составляли 30 месяцев. Средний возраст пациентов — 45 лет. Полная костная интеграция трансплантата наблюдалась у 100 % больных уже после 8 — 12 месяцев.
Во всех случаях применялись цементные эндопротезы фирмы Sulzer Beznoska Biomet.
Структурные аутотрансплантаты (половина головки бедра) использовались для создания необходимой формы покрытия гнезда вертлужной впадины, обеспечивающей адекватную опору. Трансплантат фиксировался одним или двумя винтами, направленными перпендикулярно линии соединения с тазовой костью.
Костные трансплантаты покрывали от 15% до 45% поверхности вертлужного компонента. Отмечалась незначительная резорбция трансплантата в 15% случаев. Оценка проводилась по методике Gerber & Harris. Ни один из трансплантатов не был фрагментирован или сломан.
Четверо пациентов имели послеоперационное осложнение в виде вывиха эндопротеза. Лечение проводилось путем закрытого вправления вывиха у двух больных и у одного было применено открытое вправление в связи с интерпозицией винта в гнездо вертлужной впадины. Один больной имел осложнение в виде глубокой инфекции. Дважды проводилось ревизионное вмешательство, но окончательно был оставлен ложный сустав вследствие неудачных попыток спасти эндопротез.
Сращение костного трансплантата было очевидно даже в случаях значительного остеопороза у пожилых пациентов. Ни один из наблюдаемых больных не нуждался в дополнительной опоре при ходьбе при осмотре их на отдаленных сроках наблюдения.
Семьдесят пациентов (76 тазобедренных суставов; 56 пациентов были женского пола, 20 — мужского) были оперированы по поводу первичной протрузии вертлужной впадины с применением антипротрузионного кольца Мюллера в комбинации с костной пластикой в виде фрагментированной кости (стружки) или костных пластин, закрывающих дефект дна вертлужной впадины. Данная методика позволяет восстановить костную массу дна вертлужной впадины и предотвратить медиальную миграцию вертлужного компонента.. 45 больных страдали ревматоидным артритом, у остальных был выявлен остеоартроз. Средний возраст больных составил 57 лет. После 24 месяцев наблюдения ни одно гнездо вертлужной впадины не отмечало признаков явной или потенциальной нестабильности, на рентгенограммах наблюдалась полная интеграция костных трансплантатов.
Двадцать пациентов с асептической нестабильностью эндопротезов были оперированы с применением костной пластики. 18 из них были женщины и 2 — мужчины. Средний возраст больных составил 61 год.
Для оценки дефицита костной ткани мы пользовались классификацией Paproski для того, чтобы до операции определить необходимость и характер костной пластики, в особенности если костный банк в больнице отсутствует и необходимо заказывать трансплантат в специализированной лаборатории.
Четыре пациента имели 3А тип ацетабулярного дефекта, где костная стружка и пластинчатые трансплантаты были использованы в комбинации с кольцом Мюллера. Последнее фиксировалось 3 — 4 винтами для достижения прочной фиксации всей этой конструкции к материнской кости. 14 случаев были отнесены к 2А типу дефектов, где применялась костная стружка и кольцо Мюллера. Двое больных были отнесены к 2В типу дефектов вертлужной впадины. В этих случаях кольцо Мюллера не применялось, но мощный структурный трансплантат был необходим для формирования верхнего края вертлужной впадины. Один из этих больных был оперирован в нашей клинике два года назад по поводу диспластического коксартроза. Во время первой операции костная пластика крыши вертлужной впадины не проводилась, так как имелся мощный опорный экзостоз. Но через два года этот пациент начал отмечать увеличение хромоты и укорочение оперированной конечности. На рентгенограмме были выявлены перелом экзостоза и краниальная миграция гнезда вертлужной впадины.
У четырех пациентов применялись структурные костные трансплантаты для закрытия дефектов проксимального отдела бедра. Эти случаи имели 2В тип дефекта через 28 лет после операции с применением эндопротеза Сиваша. Оба компонента эндопротеза были нестабильны, но, несмотря на это, крайне трудно было их удалить. У одного пациента гнездо протеза мигрировало более чем на 4 см краниально, но относительно легко было удалено, в то время как ножка эндопротеза была полностью стабильна и ее невозможно было удалить из-за костных мостов, вросших в окно эндопротеза. Боковая стенка бедра была открыта при помощи осцилляторной пилы и костные мосты были разрушены, только после этого ножку удалось удалить.
Мягкие ткани вокруг головок эндопротезов у этих больных были без признаков металлоза. Другие случаи, где производилась ревизия эндопротезов Сиваша, имели измененные ткани вокруг в виде черной импрегнации даже тазовых костей.
У одного пациента имелся значительный дефект проксимального отдела бедра, который был замещен значительных размеров аллотрансплантатом, повторяющим полностью форму дефекта бедра и фиксированным проволочными швами. После 12 месяцев остеоинтеграция отмечалась на контрольной рентгенограмме.
При ревизии бедренных компонентов мы использовали бесцементную ножку Вагнера, прямые ножки Мюллера, СИНКО, ИСКО-РУДН.
Костная пластика в эдопротезировании тазобедренного сустава несомненно является весьма успешным методом, улучшающим результаты лечения.
В случаях дисплазии тазобедренного сустава имеются некоторые альтернативы костной пластике, такие как ввинчивающаяся чашка Zwai-Muller, которая применяется без формирования костного навеса, но по данным некоторых авторов эти чашки при ревизионных случаях демонстрируют слабые результаты. Имеются публикации об успешном применении сверхмалых размеров гнезд вертлужных впадин для достижения полного костного покрытия. Несмотря на некоторые данные о высоком уровне неудач при применении костной пластики верхнелатерального аспекта вертлужной впадины (46%), имеются совершенно противоположные результаты, где отмечаются всего до 5% нестабильностей вертлужного компонента на сроках наблюдения в 4 года. Наши собственные результаты подтверждают последнее со 100% успехом после операции через 2 года.
Преимущества восстановления вертлужной впадины с применением кольца Мюллера описаны во многих клинических публикациях. Как рекомендует сам автор, а также по рекомендации Charnley, полость под антипротрузионным кольцом заполняется костным цементом. Однако последние сообщения доказывают успешность применения костной пластики для заполнения полости под кольцом и результаты весьма обнадеживающие после 4 лет наблюдения.
В нашем исследовании мы получили результаты, соответствующие вышеизложенным, и по отдаленным срокам надеемся представить данные в следующих публикациях.
При ревизионном эндопротезировании с применением цемента имеется высокий процент нестабильностей вертлужного компонента, достигающий 30% после относительно короткого периода наблюдений (4 — 7 лет). Применение костной пластики для восстановления нормального центра вращения сустава и биомеханики конечности позволяет улучшить качество ревизионных операций.
В случаях, когда имеется значительный костный дефект при ревизии нестабильного эндопротеза Сиваша, применение костной пластики в особенности имеет практическое значение. Применение крупных структурных костных трансплантатов вполне оправдано в случаях, если материнская кость не может обеспечить стабильность компонентов.
Некоторые публикации представляют пессимистичные результаты применения крупных костных трансплантатов, в то время как другие авторы доказывают обратное с 97%-ным успешным результатом при наблюдении в течение 6 лет.
В нашей небольшой серии наблюдений за поведением крупных костных трансплантатов, примененных в ревизионном эндопротезировании, отмечается 100%-ная остеоинтеграция через 24 месяца после операции, что является весьма обнадеживающим фактом, позволяющим рекомендовать данный метод для широкого применения в подобных клинических случаях.
По материалам сайта Клиники Ортопедии и Травматологии ГКБ № 13 г. Москвы
Источник
Костная пластика при эндопротезировании тазобедренного сустава
Ключевые слова:первичное эндопротезирование, ревизионная артропластика, ацетабулярный кубок.
Проблема костной пластики при ревизионных операциях эндопротезированного тазобедренного сустава приобретает более серьезный и сложный характер в силу двух основных причин:
- Очень большого износа, а следовательно, и дефицита костной ткани вследствие асептического расшатывания и миграции компонентов (преимущественно ацетабулярного кубка) эндопротезов.
- Скудости пластического материала (если при первичном эндопротезировании возможно было использовать остеотомированную головку бедренной кости в качестве трансплантационного материала, то при ревизионных операциях этой возможности нет).
Наши наблюдения показали, что при асептическом расшатывании и миграции ацетабулярного кубка отмечаются в основном 2 вида дефицита костной ткани вертлужной впадины:
- дна вертлужной впадины (вследствие протрузии кубка в малый таз),
- заднего края и крыши вертлужной впадины (вследствие нестабильности и ротации кубка, перераспределения нагрузок в основном на крышу и задний край, а также при поломках кубков и износа кости непосредственно бедренным компонентом).
Поиск оптимальных материалов костной пластики позволил нам сделать следующие заключения: оптимальным материалом для пластики дефекта дна вертлужной впадины является выкроенный из крыла подвздошной кости аутотрансплантат.
Учитывая то обстоятельство, что зачастую поверхность дефекта бывает достаточно широкой, то моделировать трансплантат соответствующих размеров представляется возможным только из крыла подвздошной кости. Другим бесспорным преимуществом вышеуказанного трансплантата является то обстоятельство, что донорская кость становится доступным небольшим увеличением основного оперативного доступа и не возникает необходимости в дополнительном оперативном доступе для взятия трансплантата. Однако, наряду с этим, считаю нужным отметить, что в силу своих анатомических особенностей данный трансплантат обладает достаточной толщиной для обеспечения стабильной блокировки дна вертлужной впадины. Фиксация трансплантата производится вбиванием в дефект и не обладает необходимой стабильностью. Вышеперечисленными факторами обусловлена необходимость применения усиливающего крышу кольца (Roof Reinforced Ring – RRR) при дефектах дна вертлужной впадины после аутопластики смоделированным из крыла подвздошной кости трансплантатом. RRR обеспечивает первичную стабильность ацетабулярного кубка и блокирует его протрузию в малый таз, тем самым создавая благоприятные условия для сращения трансплантата. После его окончательного сращения и структуральной реорганизации вновь созданное (организованное) дно вертлужной впадины становится дополнительным стабилизатором системы вертлужная впадина–RRR–цемент–ацетабулярный кубок, тем самым предотвращая повторное разматывание данной системы и удлиняя срок ее службы. Дефекты крыши и заднего края вертлужной впадины, в отличие от дефектов дна, нуждаются в реконструкции более сильными, массивными трансплантатами, ибо в последующем они несут основную нагрузку. В выборе оптимального материала для аутопластики крыши и заднего края вертлужной впадины мы отдаем предпочтение циркулярному фрагменту малоберцовой кости. Во-первых, она достаточно сильная и массивная, во-вторых, обладает высокими остеоиндуктивными способностями и, в-третьих, возможно моделировать трансплантаты любых размеров как для пластики крыши, так и заднего края одновременно. Другим преимуществом данного трансплантата является то обстоятельство, что при больших дефектах заднего края, когда фиксация трансплантата к отсутствующему заднему краю технически не представляется возможным, трансплантат фиксируется двумя винтами (верхним и нижним) концами к верхнему краю и нижней части вертлужной впадины.
Техника трансплантации. После удаления изношенного ацетабулярного кубка и остатков костного цемента производится тщательный кюретаж вертлужной впадины, удаляется псевдосиновеальная мембрана. Определяются размеры вертлужной впадины и легкий кюретаж непосредственным размером впадины. Измеряется дефект дна впадины, затем производится тампонада вертлужной впадины. Операционный разрез увеличивается проксимально до Crista iliaca, обнажается крыло подвздошной кости, на которой маркером или коагулятором очерчивается форма дефекта дна вертлужной впадины +0,5см с каждой стороны по возможности проксимально. Остеотомом вырезается наружный кортикальный слой крыла подвздошной кости и широким долотом вылущивается аутотрансплантат. Донорское ложе аутотрансплантата заполняется костным цементом. Моделированный аутотрансплантат вставляется в область дефекта дна вертлужной впадины наружной частью (поскольку врастание сосудов из подлежащих мягких тканей во внутреннюю часть трансплантата происходит быстрее) и осторожно вбивается в вертлужную впадину по типу press fit. Внедренный во впадину RRR фиксируется как с неповрежденной частью впадины, так и с аутотрансплантатом. Так происходит дополнительная фиксация трансплантата к материнскому ложу через RRR.
Клинический пример – больной Аветисян Рубен.
При дефектах крыши и дна вертлужной впадины, после удаления изношенного кубка и остатков цемента, измеряется размер дефекта. Дополнительным разрезом выделяется циркулярно малоберцовая кость в средней трети на 1 см длиннее измеренного. С каждого кольца выделенной малоберцовой кости удаляется 0,5 см половины поперечника. Аутотрансплантат вставляется в дефект и фиксируется к материнскому ложу двумя винтами с двух концов. При возможности трансплантат фиксируется еще 1 или 2 винтами к заднему краю вертлужной впадины (при больших дефектах это технически невозможно).
Однако данная фиксация не обеспечивает требуемой стабильности и крепости кольца вертлужной впадины, почему и применение RRR при вышеуказанных пластиках мы считаем обязательным. Как при пластике дна вертлужной впадины, так и в этом случае после структуральной реорганизации трансплантата он служит усиливающим фактором системы кость-RRR–цемент–кубок.
Клинический пример – Сантросян Оля.
Если обширные дефекты вертлужной впадины требуют обязательной костной пластики, то при небольших краeвых дефектах (10мм) мы придерживаемся другой тактики и считаем нецелесообразным и неэффективным костную пластику, поскольку небольшие фрагменты трансплантата не могут нести серьезной нагрузки или ощутимо укрепить стенку впадины. В противовес костной пластике в таких случаях мы производили армировку дефекта винтами с дальнейшим заполнением его костным цементом. Фактически в части дефекта костному цементу придавали форму крыла RRR, которая после затвердения цемента была фиксирована к тазовым костям, армированным в цементе винтами. Зачастую общая масса костного цемента приобретала форму RRR. Таким образом, мы достигали двух основных целей: заполнения костного дефекта и усиления (укрепления) фиксации костного цемента к тазовым костям.
Обобщая наши исследования и опыт первичного эндопротезирования и ревизионной артропластики, мы приходим к следующим заключениям:
- Пластика вертлужной впадины показана при случаях, когда более 20% (или 10мм) ацетабулярного кубка не покрыто костной тканью.
- Оптимальным материалом для пластики вертлужной впадины является смоделированный из остеотомированной головки бедренной кости аутотрансплантат.
- Фиксацию трансплантата необходимо произвести как минимум 2 винтами.
- При ревизионной артротомии оптимальным материалом для заполнения дефектов дна вертлужной впадины является смоделированный из крыла подвздошной кости аутотрансплантат. Оптимальным материалом для заполнения дефектов крыши и заднего края служит смоделированный из циркулярной малоберцовой кости аутотрансплантат.
- Применение укрепляющего кольца (RRR) при ревизионных артропластиках с существенными дефектами вертлужной впадины, вне зависимости от их локализации, формы, размеров, вида и характера костной пластики, является обязательным, поскольку в случае рассасывания трансплантата RRR – единственное средство фиксации кубка к тазовым костям, а в случае приживления трансплантат становится дополнительным укрепляющим фактором.
- При краевых небольших дефектах (менее 10мм) костная пластика является нецелесообразной. С целью восстановления анатомии и функции labrum acetabuli считаем целесообразным армировку краев ацетабулума с их дальнейшим укреплением костным цементом.
Литература
- Huo Michael H. What’s new in hip arthroplasty, JBJS Am., 2002, 84; 1894-1909.
- Huo M.H., Cook S.M. Speciality update. What’s new in hip arthroplasty, JBJS. Am., 2001; 83: 1598-1610.
- Berry D.J., Harmsen W.S., Cabanela M.E., Morrey B.F. Twenty-five-year survivorship of two thousand consecutive primary Charnely total hip replacement: factors affecting survivorship of acetabular and femoral components, JBJS. Am., 2002; 84: 171-7.
- Millett P.J., Allen M.J., Bostrom M.P. Effects of alendronate on particle — inducted osteolysis in a rat model, JBJS. Am., 2002; 84: 236-49.
- Ostensen M. Hip prostheses in women of fertile age. Consequences for sexuality and reproduction, Tidsskr Nor Laegeforen, 1993; 113: 1483-5. Norwegian [Medline].
- Praemer A., Furner S., Rice D.P. Musculoskeletal conditions in the United States. 3rd ed. Rosemont I.L. American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1999, pp. 127, 131, 138.
11.05.2004 
4892 Показ
Автор. А.Г. Чарчян Медицинский Центр Эребуни
Источник. Научно-Практический Медицинский Журнал “Медицинский вестник Эребуни”, 4.2004 (20),УДК 615.72
Авторские права на статью (при отметке другого источника — электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Источник